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Dispepsia

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    1. DISPEPSIA Fátima Doña Domínguez 1ºMIR MFyC
    2. CONCEPTO <ul><li>Cualquier dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen, con una duración aproximada de los síntomas de un 25% de los días, durante las últimas 4 semanas </li></ul>
    3. INTRO <ul><li>En España la prevalencia de síntomas de dispepsia es del 24-28% </li></ul><ul><li>Más de la mitad de personas que tienen síntomas dispépticos, no consultan al médico. </li></ul><ul><li>En la > de los casos, de trata de una enfermedad benigna, pero la persistencia y recidiva de sus síntomas pueden interferir en la vida diaria y producir una considerable morbilidad. </li></ul><ul><li>Es una enfermedad crónica con síntomas recurrentes durante el tto o al finalizarlo. La >precisará tto a largo plazo. </li></ul>
    4. SÍNTOMAS generales <ul><li>Continuos o intermitentes. No relación con ingesta </li></ul><ul><li>Dolor o malestar epigástrico </li></ul><ul><li>Plenitud posprandial </li></ul><ul><li>Saciedad precoz </li></ul><ul><li>Distensión del abdomen superior </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Eructos </li></ul>
    5. CLASIFICACIÓN <ul><li>No INVESTIGADA: no se les hace una endoscopia y no hay diagnóstico concreto (primeros síntomas o recurrentes ) </li></ul><ul><li>ORGÁNICA: presencia de lesiones orgánicas (úlceras, medicamentos, cáncer, isquemia…) </li></ul><ul><li>FUNCIONAL : por exclusión de otras enfermedades + síntomas compatibles + normalidad de la endoscopia alta (es frecuente no encontrar lesiones que justifiquen los síntomas) </li></ul><ul><ul><li>tipo ULCEROSO : dolor en centro del hemiabdomen superior. </li></ul></ul><ul><ul><li>tipo DISMOTILIDAD : malestar en hemiabdomen superior + distensión, náuseas, plenitud o saciedad precoz. </li></ul></ul><ul><ul><li>tipo INESPECÍFICA : no incluye los síntomas anteriores. </li></ul></ul>
    6. CAUSAS <ul><li>Gastrointestinales MÁS COMUNES: </li></ul><ul><ul><li>Úlcera péptica, medicamentos como AINE, Fe, Digoxina, Eritromicina, K.. </li></ul></ul><ul><li>Gastrointestinales POCO COMUNES: </li></ul><ul><ul><li>Cá.gástrico, Diabetes con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica, Isquemia mesentérica crónica, Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, cirugía gástrica, obstrucción parcial del Intestino delgado, hepatopatías… </li></ul></ul><ul><li>NO Gastrointestinales POCO COMUNES: </li></ul><ul><ul><li>Trastornos metabólicos: uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo.... </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndromes de la pared abdominal </li></ul></ul>
    7. Fisiopatología <ul><li>Dispepsia orgánica  la fisiopatología se corresponde con la enfermedad que la causa. </li></ul><ul><li>Dispepsia funcional  loa mecanismos fisiopatológicos son + inciertos, ej: </li></ul><ul><ul><li>Factores psicológicos (ansiedad, depresión) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la motilidad gástrica (saciedad precoz, plenitud posprandial…) Hipersensibilidad visceral </li></ul></ul><ul><li>Pero sólo un 30% de las D.Funcionales  vaciado gástrico lento, sin que exista evidencia de que las alteraciones de la motilidad GI sean los factores patogénicos en la aparición de los síntomas. </li></ul>
    8. Factores de Riesgo <ul><li>Trastornos psicológicos y psiquiátricos </li></ul><ul><li>Café, tabaco, obesidad, estrés,… </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul><ul><li>Hª familiar de dispepsia, úlcera gástrica… </li></ul><ul><li>¿H. Pylory? (es + influyente en las dispepsias orgánicas por úlcera o cáncer de estómago) </li></ul>
    9. Historia clínica <ul><li>Intentar diferenciar de otras patologías con síntomas compatibles con la dispepsia como el RGE, Sd. Intestino Irritable. </li></ul><ul><li>CARACTERÍSTICAS del dolor </li></ul><ul><li>Posibles TRANSGRESIONES DIETÉTICAS Y/O ESTILO DE VIDA ( tabaco, alcohol…) </li></ul><ul><li>Ingesta de FÁRMACOS (st AINEs) </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H.Pylory </li></ul><ul><li>Presencia o no de SIGNOS-SÍNTOMAS de ALARMA </li></ul><ul><li>EDAD: el punto de corte está en los 55 años </li></ul>
    10. SIGNOS-SÍNTOMAS de ALARMA <ul><li>Pérdida de peso significativa no intencionada </li></ul><ul><li>Vómitos importantes recurrentes </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva (hematemesis, melenas) </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Palpación de masa abdominal </li></ul>
    11. DIAGNÓSTICO <ul><li>ANAMNESIS : </li></ul><ul><ul><li>Diferenciar la dispepsia del RGE, SII </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientar la causa de la dispepsia orgánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas de alarma  endoscopia digestiva alta </li></ul></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA : </li></ul><ul><ul><li>Aporta poca información pues existen síntomas inespecíficos y comunes a otras patologías, pero es útil para diferenciar entre funcional y orgánica si se encuentra algún hallazgo (masa, adenopatía…) </li></ul></ul>
    12. DISPEPSIA NO INVESTIGADA <ul><li>Evaluación inicial </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento empírico x 4 sem : ( IBP, antagonistas H2 y antiácidos) </li></ul><ul><ul><li>VENTAJA: rápido alivio síntomas y reduce el nº de endoscopias realizadas </li></ul></ul><ul><ul><li>DESVENTAJA: retrasa el dgto.de patología orgánica en un pequeño % casos </li></ul></ul><ul><li>Investigar la posibilidad de una causa orgánica que justifique los síntomas </li></ul><ul><ul><li>Investigar H.Pylori en aquellos con mayor riesgo de tener úlcera péptica asociada a H.P. Un resultado (–) : prácticamente excluye enfermedad ulcerosa péptica y evita realizar endoscopia. Un resultado (+): tto.erradicador </li></ul></ul><ul><ul><li>endoscopia alta (si sale resultado (–) y hay síntomas  Dispepsia funcional) </li></ul></ul><ul><li>Según el caso  DECISIÓN INDIVIDUAL !!! </li></ul>
    13. ENDOSCOPIA <ul><li>Prueba de referencia para investigar las lesiones de la mucosa gástrica (tipo úlcera, cáncer…), tomar muestras para biopsia , detección Helycobacter Pylori. </li></ul><ul><li>Obligada: </li></ul><ul><ul><li>en pacientes con síntomas de alarma </li></ul></ul><ul><li>Recomendable: </li></ul><ul><ul><li>síntomas con >55 años </li></ul></ul><ul><ul><li>fracaso tto empírico </li></ul></ul><ul><ul><li>los que no aceptan incertidumbre diagnóstica </li></ul></ul><ul><li>La realización de endoscopia de inicio en la </li></ul><ul><li>dispepsia no investigada no ha mostrado </li></ul><ul><li>superioridad al tratamiento empírico </li></ul>
    14. RADIOLOGÍA de contraste <ul><li>Se suele hacer un estudio radiológico con bario del esófago-estómago-duodeno : EGD </li></ul><ul><li>Muestra un menor rendimiento diagnóstico (70%) para las úlceras pépticas y las erosiones duodenales de menor tamaño. </li></ul><ul><li>Suponen una radiación considerable. </li></ul><ul><li>Justificada en aquellos pacientes que no presentan signos de alarma y no mejoran con el tto empírico, para descartar otras patologías como hernia de hiato… o los que niegan realizarse una endoscopia. </li></ul>
    15. Tratamiento <ul><li>Suelen ser ttos a largo plazo, varios ciclos </li></ul><ul><li>A) Medidas higienicodietéticas </li></ul><ul><li>B) Antiácidos y citoprotectores </li></ul><ul><li>C) Antisecretores (antiH2, IBP) </li></ul><ul><li>D) Procinéticos </li></ul><ul><li>E) Antidepresivos </li></ul><ul><li>F) Tto erradicador E.Pylori </li></ul>
    16. A) Medidas higiénico-dietéticas <ul><li>Evitar alimentos que desencadenen los síntomas, evitar grasas </li></ul><ul><li>Ingestiones + frecuentes pero – voluminosas </li></ul><ul><li>Evitar alcohol, tabaco, fármacos gastrolesivos tipo AINEs </li></ul>
    17. B) Antiácidos y citoprotectores <ul><li>Sales de bismuto </li></ul><ul><li>Hidróxido de magnesio (Aero red antiácido ® ) </li></ul><ul><li>Sucralfato </li></ul><ul><li>Misoprostol (Cytotec ® ) </li></ul><ul><li>Estudios discordantes frente a placebo </li></ul>
    18. C) Antisecretores (anti H2, IBP) <ul><li>Son la 1ª línea farmacológica para los síntomas tipo ulceroso, aunque no hay suficientes estudios que pongan de manifiesto una mayor eficacia terapéutica. </li></ul><ul><li>Anti-H2: </li></ul><ul><ul><li>Cimetidina a 800mg-1g/día, 2-4 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina a 300mg, 4-6 sem (Zantac ® , Alquen ® ) </li></ul></ul><ul><li>Inhibidor bomba de protones a dosis estándar ej: Omeprazol 20mg/24h, Pantoprazol, Lansoprazol… Se duplica la dosis tras 1 mes sin mejoría </li></ul>
    19. D) Procinéticos <ul><li>En la dispepsia funcional tipo dismotilidad (dolor epigástrico, saciedad precoz, distensión, vómitos) </li></ul><ul><li>Cisaprida (uso limitado  torsades de pointes!!!!) </li></ul><ul><li>Domperidona (antago dopa a nivel periférico  escasos ef. 2º) </li></ul><ul><li>Metoclopramida (atraviesa barrera hematoencefálica  ef. 2º en SNC) </li></ul>
    20. E) Antidepresivos <ul><li>En casos de fracaso del tratamiento </li></ul><ul><li>ADT (amitriptilina) a dosis bajas </li></ul><ul><li>IRS a dosis plena </li></ul><ul><li>Terapia psicodinámica y cognitivo-conductual </li></ul>
    21. F) Tto erradicador H. Pylori <ul><li>No existen datos concluyentes de que la infección por H. Pylori sea un factor patogénico en la di sp. Funcional , ni que el t to erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello, parece razonable tratar a todos los positivos para H.P. ,ya que en ocasiones se obtiene beneficio. </li></ul>
    22.  
    23. Algoritmo diagnóstico DISPEPSIA Sin síntomas Alarma. Edad<55a Síntomas alarma Edad > 55a Excluir ERGE, SII, Consumo AINEs Tto empírico. Investigar H.P. (IBP/procinéticos) ENDOSCOPIA Fracaso tto empírico Desaparición de síntomas DISPEPSIA FUNCIONAL DISPEPSIA ORGÁNICA ENDOSCOPIA
    24. Criterios de DERIVACIÓN al especialista <ul><li>Duda diagnóstica </li></ul><ul><li>Síntomas de alarma </li></ul><ul><li>Estudios dgtos. no accesibles en la Atención 1ª </li></ul><ul><li>Desconfianza por parte del paciente en el médico o en el diagnóstico. </li></ul>
    25. Algoritmo 1: aproximación inicial
    26. Algoritmo 2: dispepsia no investigada
    27. Algoritmo 3: Tto. Dispepsia funcional
    28. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>http :// www.guiasgastro.net / cgi - bin / wdbcgi.exe / gastro / guia_completa.portada?pident=3 </li></ul><ul><li>www.doyma.es/gastroenterología </li></ul><ul><li>Protocolo de actuación en la dispepsia funcional. Medicine 2004; 9 (2): 127-136 </li></ul><ul><li>Gastroenterología y Hepatología, vol.26, nº9, Noviembre 2003: guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia </li></ul><ul><li>Guías prácticas 7 días médicos : dispepsia (sociedad española de medicina rural y generalista </li></ul>

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