Estimulacion Cardíaca de urgencias

El medico que trabaja con críticos …

Debe saber detectar las complicaciones de la estimulación permanente

Debe saber a quien y cómo aplicar estimulación temporal

Principales indicaciones de colocación del Marcapasos Temporal Transvenoso :

A) En el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio:

1. Asistolia 2. Bradicardia sinusal sintomática: pausas sinusales > 3-4 seg, FC < 40 lpm + signos de compromiso hemodinámico sistémico). 3. Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo o Mobitz tipo II (con signos de compromiso hemodinámico sistémico).

B) Fuera del Infarto Agudo de Miocardio:

1. Asistolia 2. *Bradiarritmias sintomáticas:

- BAV Completo. - BAV 2º Grado Mobitz tipo II. - Bradicardia sinusal < 40 lpm. secundaria a intoxicación por drogas (amiodarona, digoxina, beta-bloqueantes). - Pausas sinusales > 3-4 seg. * Sólo si: síntomas persistentes; repercusión hemodinámica (hTA, bajo gasto, insuficiencia cardiaca, repercusión sistémica: Insuf.Renal). (En espera de MCP definitivo).

3. Taquiarritmias:

- Taquicardia ventricular que no responde a tratamiento convencional. - Taquicardia polimórfica por Torsade de Pointes / Síndrome del QT prolongado; congénito o secundario a administración de fármacos, anomalías metabólicas: (Hipomagnesemia, Hipocalcemia e Hipopotasemia), AVC o cocaína .

Contraindicaciones de la estimulación temporal

No se conocen contraindicaciones con respecto al uso de estimulación temporal como medio de controlar la frecuencia cardiaca.

La estimulación auricular monocameral está contraindicada si existen alteraciones de la conducción av

La estimulación asíncrona está contraindicada en casos de ritmos cardiacos intrínsecos.

La sobreestimulación de alta frecuencia está sólo indicada en las aurículas. Si se usa el ventrículo pueden producirse arritmias ventriculares letales

Marcapasos transitorios

estimulación cardiaca temporal…

Transcutánea

Transesofagica-gastrica

Transtorácica

Endocavitaria o transvensosa

Epicárdica

A puñetazos…

Estimulación transcutánea.

Componentes del sistema de estimulación transcutánea

Estimulos de corriente continua ( 20-40 ms prefijados) Amplitud regulable de 10 a 200 MA Frecuencia variable y programable

1 detección sincrónica 2 capturas alternando con fallos de captura y latidos propios

Estimulación transvenosa

Se diferencian dos técnicas de implante:

Con control radioscópico

Con catéter con balón de flotación

Inserción de un marcapasos transitorio con balón de flotacion

Características del equipo

Generador

Electrodos

Cables Conectores

Las puntas de conexión en el cable(s) de estimulación temporal deberán de ser totalmente insertadas en el bloque del conector del cable del paciente

Observe la polaridad

Distal = negativo

Proximal = positivo

Apretar solo con los dedos. NO use herramientas!

Técnica de colocación con catéter de balón de flotación

Inserción sin escopia ni electrocardiografía:

Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. aprox.

- Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC superior al ritmo de escape del paciente y una amplitud (output) alta. - Se infla el balón distal del electrodo. - Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos está capturando el VD. - Se desinfla el balón. - Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de estimulación. - Se fija el electrodo al introductor con sutura ,asegurando su posición.

Independientemente de la técnica de inserción del MCP

una vez finalizada la técnica

RX de tórax

ECG.  Si el cable está en posición adecuada (ápex del VD), el patrón de estimulación es de bloqueo de rama izquierda del Has de His con eje eléctrico izquierdo.

Conceptos de conocimiento imprescindible

Captura Depolarización del músculo cardíaco siguiente a un estímulo eléctrico

Umbrales de Estimulación El mínimo pulso de salida requerido para capturar consistentemente al corazón 3 mA 2 mA 1 mA

Sensibilidad El grado en que el sistema de estimulación “ve” o siente (percibe) las señales , y que es controlado por el programa de sensibilidad el cual es graduado en milivoltios (mV) 1.25 (mV) 2.5 (mV) 5 (mV) Sensibilidad (mV)

Modos de estimulación monocameral más usados

VVI

VOO

VVI Demanda/Inhibido El Marcapaso siente la depolarización intrínseca Estimula el corazón cuando el rítmo propio del paciente se hace más lento que el del Marcapaso

VOO Asíncrono (Fijo) El marcapasos emitirá un pulso de salida a una frecuencia fija sin tomar en cuenta la actividad intrínseca del paciente

Cuidados de enfermería:

Cuidados de enfermería (II)

Cuidados de enfermería durante el tiempo de permanencia del MTT:

Prevención de infecciones: control diario del punto de inserción. Signos de alerta: enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Se curará a diario el punto de inserción y se tapará con un apósito estéril.

Vigilar que el paciente se mantenga inmovilizado para evitar decolocaciones del electrodo. La movilización del paciente para los cuidados diarios se harán en bloque.

Vigilancia del ECG del paciente.

Comprobar diariamente los parámetros del MCP (FC, umbral de estimulación) y comprobar la batería.

Cuidados de enfermería (y III)

Cuidados de enfermería para prevenir el funcionamiento inapropiado del MCP

Comprobar que la batería esté cargada.

Comprobar las conexiones.

Comprobar que el cable esté en buenas condiciones.

Comprobar que los indicadores PACE y SENSE funcionen correctamente

Complicaciones en inglés…

Most complications are infrequent and usually minor. Life-threatening complications are rare. Minor complications such as nonsustained arrhythmias and local phlebitis are common, but accurate data on their frequency are not available. The major determinants of the rate of complications are the urgency of the procedure, the severity of the illness, and the expertise of the operator.

Pacing system dysfunction, an important complication, is reported to occur in 18% 22 to 43% 23 of cases. This includes failure to capture or sense the R wave properly. System malfunctions are usually due to problems with connections and lead placement or inappropriate setup of the device

1. Complicaciones durante la colocación: 1.1. Derivadas de la cateterización de la vía: trombosis venosas, punción arterial, neumotórax y hemotórax 1.2. Perforación de la pared del VD. Taponamiento cardiaco. Especial cuidado con pacientes anticoagulados 2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MTT: 2.1. Desplazamiento del electrodo: pérdida continua o intermitente de la estimulación o sensibilidad; se confirma con una Rx de tórax. 2.2. Infección: 2.3.Tromboflebitis: es más común cuando la inserción es femoral o braquial. 2.4.La estimulación del músculo diafragmático puede anunciar una perforación miocárdica. 2.5. Arritmias: puede pasar que el electrodo irrite la pared del ventrículo donde está insertado y provocar una actividad ectópica (Riesgo de Fibrilación Ventricular). 3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MCP: 3.1. Agotamiento de la batería. 3.2. Generador o electrodos defectuosos. 3.3. Mala conexión del electrodo al generador, produciendo un mal funcionamiento en la estimulación cardiaca: 3.4. El umbral ventricular alto puede generar la interrupción repentina de los estímulos fisiológicos

I. Reunir Información

II. Identificar el problema y la posible causa

III. Identificar la solución y llevar a cabo el procedimiento de corrección

Información Reunida

Información del Paciente

Información del Marcapaso

Información del Cable-electrodo

Herramientas No-Invasivas

Infrasensado

El Marcapaso falla en sentir/detectar ondas R Intrínsecas del Paciente

Infrasensado (?) No hay detección

Infrasensado Posibles Causas

Agotamiento de la Batería

Voltaje del QRS Disminuído

Latido de Fusión

Cable descolocado/fracturado

Actividad Ventricular ectópica

Cambiar la bateria

Aumentar la Sensibilidad (reducir el número)

Recolocar/reemplazar el cable

Cambiar de posición al paciente (voltearlo al lado Izq.)

Medidas Correctivas

Sobresensado

Inhibición del Marcapaso por eventos que el generador debería de ignorar ej.: EMI, Ondas-T, y miopotenciales

Sobresensado (?) Miopotenciales

Sobresensado

Posibles Causas

Inhibición por Miopotenciales

EMI (Interferencia Electro-magnética)

Ondas-T Fuera del periodo refractario

Cable Descolocado /fracturado

Medidas Correctívas

Eliminar la interferéncia

Reducir la sensibilidad (aumentar el número)

Pérdida de Captura Disparo sin Captura

Pérdida de Captura

Causas Posibles

Umbrales aumentados

El complejo QRS no es visible

Conexión del cable defectuosa

Cable Descolocado/fracturado

El tejido se encuentra en periodo refractario

Agotamiento de la Batería

Medidas Correctívas

Aumentar la salida (mA)

Voltear al paciente

Cambiar la polaridad

Cambiar la derivación del EKG o la ganancia/amplitud

Revisar las conexiones del cable

Cambiar la batería o el generador de pulsos

Pérdida de Salida (?) No hay disparos

Pérdida de Salida

Posibles Causas

Agotamiento de la batería

Marcapaso apagado

Sobre-sensibilidad

Conexión del cable defectuosa

Cable descolocado /fracturado

Medidas Correctivas

Cambio de batería

Revisar los parametros del generador

Reducir la sensibilidad (aumentar el número)

Revisar las conexiónes del cable

Aumentar la salida (mA)

Intrinsic Beat Paced Beat Fusion Beat Pseudofusion Beat Latidos de Fusión/Pseudofusión Latido intrínseco Latido Estimulado Latido de Fusión Latido de Pseudofusión

PERFORACION

ECG intracavitario

1. Posición correcta: electrodo distal: QRS negativo (QS o rS), elevación del segmento ST, no mayor de 10 mV, y onda T negativa. Electrodo proximal: QRS negativo (QS o rS), ST isoeléctrico o mínimamente elevado y T negativa.

2. Signos de empotramiento: QRS isodifásico en el electrograma distal. Elevación del segmento ST en el registro proximal igual o superior a la elevación distal.

3. Perforación: el QRS distal se hace positivo, desaparece la corriente de lesión y la T es también positiva. Si el electrodo proximal permanece en el interior del miocardio, el QRS se hace isodifásico y todavía mantiene elevado el segmento ST. Si sale fuera por el orificio de la perforación, presenta el mismo patrón que el registro distal.