0
<ul><li>DERRAME PLEURAL </li></ul><ul><li>J. Figueredo Romo, R1 MFyC </li></ul>
DERRAME PLEURAL <ul><li>INTRODUCCIÓN: </li></ul><ul><li>Existen  numerosas enfermedades asociadas a derrame. </li></ul><ul...
DIFERENCIACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS <ul><li>TRASUDADO:   PRODUCIDO POR FACTORES SISTÉMICOS, POR ALTERACIÓN DEL EQUI...
CAUSAS DE DP <ul><li>TRASUDADO: </li></ul><ul><li>Insuficiencia Cardíaca Congestiva </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><...
CAUSAS DE DP <ul><li>EXUDADOS: </li></ul><ul><li>Enfermedad neoplásica : metástasis, mesotelioma, linfoma no Hodgkin. </li...
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Anamnesis y exploración </li></ul><ul><li>Manifestaciones radiológicas </li></ul><ul><li>...
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN <ul><li>Los síntomas suelen deberse a la enfermedad de base que ha producido el derrame. </li></ul...
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS <ul><li>RX-Tórax:   75 ml para ocupar seno costofrénico posterior y 175 ml para el lateral. <...
INDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Realizar cuando acúmulo de LP > 10mm en la RX-Tórax en decúbito late...
 
DISTINCIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS <ul><li>IMPORTANCIA: un trasudado no requiere maniobras diagnósticas adicionales, u...
DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL <ul><li>GLUCOSA:   <  60mg/dl  orienta a  1) AR,  2)  DP   paranumónico compl...
DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL <ul><li>PROTEÍNAS:  menor en trasudados salvo diuresis forzada. En la pleurit...
OPCIONES CUANDO NO SE OBTIENE UN DIAGNÓSTICO CON LA TORACOCENTESIS INICIAL <ul><li>TAC: embolia pulmonar, infiltrados o ad...
 
 
MANEJO DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL <ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA </li></ul><ul><li>PLEURITIS TUBERCUL...
INSUFICIENCIA CARDÍACA <ul><li>Causa más frecuente de DP, particularmente de trasudado </li></ul><ul><li>2/3 ICC tienen DP...
DIAGNÓSTICO DE LA PLEURITIS TBC <ul><li>Cultivos de LP: + < 1/3 </li></ul><ul><li>Biopsi a  pleural con aguja + cultivo y ...
DP PARANEUMÓNICO <ul><li>Cualquier DP que se asocie con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias </li></ul>...
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO <ul><li>Indicaciones tubo de toracostomía : </li></ul><ul><li>Gram o cualtivo positivo, pH< ...
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO <ul><li>Recomendable toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica, tan pronto como se r...
DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO <ul><li>Examen citológico: forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el ...
DP MALIGNO <ul><li>Ca Pulmón en varones y Ca mama en mujeres. </li></ul><ul><li>En DP secundario a metástasis pleurales, p...
DP MALIGNO <ul><li>Pleurodesis química: inyección de agente irritante que provoca reacción pleural intensa capaz de fusion...
BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Anales de Medicina Interna 2004. </li></ul><ul><li>Principios de Medicina Interna, Farreras-Rodman 14...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Derrame Pleural

10,936

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
7 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
10,936
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
435
Comments
0
Likes
7
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Derrame Pleural"

  1. 1. <ul><li>DERRAME PLEURAL </li></ul><ul><li>J. Figueredo Romo, R1 MFyC </li></ul>
  2. 2. DERRAME PLEURAL <ul><li>INTRODUCCIÓN: </li></ul><ul><li>Existen numerosas enfermedades asociadas a derrame. </li></ul><ul><li>¿Es exudado o trasudado? </li></ul><ul><li>Dos preguntas </li></ul><ul><li>Si es exudado, ¿Qué enf. lo ha producido? </li></ul>
  3. 3. DIFERENCIACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS <ul><li>TRASUDADO: PRODUCIDO POR FACTORES SISTÉMICOS, POR ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO DE PRESIONES HIDROSTÁTICAS Y ONCÓTICAS. </li></ul><ul><li>El líquido se puede originar en el pulmón (insuficiencia cardíaca) o en la cavidad peritoneal ( cirrosis) </li></ul><ul><li>EXUDADO: PRODUCIDO POR INFLAMACIÓN DE LA PLEURA O DEL PULMÓN, UNA ALTERACIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO O POR MIGRACIÓN DE LÍQUIDO A OTRAS LOCALIZACIONES ( INFECCIONES Y NEOPLASIAS) </li></ul><ul><li>La importancia de diferenciar estas dos entidades estriba en la necesidad de procedimientos diagnósticos ulteriores en el segundo caso para conocer la etiología , frente a la simple aplicación de un tratamiento en el primero. </li></ul>
  4. 4. CAUSAS DE DP <ul><li>TRASUDADO: </li></ul><ul><li>Insuficiencia Cardíaca Congestiva </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Síndrome Nefrótico </li></ul><ul><li>Síndrome Vena Cava Superior </li></ul><ul><li>Otros: urinotórax, diálisis periotoneal, GN, mixedema, TEP, sarcoidosis , hipotiroidismo... </li></ul>
  5. 5. CAUSAS DE DP <ul><li>EXUDADOS: </li></ul><ul><li>Enfermedad neoplásica : metástasis, mesotelioma, linfoma no Hodgkin. </li></ul><ul><li>I nfecciosas : bacterianas, TBC, infcciones fúngicas,parasitosis, virales. </li></ul><ul><li>TEP </li></ul><ul><li>Proceso abdominal: patología pancreática, abscesos, perforación esofágica, cirugía abdominal, hernia diafrag. </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiológica : sd. de Dressler, enfermedad pericárdica </li></ul><ul><li>Enfermedad obstétrica o ginecológica: Meigs,endometriosis… </li></ul><ul><li>Enf. Colágeno-vasculares: pleuritis reumatoide, LES, Sjögren,… </li></ul><ul><li>Inducido por fármacos: dantroleno, amiodarona,bromocriptina… </li></ul><ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Quilotórax </li></ul><ul><li>Misclánea :asbestosis, pulmón atrapado, amiloidosis, Whipple,… </li></ul>
  6. 6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Anamnesis y exploración </li></ul><ul><li>Manifestaciones radiológicas </li></ul><ul><li>Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica </li></ul><ul><li>Distinción entre exudados y trasudados </li></ul><ul><li>Determinaciones útiles en líquido pleural </li></ul><ul><li>Otras técnicas diagnósticas </li></ul>
  7. 7. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN <ul><li>Los síntomas suelen deberse a la enfermedad de base que ha producido el derrame. </li></ul><ul><li>El dolor pleurítico es expresión de la inflamación de la pleura parietal. </li></ul><ul><li>Existe buena correlación entre el grado de disnea y el tamaño del derrame. </li></ul><ul><li>Exploración física: disminución de la transmisión de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo vesicular. </li></ul>
  8. 8. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS <ul><li>RX-Tórax: 75 ml para ocupar seno costofrénico posterior y 175 ml para el lateral. </li></ul><ul><li>Cuando el derrme llega hasta la cuarta costilla: 1000ml. </li></ul><ul><li>En supino, se ven vasos pulmonares a través de la opacidad y no existe broncograma aéreo (a diferencia de patología parenquimatosa) </li></ul><ul><li>ECOGRAFÍA: sensibilidad cercana al 100% para detectar líquido libre. Permite guiar la toracocentesis. </li></ul><ul><li>TAC: detecta pequeños derrames, mide el grosor pleural, identifica fístulas broncopleurales, detecta pequeños neumotórax y distingue empiema de absceso pulmonar. </li></ul>
  9. 9. INDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Realizar cuando acúmulo de LP > 10mm en la RX-Tórax en decúbito lateral o mediante ecografía). </li></ul><ul><li>Cuando exista clínica de insuficiencia cardíaca congestiva clara o ante derrames de etiología obvia, sin manifestaciones clínico-radiológicas que establezcan la sospecha de otras complicaciones, la OBSERVACIÓN sería una conducta adecuada. </li></ul><ul><li>Es obligado el análisis de la concentración de proteínas, LDH o colesterol para clasificarlos en exudados o trasudados. Además si los resultados orientan hacia exudado se deberían ampliar los estudios BQ y efectuar análisis microbiológicos y citológicos del LP. </li></ul><ul><li>Pero, aunque existen razones coste-efectividad para defender este protocolo de actuación, en la práctica, el juicio clínico debe prevalecer para decidir si de entrada se solicitan todos los estudios aludidos en el derrame pleural. </li></ul>
  10. 11. DISTINCIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS <ul><li>IMPORTANCIA: un trasudado no requiere maniobras diagnósticas adicionales, un exudado sí. </li></ul><ul><li>Criterios de Light: se define DP como exudado cuando el LP cumple al menos uno de los siguientes criterios: </li></ul><ul><li>Razón entre proteínas en LP/proteínas en suero> 0.5 </li></ul><ul><li>Razón entre LDH en LP/LDH en suero > 0.6 </li></ul><ul><li>LDH en LP mayor de 2/3 el valor máximo de la normalidad para LDH en suero. </li></ul><ul><li>Estos criterios son muy sensibles para exudados, hay otros marcadores que pueden ayudarnos a la diferenciación: </li></ul><ul><li>Colesterol LP >50mg/dl </li></ul><ul><li>Diferencia entre albúmina en suero y en LP < 1.2 </li></ul><ul><li>Bilirrubina en LP/ bilirrubina en suero >0.6 </li></ul>
  11. 12. DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL <ul><li>GLUCOSA: < 60mg/dl orienta a 1) AR, 2) DP paranumónico complicado, 3) Derrame pleural maligno, 4) Pleuritis tuberculosa, 5) LES y 6) Rotura esofágica. </li></ul><ul><li>pH: <7.2 puede verse en 1) DP paraneumónico complicado, 2) rotura esofágica, 3) AR, 4) pleuritis tuberculosa, 5) derrames neoplásicos, 6) hemotórax, 7) acidosis sistémica, 8) LES , 9) urinotórax y 10) Churg-Strauss. </li></ul><ul><li>HEMATÍES: derrame pleural maligno, traumatismo o TEP. </li></ul><ul><li>LEUCOCITOS Y FÓRMULA: </li></ul><ul><li>>50% PMN Proceso agudo. Infiltrados concomitantes: DPP, embolia pulmonar y Ca pulmón. No infiltrados: embolia, procesos abdominales, pleuritis viral o TBC agudas y malignidad. </li></ul><ul><li>>50% MN Proceso crónico .Neoplasia ( linfoma) y TBC </li></ul><ul><li>La eosinofilia se relaciona con la presencia de sangre o aire en el espacio plural pero tiene poco valor diagnóstico. </li></ul>
  12. 13. DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL <ul><li>PROTEÍNAS: menor en trasudados salvo diuresis forzada. En la pleuritis tuberculosa suelen ser >4g/dl. </li></ul><ul><li>AMILASA: inespecífica. Puede reflejar enfermedad pancreática, neoplasia, rotura esofágica o TBC. </li></ul><ul><li>LDH: la mayoría de los procesos que son exudados por LDH pero no por proteínas son de origen maligno o paraneumónico. </li></ul><ul><li>CITOLOGÍA: DP neoplásicos. </li></ul><ul><li>ADA, INTERFERÓN GAMMA: la medida del interferón gamma presenta mayor rentabilidad diagnóstica de TBC pleural que el ADA. </li></ul><ul><li>OTRAS TÉCNICAS: PCR, títulos de FR, colesterol y TG, gram y cultivo ante DPP o sospecha de empiema. </li></ul>
  13. 14. OPCIONES CUANDO NO SE OBTIENE UN DIAGNÓSTICO CON LA TORACOCENTESIS INICIAL <ul><li>TAC: embolia pulmonar, infiltrados o adenopatías. Si tampoco es resolutiva, cuatro opciones: </li></ul><ul><li>OBSERVACIÓN: entre un 15-20% de los exudados quedan sin diagnóstico definitivo. </li></ul><ul><li>BRONCOSCOPIA: útil en el diagnóstico del DP sólo si existen infiltrados pulmonares, si existe hemoptisis o si el DP es masivo pero no desplaza el mediastino. </li></ul><ul><li>BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA: en nuestro medio rara vez está indicada. </li></ul><ul><li>TORACOSCOPIA: rentabilidad diagnóstica del 90-100% en el DP maligno. No tiene ventajas sobre la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa. </li></ul>
  14. 17. MANEJO DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL <ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA </li></ul><ul><li>PLEURITIS TUBERCULOSA </li></ul><ul><li>DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO </li></ul><ul><li>DERRAME PLEURAL MALIGNO </li></ul>
  15. 18. INSUFICIENCIA CARDÍACA <ul><li>Causa más frecuente de DP, particularmente de trasudado </li></ul><ul><li>2/3 ICC tienen DP. </li></ul><ul><li>Toracocentesis siempre que presentación clínica sea atípica: DP unilateral, DP bilateral con gran diferencia de tamaño entre uno y otro, DP bilateral sin cardiomegalia, fiebre o dolor torácico y persistencia del DP a pesar del tto diurético. </li></ul><ul><li>En la IC el DP es un trasusado aunque, a veces, con tto diurético alcanza valores de exudado. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar de 0.5 a 1.5 litros de DP mediante toracocentesis. </li></ul>
  16. 19. DIAGNÓSTICO DE LA PLEURITIS TBC <ul><li>Cultivos de LP: + < 1/3 </li></ul><ul><li>Biopsi a pleural con aguja + cultivo y demostración de granulomas: eficacia diagnóstica del 90%. Inconveniente: prueba invasiva. </li></ul><ul><li>Series españolas: ADA> 40-45 UI/l S cercana al 100% y E del 90%. Falsos positivos en los DPP, empiemas, pleuritis reumatoide, neoplasias hematológicas y sólidas. </li></ul><ul><li>Interferón gamma, S y E > 95%. Principal inconveniente: carestía. </li></ul><ul><li>En la práctica clínica, la sencilla determinación de la ADA no ha podido ser reemplazada por el interferón gamma, PCR ni otros parámetros BQ. </li></ul><ul><li>En la práctica clínica: varón joven, exudado con predominio linfocitario, ADA> 40UI/l y citología LP – para células malignas:TBC pleural Tto antituberculoso </li></ul>
  17. 20. DP PARANEUMÓNICO <ul><li>Cualquier DP que se asocie con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias </li></ul><ul><li>Los DP que requieran tubo de toracostomía se denominan complicados. El Empiema es el estadío final de un DPP complicado. </li></ul>
  18. 21. DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO <ul><li>Indicaciones tubo de toracostomía : </li></ul><ul><li>Gram o cualtivo positivo, pH< 7 o G<40mg/dl </li></ul><ul><li>Si pH 7-7.2, G 40-60 o LDH mayor que trs veces el límite superior de la LDH sérica: DPP complicados limítrofes o borderline, dreneje si cumple alguna de las siguientes condiciones: DP ocupa más de la mitad del hemitórax o con loculaciones, aspecto clínico de gravedad, fiebre y leucocitosis persistente, edad avanzada, comorbilidad o dnados gérmenes. </li></ul><ul><li>La existencia de un nivel hidroáereo intrapleural en la RX de tórax es indicación absoluta. </li></ul>
  19. 22. DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO <ul><li>Recomendable toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando posteriormente por tubo si el LP no purulento se locula o se reacumula y tenía, en la primera toracocentesis, características de una mala evolución. </li></ul><ul><li>En los DPP loculados con factores de mala evolución, se intentará romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural Instilando fibrinolíticos o realizando toracoscopia. </li></ul><ul><li>La decorticación se reserva para el pulmón atrapado. </li></ul>
  20. 23. DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO <ul><li>Examen citológico: forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad. Problemas: </li></ul><ul><li>El % de DP malignos diagnosticados: 60% </li></ul><ul><li>Algunos tumores presentan con más frecuencia citologías positivas que otros. </li></ul><ul><li>Los DP paramalignos, resultados negativos. </li></ul><ul><li>El rendimiento depende del número de muestras enviadas y de la experiencia del citólogo. </li></ul><ul><li>Por esto se ha ampliado la búsqueda de marcadores: cuantificación del contenido de ADN mediante citometría de flujo, marcadores tumorales, detección de la actividad de telomerasa en LP por una técnica de PCR-ELISA. </li></ul>
  21. 24. DP MALIGNO <ul><li>Ca Pulmón en varones y Ca mama en mujeres. </li></ul><ul><li>En DP secundario a metástasis pleurales, plantear obliterar espacio pleural mediante pleurodesis. Requisitos: </li></ul><ul><li>No MEG o expectativa de vida corta. </li></ul><ul><li>Calidad de vida limitada por la disnea </li></ul><ul><li>Una toracocentesis terapéutica debe mejorar ostensiblemente la disnea. </li></ul><ul><li>El pulmón debe estar ostensiblemente reexpandido para conseguir una sínfisis pleural exitosa. </li></ul>
  22. 25. DP MALIGNO <ul><li>Pleurodesis química: inyección de agente irritante que provoca reacción pleural intensa capaz de fusionar pleuras visceral y parietal. El más empleado es el talco ( 1% DRA). Otros prefieren tetraciclinas o derivados. </li></ul><ul><li>El shunt pleuroperitoneal es una medida paliativa eficaz en DP malignos cuantiosos y pulmón atrapado. En un 15% se requiere su revisión o substitución por oclusión o infección. </li></ul>
  23. 26. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Anales de Medicina Interna 2004. </li></ul><ul><li>Principios de Medicina Interna, Farreras-Rodman 14ª Edición </li></ul><ul><li>Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica, H. Universitario 12 Octubre </li></ul>
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×