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Deterioro Cognitivo Leve Y Demencia
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Deterioro Cognitivo Leve Y Demencia

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  • 1. Pilar Casasnovas Rosa Velicia DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA
  • 2. Deterioro Cognitivo Leve
    • Queja de perdida de memoria corroborada por un informador
    • Función cognoscitiva general normal
    • No existe alteración significativa de las actividades de la vida diaria
    • Afectación de la memoria: la puntuación en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los controles ajustada a edad, sexo y escolarización en estos tests
        • Escala de Weschler revisada
        • Tests de aprendizaje verbal auditivo
        • Lista de palabras del CERAD
    • No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios
        • DMS IV
        • NINCDS-ADRDA
  • 3. Criterios diagnosticos de demencia
    • • Síndrome debido a una enfermedad cerebral, de naturaleza crónica o progresiva, con déficit de múltiples funciones Superiores (memoria, pensamiento, orientacion, comprensión, Cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, entre otras) y conciencia clara
    • • El déficit se acompaña de deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación.
    • • Se produce un deterioro intelectual apreciable que repercute en las actividades cotidianas.
    • • El deterioro depende de factores socioculturales.
    • Pautas para el diagnóstico
    • • Requisito primordial: deterioro de la memoria y el pensamiento suficiente para interferir en la vida cotidiana.
    • • La demencia es más que una dismnesia. Existe deterioro de :
    • - Pensamiento
    • - Capacidad de razonamiento
    • - Reducción del flujo de ideas y de la capacidad de almacenar información.
    • - Dificultad de cambio del foco de atención de un tema a otro
    • • Los datos han de ser obtenidos de la exploración del paciente y de la anamnesis de un tercero (familiar o cuidador)
    • • Duración de más de seis meses.
  • 4. Clasificación etiopatogénica de las demencias
    • 1.Demencias primarias o degenerativas
    • a) Tipo cortical : Enfermedad de Alzheimer , Demencia por Cuerpos de Lewy Difusos , Demencias fronto-temporales (pick-Complex)
    • b) Tipo Subcortical : Enfermedad de Huntington, Parálisis supranuclear progresiva, Parkinson-Demencia, Degeneracion cortico-basal, Atrofias multisistemicas, Demencia mesolimbocortical, Gliosis subcoritcal progresiva, Hederoataxias progresivas.
    • c) Formas Focales
    • e) Formas Infrecuentes : Esclerosis hipocampal, Demencia con gránulos argirofílicos,…
  • 5. Clasificación etiopatogenia de las demencias
    • 2. Demencias secundarias
    • a) Vasculares: Demencia multiinfarto, Demencia por infarto estratégico, Demencia por enfermedad de pequeño vaso Demencia por isquemia-hipoxia. Demencia por hemorragias (hemorragia traumática subdural, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral)
    • b) otras demencias secundarias: se incluyen la mayoría de causas reversibles (mecanismos expansivos intracraneales, infeccioso, endocrino, metabólicos y carencial).
    • 3. Demencias combinadas o de etiología múltiple
    • a) Demencia mixta (vascular y degenerativas)
    • b) Otras demencias combinadas
  • 6. Prevalencia de las demencias
  • 7. Enfermedad de Alzheimer: clínica
    • 1. Fase ligera (1-3 años)
    • Cambio de personalidad: va perdiendo “chispa” e interes por su vida.
    • Pierde la iniciativa, va dejando sus motivaciones previas y aficiones
    • Memoria: aparece pérdida progresiva de memoria de lo reciente con olvidos y despistes cada vez más llamativos. No es capz de aprender las novedades de cada dia ni de formar memorias de lo ocurrido en las horas y días previos. Recuerda perfectamente el tiempo de su infancia y juventud, y los detalles de su vida adulta.
    • Lenguaje: al principio de manera sutil, luego de modo más claro, no encuentra las palabras que busca y necesita en la conversacion o las sustituye por otras inadecuadas. Se equivoca cada vez más al nombrar personas y objetos. Comienza a repetir la misma pregunta en poco tiempo
    • Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: cada vez le cuesta más tener la atención dirigida hacia algo concreto. Tiende cada vez más a la pasividad. Cada vez es más rebelde para cambiar lo que es habitual en él . Se hace irritable, para ir cayendo en un estado depresivo. Se muestra indiferente ante los sentimientos de los demás
  • 8. Enfermedad de Alzheimer: clínica
    • 2. Fase intermedia o moderada (2-8 años)
    • Memoria: pasa a no recordar casi nada de su biografia, aunque puede conservar recuerdos de su infancia. Desconoce todo lo que ocurre en el día o en los previos.
    • Lenguaje: repite sin cesar historietas reales o imaginadas, palabras o frases estereotipadas. Elabora contenidos de conversación que tratan de rellenar sus fallos de memoria. Aunque todavía lee algo, no es capaz de responder a ordenes escritas. Va perdiendo la capacidad de cálculo aritmético.
    • Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: aparecen transtornos francos de la conducta. Descuida su higiene personal, su apariencia comienza a ser lamentable y los trastonos del sueño se van acentuando. Da cabezada a lo largo del día o se despierta varias veces en la noche creyendo que es la hora de levantarse. Pierde las formas de estar en sociedad. Comienza a cambiar la identidad de las personas. Aparecen movimientos repetitivos sobre todo al atardecer o anochecer como vagabundear sin rumbo, llamar repetidamente a los timbres, manosear todo tipo de trapo que este a su alcance (sobre todo las sabanas)
  • 9. Enfermedad de Alzheimer: clínica
    • 3. Fase avanzada o grave (8-12 años)
    • Memoria: se va extinguiendo. No tiene conciencia de si mismo ni de lo que sucede a su alrededor. Puede recordar su propio nombre pero no el de su conyugue o cuidador.
    • Lenguaje: pasa a convertirse en una jerga o galimatías, muy dificiles de entender, hasta que caen en un mutismo. Pueden gritar insistentemente.
    • Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: se cambia su ritmo dia/noche. Duermen durante el día y están despiertos durante la noche. Rechazan la comida, se atragantan con ella o no quieren tragar en absoluto.
    • Se acentuan los síntomas neuropsiquiátricos de agitación, agresividad, ideas delirantes y alucinaciones.
    • La incontinencia de heces y orina es completa
    • Pierden peso de forma exagerada, la piel se adelgaza. Pueden aparecer escaras de decúbito.
    • Va dejando de caminar e incluso de mantenerse en pie o sentado. Desaparece la sonrisa. Llegan a quedar confinados en la cama en posición fetal.
  • 10. Diagnóstico diferencial entre EA y demencia vascular.
    • Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
    • Sexo Mujer Hombre
    • Comienzo Insidioso Brusco
    • Progresión Gradual y progresivo Escalonado y fluctuante
    • Antecedentes Menos frecuentes HTA y FRCV
    • Episodios de ictus previos o en evolución.
    • Enfermedad cardiaca
    • Estadios Alteración amnesica Alteración del carácter
    • iniciales Alteración de la personalidad Conciencia de enfermedad
    • Pérdida de la introspección Introspección conservada
    • Marcha preservada Alteraciones de la marcha
    • Afasia, gnosia, apraxia Urgencia miccional e incontinencia.
    • Inestabilidad y caídas
    • Clínica Afectación generalizada Síntomas focales
    • Afecto embotado Lablidad emotiva y síntomas
    • Vagabundeo (específico) depresivos
    • Diagnóstico TAC: atrofia cortico-subcortical TAC: lesiones específicas
    • Pronóstico Mayor supervivencia Menor supervivencia
  • 11. Síntomas y Signos sugerentes de demencia no EA
    • Curso Clínico Síntomas y signos psiquiátricos
    • • Inicio antes de los 60 años • Síntomas depresivos
    • - Demencia frontal - Depresión (pseucom¡demencia depresiva)
    • - Enfermedad de Pick • Tendencia a la risa o hipomanía,
    • • Inicio rápido comportamiento desinhibido
    • - Demencia vascular - demencia frontal
    • - Neoplasia • Apatía e inhibición
    • • Curso fluctuante - Demencia frontal
    • - Demencia vascular • Cambios precoces de personalidad
    • - Demencia con cuerpos de Lewy - Demencia frontal
    • • Incontinencia esfinteriana precoz • Alucinaciones visuales
    • - Hidrocefalia a presión normal - Demencia con cuerpos de Lewy
    • Síntomas y Signos cognitivos Síntomas y signos neurológicos
    • • Afectación prominente o precoz del lenguaje • Focalidad
    • - Demencia frontal - Demencia vascular
    • - Demencia vascular con lesión en áreas del - Tumor
    • lenguaje • Movimientos anormales
    • • Déficit no uniforme de funciones corticales - Enfermdedad de Huntington
    • - Demencia vascular - Demencia por VIH
    • • Función visuoespacial conservada - Enfermdad de Wilson
    • - Demencia frontal • Síntomas extrapiramidales
    • • Afectación de sólo un área cognitiva - Enfermdead de Parkinson
    • - Demencias focales - Demencia con cuerpos de Lewy
    • • Perfil subcortical • Trastornos de la marcha
    • - Demencia subcortical - Hidrocefalia a presión normal
  • 12. Diagnóstico diferencial entre demencia y depresion
    • Pseudodemencia depresiva Demencia
    • Inicio relativamente rápido (semanas) Comienzo insidioso
    • Predominio de síntomas subjetivos Predominio de síntomas objetivos:
    • Conducta incongruente con la escasa Exploración cognitiva claramente anormal
    • gravedad del deterioro cognitivo
    • Quejas centradas en sí mismo: Quejas centradas en el entorno:
    • “ Yo no sé hacer las cosas”. Se esfuerza “Me cambian las cosas de sitio”
    • Poco
    • Transtornos Cognitivos: Transtornos cognitivos:
    • Atención y concentración conservados Deterioro de la concentración y atención
    • Pérdida de memoria reciente y remota Pérdida de memoria inmediata y reciente
    • Lagunas de memoria Lagunas sólo en casos de delirium
    • Respuesta variable a tareas de similar Igual respuesta a tareas de similar
    • dificultad dificultad
    • Frecuentes respuesta “no lo se” Negación: responde algo errónea
    • Muy infrecuente la desorientación Desorientación temporoespacial
    • Sentimientos de tristeza intensos Apatia y despreocupación
    • Estado de ánimo permanentemente bajo, Si hay ánimo bajo, es fluctuante, ni todos
    • peor por la mañana los días ni todo el rato
    • Autoimagen deteriorada Autoimagen más conservada: “No es para
    • tanto”
    • Despertar precoz, muy temprano por la Patrón de sueño alterado: dificultades de
    • Mañana conciliación
    • La familia se preocupa pronto Tolerancia a los síntomas iniciales durante años
  • 13. Algoritmo para el diagnóstico de demencia
  • 14. Diagnostico de demencia
    • Fase I de la Exploración Neuropsicológica
    • Historia clínica correcta
    • Entrevista estructurada en forma de “evaluación del estado mental” y si es factible una sistematización breve en forma de «minitest»
    • - Mini-Mental State Examination (MMSE)
    • - Mental Status
    • - Test de los 7 minutos
    • - El test del reloj
    • - MIS
  • 15. Historia Clínica
  • 16. Test para exploración: MMSE
  • 17. Diagnostico de Demencia
    • Pruebas Complementarias de rutina:
    • 1. Hemograma: descartar anemias u otros procesos
    • 2. VSG: arteritis de la temporal
    • 3. Análisis bioquímico gral: DM e hiperinsulinemia,…
    • 4. Pruebas hepáticas: degeneración hepatocerebral
    • 5. Vitamina B12 y ácido fólico: estados carenciales
    • 6. Estudio de Tiroides: hipotiroidismo
    • 7. Tc Craneal: hematomas. Tumores e hidrocefalia
    • 8. Serología luetica.
  • 18. Diagnostico de Demencia
    • Pruebas Complementarias excepcionales
    • 1. Datos atípicos, SIDA
    • 2. Alteraciones precoces de la marcha: realizar RNm para estudio de hidrocefalia normotensiva, hematomas subdurales, patología vascular, patología de sustancia blanca
    • 3. Alteración precoz del comportamiento: estudio para descartar procesos frontales, especialmente demencia frontal
    • 4. Alteración precoz del habla y lenguaje: hacer RNM y estudios funcionales (SPECT; PET): Afemia primaria progresiva, Disfasia primaria no fluente, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob.
    • 5. Alteraciones práxicas precoces: realizar RNM, SPECT o PET: degeneración córtico-basal, E. de Pick parietal
    • 6. Alteración precoz de funciones visuales o superiores: realizar RNM, SPECT o PET: estudio de atrofia cortical posterior.
  • 19. Tratamiento de la EA
    • 1. Objetivos
      • Retrasar el deterioro
      • Recuperar funciones perdidas o mantener las conservadas
      • Mejorar el control de los síntomas no cognitivos
      • Conservar las actividades de la vida diaria (AVD)
      • Aumentar la calidad de vida
    • 2. T¡pos de tratamiento
      • Tratamiento no farmacolóogio o rehabilitación cognitiva y conductual
      • Tratamiento farmacológico
  • 20. Tratamiento anticolinesterásico
    • Es el tratamiento para los síntomas cognitivos:
    • - Donezepilo: ARICEPT ®
    • - Rivastigmina:EXELON ® , PROMETAX ®
    • - Galantamina: REMINYL ®
    • _ Memantina: EBEXIA ®, AXURA ® ( fase moderada-grave)
  • 21. Tratamiento otros síntomas
    • Tto farmacológico preferente Efectividad
    • Delirios Neurolépticos Alta
    • Alucinaciones Neurolépticos Alta
    • Falsos reconocimientos Neurolépticos Dudosa
    • Depresión Antidepresivos Alta
    • Cambios de personalidad No farmacológico Media
    • Vagabundeo Neurolépticos Baja
    • Problemas de sueño Neurolépticos Media Benzodiacepinas Clometiazol
    • Conductas inapropiadas Neurolépticos Media
    • Incontinencia No farmacológico Media
    • Inquietud, agitación Neurolépticos Alta Benzodiacepinas Agresividad Neurolépticos Alta Benzodiacepinas Conductas sexuales Neurolépticos Media inapropiadas Antidepresivos ISRS
  • 22. Neurolépticos en la Demencia
    • 1.Neurolepticos Típicos ( Haloperidol, Clorpromacina,…)
    • Ventajas Inconvenientes
    • • Acción conocida. Experiencia amplia en su uso • La sedación puede ser excesiva
    • • Eficaces en síntomas psicóticos y conductuales • Hipotension ortostática
    • • Efectos sedativos e hipnóticos • Alteración de la conducción cardiaca • Síntomas anticolinérgicos: confusión, agravamiento del transtorno cognitivo • Sñintomas extrapiramidales: temblor, rigidez,
    • acatisia, discinesia tardía.
    • 2. Neurolépticos Atípicos ( Risperidona)
    • • Individualización del tratamiento, realizar informe de FRCV
    • • sedación infrecuente pero posible
    • • síntomas extrapiramidales muy escasos y dosis-dependientes.
    • • Sin efectos anticolinérgicos.
    • • Sin efectos negativos sobre la cognición
    • • La dosificación media es de 1mgr/día, en una o dos tomas y con una dosis límite de 4 mgr/día
    • • O tros neurolépticos atípicos en estudio son, el Sertindol, la Ziprasidona y la Quetapina.
  • 23. Benzodiacepinas en la demencia
    • ◦ Pueden ser útiles en el control de la ansiedad o el insomnio,pero:
    • - pueden empeorar el rendimiento de la memoria
    • - pueden producir ansiedad por un mecanismo paradójico
    • ◦ Restringir su uso a la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible
    • ◦ De elección:
    • - Loracepam: 0.5 a 3 mgr/día
    • - Oxacepam: 10 a 45 mgr/día
    • - Alprazolam: 0.25 a 1.5 mgr/día
    • ◦ Instaurar progresivamente, retirar lentamente.
  • 24. Antidepresivos en la demencia
    • En el tratamiento de la depresión:
    • • Evitar si es posible los tricíclicos por sus efectos anticolinérgicos
    • • De primera elección los ISRS o Venlafaxina
    • • Atención a los ISRS en la demencia con parkinsonismo
    • • Se puede aprovechar el efecto sedante de la trazodona (Deprax 100)
    • knOtras indicaciones
    • • ISRS en la agitación y agresividad
    • • ISRS en la sexualidad inapropiada
    • • Trazodona en la ansiedad y el insomnio
  • 25. Tratamiento no farmacológico
    • Principios generales:
    • • Corregir los déficit sensoriales
    • • no enfrentarse al paciente.
    • • buscar el nivel óptimo de autonomia
    • • simplificar el entorno y las costumbres
    • • estructurar y regularizar las actividades
    • • sugerir las cosas de forma variada y diferente
    • • repetir siempre que sea necesario
    • • guiar y demostrar cómo se hace
    • • reforzar los comportamientos adecuados
    • • reducir las opciones para simplificarle la elección
    • • estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte
    • • evitar el aprendizaje de cosas nuevas
    • • detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil
    • • reducir la ansiedad y la depresión.
    • • distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realiza produzca angustia
  • 26. CONSEJOS PARA LOS CUIDADORES
    • Tomar medidas de seguridad para evitar accidentes.
    • Dotar de elementos de identificación al enfermo para prevenir situacindes de fuga o extravío
    • Comunicación clara, lenta, sencilla y repetitiva
    • Evitar «convencerles» o contrariarles frente a conductas inoportunas; mejor distraerles
    • Comprensión frente a su frustración y agresividad
    • Dar muestras de cariño, afecto, con la mirada, el tacto,…
    • Ayudar y estimularles a ejercitar las tareas que puedan desempeñar, sin suplirles.
    • Pedir ayuda al médico ante alucinaciones terrorificas o agresividad desmesurada.
    • No modificar la medicación o suspender sin consultar al médico.
  • 27. Precauciones ante el ingreso
    • Advertir que es frecuente la aparición de cuadros confusionales agudos
    • Procurar que haya famiiares acompañando al paciente
    • Explicar las rutinas hospitalarias
    • Mantener la habitación iluminada por la noche
    • Dar solo la medicacion imprescindible
    • Atender a las necesidades hidroelectrolíticas del paciente
    • Tratar las complicaciones, en especial las infecciones, apenas surgidas
    • Valorar si el significado del comportamiento anormal indica otro proceso
    • En caso necesario, administrar neurolepticos (haloperidol 2-5mgr vo ó im)