Scintigrafia miocardica perfusionale nella diagnosi di cardiopatia ischemica (Contro)

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Scintigrafia miocardica perfusionale nella diagnosi di cardiopatia ischemica (Contro)

  1. 1. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSIONALE NELLA DIAGNOSI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA POSIZIONE: CONTRODr. Diego Alberti Dr.ssa Irene Rota 21 Maggio 2012 Genova Scuola di specializzazione in Malattie dell’apparato cardiovascolare
  2. 2. Concetriamoci sul concetto di diagnosi.. Il sintomo (dolore toracico, dispnea, astenia…) per cui paziente senza precedenti C.V. accede al P.S. o al nostro ambulatorio… è determinato dall’ischemia miocardica?Prima partiamo dagli aspetti più semplici e meno costosi, ma che spesso danno già la soluzione…• ANAMNESI APPROFONDITA SUI SINTOMI E SUI FDRCV• ESAME OBIETTIVO• ECG A RIPOSO• TROPONINA I in caso di accesso al P.S.• ESAMI EMATOCHIMICI (emocromo)• ECOCARDIOGRAMMA• DIAGNOSI DIFFERENZIALE+ FIUTO CLINICO DEL MEDICO ESPERTODopo questi step potremmo già avere una idea più chiara… ed avere dati asufficienza per decidere, soprattutto nei pazienti che accedono in acuto al P.S.In molti casi si può cercare conferma con test provocativo;il test iniziale per la valutazione è l’ecg sotto sforzo
  3. 3. INDICAZIONI ALL’ECG DA SFORZORaccomandazioni per l’esecuzione dell’elettrocardiogramma da sforzonella valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sospetta angina(ESC Guidelines 2006)Classe I1) Pazienti con sintomatologia anginosa e probabilità pre-test di CADintermedia-alta sulla base dell’età, del sesso e dei sintomi, a meno che sianoinabili all’esercizio o sviluppino alterazioni all’ ECG basale tali da renderel’ECG da sforzo non interpretabile (livello di evidenza B).Classe IIb1) Pazienti con sottoslivellamento del tratto ST 1 mm all’ECG a riposo o intrattamento con digossina (livello di evidenza B).2) Pazienti con probabilità pre-test di CAD bassa (< 10%) sulla basedell’età, del sesso e dei sintomi (livello di evidenza B).
  4. 4. Pretest Probability of Coronary Artery Disease by Age, Gender and SymptomsETA’ SESSO TIPO SI SINTOMO Typical or Definite Atypical or ProbableAge (yr) Gender Angina Pectoris Angina Pectoris Nonanginal Chest Pain Asymptomatic30-39 Men Intermediate Intermediate Low Very low Women Intermediate Very low Very low Very low40-49 Men High Intermediate Intermediate Low Women Intermediate Low Very low Very low50-59 Men High Intermediate Intermediate Low Women Intermediate Intermediate Low Very low60-69 Men High Intermediate Intermediate Low Women High Intermediate Intermediate LowFrom Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:Summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation106:1883, 2002.
  5. 5. ECG DA SFORZO• Facilmente accessibile, sicuro ed economico• Quanto è affidabile? SENSIBILITA’ 68 % SPECIFICITA’ 77% Negli studi dove venivano selezionati pazienti senza alterazioni dell’ecg basale la specificità saliva all’ 84 % ECG da sforzo ha quindi una bassa percentuale di Falsi Positivi e un buon valore predittivo positivo se l’esame viene proposto nei pazienti correttamente selezionati
  6. 6. • ECG da sforzo non conclusivo/dubbio o non eseguibile1) Discordanza tra probabilità clinica pre-test ed il risultato del test2) Rapida risoluzione delle modificazioni ECG (ST-sotto con rapida risoluzione nella fase precoce di recupero)3) Insufficiente esercizio svolto e/o mancato raggiungimento della frequenza cardiaca massimale; incapacità a svolgere esercizio4) Modificazioni già presenti all’ecg basale TEST PROVOCATIVO DI SECONDO LIVELLO…..QUALE ?Cosa prescriviamo?
  7. 7. INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA MIOCARDIACA/ ECOSTRESSRaccomandazioni per l’esecuzione del test da sforzo associato a tecniche di imaging (ecocardiografia escintigrafia perfusionale) nella valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sospetta angina (ESCGuidelines 2006)• Classe I1) Pazienti con alterazioni dell’ECG a riposo, blocco di branca sinistro, sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm,ritmo da pacemaker o sindrome di Wolff-Parkinson- White, in quanto impediscono un’accurata interpretazionedelle modificazioni ECG durante stress (livello di evidenza B).2) Pazienti con ECG da sforzo non dirimente, ma con un’accettabile tolleranza allo sforzo, che non presentinoelevata probabilità di CAD significativa e con diagnosi ancora dubbia (livello di evidenza B).• Classe IIa1) Pazienti con pregressa rivascolarizzazione (PCI o CABG) nei quali sia determinante localizzare l’ischemia(livello di evidenza B).2) Come alternativa all’ECG da sforzo quando le strutture, i costi e la disponibilità di personale lo consentano(livello di evidenza B).3) Come alternativa all’ECG da sforzo in pazienti con bassa probabilità pre-test di CAD quali donne con doloretoracico atipico (livello di evidenza B).4) Per valutare la severità funzionale di lesioni coronariche intermedie identificate alla coronarografia.5) Per localizzare l’ischemia qualora sia necessario prendere in considerazione una procedura di rivascolarizzazione inpazienti già sottoposti a coronarografia (livello di evidenza B).
  8. 8. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA vs ECOCARDIOGRAFIA DA STRESSMetanalisi su 77 studi di confronto tra scintigrafia miocardica ed ecocardiografia da stressnella diagnosi di cardiopatia ischemica effettuati dal 1975 al 2001.Gold standard: coronarografiaTotale di 1405 pazienti
  9. 9. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA vs ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS DOBUTAMINA
  10. 10. SOTTOCATEGORIE DI PAZIENTI… NON SONO TUTTI UGUALI… IPERTESI  Maggior sensibilità della scinitigrafia a discapito di una grave perdita dispecificità (44% vs 85 % dell’ecostress)  MOLTI FALSI POSITIVI IN SCINTIGRAFIA DONNE  Sensibilità comparabile tra le due metodiche con una maggior specificità nell’ecocardiografia da stress  ECOSTRESS MIGLIORE NELLE DONNE
  11. 11. Confronto tra scintigrafia ed ecocardiografia da stress nei pz con BBSxMetanalisi di 66 studi dal 1970 al 2004 per la diagnosi di CAD in pazienti conblocco di branca sinistra.
  12. 12. Risultati della metanalisi su BBSX SCINTIGRAFIA + SENSIBILE NEI MONOVASALI ECOSTRESS + SPECIFICO IN TUTTE LE CATEGORIENei multivasali con BBSx la sensibilitàdell’ecostress raggiunge il 93,7 % superando la scintigrafia anche se non con differenzestatisticamente significative
  13. 13. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA• Elevata esposizione a radiazioni 12- 15 milli Sievert ogni procedura ---> 500 rx torace• Elevati costi Oltre le apparecchiatura, i traccianti radioattivi e i sistemi di eliminazione delle scorie radioattive bisogna tener conto che per eseguire una scintigrafia miocardica a riposo e sotto stress sono necessarie 4 figure professionali (medico nucleare, cardiologo, tecnico radiologo e infermiere)• Problemi dovuti all’attenuazione delle immagini (diaframma nell’uomo e la mammella nella donna)Ne vale la pena se ho un’ alternativa?????
  14. 14. Riassumendo…ECOSTRESS….ESAME ECONOMICO E SENZA ESPOSIZIONE A RADIAZIONIRISULTA AVERE RISPETTO ALLA SCINTIGRAFIA:1) MAGGIOR SPECIFICITA’ IN GENERALE2) MIGLIORE ANCHE IN SENSIBILITA’ SE ESEGUITO CON DOBUTAMINA3) MIGLIORE NELLE DONNE4) MIGLIORE NELL’ INDIVIDUARE I MULTIVASALI CON BBSxSVANTAGGI1) TEST OPERATORE- DIPENDENTE2) NECESSITA’ DI BUONA FINESTRA ACUSTICA3) ALTERAZIONI DELLA CINESI A RIPOSO RIDUCONO L’ACCURATEZZA DELL’ESAME
  15. 15. Risonanza Magnetica Cardiaca• La Risonanza Magnetica Cardiaca sotto stress si sta proponendo come nuova metodica per la ricerca di ischemia inducibile; proponibile in alternativa alla scintigrafia nei casi di controindicazione ad ecostress.• 2012: Sono stati pubblicati i risultati di due studi clinici (CE-MARC e MR-IMPACT II ) che hanno dimostrato una miglior sensibilità diagnostica rispetto alla scintigrafia miocardica.
  16. 16. CE-MARC (Cardiovascular MAgnetic Resonance and single photon emission computed tomography for diagnosis of coronary artery disease : a prospective trial) J. Greenwood ed al. (Lancet 2012; 379:453-60) • 752 pz con sospetta angina pectoris , almeno un fattore di rischio c.v, e giudicati da un cardiologo meritevoli di approfondimenti diagnostici • Singolo centro (ospedale di Leeds, UK) • Randomizzazione: 378 a stess RM  coronarografia  SPECT 374 a SPECT  coronarografia  stress RM • Malattia coronarica considerata significativa se stenosi > 70 % in IVA, CX e CDx e > 50 % su tronco comune. • Outcome primario: accuratezza diagnostica della stress RM per definire CHD • Outcome secondario: confronto tra stress RM e SPECT 39 % di pz arruolati è risultato avere coronaropatia critica. 11 % dei pz erano CAD noti (pregresso IMA o PCI); esclusi dallo studio i pregressi CABG Stress SPECT RM • Per quanto riguarda la sensibilità e il valore predittivo negativo c’è una differenza statisticamente significativaSENSIBILITA’ 86,5 66,5 tra le due metodiche a favore della RM. p<0,0001 • Specificità e valore predittivo positivo non hannoSPECIFICITA’ 83,4 82,6 evidenziato differenze significative tra le due metodiche.VPP 77,2 71,4VPN 90,5 79,1 p<0,0001
  17. 17. RM cardiaca da’ informazioni sia funzionali che anatomiche.Confronto SPECT e stress RM su caratteristiche comuni (perfusione, funzione ventricolare enecrosi) ed escluso il contributo dell’angiogramma coronarico si sono ottenuti i seguenti risultati… RM SPECT P valueSENSIB 81,6 66,5 < 0,0001 La sensibilità della RM diminuisce leggermente, ma l’accuratezza diagnostica della RM nonSPECIF 85,9 82,6 0,224 differisce, anzi il valore predittivo positivo diventa statisticamente migliore della SPECTVPP 78,9 71,4 0,01 a causa della riduzione dei falsi-postiviVPN 87,8 79,1 < 0,0001
  18. 18. Studio CE-MARCLancet 2012
  19. 19. 533 pazienti in 33 centri (sia USA che Europa)sottoposti a RM, SPECT e a coronarografia.
  20. 20. MR-IMPACT II (Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary arterydisease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial) Schwitter, Wacker ed altri- European Heart Journal Marzo 2012 • Endpoint primario: non inferiorità di stress RM rispetto a SPECT sia per sensibilità • Viene confermata la diagnosi di CADsensibilità per la stressRM che specificità per la superiorità in • Endpoint secondario: profilo di sicurezza di stress RM •• Dati contradittori con il %. MARC emergono invece riguardo la specificità Prevalenza di CAD : 49 CE- • Definizione di soggetti CAD: 50 % di stenosi di diametro (o 75 %di area) in almeno • Valoricoronaria il cui calibro sia superiore a 2 mm decisamente rispetto al CE- una di sensibilità e specificità diminuiscono MARC  studio multi-centrico: numerosi centri avevano minor esperienza • con la stress RM Studio multi-centrico  obiettivo di testare la performance di stress RM in contesto più realistico attraverso un numeroso gruppo di centri nel mondo • Nessun evento avverso si è verificato nei pazienti sottoposti a stressRM. Stress RM SPECT P = 0,024 SENSIBILITA’ 67 % 59 % SPECIFICITA’ 61 % 72 % P = 0,038
  21. 21. CONCLUSIONI1) Utilizzando l’ecg da sforzo nel paziente corretto si può ottenere una buona accuratezza diagnostica.2) Tra le metodiche di secondo livello Scintigrafia Miocardica ed Ecostress non sono risultate in assoluto una superiore all’altra, ma l’ecostress ha dimostrato avere una maggior specificità in assoluto.3) La Risonanza Magnetica da stress ha dimostrato una miglior sensibilità rispetto alla scintigrafia miocardica4) La scelta del test provocativo a cui sottoporre un paziente con sospetta CAD deve essere ragionata in base alle caratteristiche del singolo paziente  CONCETTO DI PAZIENTE SELEZIONATO
  22. 22. CONCLUSIONI I numeri e le statistiche hanno un valore importrante ma nel mondo reale ogni paziente è diverso dall’ altro… Siamo PRO…la medicina che sa ascoltare e ragionare senza fretta … Il Medico non deve trasformarsi in un DISTRIBUTORE AUTOMATICO Scintigrafia Miocardica Ecostress Il miglior percorso diagnosticoDolore toracico e terapeutico sulla base delle TC coronarica caratteristiche del paziente, dell’esperienza e delle informazioni RM cardiaca delle Linee guida e degli studi clinici Coronarografia Scintigrafia di controllo Nuova coronarografia con angioplastica
  23. 23. Progetto di ricerca• Dato che sulla stress RM sono necessari ulteriori studi proponiamo: Pz ambulatoriali senza precedenti c.v. con dolore toracico da sforzo/dolore toracico atipico che necessitano di test provocativo di secondo livello esecuzione di stressRM con adenosina ed ecostress (in alternativa Scintigrafia Miocardica con dipiridamolo)  in caso di positività di almeno uno dei due esami  coronarografia con eventuale utilizzo della tecnica di FFR (fractional flow reserve) Confronto dei risultati per ottenere dati di sensibilità e specificità con la possibilità di evidenziare i risultati nelle diverse sottocategorie (diabetici , ipertesi, donne, disfunzione Vsx..etc..)
  24. 24. Grazie per l’attenzioneLE LINEE GUIDA CI AIUTANO…MA NON DIMENTICHIAMOCI DI OSSERVARE LA REALTA’

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