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Cancer Pulmonar
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  • 1. CANCER PULMONAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO POR CRISTINA GÓMEZ CORDONES
  • 2. INTRODUCCION
    • El cancer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial.
    • La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años.
    • Los datos españoles indican que el carcinoma epidermoide es el predominante en varones y el adenocarcinoma lo es en las mujeres.
    • Es la neoplasia que en general ocasiona una mayor mortalidad.
    • Debido al mal pronóstico que tiene esta enfermedad, las tasas de mortalidad, allá donde han sido estudiadas, son sólo discretamente inferiores a las de incidencia.
    • Según algunos estudios, a los 5 años del diagnóstico de CP únicamente sobreviven en torno al 11-14% de los enfermos.
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA
    • Se invocan mecanismos capaces de alterar el mapa cromosómico. Se dividen los factores de riesgo en:
    • Genéticos.
    • . En relación al sexo
    • .Raciales
    • .Hereditarios: Ras y myc.
  • 4.
    • Ambientales.
    • . Tabaco: El agente que mas se ha relacionado con el ca. Broncopulmonar. Clara relación entre tiempo e intensidad de consumo y riesgo de padecerlo.
    • Medio laboral: en paises desarrollados un 10%. Tipos: asbesto, arsénico, cromo, níquel..... Asbesto : efecto sinérgico con el tabaco
    • Otros: Polución atmosférica, fibrosis pulmonar previa, EPOC....( se están estudiando).
  • 5. ETIOPATOGENIA
    • Los distintos carcinógenos que hemos citado anteriormente van a incidir directamente y durante años sobre el epitelio bronquial provocando que células de algún área bronquial sufran cambios genéticos que con la influencia de los factores de crecimiento ponen en marcha el proceso de transformación maligna.
  • 6. PREVENCIÓN
    • PRIMARIA Papel de médico importante a este nivel: Dejar de fumar. Adolescentes. Evitar tóxicos en medio laboral.
    • SECUNDARIA Sería realizar un diagnóstico precoz.
  • 7. DIAGNOSTICO
    • CLINICA.
    • METODOS DE IMAGEN.
    • METODOS DE OBTENCIÓN DE MUESTRA CITOHISTOLÓGICA.
  • 8. CLINICA
    • En la gran mayoría de los casos la sintomatología es tardía, existiendo una fase preclínica de años.
    • Depende de si el tumor es central o periférico.
    • Depende de la tendencia que tenga a producir metástasis mediastínicas o a distancia.
    • Depende de la capacidad de producir sindromes paraneoplásicos.
  • 9. Importante
    • RECORDAR QUE LA MAYORIA DE LOS ENFERMOS PRESENTAN CLINICA PERO QUE UN 5-15% PERMANECEN ASINTOMÁTICOS Y SE DETECTAN AL HACER UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX POR CUALQUIER OTRO MOTIVO.
  • 10. CLINICA:LOCALIZACIÓN
    • Central: ej. Epidermoide o de cels pequeñas. Tos expectoración hemoptoica esporádica (rara vez hemoptisis intensa en fases iniciales), disnea, sibilancias localizadas cuando existen obstrucción completa en uno de los bronquios principales y en ocasiones dolor torácico inespecífico . Si se afecta tráquea produce un estridor que implica un diagnóstico y tratamiento urgentes.
    • Periférico: ej. Adenocarcinoma. Suelen permanecer asintomáticos durante bastante más tiempo. La clínica se puede manifestar como dolor pleurítico o como derrame pleural.
  • 11. Manifestaciones clínicas iniciales
    • TOS 17-21%
    • HEMOPTISIS 17-21%
    • DOLOR TORÁCICO 16-20%
    • DISNEA 2-12%
    • DISFONÍA 3-5%
    • Sd. VENA CAVA 1-3%
    • ANOREXIA (perdida de peso) 5-7%
    • DOLOR EXTRATORÁCICO 6-10%
    • SINTOMAS NEUROLÓGICOS 3%
    • ASINTOMÁTICOS 2-5%
  • 12. CLINICA: EXTENSION INTRA O EXTRATORACICA
    • Estadíos iniciales: Dolor torácico , Disfonia por afectación del n. Laringeo recurrente(signo de irresecabilidad), elevación diafragmática ( invasión del nervio frénico).
    • Estadíos mas avanzados: SD. Vena cava superior, sd. Horner, Taponamiento cardiaco, arritmias,IC,Disfagia por afectación esofágica, Sd. Pancoast .
  • 13. CLINICA: SINDROMES PARANEOPLASICOS
    • ENDOCRINOS:
    • - Sd. De Cushing por producción de ACTH . Perdida de peso . Peor respuesta a la quimioterapia , más infecciones oportunistas y menor supervivencia .
    • - SIADH. Frecuente. Ca de céls pqueñas. Bajada de sodio lenta y progresa a la vez que el tumor no existiendo sistomas en el momento del diagnostico.
  • 14.
    • - Hipercalcemia tumoral: C a epidermoide . S indrome paraneoplásico mas frecuente, 40 % de los pacientes con CP los que desarrollen hipercalcemia en algun momento de la enfermedad. Por producción de una proteína similar a la paratohormona o por lesión osea por metastasis. Aparece en pacientes con enfermedad avanzada y se asocia a mas frecuencia de metastasis y mayor mortalidad.
  • 15.
    • 2. NEUROLOGICOS: - Encefalitis paraneoplásica . Sobre todo asociada a microcítico. Cambio de carácter y perdida de memoria que evoluciona como una demencia y ocasionalmente convulsiones. - Degeneración cerebelosa paraneoplásica (microcítico). Ataxia, nistagmus, disartria y diplopia. Su presentación precede a la neoplasia. - Sind de Lambert-Eaton . Es el SPN neurológico mas frec y mejor conocido. Hasta un 60% de los pacientes tienen CP, la mayoría carcinoma microcitico.Típico en MMII, fatigabilidad, disminución de los reflejos osteotendinosos, sequedad de boca, ptosis. Antecede con una media de 2 años a la aparicion de la neoplasia.
  • 16. ACTITUD DIAGNOSTICA
    • PACIENTE VARON , MAYOR DE 50 AÑOS, ANTECEDENTES DE TABAQUISMO DURANTE AÑOS Y CON CLÍNICA Y/O RADIOLOGÍA DE PATOLOGÍA NEUMOLÓGICA NO EXPLICABLE POR OTRAS CAUSAS. NO TIENE POR QUE SER FUMADORES ACTIVOS EN EL MOMENTO DEL DX. ADEMAS SI PRESENTA TOS PERSISTENTE O CAMBIOS EN SUS CARACTERISTICAS, APARICION DE DISNEA, HEMOPTISIS O DOLOR TORÁCICO PERSISTENTE O SD CONSTITUCIONAL SIN CAUSA EVIDENTE DEBE INDUCIR A REALIZAR UN ESTUDIO CLINICO.
  • 17. METODOS DE IMAGEN
    • RX DE TORAX:
    • Sigue siendo el procedimiento básico mas importante y tiene una eficacia global del 70-88% para diagnostico de sospecha de la enfermedad. Ademas en un 5-15% de los casos antes de aparecer los sintomas el unico dato que permite sospechar la existencia de un CP es la presencia de alguna anormalidad en la misma.
  • 18.
    • Manifestaciones radiológicas:
    • 1:- Anormalidades en región hiliar con aumento o prominencia de la densidad hiliar.
    • 2:- Alteraciones del parenquima pulmonar: Nodulo (menor o igual de 4 cms), Masa (mayor de 4 cms), Masas multiples, Evidencia de obstrucción bronquial (colapso)...
    • 3:- Alteraciones de las estructuras intratorácicas extrapulmonares: ensanchamiento o masa mediastinica, erosion o destruccion de costillas o vertebras, derrame pleural y elevacion diafragmatica .
  • 19.  
  • 20.  
  • 21.  
  • 22. METODOS DE IMAGEN
    • TAC TORACICO
    • Aporta información complementaria util por su mayor exactitud para evaluar las caracteristicas de las lesiones ( si presenta calcificación o grasa en un nódulo), su localización y relación con estructuras vecinas . Esta información puede ser relevante para elegir tecnica de obtencion de muestras e incluso para orientar la direccion adecuada de la pinza de biopsia o aguja de puncion. Asi mismo es superior a la RX de torax en evaluacion de hilios, mediastino y estructuras de la pared toracica. Ademas juega un papel importante en la estadificacion .
  • 23.  
  • 24.
    • Otros Estudios para descartar metástasis
    • Gammagrafía ósea
    • TAC abdomino pélvico.
    • TAC craneal.
  • 25. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS CITOHISTOLOGICAS
    • CITOLOGIA DE ESPUTO:
    • Metodo sencillo, no invasivo.
    • Rentabilidad oscila entre 47% y 78%.
    • Tumores centrales, de gran tamaño y de tipo epidermoides.
    • ¿ Cómo se recoge el esputo? Se recoge el primer esputo de la mañana durante 3 dias consecutivos. Falsos positivos: Carcinomas laringeos, faringeos, TBC, bronquiticos.....por lo que basados exclusivamente en esta tecnicas pensaremos en un contexto radiologico compatible para poder establecer el dx de CP.
  • 26. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS CITOHISTOLOGICAS
    • FIBROBRONCOSCOPIA: Gran utilidad para obtener material citohistologico. La rentabilidad es distinta en tumores endoscopicamente visibles y en no visibles (centrales o perifericos respectivamente).
    • - Visibles: Los mas frecuentes . Combinacion de las diferentes tecnicas fibrobroncoscopicas suelen proporcionar un dx citohistologico seguro en mas del 90% de los casos. Asi, la biopsia bronquial en la tecnica mas util, con rentabilidad generalmente superior al 80%, seguida del cepillado y el LB.
    • Se recomienda llevar a cabo las tres tecnicas en todos los casos.
  • 27. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS CITOHISTOLOGICAS
    • Según morfología:
    • - aspecto tumoral: Biopsia
    • - lesiones infiltrativas: Cepillado.
    • Es conveniente tomar de 3-5 muestras de biopsia y realizar al menos 2 cepillados.
    • Las lesiones de aspecto necrótico o de comprensión bronquial es mejor usar la PAAF ya que son mas difíciles de diagnosticar con biopsia, cepillado o LB.
    • En pacientes con afectacion mucosa se realiza PAAF +biopsia+cepillado+LB---------rentab 97%.
  • 28. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS CITOHISTOLOGICAS
    • - No visibles:
    • Tecnicas fibrobroncoscopicas: Biopsia, Puncion transbronquial, cepillado, LB o LBA.
    • PAAF .
    • Se selecciona uno u otro o los dos dependiendo del grado de conocimiento y experiencia de la persona, de la disponibilidad del instrumental necesario y propia localización o tamaño del tumor en la rx de torax.
    • Los mejores resultados de las distintas tecnicas fibrobroncoscopicas se obtienen cuando se puede conocer de inmediato el resultado gracias a la colaboracion de citologos, cuando se ha realizado radioscopia para mejor localización de la lesión y cuando el diametro del tumor es mayor de 2 cms.
  • 29. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS CITOHISTOLOGICAS
    • PAAF: Es probablemente la tecnica mas usada en los tumores perifericos. Rentabilidad supera el 90%, incluyendo a lesiones menores de 2 cms. El control Rx es mas simple, asequible y barato aunque en lesiones pequeñas es preferible el control por TAC. La aguja debe ser fina (20-22G). La complicación mas frecuente es el NEUMOTORAX. Tb en frecuente la hemoptisis y de escasa cuantía.
  • 30. NO DIAGNOSTICO
    • SI CON TODAS ESTAS TECNICAS NO CONSEGUIMOS DIAGNOSTICAR NOS VEREMOS OBLIGADOS A PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS CON MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOSTOMIA, TORACOSCOPIA O TORACOTOMIA .
    • LA MEDIASTINOSCOPIA PARA CADENAS PARATRAQUEALES Y SUBCARINICAS.
    • LA MEDIASTINOSTOMIA PARA CADENAS PREAORTICA Y VENTANA AORTO PULMONAR (INACCESIBLE POR MEDIASTINOSCOPIO)
  • 31. MARCADORES TUMORALES
    • CEA, NSE (ENOLASA ESPECIFICA) : MICROCITICOS.
    • ANTIG. CARCINOMA ESCAMOSO : EPIDERMOIDE .
    • CA-125, CA-19.9: ADENOCARCINOMA, CELS GRANDES .
  • 32. ESTADIFICACION
    • Una vez diagnosticados pasamos a la siguiente fase que es estadiarlos. Para ello utilizamos la clasificacion TNM que se basa en clasificar al tumor, a los gangios regionales y a las metastasis a distancia. Se construye sobre la base de categorias con distinto pronostico orientando a la terapia. Su utilidad se mide por la facilitacion del intercambio de informacion cientifica ademas de la estimacion pronostica y orientacion terapeutica.
  • 33. CLASIFICACION TNM
    • - T
    • Tx: No se puede valorar el tumor o hay tumor demostrado por la presencia de celulas malignas en el esputo o LB, pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia.
    • T0: No evidencia de tumor primario
    • Tis: carcinoma in situ(no invasor de estructuras bronquiales en profundidad)
    • T1 : Tumor de 3 cms o menos en su diametro mayor, rodeado de pulmon o pleura visceral y sin evidencia broncoscopica de invasion mas proximal que el bronquio lobar.
  • 34.
    • T2: Tumor con cualquiera de las siguientes caracteristicas de tamaño o extension:
    • -mas de 3 cms en su diametro mayor.
    • - afecta a bronquio principal a 2 cms o mas de la carina principal.
    • - invade pleura visceral.
    • -asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a region hiliar pero no afecta a pulmon entero.
  • 35.
    • T3: Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, la pleura mediastinica o pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cms de la carina principal pero sin afectación de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada a pulmón entero.
    • T4: Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente:mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o tumor con un derrame pleural maligno
  • 36. CLASIFICACION TNM
    • N:
    • Nx: No se pueden valorar los ganglios regionales.
    • N0: Sin metástasis ganglionares regionales.
    • N1: Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa.
  • 37. CLASIFICACION TNM
        • N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales.
        • N3 : metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
  • 38. CLASIFICACION TNM
    • M:
    • MX: No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia.
    • M0: No metástasis a distancia.
    • M1: Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral en otro diferente lóbulo ipsi o contralateral.
  • 39. ESTADIOS IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia N0 T4 T3 T2 T1
  • 40. CLASIFICACION TNM
    • EL ESTADIO IV SERIA CUALQUIER T O N PERO M1.
  • 41. ESTADIFICACION DEL C.P. MICROCÍTICO
    • Representa el 20-25% de los CP y es reconocida como diferente a las otras variedades por su mayor rapidez de crecimiento, su mayor tendencia a producir metástasis y su elevada quimio y radiosensibilidad.
    • Aunque el sistema TNM tb es aplicable desde el punto de vista práctico sigue siendo útil otra clasificación sencilla:
  • 42.
    • Enfermedad limitada (EL): Lesiones circunscritas a un hemitórax, incluyendo los ganglios mediastínicos ipsi y contralaterales.
    • Enfermedad con extensión regional (ER): Hay derrame pleural o pericárdico, o adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales.
    • Enfermedad extendida (EE): Presencia de metástasis a distancia.
  • 43. TRATAMIENTO.
    • Ca. Microcítico:
    • EL : QT+RT
    • ER : QT aislada y en pacientes con buen pronóstico, y se objetiva desaparición de derrame pleural y adenopatías supraclaviculares, se realizará RT posterior.
    • EE: PQT
  • 44.
    • Confirmación citohistológica de CM. Estadificación provisional según pruebas iniciales
    • EL EE
    • Descartar MTS asintomáticas
    • ¿TNM I o II y paciente operable? PQT
    • Si No
  • 45.
    • Si No
    • Mediastinoscopia:
    • ¿afectación mediastínica ? EL ER
    • No Si PQT
    • ¿respuesta favorable?
    • Si No
    • CIA+PQT PQT+RT NUEVA PQT
  • 46. TRATAMIENTO DEL CP NO MICROCITICO
    • ESTADIO I : CIA es el tto de elección, siendo la lobectomía el procedimiento elegido. Hoy dia la lobectomia junto con vaciamiento ganglionar es el tratamiento a elegir. Terapia adyuvante: QT
    • ESTADIO II: CIA . Lobectomia o neumectomía junto con muestreo mediastínico de los ganglios. Terapia adyuvante: QT con o sin RT.
  • 47. TRATAMIENTO DEL CP NO MICROCITICO
    • ESTADIO IIIa (T3-N1-M0): CIA con QT preoperatoria. Terapia adyuvante: RT+QT ( si no dio previamente), o RT sin QT.
    • ESTADIO IIIa (T1, T2 ó T3-N2-M0 ): QT+RT a la vez (preferiblemente) ó QT seguida de RT.
    • ESTADIO IIIb ó IV : QT con 2 agentes en 3-4 ciclos, resección de metástasis cerebral si ésta es única o resección de metastasis en suprarrenales si esta es única.
  • 48. Criterios de operabilidad
    • Estado general superior a 40 (según escala de Karnofsky).
    • Ausencia de enfermedades asociadas graves.
    • CV superior al 45% de los valores de referencia.
    • VEMS superior a 1 litro.
    • VEMS postoperatorio previsto superior a 0.8 litros o al 30% sobre el valor teórico.
    • pCO2 inferior a 46 mmHG.
  • 49. CONCLUSIONES
    • Ante la presencia de sintomas o signos de sospecha--------RX TORAX+ EXPLORACION.
    • En tumores centrales-----fibrobroncoscopia.
    • En tumores periféricos----PAAF.
    • En estos momentos no se puede recomendar de forma sistemática la determinacion de marcadores tumorales para la evaluacion del CP, aunque pueden ser de ayuda en casos concretos.
    • La clasificación TNM continúa siendo el sistema más utilizado para planificar tratamiento y pronóstico
  • 50.
    • Y POR FAVOR:
    • NO FUMAR, GRACIAS.
  • 51. BIBLIOGRAFIA
    • Recomendaciones de la SEPAR: Diagnostico y estadificación del carcinoma broncogénico.
    • Tumores broncopulmonares.
    • Farreras Rozman, sección neumología, pag 777 y ss: Tumores broncopulmonares. Cancer broncopulmonar.
    • The New England Journal of Medicine 2004; 350:379-92: Multidisciplinary Management of Lung Cancer.
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.