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Insuficiencia Respiratoria CróNica
 

Insuficiencia Respiratoria CróNica

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    Insuficiencia Respiratoria CróNica Insuficiencia Respiratoria CróNica Presentation Transcript

    • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
      • DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
      • J. Figueredo Romo
    • ÍNDICE
      • INTRODUCCIÓN
      • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
      • CLÍNICA
      • CLASIFICACIÓN
      • DIAGNÓSTICO
      • TRATAMIENTO
    • INTRODUCCIÓN
      • Definición de IR
      • PaO2 y PCO2
      • Gradiente alveolo-arterial de O2
    • a)Definición de IR
      • Situación gasométrica de hipoxemia arterial (PO2<60mmHg) con/sin hipercapnia (PCO2>45mmHg) cuando es medida en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente y cuando se mantiene en el tiempo.
      • Cuando esta situación se instaura en un largo período de tiempo I. RESPIRATORIA
      • CRÓNICA
    • Diferenciación IRC e IRA Cor Pulmonale Raro Cor-pulmonale EKG, RX-tórax Si hay hipercapnia Normal HCO3 en sg. Normal Acidosis si hay hipercapnia pH arterial Poliglobulia Normal Tasa Hb Buena Mala Tolerancia clínica De larga evolución Bruscos, de corta duración Síntomas Generalmente presentes Pueden faltar AP IRC IRA
    • b) PaO2 y PCO2
      • PaO2 Varía con la edad y la posición
      • Cálculo:PaO2=109-(0.43xedad)
      • Valor normal:>80mmHg
      • PCO2 No varía con la edad . Dpde. de
      • forma lineal de ventilac. alveolar.
      • Estos niveles tienen interés teniendo en cuenta el estado previo del paciente y los valores de la gasometría arterial previa.
    • Gradiente Alveolo-arterial O2
      • AO2-aO2: Diferencia entre PAO2 y la PaO2.
      • Su valor teórico basal: PA-aO2=2.5+(0.21xedad)
      • PAO2=150-1.25PaCO2 para un paciente que respire a nivel del mar.
      • Valor normal=20, >20 Patológico
      • Comparar distintas GAB con distint.
      • FI y valorar la evolución.
      • Permite
      • Distinguir la causa:Pulm. O Extrap.
    • MEC. FISIOPATOLÓGICOS
      • 1- Disminución Presión parcial de O2 inspirado: Grandes altitudes.
      • 2-Shunt: -Shunt intracardíaco dcha-izda.
      • -Atelectasia, Edema Pulmonar, neumonía.
      • 3-Alteración del cociente Ventilación/Perfusión: (*)
      • 4-Hipoventilación.
    • IRC POR FALLO DE LA OXIGENACIÓN
      • Enfermedades obstructivas de las vías aéreas: EPOC , asma bronquial.
      • Enfrmedades intersticiales pulmonares: fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis,…
      • Enfermedades vasculares pulmonares: Hipertensión arterial pulmonar.
    • IRC POR FALLO VENTILATORIO
      • Alteración de los centros respiratorios :
      • -Por drogas: sedantes, opiáceos, barbitúricos, anestésicos,etc.
      • -Alcalosis metabólica, administración excesiva de O2
      • -Traumatismos, accidentes cerebrovasculares.
      • -Hipoventilación alveolar primaria.
      • Aumento del trabajo respiratorio:
      • Por deformidades fijas como cifoescoliosis, espondilitis anquilosante o toracoplastia.
      • Por anomalías obstructivas bronquiales (EPOC) que producen aumento de la carga y trabajo respiratorio, que puede desembocar en fatiga muscular.
    • IRC POR FALLO VENTILATORIO
      • Alteración de músculos respiratorios
      • En enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular de Duchenne, la enfermedad de Guillain-Barré, la ELA y la miastenia gravis.
      • Malnutrición, alteraciones electrolíticas, acidosis, disminución del aporte de O2 al músculo (hipoxemia, anemia, disminución GC), efecto de F (atrofia muscular por corticoides o el bloqueo neuromuscular de los aminogl.
      • EPOC: alteración ms. inspiratorios por la desventaja mecánica que supone la existencia de hiperinsuflación pulmonar.
    • DD MEC. De HIPOXEMIA
      • HIPOXEMIA
      ¿PaCO2 ? HIPOVENTILACIÓN? PAO2-PaO2? SI NO PAO2-PaO2 HIPOV. AISLADA no HIPOV. ASOC A OTRO MEC. sí PO2insp NO SI Corrige con O2 al 100%? NO SI Shunt Alterac. V/P Depresión respiratoria Enf. neuromuscular Hipoventilación alveol EPOC, Asma Enf. pulm.intersticial Enf. Vasc. Pulmonar -Atelectasia -Edema pulmonar Shunt intracard. Malfción intra- venosa pulmonar Gran altitud Fi O2 inspir.
    • Alteración del cociente V/P
      • (*) La alteración del cociente V/P es la ppal. causa de insuficiencia respiratoria crónica y sus causas son principalmente:
      • - Enfermedad de las vías aéreas: EPOC, asma
      • - Enfermedad pulmonar intersticial
      • -Enfermedad vascular pulmonar
      • Existirá aumento PAO2-PaO2 con PaCO2 normal y la hipoxemia corrige con O2 suplementario.
    • CLÍNICA
      • La IRC implica la existencia de una enfermedad previa y prolongada. El organismo intenta compensar esta situación y hacerla compatible con una calidad de vida casi normal.
      • En muchas ocasiones la sintomatología es mínima y la exploración puede ser normal.
      • -Depende de: 1- Enfermedad de base
      • 2- Sintomatología de hipoxemia e hipercapnia
      • 3- Signos de fallo ventilatorio
    • Síntomas de la enfermedad de base
      • Disnea: existen mecanismos encaminados a disminuir la sensación de disnea: bicarbonato, pcción. de opiáceos endógenos.
      • Las distintas enfermedades tendrán su sintomatología específica.
    • SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA ( I )
      • Hipoxemia
      • - CIANOSIS: signo característico de la existencia de hipoxemia. Concentrción de Hb reducida>5gr/dl.
      • -Central: Piel caliente y sudorosa, aumento del flujo sanguíneo, sistema cardiovascular normal y clínica de IR.
      • -Periférica: Piel fría y sudorosa, disminución flujo sanguíneo, no clínica de IR y si la hay sería debida a fallo VI.
      • -IRRITABILIDAD
      • -INTOLERANCIA AL EJERCICIO
      • -TAQUICARDIA
    • SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (II)
      • . Hipercapnia crónica : - Cefalea matutina
      • -Somnolencia diurna
      • -Flapping Tremor
      • -Sudación nocturna
      • -Desorientación
      • -Sueño intranquilo
      • -Despertar con sensación de falta de aire.
    • SÍNT. Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (III)
      • Clínica cardiovascular : Hipertensión Pulmonar-Cor Pulmonale, aumento del gasto cardíaco, efectos deletéreos sobre la función miocárdica, taquicardia o bradicardia....
      • Clínica digestiva: favorece la úlcera péptica
      • Neuromusculares : dificultad para toser, necesidad de cambios posturales durante el sueño, pérdida de fuerza en la voz.
      • Trastorno de la función renal : retención de Na.
    • SIGNOS DE FALLO VENTILATORIO
      • Aumento de la disnea
      • Respiración rápida y superficial
      • Empleo de músculos accesorios
      • Descoordinación toracoabdominal
      • Sudoración
      • Disminución nivel de conciencia con sRespiratorio tendencia a la obnubilación.
      • Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situación previa estable aparecen estos datos clínicos Sospechar IRC reagudizada.
    • IRC REAGUDIZADA
      • Se produce en aquellos pacientes que con IRC de base, ésta se agudiza en horas o días.
      • Son causas de descompensación:
      • - Infecciones respiratorias
      • -Accidentes respiratorios agudos
      • -Alteraciones metabólicas
      • -IC
      • -Inhalación agentes tóxicos
      • -Drogas supresoras del centro respiratorio
      • -Cirugía
      • - Oxigenoterapia indiscriminada
    • SIGNOS DE IRC REAGUDIZADA
      • Respiratorios :Taquipnea, ortopnea, cianosis, utilización de músculos accesorios.
      • No respiratorios: Obnubilación, Taquicardia, inestabilidad hemodinámica.
      • Metabólicos: PO2<50mmHg, pH<7.30, aumento retención de CO2.
    • DIAGNÓSTICO
      • Anamnesis
      • Exploración física
      • Pruebas complementarias
      • Pruebas funcionales
    • ANAMNESIS
      • Fuandamental conocer los AP: EPOC, asma, cardiopatías...
      • Determinar los factores de riesgo: tabaquismo, HTA,...
      • Valoración clínica de la enfermedad causal: estridor, fiebre, expectoración, dolor pleurítico, hemoptisis,etc.
      • Es preciso valorar la rapidez de instauración y evolución y anticipar la necesidad de ventilación mecánica
    • EXPLORACIÓN FÍSICA
      • La exploración debe ser general pero centrada en los síntomas respiratorio y cardíaco, como la AP ( sibilancias, crepitantes...)
      • Valorar signos debidos a la hipoxemia y/o hipercapnia como: desorientación temporoespacial, incoordinación motora, temblor distal, somnolencioa, bradipsiquia, cianosis central,...
      • Buscar signos de fracaso de la musculatura respiratoria que nos ayude a valorar la gravedad, tales como taquipnea progresiva, apnea, disminución en la amplitud de la respiración,...
    • PBAS. COMPLEMENTARIAS
      • Gasometría arterial: - Confirma el dgtco., valora gravedad
      • - Realizar en situación basal
      • - Nos da información sobre la oxigenación, ventilación (PaCO2) y equilibrio ác-base.
      • RX-Tórax: Imprescindible para orientar el diagnóstico, útil para valorar la gravedad y fundamental para emitir un diagnóstico.
    • PBAS. COMPLEMENTARIAS
      • Pulsioximetría: - Método no invasivo que permite la monitorización continua de la SO2.
      • - Útil para seguimiento y monitorización del tto.
      • - No da información sobre la PCO2 ni acerca del pH
      • - Es poco fiable en casos de anemia extrema, hipoperfusión periférica, carboxi o metahemoglobina,...
      • EKG, analíticas (orientan sobre etiología y complicaciones; cifras HCO3 Compensación met. de la ac. resp. Crónica, poliglobulia,...)
      • Según sospecha clínica: ecocardio, gammagrafía, TAC-tórax,...
    • PBAS. FUNCIONALES
      • A la hora de efectuar una aproximación diagnóstica de la IRC resulta indispensable disponer de pruebas de función respiratoria para poder realizar el diagnóstico de la entidad causal y posibilitar un adecuado control evolutivo:
      • ESPIROMETRÍA
      • VOLÚMENES ESTÁTICOS PULMONARES
      • TRANSFERENCIA DEL CO
      • FUERZA Y AGUANTE MUSCULAR
      • INTERCAMBIO DE GASES
      • PRUEBAS DE ESFUERZO
      • RESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA
    • ESPIROMETRÍA
      • Prueba básica de función pulmonar: permite clasificar la alteración en obstructiva, restrictiva o mixta.
      • Parámetros ventilatorios básicos: FEV1, capacidad vital, índice de Tiffenneau.
      • El flujo en porción central de espiración ( FEF25-75% o MMEF ) Grado de obstrucción en pequeñas vías resp. (implicadas como lugar de asentamiento del inicio de la enfermedad)
      • La monitorización del valor absoluto del FEV1 del propio paciente y el estudio de sus modificaciones con el paso del tiempo aportan información muy valiosa sobre el pronóstico del proceso.
    • VOL. ESTÁTICOS PULMONARES
      • La determinación del VR, FRC y la TLC es un complemento obligado pues permiten evaluar el grado de atrapamiento aéreo o la coexistencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo asociada.
      • La existencia de un mayor o menor grado de atrapamiento aéreo o de una disminución en la fuerza muscular Informan cómo orientar programas de rehabilitación respiratoria:
      • - RV: concentrar esfuerzos en respiración con labios fruncidos y en el entrenamiento de los músculos espiratorios.
      • - TLC: Entrenamiento de los músculos periféricos, en general, y de los inspiratorios en particular.
    • TRANSFERENCIA DEL CO
      • Informa sobre la pérdida de parénquima pulmonar funcionante.
      • En tnos. obstructivos secundarios al enfisema pulmonar, anomalías restrictivas con afectación del parénquima pulmonar y en algunas enfermedades vasculares pulmonares.
    • PRESIONES MUSCULARES MÁXIMAS
      • Exploración muy sencilla para valorar la fuerza de los músculos respiratorios.
      • PIM>80cmH2O Excluye afectación muscular significativa
    • INTERCAMBIO DE GASES
      • PRUEBAS DE ESFUERZO : Permiten planificar los programas de rehabilitación y evaluar las notables mejoras que con ellos se consiguen.
      • RESP. VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA: Útiles cuando coexisten enfermedades asociadas a la EPOC, como obesidad, hipoventilación o síndrome de apneas-hipopneas del sueño.
    • PLAN DE REALIZACIÓN
      • ESPIROMETRÍA: -Ante cualquier fumador> 40a con tos, expectoración o disnea.
      • -Paciente fumador que consulta por sibilancias.
      • -Cada 6-12 meses para monitorizar el tto
      • VOLÚMENES PULM. ESTÁTICOS: Posteriormente a la espirometría y antes de iniciar un programa de rehabilitación respiratoria.
      • TRANSFERENCIA CO: Caso de sospechar enfisema para evaluar la pérdida de área de intercambio de gases.
      • FUERZA Y AGUANTE MSR: Valora situación muscular previa a programa de rehabilitación.
      • GASES ARTERIALES: Ante cualquier paciente con IRC moderada o grave, si hto.>55% o sospecha de HTTP o ICD, para indicar y avaluar la oxigenoterapia
      • PBAS: DE ESFUERZO: Para evaluar la reserva funcional cardiorrespiratoria. Previamente a un programa de rehabilitación resp.,y para evaluar sus consecuencias.
      • RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA: Para evaluar retención de CO2 y valorar síndromes de solapamiento.
    • TRATAMIENTO
      • TTO. AMBULATORIO CRÓNICO
      • Medidas genrales
      • Tto. enfermedad causal
      • Tto. alteración gasométrica: a)Hipoxemia
      • b)Hipercapnia
      • TTO. URGENCIAS
    • MEDIDAS GENERALES
      • Abandono total del hábito tabáquico
      • Asegurar buen estado nutricional
      • Permeabilidad de la vía aérea
      • Buena hidratación
      • Disminución de los requerimientos de O2 y pcción. De CO2
      • Evitar F depresores del SNC
      • Protección gástrica y profilaxis de TPV
      • Tto del Cor Pulmonale si apareciese
      • Flebotomías o sangrías en caso de poliglobulias importantes
      • Fisioterapia respiratoria
    • Tto. de la enfermedad de base
      • Es fundamental el tto. adecuado de los factores potencialmente reversibles de la enfermedd de base que ha ocasionado la IRC
      • La causa más importante de la IRC la constituye la EPOC, siendo de vital importancia instaurar tto. que incluya broncodilatadores, esteroides,etc.
      • El tto. de otras enf. pulm. Como las intersticiales difusas o extrapulmonares, los trastornos neuromusculares, toracoplastias, cifoescoliosis,etc, es bastante limitado.
    • TTO HIPOXEMIA:OXIGENOTERAPIA (I)
      • BENEFICIOS:
      • Mejorar supervivencia: demostrada por los estudios del Medical Research Council ( MRC) y del Nocturnal Therapy Trial Group (NOTT).
      • Efectos hemodinámicos: la relación hipoxemia-Cor pulmonale es bien conocida y es uno de los efectos más estudiados.
      • Efectos neuropsicológicos y en la calidad de vida
      • Reducción de las exacerbaciones
      • Beneficios sintomáticos
    • TTO. HIPOXEMIA: OXIGENOTERAPIA (II)
      • CONCLUSIÓN: El principal beneficio demostrado de la oxigenoterapia crónica domiciliaria y, por lo tanto, el objetivo con el cual debería indicarse dicho tto es el incremento de la supervivencia. No existen datos concluyentes con respecto a otros beneficios y aún no se conoce el mecanismo por el cual el oxígeno mejora la supervivencia.
    • CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA
      • Condiciones previas:
      • EPOC
      • Situación estable
      • Tto farmacológico completo
      • Criterios Gasométricos:
      • PaO2<55mmHg
      • PaO2 55-60 mmHg si además existe:
      • -Hipertensión pulmonar
      • -Cor pulmonale
      • -Poliglobulia(Hto>55%, Hb>18g/l)
      • -Arritmias
      • -Alteraciones cognitivas
      • La única medida terapéutica que junto con el abandono del tabaco ha demostrado aumento de la supervivencia de los pacientes con IRC secundaria a EPOC es la OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
      • Para conseguir los máximos beneficios es aconsejable que la oxigenoterapia se administre un mínimo de 15 horas al día incluyendo las nocturnas
      • Para la administración a largo plazo son preferibles las Gafas nasales a la mascarilla Ventimask.
    • VENTILACIÓN NO INVASIVA
      • Actualmente, tto de elección en fracaso ventilatorio agudo. La intubación y la ventilación mecánica invasiva debería reservarse para cuando fracase la ventilación no invasiva o cuando ésta esté contraindicada.
      • No es necesaria la intubación orotraqueal.
      • Objetivo: proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación eficaz hasta que el paciente responda al tto. médico
    • INDICACIONES
      • Indicaciones aceptadas: - EPOC Reagudizada(ác. Resp)
      • - Enfermedades restrictivas
      • -Neumonía en inmunodeprimidos
      • Indicaciones posibles: -EAP cardiogénico
      • - Neumonía grave
      • -Fracaso en la retirada de la ventilación mecánica
      • Indicaciones discutibles: -Distrés respiratorio
    • VENTILACIÓN MECÁNICA A LARGO PLAZO EN LA IRC
      • Técnica de soporte ventilatorio a largo plazo (no confundir con ventilación mecánica no invasiva)
      • Los objetivos son mejorar la alteración fisiológica, mejorar el estado de salud, la supervivencia, disminuir el número de ingresos, facilitar la integración social y reducir los costes económicos de la enfermedad.
    • INDICACIONES
      • Indicación mandatoria: Pac. Ingresados por IRA y sometidos a ventilación mecánica convencional en los queresulta imposible el destete del respirador.
      • Indicación electiva:
      • Insuficiencia respiratoria hipercápnica durante el día, con una PaCO2>45-50mmHg. Y síntomas secundarios a ésta.
      • Pac. Con hipercapnia nocturna y síntomas diurnos de hipoventilación.
      • Pacientes con antecedentes de más de unepisodio de insuficiencia respiratoria aguda relcionada con un proceso crónico subsidiario de ventilación mecánica domiciliaria.
      • LA IRC ES LA CONSECUENCIA EVOLUTIVA DE UN GRAN NÚMERO DE ENFERMEDADES PULMONARES Y NO PULMONARES, REPRESENTANDO POR SU FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.
    • BIBLIOGRAFÍA
      • Manual de diagnóstico y terapéutica médica del hospital universitario 12 Octubre.
      • Harrison, Principios de medicina interna.16ª Edición
      • Separ: Archivos de bronconeumología
      • Medlineplus, enciclopedia médica
      • Manual de neumología y cirugía torácica de la SEPAR.