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CáNcer De PulmóN I
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CáNcer De PulmóN I

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    CáNcer De PulmóN I CáNcer De PulmóN I Presentation Transcript

    • CÁNCER de PULMÓN Fátima Doña Domínguez 1º MFyC
    • INTRO
      • Se considera cáncer de pulmón cualquier neoplasia maligna originada en el área broncopulmonar.
      • Teniendo en cuenta que más del 95 % del cáncer de pulmón es de tipo epitelial, es decir, carcinomas, el uso clínico hace que se consideren sinónimos los términos cáncer de pulmón y carcinoma de pulmón.
    • Intro
      • En el pulmón predominan los tumores primarios (>90%) en lugar de los metastásicos.
      • El cáncer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial y ocasiona una mayor mortalidad
      • La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años .
      • En España el carcinoma epidermoide es el predominante; aunque últimamente está en aumento el adenocarcinoma , que suele ser predominante en países con menor tasa de tabaquismo (EEUU)
      • A los 5 años del diagnóstico sobreviven en torno al 11-14% de los enfermos. Este pronóstico tan bajo es debido al diagnóstico tardío por la propia naturaleza de la enfermedad, y cuando se logra, ya está muy avanzado; además, suele acompañarse de otras enfermedades relacionadas con el tabaco, cardiopatías…
      • Debido al mal pronóstico , las tasas de mortalidad, son discretamente inferiores a las de incidencia.
    • ETIOLOGÍA
      • TABACO : hidrocarburos aromáticos policíclicos, benzopirenos… N º cigarrillos fumados aumenta el r iesgo del fumador activo : 15 veces y el fumador pasivo: 1.5 veces (variable)
      • CONTAMINATES AMBIENTALES : asbesto, radon… potencian efecto carcinogénico del tabaco
      • DIETA, PREDISPOSICIÓN y/o LESIONES GENÉTICAS que inducen (+) de oncogenes: myc, ras… e (-) de antioncogenes: p53, rb…
      • Incremento de riesgo en EPOC, FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA…
    • TIPOS
      • Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP)
      • Carcinoma de células no pequeñas (CCNP):
        • Epidermoide : escamoso, espinocelular
        • Adenocarcinoma
        • Carcinoma anaplásico de células grandes
        • Combinados
    • Ca.Pulmonar
      • Carcinoma central
      • Tumor de Pancoast
      • Carcinoma periférico
    • Metástasis Pulmonares
    • EPIDERMOIDE
      • Localización : CENTRAL (clínica + precoz  abundante expectoración , hemoptisis, disnea, sibilancias…)
      • Frec : es el + frec en ESPAÑA (aunque el adenocarcinoma está aumentando )
      • CAVITACIÓN : en >20% de las veces, es el q + frecuentemente cavita
      • Sd. PARANEOPLÁSICO : PTH- Like ( Aumenta el Ca y disminuye el P ) // Sd. PANCOAST (crecimiento tumoral en vértice pulmonar, penetrando en canal neural, destruyendo raíces nerviosas: 8ª cervical, 1ª y 2ª torácicas, dolor en hombro irradiado, Sd. Claude-Bernard-Horner : miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis)
      • CARACTERÍSTICAS : invasión LOCAL , acropaquias, el + relacionado con el TABACO , asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos…
      • Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial, PAAF o biopsia abierta
    • ADENOCARCINOMA
      • Localización : PERIFÉRICO (sínt. + tardíos)
      • Frec : EEUU, aunque está aumentando en España
      • Sd. PARANEOPLÁSICO : Osteopatía hipertrófica (acropaquias + periostitis + tumefacción). Nódulo solitario que crece a periferia…
      • CARACTERÍSTICAS : Asienta sobre CICATRICES // el que invade con + frec. La PLEURA // DERRAME PLEURAL MALIGNO + DOLOR PLEURÍTICO // Predomina en NO fumadores // es el 2º que se disemina vía HEMATÓGENA.
      • Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica
    • CÉLULAS GRANDES
      • Localización : PERIFÉRICO
      • CAVITACIÓN : aproximadamente un 20%
      • Sd. PARANEOPLÁSICO : Ginecomastia
      • CARACTERÍSTICAS : se cavita a veces // Pocos síntomas o ninguno // acropaquias …
      • Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica
    • CÉLULA PEQUEÑA
      • Localización : CENTRAL
      • Sd. PARANEOPLÁSICO : S. VENA CAVA SUP // SSIADH ( Hipo-Na )//Cushing e hipo-K por ACTH ectópica // Sd. Miasténico Eaton-Lambert // Ceguera retiniana // Neuropatía periférica // Dermatopolimiositis // Degeneración subaguda cerebelosa//Disfunción cortical // S.índrome de Trousseau : tromboflebitis migratoria …
      • CARACTERÍSTICAS : El + AGRESIVO . El que + DISEMINA vía HEMATÓGENA
      • Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial + PAAF o biopsia abierta
    • Diagnóstico: fase 1
      • Historia clínica
      • Exploración física
      • Radiografía de tórax : estudio básico + importante  eficacia 70-80% dgtco. de sospecha
        • Tamaño y localización central o periférica del tumor
        • Elevación del diafragma, derrame pleural, …
        • Aumento del grosor / densidad de los hilios
        • Nódulo < 4 cm, Masa > 4cm, otras alteraciones
      • Broncoscopia : observa entre otros hallazgos
        • Morfología y funcionalismo laringe
        • Compresiones extrínsecas traqueobronquiales
        • Lesiones de la mucosa a distancia del tumor
        • Situación del tumor respecto a carina y bronquio principal
      • Analítica :
        • Hemograma completo y bioquímica general con enzimas: GOT, GPT, FA, LDH
        • Marcadores tumorales: CEA , Enolasa específica orientan a microcítico // Ag carcinoma escamoso a epidermoide // CA 125, CA 19.9 a adenocarcinoma y al de céls. grandes
    • DIAGNÓSTICO
      • Puede estar SILENTE durante meses
      • Hª CLÍNICA : síntomas acentuados o de aparición reciente, Ej :
        • Dolor torácico
        • Tos crónica persistente
        • Esputo hemoptoico
        • Disfonía, Sibilancias por obstrucción vía aérea
        • Horner
        • Disfagia
        • Dolor óseo
        • Síntomas neurológicos
        • Pérdida de apetito y de peso
        • Ahogo …
    • DIAGNÓSTICO
      • Exploración Física :
        • Adenopatías (supraclaviculares…)
        • Signos de compresión del sistema de la vena cava superior
        • Aparición de lesiones cutáneas
        • Derrame pleural por retención de líquidos ( auscultación )
    • Diagnóstico: fase 2
      • TC torácica:
        • Estadificación
        • Confirma los hallazgos de la Rx y aporta otros nuevos: existencia de adenopatías de tamaño patológico ( > 1-1,5 cm )
        • Relación del tumor con estructuras vecinas y confirmar o descartar metástasis hepáticas y/o suprarrenales, al extender el estudio al abdomen superior.
      • RM
        • En los casos con afectación del vértice pulmonar (tumor de Pancoast)
        • Para ver mediastino (estructuras vasculonerviosas) y pared torácica
        • Si hay sospecha de afectación de columna
        • En caso de alergia al yodo
      • PET
        • Valoración del tumor 1º y en la tipificación de nódulos pulmonares o adenopatías mediastínicas
    • Diagnóstico: fase 3
      • TC o RM cerebral
        • En cualquier tumor en estadio III
      • RM cerebral
        • Caso de metástasis cerebral supuestamente única, para descartar otras lesiones o + metástasis
      • Resto de exploraciones
        • Según la clínica y hallazgos de exploración,
        • laboratorio: muestras citohistológicas
        • Gammagrafía ósea para descartar + metástasis.
    • Material Diagnóstico
      • Primera fase
        • Citología del esputo
        • Broncoscopia: broncoaspirado (BAS), raspado citológico, lavado broncoalveolar (BAL), biopsia bronquial, biopsia pulmonar transbronquial, punción aspiración transtraqueal o transbronquial
        • PAAF transtorácica
        • Biopsia transtorácica con aguja bajo control radiológico
      • Segunda fase
        • PAAF endoscópica (transcarinal, etc.)
        • Mediastinoscopia (diagnóstica)
        • Mediastinotomía
        • Toracoscopia
        • Toracotomía ( diagnóstica y terapéutica)
    • Citología de esputo
      • Es la técnica + inocua.
      • Como 1ª exploración cuando broncoscopia y/o PAAF son rechazadas por el paciente o el estado de éste o la presencia de comorbilidad aconsejan ser conservadores.
      • El rendimiento diagnóstico (85%) depende del nº y calidad de las muestras ( 3 muestras de la expectoración matinal), así como del tamaño y localización.
      • La sensibilidad 69 % y la especificidad 96 %. (Falso + : TBC, neumonía, …)
      • La correlación citohistológica entre los diferentes tipos de carcinoma es elevada, siendo máxima: 96,5 %  CCP; 95,3 %  carcinoma escamoso; 87,8 %  adenocarcinoma; 81,4 %  carcinoma de células grandes.
      • La diferencia histológica entre CCP y CCNP, es muy elevada, siendo esta diferenciación esencial.
    • Broncoscopia
      • La broncoscopia flexible presenta la doble vertiente de diagnóstico y de estadificación del cáncer de pulmón.
      • Se obtienen muestras
        • lesiones endobronquiales visibles
        • así como de lesiones periféricas ( bajo control fluoroscópico)
        • lesiones mediastínicas mediante la PAAF transtraqueal o transbronquial.
      • Excepcionalmente, se usa la broncoscopia rígida como método diagnóstico en tumores muy sangrantes o ante algún tipo de intervención terapéutica inicial.
      • Con las combinaciones de muestras histológicas y citológicas logran un rendimiento de hasta el 95 % en lesiones centrales y en las periféricas: 60 %.
    • PAAF
      • Preferentemente en lesiones periféricas , más aún si la broncoscopia no mostró tumor.
      • La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10- 12-15 mm.
      • Punción bajo control TC  seguridad de que la aguja está situada dentro de la lesión en el momento de realizar la aspiración.
      • Complicaciones + importantes:
        • neumotórax ( requiere drenaje en un 15 % de casos )
        • hemorragia pulmonar ( que suele ser autolimitada )
    •  
    • Clasificación TNM
      • Una vez tengamos el diagnóstico de cáncer de pulmón, pasaremos a ver en qué estadio se encuentra y así obtener un pronóstico más o menos aproximado, además de poder actuar en consecuencia.
      • T : localización del tumor
      • N : presencia de adenopatías
      • M : presencia de metástasis
    • ESTADIFICACIÓN TNM
      • Clasificación T:
      • Tx : No se puede valorar el tumor o hay tumor demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o LB, pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia.
      • T0 : No evidencia de tumor primario
      • Tis : carcinoma in situ (no invasor de estructuras bronquiales en profundidad)
      • T1 : Tumor de 3 cms o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión + proximal que el bronquio lobar.
      • T2 : Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión:
        • > 3 cms en su diámetro mayor.
        • bronquio principal a 2 cms o + de la carina principal.
        • invade pleura visceral.
        • atelectasia o neumonitis obstructiva, se extiende a región hiliar pero no afecta a pulmón entero.
    • ESTADIFICACIÓN TNM
      • Clasificación T:
      • T3 : Cualquier tamaño que invade:
        • Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o pericardio parietal;
        • O tumor en el bronquio principal a < de 2 cms de la carina principal sin afectación de la misma;
        • O atelectasia o neumonitis obstructiva asociada a pulmón entero.
      • T4 : Cualquier tamaño que invade:
        • mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina;
        • O tumor con un derrame pleural maligno
        • La parálisis de cuerda vocal, la obstrucción de vena cava superior o la compresión extrínseca de tráquea o del esófago se clasifican como T4, excepto si el tumor es periférico, que se considera entonces la clasificación ganglionar correspondiente (N2 o N3)
    • ESTADIFICACIÓN TNM
      • Clasificación N :
        • Nx : No se pueden valorar los ganglios regionales.
        • N0 : Sin metástasis ganglionares regionales.
        • N1 : afecta ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa.
        • N2 : ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales.
        • N3 : ganglios mediastínicos contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
    • ESTADIFICACIÓN TNM
      • Clasificación M:
      • MX : No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia.
      • M0 : No metástasis a distancia.
      • M1 : Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral en otro lóbulo diferente ipsi o contralateral.
    • TNM
      • ESTADIO IV : cualquier T o N pero M1
      IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia NO T4 T3 T2 T1
    • Agrupación por estadios M1 Cualquier N Cualquier T IV M0 Cualquier N T4 M0 N3 Cualquier T IIIB M0 N1 T3 M0 N2 T1-3 IIIA M0 N0 T3 M0 N1 T2 IIIB M0 N1 T1 IIA M0 N0 T2 IB M0 N0 T1 IA M0 N0 Tis O M0 N0 Tx OCULTO M N T ESTADIO
    • Clasificación del C.P.Microcítico
      • ENFERMEDAD LIMITADA : lesiones circunscritas a un hemitórax, incluyendo ganglios mediastínicos ipsi y contralaterales, abarcables con un portal de RTª
      • ENFERMEDAD CON EXTENSIÓN REGIONAL : derrame pleural o pericárdico, adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales
      • ENFERMEDAD EXTENDIDA : metástasis a distancia
    • Diagnóstico y tratamiento Ca. PULMÓN Estudios de Operabilidad: espirometría, ECG, analíticas… OPERABLE Estudios de Resecabilidad: ECO-TC abd. Tc cerebral. Gamagrafía ósea, … RESECABLE Según localización y autores: MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOTOMÍA, TORACOSCOPIA RESECABLE RESECCIÓN PULMONAR INOPERABLE IRRESECABLE IRRESECABLE Tto No Qx
    • Selección para CIRUGÍA
      • Edad
        • En estadios I y II, la edad no es una contraindicación quirúrgica.
        • Por encima de los 80 años, en el estadio I no está contraindicada la lobectomía.
        • La necesidad de neumonectomía es un factor limitante, que implica mayor mortalidad a partir de los 70 años
      • Funcionalismo pulmonar
        • Si el volumen espiratorio forzado (VEF1) postbroncodilatación prerresección es >80 %, no se requieren más estudios para hacer una lobectomía o una neumonectomía.
        • Si el VEF1 postbroncodilatación prerresección está entre el 35-80 %, se tendría que completar el estudio en caso de que se indique una neumonectomía.
    • Selección para CIRUGÍA
      • Evaluación cardiológica
        • El riesgo de infarto de miocardio postoperatorio en la población general es del 0,07 %, subiendo al 37 % en los operados durante los 3 meses siguientes a un infarto. Disminuye al 16 % si se operan en el periodo de 3-6 meses postinfarto y al 6 %, después de 6 meses.
        • Todos los pacientes tienen que tener un ecocardiograma (ECG) preoperatorio.
        • En los pacientes con soplos cardíacos, se tiene que realizar un ECG.
        • No tendría que intervenirse en las 6 semanas posteriores a haber sufrido un infarto de miocardio.
        • Dentro de los 6 meses posteriores a un infarto de miocardio, se tiene que consultar al cardiólogo.
    • Selección para CIRUGÍA
      • Pérdida de peso, estado general y nutrición
        • Los pacientes con una pérdida de peso igual o mayor al 10 % y/o un estado general en la escala de la OMS de 2 o peor, es altamente probable que tengan enfermedad avanzada y, por lo tanto, requieren una precisa estadificación junto con la búsqueda de posible comorbilidad.
        • La rutina de valoración preoperatoria tiene que incluir medidas del estado nutricional, como la masa corporal y la cifra de albúmina sérica. Los valores bajos implican un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias.
      • Diagnóstico y estadificación
        • A todos los candidatos a cirugía se les tiene que realizar una Rx de tórax simple y una TC torácica, incluyendo el hígado y las glándulas suprarrenales.
        • En las lesiones periféricas de reciente aparición no es necesaria confirmación diagnóstica por PAAF (antes del tratamiento quirúrgico) en pacientes sin riesgo quirúrgico.
        • Los ganglios mediastínicos que tienen en la TC más de 1 cm de diámetro en su eje menor, o que se capten con la PET, tendrían que ser objeto de biopsia mediante mediastinoscopia, mediastinotomía anterior, videotoracoscopia o PAAF, según los casos.
    • Criterios de INOPERABILIDAD
        • Mal estado clínico (Karnofsky < 40%)
        • Enfermedades asociadas graves e incontrolables
        • FEV1preoperatorio real < 1 litro, irreversible
        • FEV1 postQx predicho <0.8 litros y < 30% del teórico
        • VC < 45% irreversible
        • PaCO2 > 45 mmHg irreversible
        • CVF < 40 %
        • HTPulmonar severa
        • Por lo general, los pacientes en estadio IIIB con afectación ganglionar y en estadio IV tienen que ser considerados inoperables.
      • OPERABILIDAD : situación funcional y fisiológica del paciente que le hará resistir la cirugía, dejando suficiente parénquima sano para mantener adecuado intercambio gaseoso. ( Se valora una vez que el paciente haya sido tratado correctamente )
    • Criterios de IRRESECABILIDAD
      • Metástasis a distancia
      • Afectación del N. frénico
      • Invasión de la carina o 2 cm proximales del bronquio principal
      • Invasión traqueal extensa
      • Invasión del N. recurrente
      • Derrame pleural maligno
      • Síndr. Vena cava superior
      • Cáncer microcítico estadio > 1
      • RESECABILIDAD : posibilidad de que el tumor sea oncológicamente resecado, extirpado todo el tejido tumoral
    • Tratamiento Ca. Céls Pequeñas
      • LIMITADO : (Ia-Ib) Qx + QTª o RTª
      • EXTENSIÓN REGIONAL : RTª de base + QTª y si hay respuesta: RTª holocraneal
      • DISEMINADO (IV y IIIb por derrame pleural) : PQT aislada: carboplatino-gemcitabina-paclitaxel, MIC ( mitomicina- ifosfamida-cisplatino), MVP (mitomicina-vindesina-cisplatino) , VP (vindesina-cisplatino), VBLP (vinblastina-cisplatino)… 3-4 ciclos en primera línea
    • Tto. Células No Pequeñas (no microcítico)
      • Estadios I y II : QX
      • IIb  T3 N0 M0 : QX
      • IIIa : QTª + QX (si resecable tras QTª)
      • IIIb : QTª +/- RTª si síntomas
      • IV : QTª +/- RTª si síntomas
      IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia NO T4 T3 T2 T1
    • Estadios I y II no microcítico
      • Resección Qx ha de ser la terapéutica de elección (lobectomía o neumonectomía)
      • RTª en casos inoperables por comorbilidad asociada o que rechacen la Qx, siempre que su situación funcional lo permita
      • Terapéutica neoadyuvante con QTª y RTª seguidas de QX en casos de localización en el sulcus superior
    •  
    •  
    • CPCNP
    • CPCNP
    • Post Qx CPCNP
    • Manejo de la sintomatología
      • DOLOR : 1º)No opioides (analgésicos menores-AINEs)// 2º)Opioides débiles (codeína-tramadol) // 3º)Opioides potentes (morfina-fentanilo) // 4º) Técnicas invasivas, bloqueo neurolítico del SNA, neurocirugía ablativa…
      • DOLOR NEUROPÁTICO Y Sd. COMPRESIVOS : Antidepresivos Tricíclicos, anticonvulsivos, antagonistas receptores NMDA (ketamina), bifosfonatos, corticoides…
      • HIPERCALCEMIA : rehidratación, diuresis salina, calcitonina, bifosfonatos, nitrato de galio, plicamicina (en casos refractarios a otras medidas), corticoides, fosfatos, inhibidores de prostaglandinas…
      • ANOREXIA/CAQUEXIA : cuidados generales, dieta libre y apetitosa, control de náuseas y vómitos, corticoides, ansiolíticos/antidepresivos…
      • DISNEA : Oxigenoterapia, intentar eliminar la causa principal (anemia, ansiedad, caquexia, obstrucción, derrame, insuficiencia cardiaca…)
    • Nódulo Pulmonar Solitario
      • Es el hallazgo de una densidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar sano , con margen circunscrito , no asociada a adenopatías hiliares ni a atelectasias, sin cavitaciones ni infiltrados, que mide de 1-6 cm en un paciente asintomático.
      • Son de etiología muy diversa aunque la mayoría corresponden a tumores pulmonares primarios.
    • NPS
    • Criterios de benignidad NPS
      • Edad < 35 años y no fumador
      • Ausencia de crecimiento en 2 años
      • Duplicación en menos de un mes
      • Margen nítido
      • Lesiones satélites
      • Patrones de calcificación : nido central denso, múltiples focos puntiformes, en “ojo de buey” (granuloma), en “palomita de maíz”(hamartoma)
      • En estos casos de vigilan con RX cada 3 meses durante un año, luego anulmente . Si hay alguna alteración  tomar muestras x fibrobroncoscopia o PAAF; si es maligno, hacer estudio de extensión.
    • Tiempo de duplicación del NPS
      • Intervalo durante el cual la lesión duplica su volumen , no el diámetro , la duplicación del volumen equivale al 25 %   de aumento de diámetro.
      • Si la tasa de duplicación  es menor de 30 días o mayor de 500 el porcentaje de benignidad es elevado.
      • Sin embargo algunos tumores pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide pueden tener tiempos de duplicación mayores de dos años.
    • NPS NPS con criterios de benignidad NPS sospechoso de malignidad Seguimiento RX: Trimestral el 1º año Anual posterior FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA ESTABLE MODIFICADO MALIGNIDAD NEGATIVIDAD METÁSTASIS TUMOR 1º NPS CENTRAL NPS PERIFÉRICO - Tumor 1º controlado - Ausencia de Mts en otro órgano Estudios de OPERABILIDAD RESECABILIDAD BRONCOSCOPIA + BIOPSIA PAAF transtorácica NEGATIVIDAD TORACOSTOMÍA diagnóstica NO  QT+/- RT SÍ  QX
    • Bibliografía
      • Guía de regímenes de quimioterapia anticancerosa y sus efectos adversos, 1ªedición Enero 2005
      • Normativa sobre terapéutica del carcinoma broncogénico; recomendaciones SEPAR 2005
      • Guía de práctica clínica en oncología de pulmón, Noviembre 2003
      • Guía rápida para residentes de Neumología 2005
      • Manual CTO 4ª edición: Neumología y Cirugía Torácica
      • European Respiratory Journal
      • Lung Cancer 34 (2001) S21–S23 :Docetaxel as neo-adjuvant therapy for radically treatable stage III non-small cell lung cancer: early results of an international phase III study. www.elsevier.com/locate/lungcan