HIPERTENSION  ARTERIAL Antonio José Lacal María Diciembre 2005
<ul><li>Constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Afecta a un 20-30% de la po...
<ul><li>Se define como cifras de PAS mayores o iguales a 140 mmHg y/o PAD mayores o iguales a 90 mmHg. </li></ul><ul><li>T...
<ul><li>El diagnóstico ha de basarse en múltiples medidas de la PA, realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el ti...
Clasificación etiológica de la HTA <ul><li>Primaria, esencial o idiopática. ( 95%) </li></ul><ul><li>Secundaria: ( 5%)  </...
Clasificación de la HTA esencial ≥  90 ≥  140 HTA sistólica aislada ≥  110 ≥  180 HTA Grado 3 100-109 160-179 HTA Grado 2 ...
Objetivos evaluación inicial <ul><li>Establecer si la HTA es mantenida o no. </li></ul><ul><li>Identificar o excluir causa...
Anamnesis <ul><li>Hábitos </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><...
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Exploración Física <ul><li>Peso, talla, IMC. </li></ul><ul><li>Cuello: carótidas, yugulares, tiroides. </li></ul><ul><li>A...
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TRATAMIENTO HTA <ul><li>MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA: </li></ul><ul><li>Descenso del peso </li></ul><ul><li>Disminuci...
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<ul><li>En caso de respuesta desfavorable o efectos adversos se optará por cambiar el grupo de fármacos. </li></ul><ul><li...
<ul><li>La elección de un determinado tipo de fármaco será individualizada para cada paciente. </li></ul><ul><li>El objeti...
Decisiones terapéuticas para cada categoría de PA y Riesgo
Principales grupos farmacológicos <ul><li>Diuréticos: </li></ul><ul><li>- Diuréticos tiazídicos: Indapamida, hidroclorotia...
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Elección de fármacos según la patología asociada
<ul><li>Comprobar la respuesta en 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Si no logramos control de la PA: </li></ul><ul><li>- Aume...
Asociaciones más recomendadas
Combinaciones farmacológicas eficaces
<ul><li>Si no hay respuesta, podemos asociar un tercer fármaco. </li></ul><ul><li>Si la PA permanece estable y controlada ...
CRISIS HIPERTENSIVA <ul><li>Elevación aguda de la PA ( TAS mayor 200-220 mmHg  y/o TAD mayor 120 mmHg), capaz de producir ...
Causas <ul><li>Aumento brusco de PA en pacientes con HTA crónica. (+ frec) </li></ul><ul><li>Efecto rebote por supresión d...
URGENCIA HIPERTENSIVA <ul><li>- Elevación de la PA, sin daño orgánico secundario. </li></ul><ul><li>Se encuentra asintomát...
Valoración inicial <ul><li>Diferenciar si la HTA es aguda o crónica. </li></ul><ul><li>No existe relación estrecha entre l...
Tratamiento Urgencia Hipertensiva <ul><li>Situar al paciente en un ambiente tranquilo y sin ruido. </li></ul><ul><li>Si pr...
 
Tratamiento Emergencia Hipertensiva <ul><li>Ingreso urgente. </li></ul><ul><li>Monitorización a intervalos breves de TA, F...
Fármacos de uso habitual en las emergencias hipertensivas más frecuentes
Bibliografía <ul><li>Manual Diagnóstico y Terapéutico Hospital 12 de Octubre. </li></ul><ul><li>Principios de M. Interna. ...
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  1. 1. HIPERTENSION ARTERIAL Antonio José Lacal María Diciembre 2005
  2. 2. <ul><li>Constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Afecta a un 20-30% de la población. </li></ul><ul><li>La prevalencia en la mujer es inferior a la del varon hasta la menopausia, superándolo a partir de este momento. </li></ul><ul><li>En la raza negra la prevalencia es mayor. </li></ul><ul><li>Herencia: Poligénica y heterogénea. Entre el 20-40% de las HTA esenciales pueden tener una base genética. </li></ul><ul><li>Factores ambientales implicados: Hábitos dietéticos, estrés, escasez de ejercicio, consumo crónico de alcohol, ruido ambiental, alto consumo calórico … </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Se define como cifras de PAS mayores o iguales a 140 mmHg y/o PAD mayores o iguales a 90 mmHg. </li></ul><ul><li>Tanto la PAS como la PAD son responsables del incremento en el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares. </li></ul><ul><li>Con frecuencia coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, dislipemia, tabaquismo, diabetes mellitus. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>El diagnóstico ha de basarse en múltiples medidas de la PA, realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo y ajustándose a unas condiciones adecuadas ( ambiente tranquilo, reposo los 5 minutos previos, no fumar ni beber la media hora antes, manguito adecuado …). </li></ul><ul><li>La automedición Domiciliaria puede ser útil para el diagnóstico de la HTA de “ bata blanca”, valorar la respuesta al tratamiento, aumento de la responsabilidad y participación activa del paciente en su enfermedad. </li></ul>
  5. 5. Clasificación etiológica de la HTA <ul><li>Primaria, esencial o idiopática. ( 95%) </li></ul><ul><li>Secundaria: ( 5%) </li></ul><ul><ul><li>Renal: ( Glomerulonefritis aguda, Poliquistosis, Nefropatía diabética…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Renovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrina: ( Hipotiroidismo e hipertiroidismo, Hipercalcemia, Sdme. Cushing, Hiperaldosteronismo, Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Feocromocitoma, Administración exógena de Hormonas…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coartación de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>Ttnos. Neurológicos: ( Hipertensión intracraneal, Apnea del sueño, Saturnismo, Sdme. Guillain-Barré …) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés Agudo: ( Quemaduras, Postoperatorio, Pancreatitis, Sdme. Abstinencia …) </li></ul></ul>
  6. 6. Clasificación de la HTA esencial ≥ 90 ≥ 140 HTA sistólica aislada ≥ 110 ≥ 180 HTA Grado 3 100-109 160-179 HTA Grado 2 90-99 140-159 HTA Grado 1 85-89 130-139 Normal-Alta 80-84 120-129 Normal <80 < 120 Optima PAD (mmHg) PAS (mmHg) Categoría
  7. 7. Objetivos evaluación inicial <ul><li>Establecer si la HTA es mantenida o no. </li></ul><ul><li>Identificar o excluir causas de HTA 2ª. </li></ul><ul><li>Valorar la afectación de organos diana y/o enfermedades cardiovasculares. </li></ul><ul><li>Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Identificar otras enfermedades que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. </li></ul>
  8. 8. Anamnesis <ul><li>Hábitos </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad endocrinológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Sdme. Apnea del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta de sustancias o farmacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores Psicosociales y ambientales </li></ul></ul>
  9. 9. DATOS QUE SUGIEREN HTA 2ª <ul><li>- Hta lábil, paroxística, cefaleas intensas, palpitaciones … ( Feocromocitoma) </li></ul><ul><li>Ausencia o disminución pulsos femorales … ( Coartación aórtica) </li></ul><ul><li>Masa abdominal … ( Riñón poliquístico) </li></ul><ul><li>Soplos abdominales en el area renal … ( HTA renovascular) </li></ul><ul><li>Obesidad Truncal, estrías … ( Sdme. Cushing) </li></ul><ul><li>Creatinina elevada, proteinuria, microhematuria … ( Enf. Renales parenquimatosas) </li></ul>
  10. 10. Exploración Física <ul><li>Peso, talla, IMC. </li></ul><ul><li>Cuello: carótidas, yugulares, tiroides. </li></ul><ul><li>Auscultación Cardíaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamaño cardíaco, soplos, chasquidos, 3 y 4º tono. </li></ul><ul><li>Auscultación Pulmonar: estertores, broncoespasmo … </li></ul><ul><li>Abdominal: masas, megalias, soplos abdominales o lumbares, perímetro abdominal. </li></ul><ul><li>Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales. </li></ul><ul><li>Exploración neurológica. </li></ul><ul><li>Examen de la piel. </li></ul>
  11. 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Analítica: Hemograma, glucosa, colesterol total, HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio. </li></ul><ul><li>Orina: Elemental y sedimento. Microalbuminuria. </li></ul><ul><li>ECG: Valorar presencia de hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones del ritmo, de la conducción o repolarización. </li></ul><ul><li>Fondo de ojo. </li></ul><ul><li>Rx Torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de coartación aórtica. </li></ul><ul><li>Eco abdominal: Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. </li></ul><ul><li>Ecocardiograma: Sospecha de cardiopatía, disfunción cardíaca </li></ul>
  12. 12. TRATAMIENTO HTA <ul><li>MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA: </li></ul><ul><li>Descenso del peso </li></ul><ul><li>Disminución del consumo de alcohol </li></ul><ul><li>Reducción de la ingesta de sodio </li></ul><ul><li>Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico, regular y gradual </li></ul><ul><li>Dieta rica en potasio y calcio ( frutas, verduras, …) </li></ul><ul><li>Supresión del consumo de tabaco </li></ul><ul><li>Limitación en la ingesta de café ( 2-3 tazas/día) </li></ul>
  13. 13. 2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: <ul><li>El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para el inicio del tratamiento, comenzando con dosis bajas. </li></ul><ul><li>Debemos reducir las cifras tensionales gradualmente. </li></ul><ul><li>Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>En caso de respuesta desfavorable o efectos adversos se optará por cambiar el grupo de fármacos. </li></ul><ul><li>La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%. La mayoría de los pacientes necesitarán una asociación de fármacos. </li></ul><ul><li>Utilizar medicamentos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y permitan dosis única diaria. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>La elección de un determinado tipo de fármaco será individualizada para cada paciente. </li></ul><ul><li>El objetivo terapéutico serán unos niveles de PA <140/90; ( en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular establecida el control será más estricto). </li></ul><ul><li>El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. </li></ul>
  16. 16. Decisiones terapéuticas para cada categoría de PA y Riesgo
  17. 17. Principales grupos farmacológicos <ul><li>Diuréticos: </li></ul><ul><li>- Diuréticos tiazídicos: Indapamida, hidroclorotiazida, Clortalidona … </li></ul><ul><li>- Diuréticos de Asa: Furosemida, torasemida, piretanida … </li></ul><ul><li>- Diuréticos distales: Amiloride, espironolactona, triamterene … </li></ul><ul><li>B - Bloqueantes: </li></ul><ul><li>- Propanolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, … </li></ul><ul><li>Alfa-B Bloqueantes: </li></ul><ul><li>- Carvedilol, labetalol … </li></ul><ul><li>4. Calcio antagonistas: </li></ul><ul><li>- Dihidropiridínicos: amlodipino, manidipino, nifedipino … </li></ul><ul><li>- No “ “ : verapamilo, diltiazem … </li></ul>
  18. 18. <ul><li>IECAs: </li></ul><ul><li>- Ramipril, captopril, enalapril, lisinopril, … </li></ul><ul><li>6. ARA II: </li></ul><ul><li>- Candesartán, irbesartán, valsartán … </li></ul><ul><li>7. Otros: </li></ul><ul><li>- Prazosina, doxazosina … ( alfa- bloqueantes) </li></ul><ul><li>- Clonidina, alfametildopa … ( fármacos acción central) </li></ul><ul><li>- Hidralacina, minoxidil … ( vasodilatadores arteriales) </li></ul>
  19. 19. Elección de fármacos según la patología asociada
  20. 20. <ul><li>Comprobar la respuesta en 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Si no logramos control de la PA: </li></ul><ul><li>- Aumentar dosis fármaco inicial. </li></ul><ul><li>- Cambiar el fármaco. </li></ul><ul><li>- Añadir otro fármaco a dosis bajas ( preferentemente un diurético). Debe actuar por una vía distinta al primero y con efecto potenciador. </li></ul>
  21. 21. Asociaciones más recomendadas
  22. 22. Combinaciones farmacológicas eficaces
  23. 23. <ul><li>Si no hay respuesta, podemos asociar un tercer fármaco. </li></ul><ul><li>Si la PA permanece estable y controlada durante 1 año, se puede intentar disminuir la dosis y/o número de fármacos. </li></ul><ul><li>Si no responde ( HTA resistente). Analizar las causas. </li></ul><ul><li>Es importante controlar otros factores de riesgo asociados ( diabetes, hipercolesterolemia …). </li></ul>
  24. 24. CRISIS HIPERTENSIVA <ul><li>Elevación aguda de la PA ( TAS mayor 200-220 mmHg y/o TAD mayor 120 mmHg), capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos. </li></ul><ul><li>Es necesario una evaluación clínica urgente que permita diferenciar entre urgencia y emergencia hipertensiva. </li></ul>
  25. 25. Causas <ul><li>Aumento brusco de PA en pacientes con HTA crónica. (+ frec) </li></ul><ul><li>Efecto rebote por supresión de drogas antihipertensivas </li></ul><ul><li>Preeclampsia o eclampsia </li></ul><ul><li>Aumento de catecolaminas circulantes ( feocromocitoma, ingesta de drogas, ingesta de tiamina asociadas a IMAO) </li></ul><ul><li>Injuria cerebral </li></ul><ul><li>HTA renovascular </li></ul><ul><li>GN aguda u otra nefropatía </li></ul><ul><li>Vasculitis </li></ul>
  26. 26. URGENCIA HIPERTENSIVA <ul><li>- Elevación de la PA, sin daño orgánico secundario. </li></ul><ul><li>Se encuentra asintomático o con síntomas inespecíficos, SIN RIESGO VITAL INMEDIATO. </li></ul><ul><li>Permite el descenso de la PA en 24-48 horas. </li></ul><ul><li>Tratamiento por vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria. </li></ul>EMERGENCIA HIPERTENSIVA <ul><li>Aumento de la PA junto a alteraciones en órganos diana, que COMPROMETA la vida del paciente de modo inminente. </li></ul><ul><li>Requiere el descenso de la PA, en un periodo de minutos a horas, según la situación clínica. </li></ul><ul><li>Tratamiento por vía parenteral, requiriendo ingreso hospitalario. </li></ul>
  27. 27. Valoración inicial <ul><li>Diferenciar si la HTA es aguda o crónica. </li></ul><ul><li>No existe relación estrecha entre los valores de PA y daño visceral, ( personas jóvenes sin historia antigua de HTA y cifras de TA diastólica de 100-110, pueden tener severa afectación clínica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria, con PAD de 140 o más no tener datos clínicos de afectación orgánica). </li></ul><ul><li>Realizar anamnesis y exploración física en busca de signos o síntomas de afectación de distintos sistemas: neurológico, cardíaco, renal, oftalmológico, arterial periférico. </li></ul>
  28. 28. Tratamiento Urgencia Hipertensiva <ul><li>Situar al paciente en un ambiente tranquilo y sin ruido. </li></ul><ul><li>Si presenta ansiedad o nerviosismo, valorar la sedación suave ( loracepam/ diacepam). </li></ul><ul><li>Contraindicado reducir de forma brusca la PA, ya que podría desencadenar fenómenos isquémicos. No se recomienda el uso de medicación sublingual, de efecto rápido y transitorio. </li></ul><ul><li>Si con las medidas anteriores persiste, se puede comenzar con hipotensores orales. </li></ul>
  29. 30. Tratamiento Emergencia Hipertensiva <ul><li>Ingreso urgente. </li></ul><ul><li>Monitorización a intervalos breves de TA, FC … </li></ul><ul><li>Canalizar vía periférica. </li></ul><ul><li>Fármacos parenterales de acción rápida y gradual: </li></ul><ul><li>- Perfusión de Nitroprusiato ( 1 amp. 50 mg en 500 ml S. Glucosado al 5 %. Ritmo 10 mlh). No en embarazadas. </li></ul><ul><li>- Labetalol ( bolo iv o perfusión). No en broncospasmo, bloqueo AV, Insuficiencia cardíaca. </li></ul><ul><li>- Enalapril,Urapidil . </li></ul>
  30. 31. Fármacos de uso habitual en las emergencias hipertensivas más frecuentes
  31. 32. Bibliografía <ul><li>Manual Diagnóstico y Terapéutico Hospital 12 de Octubre. </li></ul><ul><li>Principios de M. Interna. Harrison 16ª Ed. </li></ul><ul><li>Guías de Práctica clínica www. Fisterra.com. </li></ul><ul><li>Actualización 2003 de las Guías de Práctica Clínica en Hipertensión arterial ( www. Revespcardiol.org). </li></ul><ul><li>Guía Liga Española lucha contra la HTA ( SEH-LELHA). </li></ul><ul><li>Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación 3ª Ed. </li></ul>
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