PÉRDIDA DE CONCIENCIA TRANSITORIA Síncope, crisis epilépticas, amnesia global transitoria. Fátima Doña Domínguez MIR 1º MFyC
Sospecha de síncope <ul><li>Pérdida de conocimiento de  Inicio brusco </li></ul><ul><li>Duración de muy pocos minutos   </...
D/D Síncope: Crisis  Epiléptica // Drop-Attack // Vértigo //… <ul><li>CRISIS EPILÉPTICA:  Pérdida de conciencia 2ª a desca...
Síncope  vs  Crisis epiléptica Lentamente (periodo de confusión) Rápidamente orientado RECUPERACIÓN Común (suelen desperta...
SÍNCOPE:Clasificación <ul><li>Neurocardiogénico o Neuromediado:  </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal: dolor, miedo, calor, ver...
Datos a tener en cuenta <ul><li>   Características y duración del episodio .  </li></ul><ul><li>   P osibles factores de...
Síncope Neuromediado Vasovagal <ul><li>Aparece sentado o de pie. Normalmente en jóvenes, con pródromos (calor, náuseas, pa...
S.Neuromediado situacional <ul><li>Miccional : suele ocurrir en personas mayores y de predominio nocturno (valsalva y refl...
Hipotensión ortostática <ul><li>Suele ocurrir después de ponerse de pie o estando de pie durante mucho tiempo, más aún en ...
S.Cardíaco  <ul><li>Suele ocurrir en personas mayores. Durante esfuerzos o en decúbito supino sin pródromos . Presencia de...
S. Cerebrovascular <ul><li>Suele haber diferencias en la presión arterial o en el pulso en los dos brazos (Enf. Takayasu) ...
Metabólico// Psicógeno <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul><ul><li>Hiponatremia … </li></ul>...
Estudio y pruebas complementarias <ul><li>T .  A .  y F .   C .  tumbado, sentado y de pié.  T.A.  en ambos miembros super...
Estudio y pruebas complementarias <ul><li>Holter   //  Ecocardiograma y ECO-DOPPLER </li></ul><ul><li>Estudios electrofisi...
Pérdida transitoria del conocimiento
Sìncope DIAGNÓSTICO SOSPECHA Diagnóstica Diagnóstico DESCONOCIDO Hª, exploración, ECG… Tto .  Etiológ . PRUEBAS Sospecha e...
Actitud y Tratamiento S íncope vasovagal :  benignidad, reconocer los síntomas prodrómicos (si los hubiera) y adoptar la p...
Amnesia  Global  Transitoria  (AGT) <ul><li>Defecto   selectivo o casi selectivo de la  memoria  que aparece  </li></ul><u...
D/D Crisis Epiléptica y AGT Frecuente No No Nada raro Breve Minutos Sí Cualquiera CRISIS EPILÉPTICA PURA Rara Ansiedad  ¿?...
Crisis Epiléptica <ul><li>Las crisis epiléptica son la expresión clínica de una alteración de la función cerebral autolimi...
Crisis Epiléptica:  pérdida o disminución del nivel de conciencia <ul><li>AUSENCIA : propias de infancia, el niño suspende...
BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Manual de Neurología, J. Cambier- M.Masson. Ed. Toray-Masson </li></ul><ul><li>Neurología, Juan J. Za...
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PÉrdida De Conciencia Transitoria

  1. 1. PÉRDIDA DE CONCIENCIA TRANSITORIA Síncope, crisis epilépticas, amnesia global transitoria. Fátima Doña Domínguez MIR 1º MFyC
  2. 2. Sospecha de síncope <ul><li>Pérdida de conocimiento de Inicio brusco </li></ul><ul><li>Duración de muy pocos minutos </li></ul><ul><li>Recuperación completa. No hay estado postcrítico. </li></ul><ul><li>No suele haber relajación de esfínteres. </li></ul><ul><li>No suele haber movimientos convulsiones. </li></ul><ul><li>No suele haber mordedura de lengua. </li></ul><ul><li>En algunas ocasiones la pérdida de conciencia no es completa, presentando aparición repentina de mareo, debilidad y sensación de pérdida de conocimiento sin llegar a perderlo ; en este caso estamos ante el Presíncope . </li></ul>
  3. 3. D/D Síncope: Crisis Epiléptica // Drop-Attack // Vértigo //… <ul><li>CRISIS EPILÉPTICA: Pérdida de conciencia 2ª a descarga neuronal paroxística hipersincrónica , no a causa de trastorno anóxico (al – en su inicio), aunque es difícil diferneciar del síncope cuando se trata de crisis atónicas con pérdida súbita de conciencia sin actividad convulsivante. Suele existir: Trastornos amnésicos postcríticos </li></ul><ul><li>DROP-ATTACK : No pérdida de conocimiento pero sí pérdida súbita del tono muscular, sin pródromos ni vértigo, el paciente siente como si le fallaran las piernas y recuerda el desplome, rápidamente puede levantarse. </li></ul><ul><li>VÉRTIGO: No pérdida de conocimiento. Hay una sensación de giro que se acompaña de cortejo vegetativo.(El paciente experimenta sensación de movimiento: Subjetivo //Percibe que los objetos se mueven a su alrededor: Objetivo). Presencia de nistagmo; aunque a veces hay situación de aturdimiento que puede aparentar una pérdida de conciencia lipotímica. </li></ul><ul><li>ACVs, COMA, HISTERIA DE CONVERSIÓN, NARCOLEPSIA… </li></ul>
  4. 4. Síncope vs Crisis epiléptica Lentamente (periodo de confusión) Rápidamente orientado RECUPERACIÓN Común (suelen despertarse en una ambulancia) Raro (suelen despertarse en el suelo) CONFUSIÓN POSTERIOR Palidez (crisis parcial simple), Rojo-Azul (crisis tónico-clónicas) Muy pálido COLOR Común Muy raro MORDEDURA por los LATERALES de la LENGUA Común Rara (50%) INCONTINENCIA Puede existir (Prolongada) Puede existir (breve) CRISIS CONVULSIVA 1-3 min 1-30 seg DURACIÓN Normalmente repentino Gradual ( a menudo minutos) COMIENZO Común ( Aura) Casi siempre (s.t. presíncope) PRÓDROMO Raro (luces luminosas, hiperventilación…) Común (al ponerse de pie, en el baño, ver sangre, agujas…) DESENCADENANTE CRISIS EPILÉPTICA SÍNCOPE
  5. 5. SÍNCOPE:Clasificación <ul><li>Neurocardiogénico o Neuromediado: </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal: dolor, miedo, calor, ver sangre… </li></ul></ul><ul><ul><li>Situacional: micción sobre todo en ancianos por la noche, deglución, defecación, tusígeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensiblidad Seno Carotídeo: afeitarse, movimientos de cabeza, ajustarse collares… </li></ul></ul><ul><li>Ortostático: </li></ul><ul><ul><li>Secundario a fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundario a hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. Sist. Nerv.Autónomo </li></ul></ul><ul><li>Cardiaco: </li></ul><ul><ul><li>Mecánico-obstructivas: EstenosisAo. Miocardiopatía hipertrófica, TEP… </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias: bradicardias/taquicardias </li></ul></ul><ul><li>Neurológico: </li></ul><ul><ul><li>AIT - HSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis generalizadas - (Migraña basilar, robo de la subclavia) </li></ul></ul><ul><li>Psiquiátrico : Ataque de Ansiedad, Histérico… </li></ul><ul><li>Metabólico : Hipoxia, Hipoglucemia, Trastorno iónico… </li></ul><ul><li>Multifactorial // Desconocido </li></ul>
  6. 6. Datos a tener en cuenta <ul><li> Características y duración del episodio . </li></ul><ul><li>   P osibles factores desencadenantes : ortostatismo, factores emocionales en el sincope neurocardiogénico, esfuerzo intenso en la estenosis aórtica, dolor torácico en la etiología isquémica, etc. </li></ul><ul><li> Posible relación con comidas, alcohol o ingesta de fármacos. Aparición con el esfuerzo, cambios de p ostura bruscos, etc. </li></ul><ul><li>   S íntomas prodrómicos : sudoración, palidez, náuseas y ansiedad suelen preceder al síncope vasovagal. </li></ul><ul><li> S íntomas tras el episodio . Si existe confusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neurológico del síncope. </li></ul><ul><li>   Número y frecuencia de los episodios. </li></ul><ul><li> Antecedentes de cardiopatía . Sobre todo la disfunción ventricular izquierda y la cardiopatía isquémi ca </li></ul><ul><li>   Historia familiar de síncope o muerte súbita . Los pacientes con síncope que tienen historia familiar de síndrome de QT largo congénito, muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica obstructiva, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de Wolf-Parkinson-White o síndrome de Brugada entre otros, tienen mayor riesgo de muerte </li></ul>
  7. 7. Síncope Neuromediado Vasovagal <ul><li>Aparece sentado o de pie. Normalmente en jóvenes, con pródromos (calor, náuseas, palidez, sudoración…) </li></ul><ul><li>Cuando la T.A.desciende, la F.C. baja en lugar de acelerarse. Recuperación inmediata al acostarse </li></ul><ul><li>Ausencia de cardiopatía / Hª prolongada de síncopes </li></ul><ul><li>Es la forma + frecuente. Suele haber descenso de la presión arterial por reflejos vasculares iniciados por: </li></ul><ul><ul><li>Dolor, ansiedad visión, sonido u olor desagradable, por estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados …Durante una comida o justo después </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión sobre seno carotídeo al girar la cabeza (como la que se produce cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares muy apretados…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de un esfuerzo </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul>
  8. 8. S.Neuromediado situacional <ul><li>Miccional : suele ocurrir en personas mayores y de predominio nocturno (valsalva y reflejo inhibitorio de f.m.lisa tras vaciado brusco de vejiga) </li></ul><ul><li>Tusígeno : tras un acceso violento de tos. Habitualmente aparece en obesos con EPOC , enfisema… </li></ul><ul><li>Defecatorio (valsalva) </li></ul><ul><li>Deglución </li></ul><ul><li>Pospandrial en vaguectomizados (Dumping precoz) </li></ul><ul><li>Hay que descartar HSA y lesiones en el 3º Ventrículo </li></ul>
  9. 9. Hipotensión ortostática <ul><li>Suele ocurrir después de ponerse de pie o estando de pie durante mucho tiempo, más aún en lugares donde haya mucha gente y mal ventilados </li></ul><ul><li>Relación temporal con el inicio de una medicación que produzca hipotensión o cambio de dosis ( diuréticos, hipotensores, IMAO, Tricíclicos, nitritos…) </li></ul><ul><li>Presencia de polineuropatía o Sd. Parkinsonianos (alteración en la regulación autonómica de la T.A., Sd. Shy-Dragner) </li></ul><ul><li>Hipovolemia / Hemorragia masiva casi siempre e origen digestivo, rotura del bazo, anemias severas, hiponatremias, Enf. De Addison (hipofunción corticosuprarrenal 1ª) / Embarazo </li></ul>
  10. 10. S.Cardíaco <ul><li>Suele ocurrir en personas mayores. Durante esfuerzos o en decúbito supino sin pródromos . Presencia de cardiopatía estructural grave lesiones vasculares previas, FE, precarga… </li></ul><ul><li>Suele ir precedido de palpitaciones o acompañado de dolor en el pecho; a veces hay Hª familiar de muerte súbita </li></ul><ul><li>Por lesiones anatómicas: se impide llegada de sangre al cerebro de forma mecánica: IAM, estenosis aórtica, mal funcionamiento de prótesis valv. HTPulm. Mixomas auriculares izq. TEP, Taponam.Cardiaco, Disección Ao. Lesiones vasculares previas, FE, precarga… </li></ul><ul><li>Por arritmias: prolongación Q-T, Síndrome del Seno o Taquicardia-bradicardia, IAM, Disfunción Nodo Sinusal, WPW, mal funcionamiento de una marcapasos, fármacos… </li></ul>
  11. 11. S. Cerebrovascular <ul><li>Suele haber diferencias en la presión arterial o en el pulso en los dos brazos (Enf. Takayasu) </li></ul><ul><li>La enfermedad cerebrovascular se trata de una causa poco común y probablemente sobrediagnosticada de síncope. La obstrucción de una sola carótida no causa síncope; es necesario u na obstrucción multivaso severa. </li></ul><ul><li>El Síndrome del Robo de la Subclavia o la Enfermedad arterial carotídea severa son causas relativamente raras de síncope; la estenosis de la subclavia provoca síncope cuando se realiza ejercicio con el brazo ipsilateral y la sangre es desviada del cerebro al brazo. </li></ul><ul><li>Los síncopes producidas por la rotación o por extensión del cuello pueden deberse a compresión de la arteria vertebral, a osteoartrosis cervical o a la presencia de una costilla cervical. </li></ul>
  12. 12. Metabólico// Psicógeno <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul><ul><li>Hiponatremia … </li></ul><ul><li>Suele ocurrir en mujeres jóvenes neuróticas, suele ocurrir en presencia de más personas, no tiene síntomas premonitorios </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Somatizaciones </li></ul><ul><li>Crisis de pánico </li></ul><ul><li>Histeria, Depresión , Anorexia nerviosa, … </li></ul>
  13. 13. Estudio y pruebas complementarias <ul><li>T . A . y F . C . tumbado, sentado y de pié. T.A. en ambos miembros superiores y ambos miembros inferiores; una diferencia >20 mmHg entre ambos brazos o piernas indica Disección Aórtica o Síndrome de Robo de la Subclavia. </li></ul><ul><li>Exploración Cardiovascular : soplos en carótidas, subclavias, vasos temporales y supraorbitarios; buscar cianosis o dedos en palillos de tambor para descartar enfermedades cardiovasculares congénitas </li></ul><ul><li>M asaje carotídeo , si no hay contradicciones , ( positividad de éste, particularmente en pacientes ancianos, no excluye otras posibles causas ). </li></ul><ul><li>Exploración Neurológica completa . </li></ul><ul><li>Búsqueda de signos de Hipovolemia (tacto rectal para descartar melenas). </li></ul><ul><li>Glucemia capilar . // ECG . // Hematimetría con fórmula y recuento. // B ioquímica : glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. // Si sospechamos infarto solicitaremos enzimas cardiacas . // Prueba de embarazo en la mujer. // Gasometría arterial en pacientes con dificultad respiratoria </li></ul>
  14. 14. Estudio y pruebas complementarias <ul><li>Holter // Ecocardiograma y ECO-DOPPLER </li></ul><ul><li>Estudios electrofisiológicos para descartar fundamentalmente Taquicardia Ventricular y Trastorno de la Conducción </li></ul><ul><li>Prueba de esfuerzo e n síncope durante o tras el ejercicio, tras descartar estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertensión pulmonar, que constituyen contraindicaciones para su realización. </li></ul><ul><li>T.A.C. craneal , en los que se sospeche de forma fundamentada el origen neurológico . </li></ul><ul><li>Electroencefalograma . </li></ul><ul><li>Tilt Test o test de la mesa basculante , útil en síncope vasodepresor. Son pacientes que no presentan ningún tipo de enfermedad cardiaca estructural, y que en muchas ocasiones se han catalogado como síncopes de causa desconocida o se han atribuido a posibles trastornos neurológicos, e incluso algunas veces psiquiátricos, sin que ninguno de ellos haya sido demostrado. Se trata de una mesa basculante en la que se coloca al paciente y se monitorizan ECG y presión arterial. A través de un mecanismo hidráulico, el paciente, que está en decúbito, adopta bruscamente la posición de pié. En los pacientes con síncope vasodepresor, la activación del sistema nervioso simpático se interrumpe después de unos minutos, apareciendo un aumento de la actividad parasimpática (vagal), causante de la vasodilatación y la bradicardia. </li></ul>
  15. 15. Pérdida transitoria del conocimiento
  16. 16. Sìncope DIAGNÓSTICO SOSPECHA Diagnóstica Diagnóstico DESCONOCIDO Hª, exploración, ECG… Tto . Etiológ . PRUEBAS Sospecha esfuerzo Cardiopatía: ECG,, soplos,… Sin sospecha enf. Cardiaca Ecocardiograma Holter Ergometría POSITIVO .Tto. Específico NEGATIVO Estudio electrofisio POSITIVO .Tto. Específico NEGATIVO : Loop recorder Holter implantable POSITIVO: Tto.Específ NEGATIVO: Tilt-test Valorac. Psiq FREC: Holter, Tilt-test, Psiquiát . INFREC: Tilt-test Psiq ÚNICO: Seguimiento
  17. 17. Actitud y Tratamiento S íncope vasovagal : benignidad, reconocer los síntomas prodrómicos (si los hubiera) y adoptar la posición de decúbito antes del cuadro sincopal, evitando aquellas circunstancias que provoquen el cuadro como cambios bruscos de temperatura, cambios bruscos de posición, giros de cabeza, ejercicio físico intenso, sitios cerrados, fiebre, dolor intenso, estrés…Usar beta-bloqueantes: en aquellos que se producía descarga adrenérgica en la mesa basculante, y mineralocorticoides en los que produce hipotensión basal,… En la H ipovolemia relativa , la ingesta de sal y abundante de líquidos ha mostrado ser eficaz.   Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptación de la serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad en la prevención del síncope neurocardiogénico . Otros fármacos que se han utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o aminofilina. El implante de un marcapasos definitivo debería ser considerado en pacientes con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacológico y en la hipersensibilidad del seno carotídeo, Bloqueo AV completos… Ingreso hospitalario : * Síncopes repetidos y evaluación negativa. * Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular del síncope. * Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición. * Daño traumático grave. * Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavía valorados. * Hipotensión ortostática intensa. * Sincope vasovagal maligno no controlado. * Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiología cardiológica es más alta. * Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.
  18. 18. Amnesia Global Transitoria (AGT) <ul><li>Defecto selectivo o casi selectivo de la memoria que aparece </li></ul><ul><li>BRUSCAMENTE y dura < 24h, </li></ul><ul><li>DESORIENTACIÓN e INCAPACIDAD para RECORDAR los ACONTECIMIENTOS que se SUCEDEN , aunque la conciencia, razonamiento y percepción de la realidad son normales (puede vestirse, conducir…) Memoria inmediata conservada </li></ul><ul><li>ANSIEDAD + REITERACIÓN DE PREGUNTAS sobre sí mismo y lo que le rodea; esfuerzo inútil por recordar lo ocurrido. </li></ul><ul><li>Ex.Neuropsicológicos: Amnesia anterógrada completa (no retienen más allá de 2-3min la información que se le presenta )y retrógrada variable (recuerdan parcheadamente sucesos de días, semanas pasadas). Memoria inmediata conservada. </li></ul><ul><li>RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA no brusca, dejando LAGUNA AMNÉSICA. Ausencia de alucinación, convulsión… como en Crisis Epiléptica Parcial Compleja. </li></ul><ul><li>La > ocurre espontáneamente, otras veces se relacionan a esfuerzos físicos intensos, estrés, dolor, coito… Causa desconocida . Se cree lo + probable sea por causa isquémica observada en SPECT o PET. El EEG es inespecífico </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: observar y controlar posibles riesgos CV; D/D con otras posibles causas. Al ser autolimitado NO REQUIERE TTO. </li></ul>
  19. 19. D/D Crisis Epiléptica y AGT Frecuente No No Nada raro Breve Minutos Sí Cualquiera CRISIS EPILÉPTICA PURA Rara Ansiedad ¿? repetitivas Sí Notan q algo va mal y ven el fallo grosero de memoria Larga Horas No Media Avanzada AMNESIA GLOBAL TRANSITO- RIA RECURRENCIA OROS SÍNTOMAS ASOCIADOS AMNESIA RETRÓGRADA IMPRESIÓN DE TESTIGOS DURACIÓN Hª CRISIS EPILÉPTIC. EDAD
  20. 20. Crisis Epiléptica <ul><li>Las crisis epiléptica son la expresión clínica de una alteración de la función cerebral autolimitada, causada por una actividad anormal y excesiva de grupos de neuronas corticales, que producen descargas eléctricas sincrónicas. </li></ul><ul><li>PARCIALES o FOCALES : origen en una región cortical </li></ul><ul><ul><li>Parcial Simple: sin alteración de la conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Parcial Compleja: sí hay alteración de la conciencia, según lóbulo afectado un comportamiento diferente. Se inician con aura sintomática </li></ul></ul><ul><ul><li>Parcial con generalización secundaria </li></ul></ul><ul><li>GENERALIZADAS: descarga inicial afecta a los 2 hemisferios, pérdida de conciencia desde el inicio </li></ul><ul><ul><li>-Tónico-clónicas -Clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Ausencia típica -Tónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Ausencia atípica -Atónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Mioclónica </li></ul></ul><ul><li>INCLASIFICABLES </li></ul>
  21. 21. Crisis Epiléptica: pérdida o disminución del nivel de conciencia <ul><li>AUSENCIA : propias de infancia, el niño suspende la actividad que está realizando, queda los ojos fijos, entrecerrados, frecuentemente con aleteo de párpados; durante unos segundos ni contesta ni percibe el ambiente, se recupera inmediatamente y reanuda lo que estaba haciendo. </li></ul><ul><li>CRISIS CONVULAIVAS : bruscamente, comienzan a veces con grito agudo por espasmo laríngeo, caída al suelo, contracción clónica o tónica del tronco y extremidades, respiración ruidosa, recuperacíón lenta de la conciencia con amnesia, confusión, estupor, sueño, cefalea… </li></ul><ul><li>CISIS PARCIAL COMPLEJA : se pueden preceder de síntomas digestivos, alucinaciones, olfativas, fenómenos psíquicos como miedo, angustia, pensamiento forzado o dismnésico (déjà-vu); comienza con fijación de la mirada, ojos abiertos, movimientos automáticos oro-faciales o de manos, seguidos o no de automatisos +complejos como deambular o desvestirse; durante 1-2min no responde al amniente o lo hace inadecuadamente; recuperación rápida pero gradual, es frecuente minutos de confusión antes de que el paciente se dé cuenta de que ha tenido una crisis. </li></ul>
  22. 22. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Manual de Neurología, J. Cambier- M.Masson. Ed. Toray-Masson </li></ul><ul><li>Neurología, Juan J. Zarranz, Ed. Harcourt-Brace </li></ul><ul><li>Tratado de Neurología. Codina </li></ul><ul><li>Manual de Diagnóstico y Terapéuticas Neurológicas. J.A.Molina. M.R.Luquin. F.J.Jiménez-Jiménez. Ed. Viguera </li></ul><ul><li>Medicina de urgencias, guía diagnóstica y protocolos de actuación. L Jiménez Murillo </li></ul><ul><li>Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry; Jun 2001; 70. </li></ul>
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