Enfermedad TromboembóLica Venosa

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  • 1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Marta Diánez Navarro M.F y C.
  • 2. ÍNDICE
    • Introducción.
    • Fisiopatología.
    • Clínica.
    • Diagnóstico.
    • Tratamiento.
    • Profilaxis.
  • 3. Introducción
    • Entidad que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, el tromboembolismo pulmonar (TEP).
    • TEP: “ Oclusión de uno o más vasos de la circulación arterial pulmonar por un material extrínseco, normalmente procedente del sistema venoso profundo de los MMII”.
  • 4. Introducción
    • 20-50% pacientes con TVP sintomática y demostrada TEP clínicamente silente.
    • 70-80% casos TEP TVP demostrada.
    • Difícil conocer incidencia real se ha estimado 160 casos/100.000 hab/año (60 corresponden a TEP mortal).
    • Está bien establecido que el riesgo de ETEV se incrementa exponencialmente con la edad.
  • 5. Fisiopatología
    • Producción de trombosis triada clásica de Virchow:
    • - Éstasis venoso.
    • - Alteración íntima vascular.
    • - Hipercoagulabilidad.
    • El trombo venoso puede:
    • - Disolverse.
    • - Organizarse.
    • - Desprenderse y embolizar a:
    • · Territorio arterial pulmonar (TEP)
    • · Territorio arterial sistémico (embolismo paradójico).
  • 6. Fisiopatología
    • Origen del émbolo casi 95% del territorio de la vena cava inferior, principalmente sistema venoso profundo de EEII (fuente más frecuente territorio ilio-fémoro-poplíteo).
    • La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar conlleva una serie de consecuencias respiratorias y hemodinámicas.
  • 7. Etiopatogenia: factores de riesgo
    • Condiciones que se asocian con un aumento de la incidencia de ETEV.
    • Clásicamente se dividen en congénitos y adquiridos.
    • Son acumulativos.
    • F.R congénitos:
    • · Deficiencia antitrombina.
    • · Deficiencia proteína C.
    • · Deficiencia proteína S.
    • · Mutación factor V de Leiden.
    • · Disfibrinogenemia.
    • · Hiperhomocisteinemia.
    • · Niveles elevados de factores VIII, IX y XI.
  • 8. Etiopatogenia: factores de riesgo adquiridos
    • - Cirugía mayor y traumatismo grave.
    • - Antecedentes tromboembolia venosa.
    • - Anticuerpos antifosfolípidos:
    • · Anticardiolipina
    • · Inhibidor inespecífico
    • - Cáncer.
    • - Enfermedad médica grave con hospitalización.
    • - Edad.
    • - Embarazo y puerperio.
    • - Tratamiento con estrógenos.
    • - Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.
    • - Obesidad.
    • - ICC.
    • - IRC.
    • - Enfermedades hematológicas.
    • - Inmovilización, paresia.
    • - Tabaquismo.
    • - Venas varicosas.
    • - Viajes prolongados.
    • - Catéter venoso central.
    • - Síndrome nefrótico.
  • 9. Clasificación ETEV según los F.R
    • Bajo riesgo:
    • - Cirugía menor (< 30´) sin más F.R que la edad.
    • - Cirugía mayor (> 30´) en < 40 años sin F.R adicionales.
    • Moderado riesgo:
    • - C. Mayor en > 40 años y/o con F.R
    • - Pacientes médicos en general, encamados + de 4 días por cáncer, C.I o enf. Crónica
    • - Traumatismos importantes.
    • - Quemaduras graves.
    • - Cirugía y ortopedia menor o cualquier enf en pacientes con ETEV previa o trombofilia.
    • Alto riesgo:
    • - C. General u ortopédica en > 40 años con ETEV previa.
    • - C. Abdominal o pélvica por cáncer.
    • - C. Ortopédica mayor.
    • - Fractura de cadera y/o MMII
    • - Parálisis MMII.
    • - Amputación de MMII.
  • 10. Incidencia de ETEV según el grupo de riesgo 1-10 10-30 40-80 Alto 0.1-1 1-10 10-40 Moderado 0.01 <1 < 10 Bajo TEP letal TVP prox. TVP distal Riesgo
  • 11. Clínica
    • Aproximadamente 2/3 asintomáticos.
    • 2/3 pacientes con signos y síntomas típicos no tienen ETEV.
    • TVP:
    • - >50% de las TVP que causan TEP son asintomáticas.
    • - Síndrome clásico:
    • - Edema.
    • - Tirantez.
    • - Calor.
    • - Enrojecimiento.
    • - Signo de Homans.
  • 12. Clínica
    • TEP: útil dividirlo en:
    • Masivo o hemodinámicamente inestable shock o hipotensión durante más de 15 minutos, no causada por arritmia de reciente comienzo, hipovolemia o sépsis.
    • No masivo o hemodinámicamente estable.
    • Submasivo signos ecográficos de hipoquinesia de VD.
    • La mayoría de los pacientes presentan uno de estos síndromes clínicos:
      • Disnea súbita o inexplicable.
      • Manifestaciones de infarto pulmonar (dolor pleurítico, tos, hemoptisis y alt. Rx).
      • Síncope o shock.
      • IC drcha aislada.
      • Muerte súbita ( por TEP masivo brusco).
    • Otros síntomas inespecíficos: desasosiego, aprensión ...
  • 13. Signos y síntomas en pacientes con sospecha de TEP (PISAPED study)
    • Síntomas TEP Disnea 80%
    • Dolor pleurítico 52%
    • Dolor pseudoang. 12%
    • Tos 20%
    • Hemoptisis 11%
    • Síncope 19%
    • Signos
    • Taquipnea 70%
    • Taquicardia 26%
    • Signos TVP 15%
    • Fiebre 7%
    • Cianosis 11%
  • 14. Diagnóstico
    • Sospecha en enfermo que tenga F.R y algunos síntomas o signos de ETEV.
    • El diagnóstico de ETEV requiere una clara correlación entre la probabilidad clínica, la selección de la prueba y su interpretación.
    • Desde el punto de vista del manejo del enfermo, es útil separar TVP y TEP.
  • 15. Diagnóstico: TVP
    • Anamnesis y examen físico: inespecífico.
    • P.C:
    • Dímero D (productos degradación fibrina):
    • - Sensibilidad > 95%.
    • - Baja especificidad
    • - Alto VPN si < 500 microg/l se descarta con seguridad la existencia de ETEV (siempre que la sospecha clínica no sea alta).
  • 16. Diagnóstico: TVP
    • Eco – doppler venosa:
    • - Útil para diferenciar TVP agudas y evolucionadas.
    • - Sensibilidad y especificidad > 95%.
    • - Su negatividad no excluye el diagnóstico de TEP.
    • Flebografía radiológica:
    • - Diagnóstico definitivo.
    • - Prueba agresiva y compleja.
    • - En situaciones que requieran diagnóstico de seguridad.
    • TAC ( TVP abdomen y pelvis) y RNM (TVP proximal). También útil TAC MMII.
  • 17. Criterios de Wells de probabilidad clínica de TVP
    • CRITERIOS MAYORES :
    • Neoplasia
    • Encamamiento > 6 días.
    • Hiperestesia en territorio venoso.
    • Diámetro pantorrilla >3cm contralat.
    • Hª familiar TVP.
    • Inmovilización MMII.
    • C. Mayor en 4 últimas semanas.
    • Aumento diámetro pierna o pantorrilla.
    • Edema en la pierna sintomática.
    • CRITERIOS MENORES :
    • Traumat, reciente en la pierna sintomática.
    • Infiltrado edematoso en pierna sintomática.
    • Hospitalización 6 meses previos.
    • Eritema.
    • Dilatación varicosa en pierna sintomática.
  • 18. Probabilidad clínica de TVP
    • ALTA
    • - 3 o más criterios >, sin diagnóstico alternativo.
    • - 2 o más criterios > + 2 o más criterios <, sin diagnóstico alternativo.
    • BAJA
    • - Un criterio > + 2 o más criterios <, con diagnóstico alternativo.
    • - Un criterio > + uno o más criterios <, sin diagnóstico alternativo.
    • - 3 o más criterios <, con diagnóstico alternativo.
    • - 2 o más criterios <, sin diagnóstico alternativo.
    • MEDIA
    • - Todas las demás combinaciones .
  • 19. Actuación ante sospecha TVP proximal
    • PC intermedia o alta PC PC baja
    • O DD elevado DD DD normal
    • ECODOPPLER TVP proximal
    • Normal Enf. grave
    • Tep sintomático
    • DD elevado DD normal Alto riesgo hemorragia
    • Tto. fibrinolítico
    • HBPM Flegmasia cerúlea
    • Recidiva TVP
    • Repetir ecodoppler
    • en 7-10 días Si No
    • Normal Alta Ingreso HBPM Se excluye + aco tep
  • 20. Actuación ante sospecha TVP distal
    • Probabilidad clínica
    • Alta o intermedia Baja
    • Dímero D y Elevado Dímero D
    • ecodoppler
    • TVP distal DD elevado y Ambos Normal
    • doppler normal normales
    • HBPM
    • Repetir ecodoppler en 7-10 días
    • ALTA
    • Normal o ausencia de progresión si
    • Proximal de TVP no
    • Añadir ACO
  • 21. Diagnóstico TEP
    • Estudios básicos:
    • GAB: Hipoxemia con hipocapnia.
    • - Si normal no descarta.
    • - Gradiente alveolo-arterial 95% alterado.
    • Rx tórax: 50% casos normales (no descarta TEP): - Atelectasia o infiltrado.
    • - Derrame pleural.
    • - Elevación hemidiafragma.
    • - Oligohemia (signo de Westermark). - Amputación arteria hiliar.
    • - Infarto pulmonar (infartos lineales, joroba de Hampton).
    • ECG: normal en 20% pacientes con TEP.
    • - Inversión onda T en V1-V3.
    • - BRDHH/ BRIHH.
    • - Descenso ST.
    • - S1-Q3-T3.
    • - Desviación eje a derecha o izquierda.
  • 22. TEP masivo
  • 23. Diagnóstico TEP
    • Gammagrafía V/Q:
    • Papel central, técnica no invasiva, sin complicaciones.
    • Difícil interpretación.
    • Criterios gammagráficos para el TEP (PIOPED):
    • - Probabilidad alta.
    • - Probabilidad intermedia.
    • - Probabilidad baja.
    • - Normal.
  • 24. Criterios gammagráficos para el TEP (PIOPED)
    • Probabilidad alta
    • - 2 o más defectos de perfusión segmentarios grandes sin alt. Ventilación o Rx o sustancialmente > si existen dichas alt. Ventilación o Rx.
    • - 2 o más defectos moderados+ defecto grande sin alt. Ventilación o Rx.
    • - 4 o más defectos moderados sin alt. Ventilación o Rx.
    • Probabilidad baja
    • - Defectos de perfusión no segmentarios.
    • - 1 defecto segmentario moderado sin alt. ventilación ni Rx.
    • - Cualquier defecto segmentario moderado con anormalidad claramente > que Rx.
    • - Más de 3 defectos segmentarios pequeños con Rx normal.
  • 25.
    • Filas 1 y 3 Ventilación.
    • Filas 2 y 4 Perfusión.
    • Disminución global de la perfusión en todo el pulmón derecho por TEP masivo por trombo en el tronco
  • 26. Diagnóstico TEP
    • Angiografía pulmonar:
    • Técnica de referencia S 98% y E 95-98%.
    • Uso reservado en caso de test no invasivos no concluyentes o no disponibles. También si riesgo de sangrado extremo.
    • Riesgo de complicaciones fatales 0.1-1.5%.
    • Signos angiográficos diagnósticos:
    • - Defecto de replección.
    • - Amputación de un vaso.
    • TAC helicoidal:
    • Alternativa a los anteriores.
    • S 53-89% y E 78-100%.
    • Útil para evaluar respuesta a fibrinolisis.
  • 27.
    • Arteriografía pulmonar con TEP basal derecho e izquierdo y gran trombo en rama principal derecha.
  • 28.  
  • 29. Diagnóstico TEP
    • Ecocardiograma:
    • Indicado en situaciones de inestabilidad hemodinámica.
    • Útil para diagnóstico diferencial con otras entidades.
    • Puede ser normal incluso en pacientes con TEP masivo.
    • Si existe hipoquinesia del VD empeora el pronóstico.
  • 30. Actuación ante sospecha TEP
    • Sospecha clínica TEP no masivo
    • Valoración probabilidad clínica de TEP
    • Dímero D
    • <500 microg/l >500 microg/l
    • No tratar Ecodoppler MMII
    • no TVP TVP
    • Gammagrafía o TAC helicoidal Tratar
    • Normal/casi normal No diagnóstica Alta probabilidad
    • Tratar
    • Baja P.C P.C intermedia-alta Angiografía +
    • -
    • No tratar y estudios seriados TVP No tratar
  • 31. Tratamiento
    • Objetivos:
    • Prevenir extensión y recidiva.
    • Evitar aparición o recidiva de TEP.
    • Disminuir consecuencias vasculares y hemodinámicas a largo plazo.
    • Estrategias:
    • Anticoagulación.
    • Trombolisis.
    • Interrupción de la vena cava.
    • Cirugía.
  • 32. Tratamiento: TVP
    • Medidas generales:
    • Reposo relativo, con movilización precoz al 3º-5º días.
    • Analgésicos si dolor.
    • No medias elásticas de compresión en la 1ª semana.
    • TVP proximal:
    • Anticoagulación con HNF i.v o HBPM s.c durante 4-5días + anticoagulación oral (INR 2-3) en las primeras 24h del tratamiento con heparina.
    • Mantener ACO mínimo 3 meses.
    • TVP infrapoplítea:
    • Manejo controvertido.
    • La mayoría se resuelven espontáneamente.
    • Opción HBPM y repetir ECO en 3 días.
  • 33. Tratamiento: TEP
    • Terapia de soporte:
    • O2 si hipoxemia.
    • Si hipotensión y bajo GC, que no responden a fluidoterapia iniciar tratamiento con dopamina o dobutamina.
    • Reposo absoluto e inicio deambulación hacia el 5º día.
    • Evitar estreñimiento, analgésicos tipo AINEs si dolor, elevación MMII....
    • Tratamiento anticoagulante:
    • Es la base del tto del TEP.
    • Inicio ante toda sospecha de TEP.
    • Heparina sódica:
    • - Bolo inicial 80U/kg.
    • - Perfusión 18U/kg/hora.
    • - Si hemorragia protamina a dosis 1mg/mg heparina.
    • - Se mantiene 5-10 días.
  • 34. Tratamiento TEP
    • Tratamiento anticoagulante con dicumarínicos :
    • Desde el primer día de comenzar con la heparina.
    • Solaparla con heparina 4-5 días.
    • Efecto pleno a los 5 días del tto.
    • INR 2-3.
    • Duración: 3-6 meses.
    • En casos de TEP recidivantes o FR importantes, valorar de forma indefinida.
    • Tratamiento anticoagulante con HBPM:
    • Al menos tan eficaces y seguras como HNF.
    • Ventajas:
    • - Admón s.c 1-2 dosis/día.
    • - No precisa monitorización de laboratorio.
    • - Deambulación precoz.
    • - Posibilidad tto ambulatorio.
  • 35. Tratamiento: TEP
    • Tratamiento fibrinolítico:
    • Permite resolución y eliminación rápida del trombo.
    • No demostrado beneficio clínicamente significativo sobre morbi-mortalidad.
    • Uso:
    • - TEP masivo con inestabilidad hemodinámica.
    • - TEP submasivo con mal estado clínico.
    • - Jóvenes con TVP iliofemoral extensa y reciente, con compromiso circulación arterial.
    4.400 UI/Kg/hora durante 12-24horas 4.400 UI/ Kg en 10 minutos Uroquinasa 100.000 UI/hora durante 24 horas. 250.000 UI en 30 minutos Estreptoquinasa Perfusión continua Dosis inicial iv
  • 36. Tratamiento: TEP
    • Filtro vena cava inferior:
    • Obstáculo mecánico a los trombos.
    • Indicaciones:
    • - TEP y TVP con contraindicaciones para la anticoagulación.
    • - TEP o TVP a pesar de anticoagulación.
    • - Hemorragia activa.
    • - TEP masivo.
  • 37. Tratamiento: TEP
    • Embolectomía pulmonar:
    • Controvertido.
    • Pacientes con TEP masivo con inestabilidad hemodinámica grave y contraindicación absoluta para la fibrinolisis, o ausencia de respuesta a ésta.
    • Mortalidad perioperatoria 29-37%.
  • 38. Profilaxis
    • Métodos físicos:
    • - Movilización temprana.
    • - Medidas de compresión gradual.
    • - Compresión neumática intermitente de las piernas.
    • Métodos farmacológicos:
    • - Heparina bajo peso molecular (HBPM)
    • - Anticoagulantes orales (ACO).
    • - Otros:
    • - Dextrano.
    • - AAS y otros antiplaquetarios.
    • - Hirudina y derivados.
  • 39. Profilaxis
    • HBPM:
    • - Biodisponibilidad y vida media mayores, por lo que la administración es una vez al día, vía subcutánea.
    • - Convenientes recuentos periódicos de plaquetas y de la función renal.
    • - Nueva presentación: HBPM forte.
    20 mg 40 mg Decipar 20 mg 40 mg Clexane 7.500 U Choay Ajustar al peso Fraxiparina 2.500 U 5.000 U Fragmin 2.500 U 5.000 U Boxol Bajo riesgo Alto riesgo Tipo
  • 40. Profilaxis
    • Anticoagulantes orales:
    • Inhiben la síntesis de factores de la coagulación dependientes de vitamina K.
    • Precisan controles periódicos de la coagulación.
    • Mayor riesgo de sangrado.
    • Contraindicados en embarazadas.
  • 41. Indicaciones profilaxis ETEV
    • Cirugía toracoabdominal y ginecológica :
    • Bajo riesgo: movilización temprana.
    • Moderado riesgo: HBPM bajo riesgo hasta deambulación.
    • Alto riesgo: HBPM alto riesgo hasta deambulación.
    • Cirugía reglada cadera: HBPM de alto riesgo .
    • Cirugía reglada rodilla :
    • CNI hasta 7-10 días de la intervención o HBPM alto riesgo.
    • En prótesis total de rodilla valorar asociación.
    • Neurocirugía y oftalmología : CNI hasta deambulación
    • Cirugía urológica:
    • CNI hasta deambulación o HBPM bajo riesgo.
    • Obstetricia: posparto con riesgo de ETEV.
    • HBPM alto riesgo hasta 7 días después del parto.
  • 42. Indicaciones profilaxis ETEV
    • Politraumatismos:
    • HBPM alto riesgo en fracturas de cadera y EEII.
    • HBPM bajo riesgo en resto de fracturas.
    • ¿ Filtro vena cava?.
    • Quemaduras graves: HBPM de bajo riesgo.
    • Enfermedades médicas:
    • IAM: HBPM de bajo riesgo.
    • ACV tras excluir hemorragia y/o tumor: HBPM alto riesgo.
    • Hemorragia cerebral y/o tumor: CNI y MCG.
    • Portadores catéteres venosos centrales de larga duración: acenocumarol 1 mg/d o HBPM bajo riesgo.
    • Resto procesos médicos con FR de ETEV: HBPM bajo riesgo.
  • 43. TEP en embarazo y puerperio
    • Mayor riesgo en los dos primeros trimestres.
    • Tromboflebitis superficial trastorno venosos trombótico más frecuente.
    • Verdadera frecuencia subestimada por infradiagnóstico, al evitar exploraciones radiológicas de riesgo para el feto.
    • Diagnóstico TVP:
    • Hinchazón y dolorimiento de piernas, venas varicosas y edema postural frecuente a medida que progresa el embarazo.
    • P.C de elección: ecoflebografía y pletismografía por impedancia.
    • Diagnóstico TEP gammagrafía V/Q:
    • - Si persiste alta sospecha angiografía pulmonar.
  • 44. TEP en embarazo y puerperio
    • Anticoagulantes en embarazadas:
    • Heparina no cruza la placenta no teratogénica.
    • Complicación: sangrado por exceso de heparina (más riesgo si vía i.v).
    • ACO: teratogénicos. Deben suspenderse en las semanas previas al parto.
    • Tratamiento tromboembolismo venoso:
    • Heparina i.v en perfusión continua (30.000-40.000 U/24h) durante más de 7 días + heparina subcutánea a dosis plena hasta el final del embarazo.
    • Suspender justo antes del parto y reiniciar heparina i.v a las dos horas, durante 3-4 días.
    • Posteriormente ACO o heparina subcutánea durante 2-4 semanas.
  • 45. BIBLIOGRAFÍA
    • Medicina Interna Farreras/Rozman. 14ª edición.
    • Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª edición.
    • Tromboembolismo pulmonar. J. Ruiz Manzano.
    • Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición.
    • Manual de Neumología y Cirugía Torácica.SEPAR.
    • Cuadernos multidisciplinares de ETEV.