Cartilage Lesions in the hip. Arthroscopic Treatment. The experience of the Hip Team - Unidade da Anca #Hip Arthroscopy

1. LESÕES CARTILAGINEAS NA
ANCA
Lesiones del Cartilago de la Cadera
Jorge Cruz de Melo
Porto Hip Meeting 2014
Unidade da Anca
Centro de Referência Artroscopia da Anca

3. CARTILAGEM
www.unidadedaanca.com
A Articulação da anca é uma diartrose em que a cartilagem cobre a
cabeça femoral e o acetábulo, permitindo o deslizamento entre ambos,
com baixo atrito.
• Células (Condrócitos)
• Matriz cartilagínea
• Colagénio
• Proteoglicanos
• Hialuronato
• Cartilagem hialina
• Camada superficial : 10 a 20%
• (Fibras orientadas de forma arqueada)
• Camada intermedia: 40 a 60%
• (Fibras orientadas radialmente)
• Camada profunda: 30%
• (Fibras orientação laminada)
• A zona onde ocorrem a maior parte das lesões.

4. CFA  Resulta em trauma de repetição
• Lesão labral
• Lesão condral
• Cascata degenerativa não focal
LESOES CARTILAGINEAS
www.unidadedaanca.com

5. Artro-RM da articulação coxo-femural direita revelando sinais de
conflito femuro-acetabular misto de predomínio "CAM", com ângulo
alfa aumentado, onde coexiste patologia quística de herniação
sinovial e alterações labrais e condrais importantes
www.unidadedaanca.com
LESOES CARTILAGINEAS

6. RM
www.unidadedaanca.com
LESOES CARTILAGINEAS

7. Unidade da Anca
CENTRAL
Cartilagem
Acetabular
Transição
condro-
labral
Labrum
Fovea
Acetabular
Cabeça
femoral
DIAGNOSTICO
www.unidadedaanca.com
LESOES CARTILAGINEAS

8. ANCA NORMAL
Labrum
Cabeça
Fovea
www.unidadedaanca.com
Acetabulo

9.  Cicatriz estrelada
 Fossa supra-
acetabular
 Cicatriz da fise
 Sulco condro-labral
PARECE ANORMAL
www.unidadedaanca.com

10. PARECE NORMAL MAS…
Cartilagem
Sulco??
Rot. CL??
www.unidadedaanca.com
PARECE NORMAL MAS…

11. PARECE NORMAL MAS…
“”Wave lesion””
www.unidadedaanca.com
PARECE NORMAL MAS…

12. PARECE NORMAL MAS…
Cartilagem
www.unidadedaanca.com
PARECE NORMAL MAS…

13. Labrum
Cartil. Acetab.
Fissuração e fragmentação
cartilagem
www.unidadedaanca.com
CLARAMENTE ANORMAL

14. Fovea
Cabeça femoral
Labrum
Acetabulo Zona 3
Lesão cartilaginea V de Beck
Exposição óssea
Delaminação
www.unidadedaanca.com
CLARAMENTE ANORMAL

15. Fovea
Lesao cartilaginea 5 de Beck
Fragmentação
Exposição ossea
www.unidadedaanca.com
Acetabulo

16. Acetábulo
Zona 4
Labrum
Lesão condral tipo V de Beck
Fibrilação
Exposição ossea
www.unidadedaanca.com

17. Cabeça
Erosão cartilaginea
www.unidadedaanca.com

18. Cabeça
Erosão cartilaginea generalizada
www.unidadedaanca.com

19. www.unidadedaanca.com

20. “…. perante a lesão cartilagínea
focal, o tratamento visa evitar
a progressão, minimizar a
lesão e reparar/regenerar a
cartilagem articular…”
J. Cruz
de Melo
TRATAMENTO LESOES CARTILAGINEAS
www.unidadedaanca.com

21. LESÃO
CARTILAGINEA
SHAVING
SHAVING
M #
SHAVING
M #
COLA DE
FIBRINA
ENXERTO
CARTILAGEM
Tratamento depende :1) tipo e extensão da lesão
2) alterações morfologicas associadas e 3) do labrum
www.unidadedaanca.com
TRATAMENTO LESOES CARTILAGINEAS

22. Classificação de OUTERBRIDGE (Acetabulo e femur) - 1961
• Normal0
• Amolecimento da CartilagemI
• Fissuração ou fragmentação num
diâmetro inferior a 1,25 cmII
• Fissuração ou fragmentação num
diâmetro superior a 1,25 cmIII
• Erosão cartilagínea, com
exposição ósseaIV
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CARTILAGÍNEA
Fibrilação Fragmentaçao
Delaminação
Erosão
cartilaginea
www.unidadedaanca.com

23. •Normal
0
•Amolecimento: rugosidade da superfície; fibrilação
I
•Rugosidade, Diminuição de espessura, com defeitos
e fissuras profundasII
•Perda da fixação ao osso sub-condral,
macroscópicamente a cartilagem parece normal,
fenómeno “Carpet Lesion”III
•Perda parcial de cartilagem, bordas desgastadas
IV
•Perda total da cartilagem
V
Classificação de BECK (Acetábulo) - 2005
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CARTILAGÍNEA
DelaminaçãoErosão
cartilaginea
Fibrilação
“Wave sign”
Normal
Fragmentação
www.unidadedaanca.com

24. Classificação de SAMPSON (Acetábulo) - 2011
• NormalAC 0
• AmolecimentoAC 1
• Amolecimento + “wave sign”AC 1w
• Amolecimento + “wave sign” + rotura CLAC 1wTj
• Amolecimento + “wave sign” + rotura CL + delaminaçãoAC 1wTjD
• FibrilaçãoAC 2
• Fibrilação + rotura CLAC 2Tj
• Exposição ósseo pequena < 1cm2AC 3
• Exposição óssea >1cm2AC 4
Abreviaturas:
A, Acetabulum; C, Cartilage defects; D, Delamination; Tj, Torn labrocartilage junctionI; W, Wave sign
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CARTILAGÍNEA
Exposição ossea
“Wave sign”
Eibrilação
Normal
Rotura CL
Delaminação
amolecimento
www.unidadedaanca.com

25. Classificação de SAMPSON (Femur) – 2011
• NormalHC 0
• Fina uniformementeHC 0T
• AmolecimentoHC 1
• FibrilaçãoHC 2
• DelaminaçãoHC 3
• Exposição ÓsseaHC 4
• Defeito TraumaticoHTC
• Zona de demarcaçãoHDZ
Abreviaturas:
H, femoral Head; T, Thinning; TD, Traumatic Defect; DZ Demarcation zone from FAI
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CARTILAGÍNEA
amolecimento
normal
Zona de demarcação
exposição ossea
Fina uniforme
Labrum
Cabeça
Labrum
Cabeça
www.unidadedaanca.com

26. “Relógio”
“Zonas”
Ilizaliturri VM Jr, Byrd JW, Sampson TG, et al. - 2008
Como na cabeça avaliamos
A extensão da lesão,
• Periférica < 10%
• Lateral 1/3 periférico
• Mediana 1/3 intermédio
• Central 1/3 central
MAPEAMENTO CIRURGICO DAS LESÕES
CONDRAIS
www.unidadedaanca.com

27. •CFA68
•LESÃO LABRUM8
• CONFLITO ILIOPSOAS7
•REVISÃO CFA (4 ART.+2 RIBAS)6
•OS ACETABULI2
•SINOVITE2
•TUMOR3
•SEQUELA PERTHES1
•CONDROMATOSE SINOVIAL1
•CONDROCALCINOSE1
•PTA DOLOROSA1
JULHO 2012 – MAIO 2014
22 Meses
PRIMEIRAS 100 ARTROSCOPIAS
ANCA TÉCNICA OUT-INSIDE
TOTAL ARTROSCOPIAS ANCA: 140www.unidadedaanca.com

28. LESÃO CARTILAGINEA
Anca Esq
Medial Lat
49 - Acetabular (49/68 CFA –
72%)
0
10
20
30
40
50
Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5
1 34 40 14 3
Periferica
Lateral
Mediana
Central
Peri
f
Lat Med Cen
t
www.unidadedaanca.com

29. 49 - Acetabular
0
5
10
15
20
I II III IV V
I II III IV V
3 6 10 14 16
“…lesões/roturas de labrum, que
hoje sao consideradas como lesoes
da periferia da cartilagem ou roturas
da junção labro-cartilaginea”
Sampson TG.
Classificação de Beck
Rotura condro-labral
Zona 3
Labrum
Cabeça
Fovea
www.unidadedaanca.com
LESÃO CARTILAGINEA

30. 16 - Femoral (16/68 CFA – 24%)
0
2
4
6
8
10
Z 1 Z 2 Z3 Z4 Z5 Z6
Zonas
Z 1 Z 2 Z 3 Z4 Z5 Z6
0 7 8 8 5 0
Lateral
Superior
Medial
Lateral Superio
r
Medial
12 11 0
Não anotamos sempre as lesões “laterais”, de impacto, no CFA
www.unidadedaanca.com
LESÃO CARTILAGINEA

31. 16 - Femoral
0
5
10
15
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Outerbridge
G I G II G III G IV
2 2 3 10
Não anotamos sempre as lesões “laterais”, de impacto, no CFA
www.unidadedaanca.com
LESÃO CARTILAGINEA

32. Lesão cartilaginea
Pincer
“Nada”
Acetabuloplastia
CAM
“Nada”
Femoroplastia
www.unidadedaanca.com
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau I e II (BECK)
TRATAMENTO

33. Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion” Delaminação)
Pincer
Tectoplastia.
M#.
COLA DE FIBRINA
Reinserção labrum
PRESERVAÇÃO C-
L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropla
stia
Desinseção
Labrum.
M# .
COLA FIBRINA
Reinserção L
PRESERVAÇÃO C-
L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridamento
+/- m#
Labrum
desinserido
e/ou
PINCER
Tectoplastia e
reinserção de
labrum
+/- sahving e
m#
>> Lateral
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1
cm2:
Exerese,
m# +/-
tectoplasti
a e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+
/-
tectoplasti
a e labrum
www.unidadedaanca.com
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
TRATAMENTO

34. Lesão cartilaginea
Pincer
shaving e m#
Tectoplastia
Reinserção de labrum
CAM
Labrum integro
shaving e m#
Femoroplastia
Labrum desinserido
shaving e m#
Reinserção de labrum
Femoroplastia
Shaving e M #
CAM
www.unidadedaanca.com
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau I e II (BECK)
TRATAMENTO

35. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion” Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#.
COLA FIBRINA
PRESERVAÇÃO C-L
CAM
“Nada”
(periférico
)
Femopro
plastia
Desinseç
ão
Labrum.
M# .
COLA
FIBRINA
Reinserç
ão com
PRESER
VAÇÃO
C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridam
ento +/- m#
Labrum
desinserido
e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/- sahving
e m#
>> Lateral, Mediana e/ou Central
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridame
nto +/- m#
Flap > 1
cm2:
Exerese, m#
+/-
tectoplastia
e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/-
tectoplastia
e labrum
Labrum
Labrum
Fovea
“wave lesion”
www.unidadedaanca.com

36. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Labrum
Cabeça
Labrum
Acetabulo
“Wave Lesion”
Femoroplastias
Cabeça
Labrum
Capsula
www.unidadedaanca.com
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion” Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#.
COLA FIBRINA
PRESERVAÇÃO C-
L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femoproplastia
Desinseç
ão
Labrum.
M# .
COLA
FIBRINA
Reinserç
ão com
PRESER
VAÇÃO
C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridam
ento +/- m#
Labrum
desinserido
e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/- sahving
e m#
>> Lateral, Mediana e/ou Central
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/- m#
Flap > 1
cm2:
Exerese, m#
+/-
tectoplastia
e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/-
tectoplastia
e labrum

37. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, III e IV (BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion” Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropl
astia
Desinseção Labrum.
M#
+/- COLA FIBRINA
Reinserção Labrum
PRESERVAÇÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbrida
mento +/-
m#
Labrum
desinserid
o e/ou
PINCER
Tectoplast
ia e
reinserção
de labrum
+/-
sahving e
m#
>> Lateral, Mediana e/ou Central
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1
cm2:
Exerese,
m# +/-
tectoplasti
a e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+
/-
tectoplasti
a e labrum
A c E G
B D F H
Cabeça
Rotura longitudinal labrum
Delaminação periferica
Delaminação periferica
labrum
Shaving
M #
labrum
labrum
Acetabulo
Acetabulo
Cabeça
Labrum Reinerido
Acetabulo
Ancora Femoroplastia
4
3
8
1
6
5
A
7
www.unidadedaanca.com

38. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA DE
FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇÃ
O C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropla
stia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
Labrum
integro
Shaving
+/- m#
Labrum
desinserido
e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/- sahving
e m#
>> Lateral, Mediana e/ou Central
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1
cm2:
Exerese, m#
+/-
tectoplastia
e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/
-
tectoplasti
a e labrum
Cabeça
Labrum contundido
Rotura condrolabral
RF
Cartilagem acetabular
Labrum
www.unidadedaanca.com
RF

39. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, V (BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropl
astia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVA
ÇÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica )
Labrum
integro
Desbrida
mento +/-
m#
Labrum
desinserido
e/ou PINCER
Tectoplastia
reinserção labrum
+/- sahving e m#
>> Lateral, Mediana e/ou Central
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1
cm2:
Exerese,
m# +/-
tectoplasti
a e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+
/-
tectoplasti
a e
labrum
A c E G
B D F H
Cabeça
Rotura longitudinal labrum
Delaminação condral periferica
Delaminação condral periferica
labrum
Shaving
M #
labrum
labrum
Acetabulo
Acetabulo
Cabeça
Labrum Reinerido
Acetabulo
Ancora Femoroplastia
4
3
8
1
6
5 7
www.unidadedaanca.com

40. Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇÃ
O C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropla
stia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridam
ento +/-
m#
Labrum
desinserid
o e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/- sahving
e m#
>> Lateral, …(Tipo IV)
Flap < 1 cm2:
desbridament
o +/- m#
Flap > 1
cm2:
Exerese,
m# +/-
tectoplastia
e labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/
-
tectoplasti
a e labrum
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
A
Cabeça
Labrum
Cabeça
Labrum
Lesao cartil. grau IV
Desbridamento
M #
Cabeça
Labrum
4
31
6
5
www.unidadedaanca.com

41. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇÃ
O C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropla
stia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridam
ento +/-
m#
Labrum
desinserid
o e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/- sahving
e m#
>> Lateral,
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1 cm2:
Exerese,
m#
Shaving labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/
-
tectoplasti
a e labrum
Acetabulo Z 2 e 3
Labrum
Lesao cartilagem
Flap
Flap
Shaving e M #
Labrum
Cabeça
Cabeça
4
31
6
5
www.unidadedaanca.com

42. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇÃ
O C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropla
stia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbridam
ento +/-
m#
Labrum
desinserid
o e/ou
PINCER
Tectoplasti
a e
reinserção
de labrum
+/-
sahving e
m#
>> Lateral, …
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1 cm2:
Exerese,
m#
tectoplastia
Sutura labrum
Flap > 1
cm2:
m# e
COLA DE
FIBRINA+/
-
tectoplasti
a e labrum
Fovea
Zona III
Flap cartilagem
Cabeça
Zona IV
Expoisão ossea
Zona III
Flap cartilagem
Labrum
Drill
Rebordo Ac
Labrum
Tectoplastia
Fovea
Shaving
M #
Labrum
Reinserido
Demarcação
femoroplastia
4
3
6
1
6
5 7
www.unidadedaanca.com

43. LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau III e IV
(BECK)
Lesão cartilaginea
Estavel, tipo III
(“Wave Lesion”
Delaminação))
Pincer
Tectoplastia.
M#. COLA
DE FIBRINA e
Reinserção de
labrum
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
CAM
“Nada”
(periférico)
Femopropl
astia
Desinseção
Labrum.
M# . COLA
FIBRINA
Reinserção
com
PRESERVAÇ
ÃO C-L
Instavel (Tipo IV)
(Delaminação, Flap)
Periférica
(Tipo III ou IV)
Labrum
integro
Desbrida
mento +/-
m#
Labrum
desinserid
o e/ou
PINCER
Tectoplast
ia e
reinserção
de labrum
+/-
sahving e
m#
>> Lateral …..l
(Tipo IV)
Flap < 1
cm2:
desbridam
ento +/-
m#
Flap > 1
cm2:
Exerese,
m# +/-
tectoplasti
a e labrum
Flap > 1 cm2:
M #
COLA FIBRINA
+/- tectoplastia e
labrum
Labrum
Rotura e contundido
Cabeça
Acetabulo
Exposição ossea
Cartilagem: Flap
Cabeça
Acetabulo
“Redução do Flap”
Ancora de sutura
COLA DE FIBRINA
“Tempo de Secagem”
“Confirmação”
Femoroplastia
A
B
D E G
HH
Acetabulo
Exposição ossea
M #
C
4
3
8
1
6
5 7
www.unidadedaanca.com

44. Lesão cartilaginea
Pincer
shaving e m#
Tectoplastia, reinserção
labrum
CAM
Labrum
integro
shaving e m#
Femoroplastia
Labrum
desinserido
shaving e m#
Reinserção labrum
Femoroplastia
LESÕES CARTILAGINEAS ACETABULARES FOCAIS, grau V (BECK)
Fovea
Acetabulo Z 3
Cabeça
Z 4
Lesao G V
Labrum
Labrum
Cabeça
Tectoplastia
Reinserção de labrum
Shaving e M #
CAM
Femoroplastia
Cabeça
Cabeça
Labrum
4
3
8
1
6
5 7
www.unidadedaanca.com

45. A lesão cartilagínea é de difícil caracterização
na avaliação imagiológica, sendo a sua
caraterização essencialmente per-operatória.
Tratamento continua a ser um grande desafio.
Tratar sempre o fator causal (CFA, DDA,
Corpos livres, etc ) e as lesões associadas
Objectivo é minimizar a lesão, evitar a
progressão,, tentar “restabelecer” a cartilagem
ou fibrocartilagem cicatricial.
O DIAGNOSTICO PRECOCE E O
TRATAMENTO ADEQUADO É O
MELHOR FATOR PROGNOSTICO
www.unidadedaanca.com

46. OBRIGADOwww.unidadedaanca.com