IntroducciÓn Al Manejo Del Paciente ReumÁtico

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IntroducciÓn Al Manejo Del Paciente ReumÁtico

  1. 1. Introducción al manejo del paciente reumático María García López Residente de M F y C 31/1/ 06
  2. 2. ASPECTOS A TRATAR <ul><li>Introducción: Aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Terminología </li></ul><ul><li>Algoritmo de aproximación diagnóstica al dolor articular </li></ul><ul><li>Evaluación del paciente reumático </li></ul><ul><li>* Anamnesis </li></ul><ul><li>* Exploración física </li></ul><ul><li>* Exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>Pautas de derivación </li></ul>
  3. 3. Introducción: Aspectos epidemiológicos <ul><li>Las enfermedades del aparato locomotor tienen un gran impacto sobre el sistema sanitario, tanto por su incidencia en la demanda asistencial ,como por ser el origen de incapacidades laborales. </li></ul><ul><li>Su prevalencia está en España entre el 40-60%. </li></ul><ul><li>Su importancia viene marcada por tres aspectos; </li></ul><ul><li>1. Su gran demanda (10% de todos los procesos vistos en AP) </li></ul><ul><li>2. Total de bajas laborales (14.4%) </li></ul><ul><li>3. Primera causa de incapacidad laboral permanente (53%) </li></ul><ul><li>El síntoma fundamental con el que se manifiestan dichas afecciones es el DOLOR , que es uno de los motivos de consulta más frec en AP. </li></ul><ul><li>En la detección y valoración inicial del dolor el médico de AP desempeña un papel impte que ayudará al paciente en su orientación diagnóstica , a nivel asistencial, así como en los casos en los que sea necesaria una derivación al especialista. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Reumatología: Es la especialidad encargada de la patología del aparato locomotor. </li></ul><ul><li>Artralgia: Dolor articular subjetivo, sin signos objetivos de inflamación. Si son varias las articulaciones afectas, se habla de poliartralgias. </li></ul><ul><li>ARTRITIS: Inflamación de una articulación. En función del nº de articulaciones afectas, se habla de monoartritis (1), oligoartritis (2 ó 4) o poliartritis ( > 4). </li></ul><ul><li>Artrosis: Alteración degenerativa del cartílago articular. Si son varias las articulaciones afectas se habla de poliartrosis. </li></ul>Terminología
  5. 5. ALGORITMO DE APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL DOLOR ARTICULAR. Inflamatorio No inflamatorio Espondilo- Artropatías .EA .Artritis Psoriásica Artritis reactivas AR Colagenopatí as . LES . Sdr Sjögren .Escleroderm . PM ASIMÉTRICA SIMÉTRICA Poliarticular Artrosis Artritis microcristalina + gota + pseudogota Artritis séptica Artritis postraumática. Polimialgia Reumática DM Polimiositis Fibromialgias Hipotiroidismo DIFUSO Tendinitis Bursitis Traumas de partes blandas Infección de partes blandas Monoarticular ARTICULAR LOCAL PERIARTICULAR DOLOR ARTICULAR
  6. 6. Evaluación del paciente reumático Evaluación del paciente Anamnesis Exploración Física Pruebas Complementarias Afectación articular Cronología De laboratorio Antecedentes Reactantes de fase aguda, H, BQ … De imagen
  7. 7. Anamnesis <ul><li>Cronología </li></ul><ul><li>Formas agudas : duración < 6 semanas. </li></ul><ul><li>Formas crónicas : duración > 6 semanas. </li></ul><ul><li>Patrón mecánico - inflamatorio </li></ul>PRESENTE AUSENTE Afectación sistémica PRESENTE >30 min Presente/aumenta Inflamatorio AUSENTES <15 min Ausente/disminuye Mecánico Signos inflamatorios Rigidez matutina Dolor en reposo Características diferenciales
  8. 8. <ul><li>* Patrón de afectación articular </li></ul><ul><li>1. intermitente : los episodios inflamatorios se alternan con periódos asintomáticos. Ej Gota, psedogota, ACJ, reumatismo palindrómico, E, Behcet … </li></ul><ul><li>2. migratorio : cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en una articulación se afecta otra y así sucesivamente, sin periódos asintomáticos .Ej fiebre reumática, LES, A gonocócica </li></ul><ul><li>3. aditivo : se van afectando progresivamente más articulaciones, sin haber desaparecido la inflamación en las previas. Ej AR, Artrosis … </li></ul><ul><li>Edad- sexo </li></ul>Artrosis, AR, Fibromialgia A. gonocócica, AR, LES Artrosis, Pseudogota, Polimialgia reumática. Anciano Artrosis, Gota Adulto Artritis gonocócica, Espondiloartropatías inflamatoria Jóven mujer Dolores de crecimiento, sinovitis, A crónica juvenil Niño varón Edad
  9. 9. <ul><li>- Antecedentes personales y familiares ; por ejemplo ver si Diabetes, hiperuricemia, toma de corticoides, componentes hereditarios etc. </li></ul><ul><li>Síntomas sistémicos acompañantes ; </li></ul><ul><li>. Fiebre elevada; artritis sépticas </li></ul><ul><li>. Diarrea;artritis reactivas </li></ul><ul><li>. Sequedad ocular u oral; Sdr. Sjögren </li></ul><ul><li>. Psoriasis; artritis psoriásica </li></ul><ul><li>. Úlceras orales, genitales;LES, E. Bhcet, Sdr de Reiter </li></ul><ul><li>. Nódulos subcutáneos; AR, Gota. </li></ul>
  10. 10. Exploraciones y P. Complementarias Exploración Exploración del aparato locomotor Exploraciones complementarias de laboratorio Pruebas de imagen Exploración sistémica por aparatos Rx, TAC, RMN, gammagrafía y Eco
  11. 11. <ul><li>Exploración del aparato locomotor; Cada articulación , especialmente las afectadas por el dolor deberá ser explorada . </li></ul><ul><li>1. Inspección : en busca de eritema, tumefacción, atrofia </li></ul><ul><li>muscular… </li></ul><ul><li>2. Palpación : permite valorar tumefacción, fluctuación, </li></ul><ul><li>calor … </li></ul><ul><li>3. Movilidad activa y pasiva : para valorar movilidad,dolor </li></ul><ul><li>limitación, crepitación, inestabilidad… </li></ul><ul><li>( La movilidad activa y pasiva es dolorosa en procesos inflamatorios) </li></ul><ul><li>En la exploración es impte diferenciar procesos artríticos ( sinónimo sinovitis) de procesos no artríticos ( dermatitis, celulitis, eritema nodoso, esguinces …) </li></ul>Exploración física
  12. 12. <ul><li>Exploración sistémica por aparatos; Todos los sistemas y aparatos deben ser evaluados, especialmente la piel, en busca de hallazgos que nos ayuden en la orientación diagnóstica inicial . </li></ul><ul><li>1. Afectación mono, oligo o poliarticular </li></ul><ul><li>2. inflamatoria o no </li></ul><ul><li>3. sistémica o localizada del aparato locomotor </li></ul><ul><li>4. aguda o crónica. </li></ul>Tras la anamnesis y exploración deben tenerse claro 4 aspectos:
  13. 13. <ul><li>PRUEBAS DE LABORATORIO </li></ul><ul><li>Bioquímica y recuento celular sanguíneo : si sospecha de proceso inflamatorio o infeccioso subyacente. </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda : VSG, PCR, Ferritina, Transferrina y albúmina. </li></ul><ul><li>* VSG --- método indirecto para estimar la concentración de estas proteínas, fundamentalmente el fibrinógeno, y su elevación suele indicar la existencia de un proceso inflamatorio subyacente. Pero es sensible y muy inespecífica, con lo que sus valores deben correlacionarse con la clínica. Además se ve influenciada por factores como la edad y/o alteraciones cualitativas y/o cuantitativas de los hematíes . </li></ul>Exploraciones complementarias
  14. 14. <ul><li>- Si VSG normal no descarta patología </li></ul><ul><li>- Si VSG elevada orienta hacia reumatismo inflamatorio </li></ul><ul><li>- Si elevaciones > 100 indicativa de procesos neoplásicos, infecciosos. </li></ul><ul><li>También tiene utilidad como parámetro evolutivo de ciertas enfermedades. </li></ul><ul><li>* PCR --- es una medida directa de la resp de fase aguda, es más precoz , tiene mejor correlación con el tiempo de actividad inflamatoria. No se ve afectada ni por la edad ni por alt cuantitativas y/o cualitativas de los hematíes.Su significado clínico es el mismo que el de la VSG. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>PRUEBAS ¨REUMÁTICAS¨ </li></ul><ul><li>Deben de ser solicitadas en caso de que exista un contexto clínico que pueda orientar hacia una afectacción determinada. </li></ul>Disminuyen en enf. que cursan con formación de complejos inmunes como el LES y aumentan en las enf inflamatorias agudas. Se utilizan como marcadores de la actividad de la enfermedad. Se asocia a enf. Del grupo de las espondiloartropatías inflamatorias como la EA, artritis reactiva y Sdr Reiter. Pero tan sólo el 2% de los portadores va a padecer la EA, por tanto no sirve como método de cribado. Son Ac dirigidos contra Ag localizados en el núcleo celular. Se suelen identificar por IFI. Ayudan al dxco de enf. Reumáticas sobre todo LES y otras como Enf Mixtas del tej conectivo, PM/DM y Sdr Sjögren. Se solicitan como apoyo diagnóstico en caso de sospcha de colagenopatías Grupo de autoAc dirigidos contra el fragmento Fc de la Ig G COMPLEMENTO ( C3, C4, CH50) HLA-B27 Está elevado en el 10% de la población sin patología alguna. Ac ANTINUCLEARES ( ANA ) FACTOR REUMATOIDE
  16. 16. Otras pruebas analíticas ASLO ; no es una prueba reumática sólo es útil ante procesos artríticos reactivos postestreptocócicos, pero no sirven para el dxco de enfermedades reumáticas. (ASLO +artralgia no es = a enf) Ac. ÚRICO ; se debe determinar ante la sospecha de gota. Tener en cuenta que hiperuricemia no es igual a gota y que el Ac úrico normal no descarta gota. CPK ; útil en el dxco de miopatías. Se utiliza como marcador de la enfermedad ( ej DM y PM). Su valor es normal en la fibromialgia y polimialgia. Hormonas Tiroideas ; Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden cursar con alt del apart locomotor ( mialgias, artralgia y artritis) por ello es necesario determinar la TSH. Serología ; ( salmonella, yersinia, shigela, Clamydia, M. Urealyticum… ) útil en caso de sospecha de artritis reactiva.
  17. 17. <ul><li>Es fundamental en el dxco de las artritis microcristalinas </li></ul><ul><li>y sépticas y permite clasificar el resto de las artropatías </li></ul><ul><li>en inflamatorias o mecánicas. </li></ul><ul><li>Para su realización es preciso conocer reglas básicas. </li></ul><ul><li>Las determinaciones más imptes arealizar son: </li></ul><ul><li>+ Aspecto macrocópico : Transparencia </li></ul><ul><li>( claro = mecánico, opaco= inflamatorio ) </li></ul><ul><li>Filancia </li></ul><ul><li>( filante= poco inflamatorio , poco filante= inflamatorio) </li></ul><ul><li>+ Recuento leucocitario y fórmula ( menos útil la Glu) </li></ul><ul><li>+ Cristales : urato monosódico = gota </li></ul><ul><li>pirofosfato cálcico = condrocalcinosis </li></ul><ul><li>+ Cultivo y tincción : en caso se sospechar artritis séptica. </li></ul>Examen del líquido sinovial
  18. 18. Afecciones más frecuentes según el tipo de líquido sinovial PRUEBAS DE IMAGEN ; *Radiografía *Ecografía ; muy útil para el diagnóstico y seguimiento de muchos procesos reumatológicos, no dependiendo para su realización de otros servicios. *Gammagrafía ósea *TAC ( útil para partes óseas) *RMN ( útil para partes blandas) Condrocalcinosi Artropatía postraumática Artropatía neuropática Trastornos de la coagulación Neoplasias sinoviales Artritis infecciosas Artritis microcristalinas AR Espondiloartropatía Inflamatoria Fiebre Reumática Artritis infecciosas ( bacterianas, víricas) Artrosis Artropatía postraumática Osteoconditis Osteonecrosis Amiloidosis HEMÁTICO SÉPTICO INFLAMATORIO MECÁNICO
  19. 19. <ul><li>Los dolores articulares no traumáticos, agudos, y de corta evolución, debido a la lentitud con que se manifiestan los cambios radiológicos en el aparato locomotor , a menudo no requieren examen radiológico. </li></ul><ul><li>Las Rx son útiles cuando las manifestaciones articulares se hacen subagudas o crónicas. </li></ul><ul><li>Existen patrones radiológicos orientativos: </li></ul>Rx simple Erosiones en sacabocados = gota Calcificaciones lineales intraarticulares = condrocalcinosis Calcificaciones partes blandas = Sdr CREST y DM Otros patrones tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento articular simétrico y erosiones. Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos. PATRÓN ARTRÍTICO PATRÓN ARTRÓSICO
  20. 20. <ul><li>Situaciones en las que se recomienda la derivación del paciente con dolor articular hacia la atención especializada: </li></ul><ul><li>Dolor musculoesquelético sin diagnóstico etiológico o que no cede con terapia convencional </li></ul><ul><li>- Estudio inicial de una inflamación articular (monoartritis-oligoartritis-poliartritis). </li></ul><ul><li>- Síntomas asociados de afectación multisistémica </li></ul><ul><li>- Afectación del estado general </li></ul><ul><li>- Alteración de las pruebas complementarias </li></ul><ul><li>- Sospecha de etiología séptica </li></ul><ul><li>- Valoración de casos con posibilidad quirúrgica. </li></ul><ul><li>- Patología del aparato locomotor con mala evolución a </li></ul><ul><li>juicio del médico de AP. </li></ul>Pautas de derivación
  21. 21. <ul><li>Las enfermedades del Aparato locomotor en España. Battle-Gualda E. Rev Esp Reumatología 1998 </li></ul><ul><li>Manual SER de las enfermedades reumáticas. </li></ul><ul><li>Cruz J. Historia clínica y examen físico en el paciente reumático. </li></ul><ul><li>Manual de enfermedades reumáticas. 2ª ed Madrid </li></ul>BIBLIOGRAFÍA
  22. 22. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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