Estimulacion Cardíaca de urgencias

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    Estimulacion Cardíaca de urgencias - Presentation Transcript

    1. El medico que trabaja con críticos …
      • Debe saber detectar las complicaciones de la estimulación permanente
      • Debe saber a quien y cómo aplicar estimulación temporal
      • Principales indicaciones de colocación del Marcapasos Temporal Transvenoso :
      • A) En el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio:
      • 1. Asistolia 2. Bradicardia sinusal sintomática: pausas sinusales > 3-4 seg, FC < 40 lpm + signos de compromiso hemodinámico sistémico). 3. Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo o Mobitz tipo II   (con signos de compromiso hemodinámico sistémico).
      • B) Fuera del Infarto Agudo de Miocardio:
      • 1. Asistolia 2. *Bradiarritmias sintomáticas:
      • - BAV Completo. - BAV 2º Grado Mobitz tipo II.                - Bradicardia sinusal < 40 lpm. secundaria a intoxicación por drogas (amiodarona, digoxina, beta-bloqueantes). - Pausas sinusales > 3-4 seg.  * Sólo si: síntomas persistentes; repercusión hemodinámica (hTA, bajo gasto, insuficiencia cardiaca, repercusión sistémica: Insuf.Renal).  (En espera de MCP definitivo).
      • 3. Taquiarritmias:
      • - Taquicardia ventricular que no responde a tratamiento convencional. - Taquicardia polimórfica por Torsade de Pointes / Síndrome del QT prolongado; congénito o secundario a administración de fármacos, anomalías metabólicas: (Hipomagnesemia, Hipocalcemia e Hipopotasemia), AVC o cocaína .
    2. Contraindicaciones de la estimulación temporal
        • No se conocen contraindicaciones con respecto al uso de estimulación temporal como medio de controlar la frecuencia cardiaca.
        • La estimulación auricular monocameral está contraindicada si existen alteraciones de la conducción av
        • La estimulación asíncrona está contraindicada en casos de ritmos cardiacos intrínsecos.
        • La sobreestimulación de alta frecuencia está sólo indicada en las aurículas. Si se usa el ventrículo pueden producirse arritmias ventriculares letales
    3. Marcapasos transitorios
    4. estimulación cardiaca temporal…
      • Transcutánea
      • Transesofagica-gastrica
      • Transtorácica
      • Endocavitaria o transvensosa
      • Epicárdica
      • A puñetazos…
    5. Estimulación transcutánea.
    6. Componentes del sistema de estimulación transcutánea
    7. Estimulos de corriente continua ( 20-40 ms prefijados) Amplitud regulable de 10 a 200 MA Frecuencia variable y programable
    8. 1 detección sincrónica 2 capturas alternando con fallos de captura y latidos propios
    9. Estimulación transvenosa
      • Se diferencian dos técnicas de implante:
      • Con control radioscópico
      • Con catéter con balón de flotación
    10. Inserción de un marcapasos transitorio con balón de flotacion
    11. Características del equipo
      • Generador
      • Electrodos
    12. Cables Conectores
      • Las puntas de conexión en el cable(s) de estimulación temporal deberán de ser totalmente insertadas en el bloque del conector del cable del paciente
      • Observe la polaridad
        • Distal = negativo
        • Proximal = positivo
      • Apretar solo con los dedos. NO use herramientas!
    13. Técnica de colocación con catéter de balón de flotación
    14. Inserción sin escopia ni electrocardiografía:
      • Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. aprox.
      • - Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC superior al ritmo de escape del paciente y una amplitud (output) alta. - Se infla el balón distal del electrodo. - Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos está capturando el VD. - Se desinfla el balón. - Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de estimulación. - Se fija el electrodo al introductor con sutura ,asegurando su posición.
    15. Independientemente de la técnica de inserción del MCP
      • una vez finalizada la técnica
      •   RX de tórax
      • ECG.  Si el cable está en posición adecuada (ápex del VD), el patrón de estimulación es de bloqueo de rama izquierda del Has de His con eje eléctrico izquierdo.
    16. Conceptos de conocimiento imprescindible
    17. Captura Depolarización del músculo cardíaco siguiente a un estímulo eléctrico
    18. Umbrales de Estimulación El mínimo pulso de salida requerido para capturar consistentemente al corazón 3 mA 2 mA 1 mA
    19. Sensibilidad El grado en que el sistema de estimulación “ve” o siente (percibe) las señales , y que es controlado por el programa de sensibilidad el cual es graduado en milivoltios (mV) 1.25 (mV) 2.5 (mV) 5 (mV) Sensibilidad (mV)
    20. Modos de estimulación monocameral más usados
      • VVI
      • VOO
    21. VVI Demanda/Inhibido El Marcapaso siente la depolarización intrínseca Estimula el corazón cuando el rítmo propio del paciente se hace más lento que el del Marcapaso
    22. VOO Asíncrono (Fijo) El marcapasos emitirá un pulso de salida a una frecuencia fija sin tomar en cuenta la actividad intrínseca del paciente
    23. Cuidados de enfermería:
    24. Cuidados de enfermería (II)
      • Cuidados de enfermería durante el tiempo de permanencia del MTT:
        • Prevención de infecciones: control diario del punto de inserción. Signos de alerta: enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Se curará a diario el punto de inserción y se tapará con un apósito estéril.
        • Vigilar que el paciente se mantenga inmovilizado para evitar decolocaciones del electrodo. La movilización del paciente para los cuidados diarios se harán en bloque.
        • Vigilancia del ECG del paciente.
        • Comprobar diariamente los parámetros del MCP (FC, umbral de estimulación) y comprobar la batería.
    25. Cuidados de enfermería (y III)
      • Cuidados de enfermería para prevenir el funcionamiento inapropiado del MCP
        • Comprobar que la batería esté cargada.
        • Comprobar las conexiones.
        • Comprobar que el cable esté en buenas condiciones.
        • Comprobar que los indicadores PACE y SENSE funcionen correctamente
    26. Complicaciones en inglés…
      • Most complications are infrequent and usually minor. Life-threatening complications are rare. Minor complications such as nonsustained arrhythmias and local phlebitis are common, but accurate data on their frequency are not available. The major determinants of the rate of complications are the urgency of the procedure, the severity of the illness, and the expertise of the operator.
      • Pacing system dysfunction, an important complication, is reported to occur in 18% 22 to 43% 23 of cases. This includes failure to capture or sense the R wave properly. System malfunctions are usually due to problems with connections and lead placement or inappropriate setup of the device
    27. 1. Complicaciones durante la colocación: 1.1. Derivadas de la cateterización de la vía: trombosis venosas, punción  arterial, neumotórax y hemotórax 1.2. Perforación de la pared del VD. Taponamiento cardiaco. Especial cuidado con pacientes anticoagulados 2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MTT:            2.1. Desplazamiento del electrodo: pérdida continua o intermitente de la estimulación o sensibilidad; se confirma con una Rx de tórax. 2.2. Infección: 2.3.Tromboflebitis: es más común cuando la inserción es femoral o braquial. 2.4.La estimulación del músculo diafragmático puede anunciar una perforación miocárdica. 2.5. Arritmias: puede pasar que el electrodo irrite la pared del ventrículo donde está insertado y provocar una actividad ectópica (Riesgo de Fibrilación Ventricular). 3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MCP:             3.1. Agotamiento de la batería.             3.2. Generador o electrodos defectuosos.             3.3. Mala conexión del electrodo al generador, produciendo un mal funcionamiento en la estimulación cardiaca:             3.4. El umbral ventricular alto puede generar la interrupción repentina de los estímulos fisiológicos
      • I. Reunir Información
      • II. Identificar el problema y la posible causa
      • III. Identificar la solución y llevar a cabo el procedimiento de corrección
    28. Información Reunida
      • Información del Paciente
      • Información del Marcapaso
      • Información del Cable-electrodo
      • Herramientas No-Invasivas
    29. Infrasensado
      • El Marcapaso falla en sentir/detectar ondas R Intrínsecas del Paciente
    30. Infrasensado (?) No hay detección
    31. Infrasensado Posibles Causas
      • Agotamiento de la Batería
      • Voltaje del QRS Disminuído
      • Latido de Fusión
      • Cable descolocado/fracturado
      • Actividad Ventricular ectópica
      • Cambiar la bateria
      • Aumentar la Sensibilidad (reducir el número)
      • Recolocar/reemplazar el cable
      • Cambiar de posición al paciente (voltearlo al lado Izq.)
      Medidas Correctivas
    32. Sobresensado
      • Inhibición del Marcapaso por eventos que el generador debería de ignorar ej.: EMI, Ondas-T, y miopotenciales
    33. Sobresensado (?) Miopotenciales
    34. Sobresensado
      • Posibles Causas
      • Inhibición por Miopotenciales
      • EMI (Interferencia Electro-magnética)
      • Ondas-T Fuera del periodo refractario
      • Cable Descolocado /fracturado
      • Medidas Correctívas
      • Eliminar la interferéncia
      • Reducir la sensibilidad (aumentar el número)
      • Recolocar/reemplazar el cable
    35. Pérdida de Captura Disparo sin Captura
    36. Pérdida de Captura
      • Causas Posibles
      • Umbrales aumentados
      • El complejo QRS no es visible
      • Conexión del cable defectuosa
      • Cable Descolocado/fracturado
      • El tejido se encuentra en periodo refractario
      • Agotamiento de la Batería
      • Medidas Correctívas
      • Aumentar la salida (mA)
      • Voltear al paciente
      • Cambiar la polaridad
      • Recolocar/reemplazar el cable
      • Cambiar la derivación del EKG o la ganancia/amplitud
      • Revisar las conexiones del cable
      • Cambiar la batería o el generador de pulsos
    37. Pérdida de Salida (?) No hay disparos
    38. Pérdida de Salida
      • Posibles Causas
      • Agotamiento de la batería
      • Marcapaso apagado
      • Sobre-sensibilidad
      • Conexión del cable defectuosa
      • Cable descolocado /fracturado
      • Medidas Correctivas
      • Cambio de batería
      • Revisar los parametros del generador
      • Reducir la sensibilidad (aumentar el número)
      • Revisar las conexiónes del cable
      • Recolocar/reemplazar el cable
      • Aumentar la salida (mA)
    39. Intrinsic Beat Paced Beat Fusion Beat Pseudofusion Beat Latidos de Fusión/Pseudofusión Latido intrínseco Latido Estimulado Latido de Fusión Latido de Pseudofusión
    40. PERFORACION
    41. ECG intracavitario
      • 1. Posición correcta: electrodo distal: QRS negativo (QS o rS), elevación del segmento ST, no mayor de 10 mV, y onda T negativa. Electrodo proximal: QRS negativo (QS o rS), ST isoeléctrico o mínimamente elevado y T negativa.
      • 2. Signos de empotramiento: QRS isodifásico en el electrograma distal. Elevación del segmento ST en el registro proximal igual o superior a la elevación distal.
      • 3. Perforación: el QRS distal se hace positivo, desaparece la corriente de lesión y la T es también positiva. Si el electrodo proximal permanece en el interior del miocardio, el QRS se hace isodifásico y todavía mantiene elevado el segmento ST. Si sale fuera por el orificio de la perforación, presenta el mismo patrón que el registro distal.
      • Seno coronario
      • Apex de VD ( lo guay)
    42. ¿Cuánto tiempo mantenemos el marcapaos transitorio?
      • Se preconiza que no deben estar colocados más de 48 horas, pero ….
        • Tetis implorando a Zeus
        • Jean-Auguste-Dominique Ingres
        • Musée Granet, Aix-en-Provence.

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