TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO E. Rubio Zamarriego MF y C
TUBERCULOSIS <ul><li>Es la infección de mayor prevalencia en el mundo. </li></ul><ul><li>En España, entre 10 y 15 millones...
TUBERCULOSIS <ul><li>INFECCIÓN TUBERCULOSA O TBC LATENTE: Se produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium ...
 
FACTORES DE RIESGO  <ul><li>Contagio reciente. </li></ul><ul><li>Infección por VIH </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas...
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>El dgco de infección tuberculosa se realiza mediante la prueba de tuberculina ( Mantoux),...
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
TÉCNICA DE MANTOUX
TÉCNICA DE MANTOUX
TÉCNICA DE MANTOUX
 
<ul><li>LECTURA EN 48-72 HORAS ( VÁLIDO ANTES DE 7 DÍAS) </li></ul>
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA <ul><li>Reacción significativa: > ó = 5 mm. </li></ul><ul><li>Antecedentes de v...
INDICACIONES MANTOUX <ul><li>Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos. </li></ul><ul><li>Radiografía de t...
FALSOS POSITIVOS <ul><li>Vacunación con bacilo biliado de Calmette- Guerin (BCG). </li></ul><ul><li>Infección por otras mi...
FALSOS NEGATIVOS <ul><li>Infección reciente. </li></ul><ul><li>TBC miliar. </li></ul><ul><li>Pleuritis tuberculosa. </li><...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Para el diagnóstico de certeza es absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para real...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Completa historia clínica. </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><li>Pruebas complementa...
HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Datos sobre exposición a la TBC. </li></ul><ul><li>Existencia de diagnósticos previo de infección...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Mantoux. </li></ul><ul><li>Dgco microbiológico: </li></ul><ul><li>- Observación directa de...
TRATAMIENTO <ul><li>Debe cumplir dos requisitos fundamentales: </li></ul><ul><li>- Uso de varios fármacos simultáneamente....
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS <ul><li>FCOS DE 1ª LÍNEA </li></ul><ul><li>Isoniacida (INH) </li></ul><ul><li>Rifampicina (RIF) ...
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Hepatotoxicidad, intolerancia gastrointestinal, hiperuricemia y gota, fiebre, rash cutáneo y fot...
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales y síndrome miasteniform...
PAUTAS DE TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento estándar :  </li></ul><ul><li>INH + RIF + PZN: 2meses </li></ul><ul><li>INH + RI...
VARIANTES DEL TTO <ul><li>Embarazo y lactancia :  El único fármaco claramente teratógeno es la Estreptomicina, por lo que ...
EVALUACIÓN ANALÍTICA PREVIA AL INICIO DEL TRATAMIENTO <ul><li>Paciente con sospecha de enfermedad hepática. </li></ul><ul>...
SEGUIMIENTO Y CONTROLES <ul><li>CLÍNICO: mensual. </li></ul><ul><li>- Detección temprana de síntomas de toxicidad. </li></...
QUIMIOPROFILAXIS Individuo sano expuesto Infección TBC Quimioprofilaxis primaria Infección TBC   TBC activa Quimioprofilax...
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA <ul><li>Sujetos no infectados en contacto con enfermos bacilíferos (niños, adolescentes e inmuno...
INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA <ul><li>INDICACIONES PRIORITARIAS : </li></ul><ul><li>Infectados por VIH </li>...
CONTRAINDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA <ul><li>Enfemedad tuberculosa activa de cualquier localización. </li></u...
QUIMIOPROFILAXIS <ul><li>Primaria: Trata de evitar la infección en los individuos expuestos por 1ª vez al bacilo. </li></u...
BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Farreras- Rozman. Medicina interna. 14ª edición. </li></ul><ul><li>Manual de diagnóstico y terapéutic...
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Tuberculosis DiagnóStico Y Tratamiento

  1. 1. TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO E. Rubio Zamarriego MF y C
  2. 2. TUBERCULOSIS <ul><li>Es la infección de mayor prevalencia en el mundo. </li></ul><ul><li>En España, entre 10 y 15 millones de personas están infectadas </li></ul><ul><li>Hemos de diferenciar entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa </li></ul>
  3. 3. TUBERCULOSIS <ul><li>INFECCIÓN TUBERCULOSA O TBC LATENTE: Se produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis. </li></ul><ul><li>Estas personas presentan un riesgo de desarrollar TBC activa en cualquier momento de su vida. </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD TUBERCULOSA O TBC ACTIVA: Presencia de síntomas y hallazgos en la exploración física, y aislamiento de M. Tubrculosis. </li></ul>
  4. 5. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Contagio reciente. </li></ul><ul><li>Infección por VIH </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas debilitantes: D.M, etilismo crónico, insuficiencia renal crónica, silicosis. Desnutrición. </li></ul><ul><li>Tratamientos inmunosupresores. </li></ul><ul><li>Envejecimiento. </li></ul>
  5. 6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>El dgco de infección tuberculosa se realiza mediante la prueba de tuberculina ( Mantoux), que indica contacto con el bacilo. </li></ul><ul><li>Inyección intradérmica del derivado purificado del Ag. Tuberculínico (PDD) en la cara anterior del antebrazo. </li></ul><ul><li>Se mide la induración producida en sentido transversal en 48-72 horas. </li></ul>
  6. 7. PRUEBA DE LA TUBERCULINA
  7. 8. TÉCNICA DE MANTOUX
  8. 9. TÉCNICA DE MANTOUX
  9. 10. TÉCNICA DE MANTOUX
  10. 12. <ul><li>LECTURA EN 48-72 HORAS ( VÁLIDO ANTES DE 7 DÍAS) </li></ul>
  11. 13. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA <ul><li>Reacción significativa: > ó = 5 mm. </li></ul><ul><li>Antecedentes de vacunación BCG: </li></ul><ul><li>- Induración > ó = 5 mm significativa de infección tuberculosa en: </li></ul><ul><li>*Convivientes y contactos frecuentes de enf. bacilífero. </li></ul><ul><li>*Paciente con lesiones radiológicas de TBC no evolutivas. </li></ul><ul><li>*Infectados por el VIH. </li></ul><ul><li>*Silicóticos. </li></ul><ul><li>Vesiculación y necrosis: indicativos de infección tuberculosa </li></ul><ul><li>Ante Mantoux negativo en > 65 años o vacunados con BCG, debe repetirse en 7-10 días para confirmar la negatividad. Si esta 2ª prueba es positiva se considera efecto booster (empuje) </li></ul>
  12. 14. INDICACIONES MANTOUX <ul><li>Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos. </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax compatible con enfermedad tuberculosa. </li></ul><ul><li>Enfermos con patrón radiológico de fibrosis por TBC previa. </li></ul><ul><li>Sospecha de enfermedad tuberculosa. </li></ul><ul><li>Pacientes con especial riesgo de desarrollar enfermedad si están infectados. </li></ul><ul><li>Pacientes con riesgo social o epidemiológico si desarrollan la enfermedad </li></ul>
  13. 15. FALSOS POSITIVOS <ul><li>Vacunación con bacilo biliado de Calmette- Guerin (BCG). </li></ul><ul><li>Infección por otras micobacterias. </li></ul><ul><li>Mala técnica. </li></ul>
  14. 16. FALSOS NEGATIVOS <ul><li>Infección reciente. </li></ul><ul><li>TBC miliar. </li></ul><ul><li>Pleuritis tuberculosa. </li></ul><ul><li>Desnutrición severa. </li></ul><ul><li>IRC. </li></ul><ul><li>Sarcoidosis. </li></ul><ul><li>Ancianos y RN. </li></ul><ul><li>Infecciones virales y bacterianas </li></ul><ul><li>Inmunosupresión. </li></ul><ul><li>Errores técnicos. </li></ul>
  15. 17. DIAGNÓSTICO <ul><li>Para el diagnóstico de certeza es absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para realizar los cultivos que muestran el crecimiento de colonias de M. Tuberculosis. </li></ul>
  16. 18. DIAGNÓSTICO <ul><li>Completa historia clínica. </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias. </li></ul>
  17. 19. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Datos sobre exposición a la TBC. </li></ul><ul><li>Existencia de diagnósticos previo de infección o enfermedad tuberculosa y su tratamiento. </li></ul><ul><li>Factores predisponentes para enfermedad tuberculosa. </li></ul>
  18. 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Mantoux. </li></ul><ul><li>Dgco microbiológico: </li></ul><ul><li>- Observación directa de los bacilos ácido-alcohol resistentes (B.A.A.R) mediante la tinción de Zhiel-Neelsen o la tinción de Auramina- rodamina. La muestra mas usada es el esputo. </li></ul><ul><li>- Cultivos : Lowenstein, BACTEC...Se deben cultivar todas las muestras </li></ul><ul><li>- Identificación de micobacterias : técnicas bioquímicas, cromatografía de gases o sondas genéticas. PCR. </li></ul><ul><li>Técnicas de imagen : La radiografía de tórax es muy sensible pero poco específica. Hay patrones radiológicos sugerentes- cavitación en lóbulos superiores, extensión miliar... </li></ul>
  19. 21. TRATAMIENTO <ul><li>Debe cumplir dos requisitos fundamentales: </li></ul><ul><li>- Uso de varios fármacos simultáneamente. </li></ul><ul><li>- Duración prolongada. </li></ul><ul><li>Se trata de evitar la aparición de resistencias y las recaidas de la enfermedad por reactivación de bacilos en fase latente o de replicación lenta. </li></ul><ul><li>Debe realizarse en dos fases: </li></ul><ul><li>- Inducción: eliminación de bacilos en replicación activa (2 meses). </li></ul><ul><li>- Consolidación: para eliminar bacilos en crecimiento lento o latente (4-7 meses). </li></ul>
  20. 22. FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS <ul><li>FCOS DE 1ª LÍNEA </li></ul><ul><li>Isoniacida (INH) </li></ul><ul><li>Rifampicina (RIF) </li></ul><ul><li>Piracinamida (PZN) </li></ul><ul><li>Etambutol (ETB) </li></ul><ul><li>Estreptomicina (ES) </li></ul><ul><li>FCOS DE 2ª LÍNEA </li></ul><ul><li>Pas </li></ul><ul><li>Cicloserina </li></ul><ul><li>Etionamida </li></ul><ul><li>Protionamida </li></ul><ul><li>Viomicina </li></ul><ul><li>Rifabutina </li></ul><ul><li>Ofloxacino </li></ul><ul><li>Kanamicina </li></ul><ul><li>Amikacina </li></ul>
  21. 23. FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Hepatotoxicidad, intolerancia gastrointestinal, hiperuricemia y gota, fiebre, rash cutáneo y fotosensibilidad Bactericida intracelular, buena absorción gastrointestinal, buena difusión de tejidos, eliminación renal fundamentalmente (70%). Dosis adultos: 30 mgr/Kg/día (máx. 2.5 gr) PIRACINAMIDA Intolerancia digestiva, colostasis, trombocitopenia, hipertransaminasemia, reacciones cutáneas, hipersensibilidad, bundantes interacciones medicamentosas. Bactericida intra y extracelular, absorción gastrointestinal, buena penetración en todos los tejidos, excepto en las meninges, eliminación heces(60%), orina(30%),sudor, lágrimas.Dosis adulto 10 mgr/Kg/día(máx. 600) RIFAMPICINA Hepatitis, neuropatía periférica, hipersensibilidad, inducción de anticuerpos antinucleares, agranulocitosis, anemia hemolítica en pacientes con déficit de G6P deshidrogenasa. Bactericida intra y extracelular, absorción gastrointestinal, buena difusión a todos los tejidos, metabolización hepática, eliminación renal . Dosis adulto: 5 mgr/Kg/día(máx. 300) ISONIACIDA
  22. 24. FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales y síndrome miasteniforme, erupciones cutáneas, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia. Bactericida extracelular, no absorción gastrointestinal, buena difusión tisular excepto meninges, eliminación renal casi completa. Dosis: 15 mgr/Kg/día ( máx. 1 gr) ESTREPTOMICINA Neuritis óptica (dosis dependiente, muy rara por debajo de 25 mgr/Kg/día), hiperuricemia, neuropatía periférica Bacteriostático, absorción gastrointestinal buena, buena difusión a los tejidos excepto meninges. Dosis: 15-25 mgr/Kg/día ETAMBUTOL
  23. 25. PAUTAS DE TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento estándar : </li></ul><ul><li>INH + RIF + PZN: 2meses </li></ul><ul><li>INH + RIF: 4meses </li></ul><ul><li>Si no se puede dar PZN : </li></ul><ul><li>INH + RIF + ETB o ES: 2meses </li></ul><ul><li>INH + RIF: 7 meses </li></ul><ul><li>La causa mas frecuente de fracaso terapéutico es la falta del correcto cumplimiento. </li></ul>
  24. 26. VARIANTES DEL TTO <ul><li>Embarazo y lactancia : El único fármaco claramente teratógeno es la Estreptomicina, por lo que se puede dar la pauta estándar. </li></ul><ul><li>-TTO de elección: INH + RIF + ETB </li></ul><ul><li>TBC en el niño : Tto igual pero ajustando la dosis al peso. En < 5 años no dar Etambutol. </li></ul><ul><li>TBC extrapulmonar : Pauta estándar. En las formas meníngea, osteoarticular y miliar se aconseja prolongar hasta los 9 meses. </li></ul><ul><li>TBC en VIH : Tto estándar prolongándolo 9 meses </li></ul>
  25. 27. EVALUACIÓN ANALÍTICA PREVIA AL INICIO DEL TRATAMIENTO <ul><li>Paciente con sospecha de enfermedad hepática. </li></ul><ul><li>Historia de enfermedad hepática previa. </li></ul><ul><li>Infectados por el VIH. </li></ul><ul><li>Embarazadas. </li></ul><ul><li>Consumo regular de alcohol. </li></ul><ul><li>Otros pacientes con riesgo de hepatopatía crónica. </li></ul>
  26. 28. SEGUIMIENTO Y CONTROLES <ul><li>CLÍNICO: mensual. </li></ul><ul><li>- Detección temprana de síntomas de toxicidad. </li></ul><ul><li>- Reforzar la adhesión al tratamiento. </li></ul><ul><li>- Determinación de isoniacida en orina. </li></ul><ul><li>P. LABORATORIO: </li></ul><ul><li>- Determinación de enzimas hepáticas. </li></ul><ul><li>- 1º mes y posteriormente cada 2 meses. </li></ul>
  27. 29. QUIMIOPROFILAXIS Individuo sano expuesto Infección TBC Quimioprofilaxis primaria Infección TBC TBC activa Quimioprofilaxis secundaria TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE (TITL)
  28. 30. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA <ul><li>Sujetos no infectados en contacto con enfermos bacilíferos (niños, adolescentes e inmunodeprimidos) </li></ul><ul><li>Isoniacida: 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg) </li></ul><ul><li>2-3 meses después de la interrupción del contacto o negativización de la baciloscopia </li></ul>
  29. 31. INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA <ul><li>INDICACIONES PRIORITARIAS : </li></ul><ul><li>Infectados por VIH </li></ul><ul><li><35 años, contactos de enfermos bacilíferos. </li></ul><ul><li>Conversores tuberculínicos. </li></ul><ul><li>Imágenes fibróticas residuales no tratadas. </li></ul><ul><li>Miembros de microepidemias de cualquier edad. </li></ul><ul><li>Silicosis. </li></ul><ul><li>Cualquier infectado < 20 años. </li></ul><ul><li>Paciente en lista de espera de trasplante </li></ul><ul><li>Utilización de infliximab u otros Ac. Monoclonales anti-TNF. </li></ul>
  30. 32. CONTRAINDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA <ul><li>Enfemedad tuberculosa activa de cualquier localización. </li></ul><ul><li>Antecedentes de TBC o infección tuberculosa tratados correctamente. </li></ul><ul><li>Imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento. </li></ul><ul><li>Antecedentes de iatrogenia a los fármacos empleados. </li></ul><ul><li>Enfermedad hepática grave. </li></ul>
  31. 33. QUIMIOPROFILAXIS <ul><li>Primaria: Trata de evitar la infección en los individuos expuestos por 1ª vez al bacilo. </li></ul><ul><li>Secundaria: Su objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad en los individuos infectados. </li></ul><ul><li>INH durante 6 meses </li></ul><ul><li>En VIH positivo, inmunodeprimidos o con lesiones radiológicas antiguas se debe mantener 12 meses </li></ul><ul><li>Alternativa: RIF + ETB o RIF + PZN durante 9 meses </li></ul><ul><li>La indicación en cada caso concreto, estará en función del riesgo que presenta el individuo de padecer TBC y de la posibilidad de que el tratamiento le pueda causar una enfermedad importante(hepatitis tóxica) </li></ul>
  32. 34. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Farreras- Rozman. Medicina interna. 14ª edición. </li></ul><ul><li>Manual de diagnóstico y terapéutica del Hospital 12 de Octubre. 5ª edición. </li></ul><ul><li>www.fisterra.es </li></ul><ul><li>Manual CTO-medicina </li></ul>
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