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Cursillo 3 (dr alva) manejo de la crisis asmática en emergencia   ciclo pasado
 

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  • Asthma management guidelines and pharmacotherapy have evolved in parallel as new products have been developed. The introduction of ICS in 1972 led to the need to categorise medicines as either controllers or relievers; however, this did not happen until more than 20 years later. The introduction of the long-acting bronchodilator, formoterol, has led to some difficulties in classification as it is both a long-acting (controller) medication and a rapid-acting (reliever) medication. The addition of a long-acting  2 -agonist to a low dose of ICS has been shown to provide better asthma control than a higher dose of ICS alone. The introduction of the first combination product, Seretide ™ , was a combination of two controller medications: salmeterol and fluticasone. Symbicort ® , which contains both budesonide and formoterol, is a combination product containing both controller and potential reliever medications.

Cursillo 3 (dr alva) manejo de la crisis asmática en emergencia   ciclo pasado Cursillo 3 (dr alva) manejo de la crisis asmática en emergencia ciclo pasado Presentation Transcript

    • Asma
    Dr. Richard Rodríguez Paredes
  • INICIATIVA GLOBAL PARA ASMA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)
    • Executive Committee (2006)
      • Paul O'Byrne, M.D., Canada, Chair
      • Eric D. Bateman, M.D., África del sur
      • Jean Bousquet, M.D., Ph.D., Francia
      • Tim Clark, M.D., U.K
      • Pierluigi Paggario, M.D., Italia
      • Ken Ohta, M.D., Japón
      • Soren Pedersen, M.D., Dinamarca
      • Raj Singh, M.D., India
      • Manuel Soto-Quiros, M.D., Costa Rica
      • Wan Cheng Tan, M.D., Canada
      • GINA Assembly (2006)
      • Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair
    • Asamblea de GINA cuenta con miembros de 45
    • países diferentes (nombres estan enlistados en la página Internet http://www.ginasthma.org).
  • Definición de la Enfermedad:
    • Asthma is a chronic inflammatory disorder of the
    • airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation causes an associated increase in airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment.
    • Global Initiative for Asthma (GINA) 2006
  • Mechanisms Underlying the Definition of Asthma INFLAMMATION Airway Hyperresponsiveness Airflow Obstruction Risk Factors (for exacerbations) Symptoms Risk Factors (for development of asthma)
  • FISIOPATOLOGIA
    • 2 componentes:
    • Hiperereactividad vía aérea.
    • Limitación al flujo aéreo.
    • Limitación al flujo aéreo es el resultado de la contracción del músculo liso bronquial y a la “ hinchazón” de la vía aérea debido a:
        • Hipersecreción de moco.
        • Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso bronquial.
        • Infiltración de células inflamatorias.
        • Edema.
        • Hiperplasia de glándulas mucinógenas.
        • Depósito de proteínas incluído colágeno.
        • Descamación epitelial.
  •  
  •  
  •  
  • EPIDEMIOLOGIA
    • Más de 17.7 millones americanos sufren de asma y de ellos, 5.6 millones son menores de 18a.
    • Enfermedad crónica líder en niños, gran causa de ausentismo escolar y la causa más común de hospitalización en ellos.
    • Menos de 1/3 de niños con asma están libres de síntomas en la adultez. Persiste en más del 85% de mujeres y 72% de varones.
    • Existe evidencia de incremento en la prevalencia y severidad del asma en el mundo.
  • Asthma: Facts
    • Global Initiative for Asthma (GINA)
    • - According to World Health Organization (WHO) estimates, 300 million people suffer from asthma and 255 000 people died of asthma in 2005. - Asthma is the most common chronic disease among children. - Asthma is not just a public health problem for high income countries: it occurs in all countries regardless of level of development. Over 80% of asthma deaths occurs in low and lower-middle income countries. - Asthma deaths will increase by almost 20% in the next 10 years if urgent action is not taken. - Asthma is under-diagnosed and under-treated, creating a substantial burden to individuals and families and possibly restricting individuals’ activities for a lifetime.
  • Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225
  •  
  • Factores de Riesgo para desarrollo de Asma
    • Factores del Hospedero: Predisposición individual para desarrollo de asma.
    • Factores Ambientales: Influencian sobre la susceptibilidad para desarrollo de asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones, y/o causan persistencia de síntomas.
  • Risk Factors that Lead to Asthma Development
    • Host Factors
    • Genetic predisposition
    • Atopy
    • Airway hyper-
    • responsiveness
    • Gender
    • Race/Ethnicity
    • obesidad
    • Environmental Factors
    • Indoor allergens
    • Outdoor allergens
    • Occupational sensitizers
    • Tobacco smoke
    • Air Pollution
    • Respiratory Infections
    • Parasitic infections
    • Socioeconomic factors
    • Family size
    • Diet and drugs
  • DIAGNOSTICO
    • Considerar asma si uno de los indicadores sgtes está presente:
    • 1. Sibilantes recurrentes.
    • 2. Tos que empeora en las noches y recurrente dificultad para respirar.
    • 3. Síntomas ocurren o empeoran durante la noche.
    • 4. Síntomas ocurren o empeoran en presencia de: Ejercicio, tabaco, polen, moho, infección viral, drogas, aerosoles químicos, cambios en temperatura, expresiones emocionales fuertes como reir o llorar.
  • Asthma Diagnosis
    • History and patterns of symptoms
    • Physical examination
    • Measurements of lung function
    • Measurements of allergic status to identify risk factors
  • DIAGNOSTICO
    • La ausencia de signos clínicos no excluye asma.
    • No todo lo que silba es asma.
    • Los síntomas no correlacionan con la severidad de la obstrucción de la vía aérea.
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL “ No todo lo que silba es asma, ni toda asma silba”
    • Insuficiencia cardíaca congestiva
    • Disfuncion de cuerdas vocales
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Bronquiectasias
    • Tromboembolismo pulmonar
    • Síndrome de pulmon eosinofílico
    • Cuerpo extraño
    • Bronquiolitis
    • Angioedema
    • Inhalaciòn de gases tòxicos
    • Sindrome carcinoide
    • Disnea psicògena
  • Alternative causes of recurrent wheezing must be considered and excluded. These include:
    • • Chronic rhino-sinusitis
    • • Gastroesophageal reflux
    • • Recurrent viral lower respiratory tract infections
    • • Cystic fibrosis
    • • Bronchopulmonary dysplasia
    • • Tuberculosis
    • • Congenital malformation causing narrowing of the
    • intrathoracic airways
    • • Foreign body aspiration
    • • Primary ciliary dyskinesia syndrome
    • • Immune deficiency
    • • Congenital heart disease
  • DIAGNOSTICO
  • British Guideline on the Management of Asthma .Thorax 2003; 58 (Suppl I): i3-i9
  •  
  • DIAGNOSTICO
    • Limitación al flujo aéreo reversible y variable medida al usar flujómetro (Flujo espiratorio pico:FEP)
        • Incremento de FEP de 15%, 15 a 20 minutos despues de inhalar un beta agonista de acción corta.
        • Variación de 20% desde medida matutina hasta 12 horas despues, en paciente tomando broncodilatador y de 10% en quien no lo usa.
        • Disminución de FEP de más de 15% luego de 6 minutos de ejercicio.
  • OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
    • Rx Tórax: Solicitarla cuando el diagnóstico es incierto, existen signos que no se explican por asma, ante sospecha de complicaciones (atelectasias, neumotórax) o ante falta de respuesta terapéutica.
    • Test de provocación bronquial: Con histamina, metacolina o soluciones hipertónicas.
    • Test de Ejercicio.
  • OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
    • Test de Piel y RAST´s: Alergia es factor causal en asma.
    • Test de alergia deben ser usados en evaluación de paciente con asma.
    • Alergenos tendrían un rol en iniciación y mantenimiento de inflamación de vía aérea.
    • Detectan reacciones mediadas por IgE para “disparadores” específicos.
    • Prevención primaria en asma ocupacional.
    • .
    • El diagnóstico de asma en niños de 5 años o menores se basa mucho en la clínica, por lo que es fundamental la historia clínica y los hallazgos al examen físico. Un método efectivo para confirmar el diagnóstico en este grupo etario es dar una prueba terapéutica con broncodilatadores de acción corta o glucocorticoesteroides inhalados. Una mejoría notable con el tratamiento y deterioro a la hora de suspenderlo nos ayuda a apoyar el diagnóstico de asma. Los niños de 4 o 5 años se les podría entrenar a utilizar el PFE, sin embargo requiere de supervisión por los padres para asegurar resultados verdaderos.
  • ASMA BRONQUIAL Clasificación de Severidad CLASIFICACION DE SEVERIDAD Características clínicas antes del tratamiento SÍNTOMAS SÍNTOMAS NOCTURNOS FEV 1 o PEF PASO 4 PERSISTENTE SEVERO PASO 3 PERSISTENTE MODERADO PASO 2 PERSISTENTE LEVE PASO 1 INTERMITENTE Continuos Actividad física limitada Diarios Ataques afectan la actividad y sueño > 1 vez por semana pero < 1 vez al día < 1 vez por semana Asintomática y PEF normal entre ataques Frecuentes > 1 vez > 2 veces al mes < 2 veces al mes ≤ 60% del previsto Variabilidad > 30% 60 - 80% del previsto Variabilidad > 30% ≥ 80% del previsto Variabilidad 20 - 30% ≥ 80% del previsto Variabilidad < 20% NOTA : La presencia de una característica de severidad es suficiente para colocar al paciente en cada categoría por semana
  • CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL
    • Tradicionalmente, el grado de sintomatología, la limitación al flujo de aire y la variabilidad en las pruebas de función pulmonar, han permitido que el asma se clasifique por su severidad (ej. Intermitente, persistente leve, persistente moderado o persistente severo).
    • Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de la severidad de la enfermedad como tal, asi como de la respuesta al tratamiento. Adicionalmente, la severidad no es una característica invariable, sino que esta puede cambiar con los meses o años en los pacientes con asma. Esta nueva clasificación por nivel de control es mas relevante y util para el manejo del asma
  •  
  • 2000 1985 1980 ICS treatment introduced 1972 Salbutamol introduced 1968 Combination products introduced 1995 Progression of asthma therapy Bronchospasm Inflammation Remodelling 1975 Increased use of ICS 1990 Launch of long-acting  -agonists 2 High use of short-acting  -agonists 2
  • TRATAMIENTO
    • Tipos de medicación:
    • 1. Preventiva: Evitan que síntomas y ataques de asma se desarrollen.
    • 2. De Rescate: Tratan ataques o alivian síntomas.
    • Dispositivos y formas de administración:
    • Medicaciones inhalatorias:
    • Espaciadores:
  • FARMACOTERAPIA
    • Medicamentos control a largo plazo:
      • Corticoesteroides inhalatorios y sistémicos.
      • Cromolyn sódico y nedocromil.
      • Beta 2 agonistas acción prolongada.
      • Metilxantinas.
      • Antileucotrienos.
    • Medicamentos control a corto plazo:
      • Beta 2 agonistas acción corta.
      • Anticolinérgicos.
      • Corticoides sistémicos.
  • CORTICOIDES INHALATORIOS
    • Mejoría en síntomas y función pulmonar.
    • En forma inhalatoria con mínimos efectos colaterales. (candidiasis oral, disfonía, tos, efecto en eje)
    • No predisponen a infecciones virales, TBC.
    • No todos los corticoides inhalados portan el mismo riesgo respecto a supresión del eje, siendo la fluticasona el agente que causa mayor supresión.
    • Beclometasona, Budesonide, Fluticasona, Flunisolide.
  • CORTICOIDES INHALADOS
  • CROMOGLICATOS
    • Cromolyn y Nedocromil: Bloquean los canales de cloro y modulan liberación de mastocitos y reclutamiento de eosinófilos.
    • Inhiben la respuesta temprana y tardía al test de alergenos y al broncoespasmo inducido por ejercicio.
    • Nedocromil más potente en inhibir broncoespasmo inducido por ejercicio. Estudios demuestran igual eficacia terapéutica.
    • Nedocromil reduciría la dosis de corticoides inhalados.
  •  
  • BETA 2 AGONISTAS DE ACCION PROLONGADA
    • Salmeterol y Formoterol
    • Inicio tardío pero efecto mayor de 12h de duración.
    • Indicado para asma nocturna y asma inducido por ejercicio. Efecto a 1/2h de inhalación, máximo a 2h.
    • Ante uso repetido de Beta 2 agonistas de acción corta en paciente con dosis altas de corticoides inhalados.
    • Similar frecuencia de efectos colaterales que beta 2 agonistas de acción corta.
  • Long-acting inhaled 2-agonists.
    • Role in therapy - Long-acting inhaled 2-agonists,
    • including formoterol and salmeterol, should not be used
    • as monotherapy in asthma as these medications do not
    • appear to influence the airway inflammation in asthma.
    • They are most effective when combined with inhaled
    • glucocorticosteroids, and this combination therapy is the preferred treatment when a medium dose of inhaled glucocorticosteroid alone fails to achieve control of asthma. Addition of long-acting inhaled 2-agonists to a daily regimen of inhale glucocorticosteroids improves symptom scores, decreases nocturnal asthma.
  • BETA 2 AGONISTAS DE ACCION CORTA
    • Broncodilatación dentro de 30 minutos.
    • Relajan músculo liso vía aérea al estimular receptores beta, lo que aumenta AMP cíclico y evita broncoconstricción.
    • De elección para crisis.
    • Salbutamol (Albuterol), Fenoterol.
  • METILXANTINAS
    • Teofilina
    • Leve a moderada broncodilatación.
    • Antiinflamatorio?
    • En asma nocturna.
    • Monitoreo de concentraciones séricas y de interacciones medicamentosas.
  • ANTILEUCOTRIENOS
    • Zafirlukast, Montelukast, Zileuton.
    • Antagonistas de receptores de leucotrienos: Mejoría en VEF1, síntomas en asma leve o moderado.
    • Zileuton (inhibidor 5-lipooxigenasa): Mejoría en VEF1 vs placebo, atenua broncoconstricción inducida por ejercicio y por aspirina.
    • Monitoreo de warfarina, teofilina.
    • No mejores que corticoides inhalatorios.
    • Sinergismo con corticoides inhalatorios.
  • ANTICOLINERGICOS
    • Inhiben actividad colinérgica que es importante en regulación tono muscular liso.
    • Bromuro de Ipatropio derivado de atropina si sus efectos.
    • Beneficio si se añaden a beta 2 agonistas en asma crónico severo y en crisis severas.
  • CORTICOIDES SISTEMICOS
    • En toda crisis asmática por periodos cortos y en asmáticos crónicos severos que no responden a múltiples medicaciones.
  •  
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  • TRATAMIENTO
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    • No hay que desestimar la severidad de un ataque
    • Estos pacientes son aquellos que:
    • o Con historia de cuadros de asma grave.
    • o Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año, o han sido sometidos a intubación previa a causa del asma.
    • o Quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente
    • glucocorticoides orales.
    • o Quienes sean dependientes de B2 agonistas inhalados de acción rápida.
    • o Con antecedentes de problemas psicosociales o de no aceptación del asma o de su gravedad.
    • o Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.
    • Los pacientes deben buscar asistencia médica inmediata si...
    • El ataque es grave
    • El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia adelante, habla con palabras entrecortadas más que con frases (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.
    • Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.
    • El pulso es mayor:
    • ß 160 / min en lactantes
    • ß 120/ min en niños 1-2 años
    • ß 110/ min en niños 2-8 años
    • El PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal al inicio del tratamiento.
    • El niño esta exhausto.
    • La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni es mantenida al menos durante 3 horas.
    • No hay mejoría en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales.
    • Si hay deterioro posterior
    • Los ataques de asma requieren de un tratamiento inmediato:
    • El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico (alcanza una saturación de O2 de 95%)
    • Los agonistas _2 inhalados de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales. ( iniciando con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)
    • Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. O equivalente en un periodo de 24 horas) indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y acelerar la recuperación.
    • Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de B2 agonistas inhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los B2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya esta usando teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones sericas deben medirse antes de adicionar la teofilina de acción corta.
  • Los tratamientos no recomendados para los ataques incluyen:
    • Sedantes ( estrictamente evitados)
    • Drogas mucolíticas ( pueden empeorar la tos)
    • Terapia de tórax/ fisioterapia ( pueden aumentar la incomodidad del paciente)
    • Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños mayores ( si puede ser necesario en niños pequeños y lactantes)
    • Antibióticos ( no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una sinusitis)
    • Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma.
    • Sulfato de magnesio intravenoso no ha sido estudiado en niños pequeños.
  • Six-part Asthma Management Program Goals of Long-term Management
    • Achieve and maintain control of symptoms
    • Prevent asthma episodes or attacks
    • Maintain pulmonary function as close to normal levels as possible
    • Maintain normal activity levels, including exercise
    • Avoid adverse effects from asthma medications
    • Prevent development of irreversible airflow limitation
    • Prevent asthma mortality
  • Six-part Asthma Management Program Control of Asthma
    • Minimal (ideally no) chronic symptoms
    • Minimal (infrequent) exacerbations
    • No emergency visits
    • Minimal (ideally no) need for “as needed” use of
    • β 2 -agonist
    • No limitations on activities, including exercise
    • PEF circadian variation of less than 20 percent
    • (Near) normal PEF
    • Minimal (or no) adverse effects from medicine
  • RETOS DEL MANEJO EN EL FUTURO
    • Ampliar estudios sobre leucotrienos
    • Nuevas drogas en otros sitios de inflamación
    • Mejorar los datos sobre supresión del eje
    • Mejorar los dispositivos inhalatorios
  •  
  • GRACIAS