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AntidiabéTicos Orales
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AntidiabéTicos Orales

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  • 1. ANTIDIABÉTICOS ORALES J. Figueredo Romo MIR-1 MFyC
  • 2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO II
    • Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia
    • Evitar las descompensaciones agudas
    • Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas.
    • Disminuir la mortalidad.
    • Mantener una buena calidad de vida.
    • Los objetivos deben ser más estrictos en los pacientes más jóvenes.
    • La HbA1c constituye el mejor parámetro de control glucémico.
  • 3. OBJETIVOS DE CONTROL DM TIPO 2 >160 >135 <135 Gl. 2h. Postprandial >110 >100 <100 Gl. Ayunas Autocontroles (mg/dl) >125 >110 <110 Glucemia basal (mg/dl) >7.5% >6.5% <6.5% HbA1c RIESGO MICROVASCULAR RIESGO ARTERIAL BAJO RIESGO CONTROL GLUCÉMICO
  • 4. FENOTIPOS EN DM 2
    • Sobrepeso/Obeso (80%):
    • Resistencia a la insulina a nivel muscular (hiperglucemia postprandial) e hígado ( ayunas). Sd. Metabólico.
    • Normopeso/Delgadez:
    • Defecto de secreción de insulina. Falta del pico de secreción precoz y de secreción global de insulina.
  • 5. Grupos Farmacológicos Estimulan la Secreción de I Disminuyen la Resistencia a I Retrasan la absor- ción intestinal de glucosa SU METIGLI_ NIDAS A nivel hepático A nivel de tejidos periféricos BIGUANIDAS GLITAZONAS Inhibidores de las Alfa-glucosidasas
  • 6. SULFONILUREAS 20mg 5 mg. Staticum Glipentida <5-95% 90 mg 30 mg. Glurenor Gliquidona 80-20% 20mg 5 mg. Glibinese Minodiab Glipizida 60-40% 6 mg. 2-4 mg Amaryl Roname Glimepirida 60-40% 240mg 120mg 80mg 30mg Diamicron Uni-Diamicron Gliclacida 50-50% 15 mg. 5 mg Daonil, Euglucon, Norglicem, Gluco- Lon. Glibenclamida Excreción Renal-Hep. Dosis Máxima Presentación N. Comercial
  • 7. SULFONILUREAS
    • Estimulan la liberación de insulina ( requiere reserva insulínica)
    • HbA1c 2%, descenso de la glucemia basal sobre todo.
    • Posología 30 min. antes comidas.
    • VENTAJAS: no modifican lípidos y reducen las complicaciones microvasculares.
    • E. ADVERSOS: aumento de peso, hipoglucemias ( menos en glimepiride y gliclazida)
    • CI: alergia a sulfamidas, I. Renal o hepática severa ( todas se metabolizan en hígado y sus metabolitos se eliminan vía renal salvo gliquidona, que se elimina vía biliar I. Renal).
    • Embarazo y lactancia
  • 8. METIGLINIDAS 16 mg. 0.5-1-2 mg Novonorm Prandin REPAGLINIDA Dosis Máxima Presentación N. Comercial
  • 9. METIGLINIDAS
    • MEC. ACCIÓN: Favorecen liberación de I inducida por la elevación de los niveles de glucemia que ocurren tras la ingesta ( disminuyen glucemia postprandial). Requieren la presencia de glucosa para ejercer su acción. Vida corta.
    • Metabolización hepática y eliminación biliar.
    • HbA1c 2%. Posología antes de las comidas.
    • VENTAJAS: Hipoglucemias menos frecuentes que SU, menor aumento de peso que SU y pueden darse en IR, de hecho son de elección en la IR severa. No modifican lípidos.
    • CI:Insuf. Hep. severa, embarazo y lactancia. La repaglinida está CI en asociación con gemfibrozilo ( hipoglucemias graves)
    • ÚTILES SI: CI o intolerancia a SU, hiperglucemias postprandiales, IR, ancianos y patrones alimentarios irregulares.
  • 10. RESUMIENDO… En menor medida
    • I. Hep.
    • Embarazo y lactancia
    Disminuyen 2% HbA Dar antes de las comidas Estimulan liberación I No modifican lípidos METIGLINIDAS
    • Aumento peso
    • Hipoglucem.
    • Renal
    • I. Hep.
    • Embarazo y lactancia
    Disminuyen 2% HbA Dar antes de las comidas Estimulan liberación I No modifican lípidos SULFONIUREAS EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDIC. EN COMÚN
  • 11. BIGUANIDAS
    • Disminuyen gluconeogénesis y glucógenolisis aumentando captación de G a nivel de la célula muscular. No se metabolizan en el hígado y tienen eliminación renal.
    • HbA1c 2%. Glucemia preferentemente basal. Posología con las comidas ( antes o después)
    • VENTAJAS: Peso o no aumento ( OBESOS Y SOBREPESO)
    • NO hipoglucemias
    • Mejora lípidos ( TG, CT, LDL y HDL)
    • Reduce complcaciones micro y macrovasculares y mortalidad total en sobrepeso.
    N. Comercial Presentación Dosis máx. Dianben 850 mg. 2250 mg.
  • 12. BIGUANIDAS: METFORMINA
    • E. ADVERSOS: efecto anorexigénico, flatulencia, diarrea y molestias abdominales Dosis dependientes y mejoran con el tiempo. Hacer inicio progresivo. Acidosis láctica ( muy rara).
    • CI: IR leve ( cr >1.4), ICC o hepática severas, I. Resp. crónica grave, alcoholismo, acidosis o enfermedad aguda que predisponga a ello ( cirugía mayor, IAM), contrastes yodados ( suspenderla ese día). Embarazo y lactancia. Ancianos si clcr<60ml/min
  • 13. GLITAZONAS
    • Resistencia a I ( aumentan captación G músculo, adiposo). Útil si cantidades de I adecuadas, no en DM evolucionada.
    • Se metabolizan en hígado eliminándose con las heces
    • HbA1c 1.5%, glucemia preferentemente basal (inicio lento, 1.5-2 meses)
    • Posología con/sin alimentos 1-2 veces/d
    Rosiglitazona Avandia 4-8mg 8mg Pioglitazona Actos 15-30mg. 45mg N. Comercial Presentación Dosis máx.
  • 14. GLITAZONAS
    • VENTAJAS: No hipoglucemias, mejoran perfil lipídico ( más pioglitazona) y son útles en ancianos e IR leve/moderada.
    • CI: Insuf. Hepática, IC, no se pueden dar con I ni en embarazo o lactancia. Monitorizar transaminasas, si se elevan >3x repetidas, suspender.
    • E. ADVERSOS (reversibles): edemas, descompensación IC, aumento de peso, anemia, hepatotoxicidad.
  • 15. RESUMIENDO… Descompensación IC, edemas,hepatotoxicidad. Aumento de peso.
    • Hepática
    • Con I
    • Embarazo y lactancia
    Sensibilizan Glucemia basal No hipoglucemias Meloran lípidos GLITAZONAS Digestivos Ac. Láctica I. Renal leve ICC o Hep severas Embarazo, lactancia Sensibilizan Glucemia basal No hipoglucemias Meloran lípidos BIGUANIDAS E. SECUNDAR CONTRAIND. EN COMÚN
  • 16. INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS 300mg 50-100mg DIASTABOL PLUMAROL MIGLITOL 300 mg 50-100mg GLUCOBAY GLUMIDA ACARBOSA D. máx. Presentación N. Comercial
  • 17. INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS
    • Retrasan la absorción de los HC complejos y disminuyen el pico glucémico postprandial.
    • HbA1c 0.5%. Posología al iniciar las comidas.
    • VENTAJAS: no hipoglucemias, no aumento de peso, disminuyen TG ( no cambios en demás lípidos)
    • E. ADVERSOS : dosis-dp: flatulencia, meteorismo, diarrea, distensión abdominal. Inicio progresivo. Raro: transaminasas.
    • CI: enfermedades intestinales crónicas, I. renal grave ( cr>2, clcr<25ml/min), cirrosis hepática, embarazo y lactancia.
  • 18. ASOCIACIONES
    • Efecto sinérgico por diferentes mecanismos de acción
    • Permiten usar < dosis de F (< efectos adversos)
    • Iniciar cuando fracasen medidas dietéticas y monoterapia reconsiderando periódicamente efectividad.
    • La mayoría precisan asociaciones para alcanzar un buen control con el tiempo.
    • 30% fracaso primario. 10% pac/año fracaso secundario a monoterapia.
    • Se suman los efectos beneficiosos o adversos.
    • El segundo fármaco se elegirá según las características del paciente y la magnitud de la hiperglucemia.
    • Se puede añadir un fármaco a un paciente insulinizado que no alcance los objetivos.
  • 19. ASOCIACIONES
    • La asociación que ha demostrado > descenso de HbA1c es SU+Metformina.
    • El tratamiento combinado con fármacos orales no debe sustituir a la terapia insulínica si existen criterios para ello.
    • AVANDAMET ( rosiglitazona + metformina):
    • 1 mg/500mg
    • 2 mg/500mg
    • 2 mg/1000mg
    • 4 mg/1000 mg
  • 20. PAUTA DE INICIO ADO EN DM2
    • OBESIDAD: 1º Metformina; si CI, 1º Glitazonas y 2º SU
    • 2º Glitazonas
    • 3º SU
    • Usar triple terapia sólo si rechaza I o Hb1Ac próxima a 7%
    • NO OBESO: 1º SU
    • 2º Glitazonas/Metformina/Acarbosa
  • 21. CASO CLÍNICO 1
    • Mujer, 57 años, vecina de Calamonte, presenta en analítica rutinaria glucemia de 166 mg/dl . Tiene HTA en tratamiento con ARA II e hipercolesterolemia con estatinas . A la exploración tiene obesidad generalizada con IMC de 31, sin otros datos de interés. Su médico le repite la analítica confirmándose una glucemia basal d 161 mg/dl. Tiene una función renal y hepáticas normales. Su HbA1c es de 7.4%.
    • Su médico le comunica el diagnóstico de diabetes tipo 2 y le recomienda controles de glucemia capilar a diferentes horas, además de:
    • Como su glucemia no está muy elevada, basta con una dieta adecuada.
    • Además de recomendarle dieta y ejercicio moderado, inicia tratamiento con glibenclamida ( DAONIL) a dosis de 5 mg en desayuno y cena.
    • Dieta, ejercicio y metformina ( DIANBEN 850) 3 cp/d .
    • Tratamiento con acarbosa ( GLUCOBAY) 100 mg 1-1-1
  • 22. CASO CLÍNICO 1
    • Finalmente su médico optó por la opción 3 y cuando le revisó al mes, su paciente obviamnte no había hecho dieta alguna, había engordado 2 Kg y había suspendido de motu propio la metformina por diarreas. Sus controles eran preprandiales de 160-175 mg/dl y postprandiales de 195-220 mg/ dl.
    • Con mucha paciencia, le volvió a insistir en la importancia de la dieta y le recomendó:
    • Reiniciar metformina a bajas dosis ( ½ cp) y aumentarlo muy lentamente hasta la dosis máxima que tolere.
    • Olvidarse de la metformina e iniciar glimepirida ( Amaryl) 4 mg 1-1-1
    • Al tener postprandiales elevadas lo mejor sería repaglinida ( Novonorm) 1mg: 1-1-1
    • A la opción 1) le añadiría una glitazona, puesto que se prevé que no va a tolerar dosis altas de metformina y dado que precisa visado hospitalario lo remite a endocrino.
  • 23. CASO CLÍNICO 1
    • Tras añadirle metformina, la paciente toleró 2 cp/d, inició dieta, con pérdida de tres kg, tras un paso fugaz por la consulta de Endocrino, fue dada de alta con el siguiente tratamiento (Avandamet 4/1000: 1-0-1), con controles preprandiales de 120-130 mg/dl y postprandiales de 150-160 mg/dl y una HbA1c de 6.3%. No volvió a consultar hasta los cuatro años, cuando de nuevo acude a consulta de su médico con glucemias capilares pre y postprandiales > 150 y 200 respectivamente con el mismo tratamiento.
    • Su médico además de alegrarse por verla de nuevo comprobó que había engordado 6 Kg respecto al peso previo, en la analítica presentaba una HbA1c de 8.1%, sin otros datos de interés. Le volvió a insistir en la dieta y el ejercicio y le indica:
    • Seguir con el mismo tto y hacer bien la dieta
    • Insulinizarla, pues a pesar de esos fármacos el control es malo
    • Asociarle una SU a dosis altas ( glimepirida 6mg/d)
    • Aumentar la dosis de los fármacos que tomaba previamente.
  • 24. CASO CLÍNICO 1
    • Se le añadió glimepirida 6mg/d y actualmente presenta una HbA1c de 6.4% y unas glucemias capilares aceptables.
  • 25. CASO CLÍNICO 2
    • Mujer de 63 años, vecina de La Garrovilla, diagnosticada de DM 2, aunque en principio está sólo con tto con dieta y ejercicio. Es HTA desde hace años con mal control habitual, a pesar del tto con ARA-II más calcioantagonistas. Acude a consultas y en la analítica presenta una G de 170 mg/dl, una Cr de 1.6 mg/dl, U 72 y HbA1c de 7.6%. Es obesa con IMC de 33.
    • Basta con insistir en una dieta correcta
    • Iniciar metformina hasta 2-3 cp/d
    • Comenzar con una SU
    • Remitir a endocrino
  • 26. CASO CLÍNICO 2
    • La paciente fue remitida a endocrino, quien inició tto con glitazonas ( Actos 30 mg/d), mejorando su HbA1c a 6.6% y sus glucemias capilares, aunque aumentó de peso 3 Kg en 6 meses. En revisiones posteriores, sus glucemias capilares fueron aumentando ( Preprandiales: 140-150, posprandiales 200-220mg/d) y su HbA1c volvió a empeorar ( 8.3%). Ante lo cual:
    • Se le introdujo la metformina a dosis bajas 1cp/d
    • Se le indicó Repaglinida: 2mg: 1-1-1
    • Se le prescribió glibenclamida: 5mg: 1-1-1
    • Se le indicó Acarbosa 100mg: 1-1-1
  • 27. CASO CLÍNICO 2
    • Tras dos años en tto con pioglitazona 30 mg/d + Repaglinida que se aumentó hasta 12 mg/d ( 2-2-2), con buen control, la HbA1c volvió a empeorar hasta 7.9%, con preprandiales de 150mg/dl y postprandiales> 200 mg/dl.
    • Dado que su control es malo ( HbA1c>7%), insulinizar, manteniendo la repaglinida.
    • Aumentar dosis de los fármacos previos
    • Asociarle acarbosa 100mg 1-1-1
    • Asociarle glimipirida 6mg/d
  • 28. CASO CLÍNICO 2
    • La paciente se insulinizó con una dosis nocturna de glargina y se mantuvo repaglinida, con un buen control metabólico en la actualidad.