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Clase 8 Insuficiencia Cardiaca
 

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    Clase 8 Insuficiencia Cardiaca Clase 8 Insuficiencia Cardiaca Presentation Transcript

    • INSUFICIENCIA CARDIACA DR. FERNANDO MUNAYCO MARTINEZ . Médico cardiólogo Servicio de Cardiología “ Hospital María Auxiliadora”
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • GENERALIDADES.-
      • S índrome clínico, punto final de muchas cardiopatías con alto índice de mortalidad.
      • Existen numerosas explicaciones del síndrome de IC, basadas en evidencias moleculares, bioquímicas y macroscópicas.
      • Este sindrome representa los efectos combinados de una serie de mecanismos de retro alimentación,
      • Su etiopatogenia a veces es incierta, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento y empeora el pronóstico; se puede considerar a cualquier proceso que cause un daño mecánico o miocárdico y del sistema de conducción, o cualquier anomalía que someta el corazón a una sobrecarga crónica de presión o volumen.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
      • El sindrome clínico es debido a enfermedades de pericardio, miocardio, endocardio o grandes vasos, aunque la mayoria de los sintomas es debido al deterioro de la funcion ventricular izquierda.
      • A Pesar de multiples intentos por generar una hipotesis unificadora que describa el sindrome de insuficiencia cardiaca, ningun paradigma ha persistido a lo largo del tiempo.
      • Se define como la incapacidad del corazón para proveer el aporte de flujo normal (O 2) a los diferentes órganos y tejidos del organismo, lo que deriva en una disminución progresiva del gasto cardiaco ó, en un aumento exagerado de la presión de fin de llenado ventricular.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
    • Epidemiologia
      • IC es un problema creciente en el mundo con mas de 20 millones de personas afectadas.
      • La prevalencia general es de 2% en adultos en los paises desarrollados.
      • La prevalencia aumenta continuamente y actualmente se considera mas de 7 millones de enfermos en USA.
    • Epidemiologia
      • Mas de 550 mil casos nuevos son diagnosticados cada año.
      • Mas de 1 millon de hospitalizaciones por año ocurren, 80% en mayores de 65 años.
      • La mortalidad después de la hospitalizacion es de 25 % en los siguientes 180 dias.
      • Se consideraba en el 2005 un costo total directo e indirecto de 27.9 billones de dlls.
      • Algunos factores demograficos parecen influenciar en la prevalencia: Edad, raza y género.
      • La edad: es el factor mas importante, la IC es una enfermedad de edad avanzada, con un aumento en la incidencia por arriba de los 50 años.Afecta al 10-15 % de pacientes sobre los 65 años.
      • Raza: varía de una raza a otra.
      • Género: La Prevalencia entre Hombres (2.4%) y mujeres (2.6%)
      • es similar.
      • Los Porcentajes en hombres estan entre 2.5 a 3.1 con mayor incidencia en raza afroamericanos, y en Mujeres varia entre 1.6% - 3.5% con la incidencia mas baja en latinas y mas alta en afroamericanas.
      • Los hombres tienen mas IC por debajo de los 55 años en comparacion con las mujeres.
    • Factores de Riesgo
      • La prevencion es un problema de salud publica urgente (calidad de vida, economía).
      • La atención agresiva a los factores de riesgo ayudan a disminuir la IC.
      • Factores de Riesgo Mayores (edad, sexo, HTA, HVI, IMA, DBM, enferm. Valvular, Obesidad)
      • Factores de Riesgo Menores (tabaco, dislipidemia, enferm. Pulm. Crón., albuminuria, anemia, sedentarismo, stress psicológico….)
      • La insuficiencia cardíaca se puede definir, como la incapacidad de contracción del miocardio ventricular por alteraciones propias de la miofribrilla (daño miocárdico), o por una sobrecarga hemodinámica excesiva (pre o post-carga), que culmina con reducción del gasto cardíaco.
      • Este hecho se constituye en estímulo para que aparezcan mecanismos compensadores (secreción de catecolaminas, mecanismos neurohumorales e hipertrofia), que permiten restaurar el gasto cardiáco a niveles en los que se puede llevar a cabo la perfusión y oxigenación tisular.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
    • INSUFICIENCIA CARDIACA L a insuficiencia cardíaca es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico. Las enfermedades valvulares (sobrecargas hemodinámicas), la inflamación difusa del miocardio (miocarditis), la destrucción miocárdica extensa (infarto del miocardio la sustitución del miocardio por tejido colágeno (MCPD), o la hipertensión arterial sistémica (ventrículo izquierdo) o pulmonar (ventrículo derecho), pueden ser causa de insuficiencia cardíaca
    • Conceptos a revizar:
      • Funci ón cardíaca normal(Débito cardíaco):
        • Precarga
        • Postcarga
        • Contractilidad
      • Stress miocárdico
      • Aporte de O 2
      • Ciclo cardíaco
      • La función cardíaca global, depende de la interacción de cuatro factores que regulan el volumen de sangre expulsado por el corazón (volumen minuto).
      • Tres de estos factores (precarga, postcarga y contractilidad miocárdica ), modifican el volumen que el corazón expulsa en cada latido ( gasto sistólico).
      • El cuarto factor es la frecuencia cardíaca , que variando el número de contracciones por minuto actúa directamente sobre el volumen minuto (gasto cardíaco).
      INSUFICIENCIA CARDIACA
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • FACTORES DETERMINANTES DE LA FUNCIÓN CARDIACA:
      • PRE CARGA:
      •   Es la fuerza que distiende el músculo relajado y que condiciona el grado de elongación de la fibra miocárdica antes de contraerse.
      • Ley de Frank-Starling : “Existe una relación directa entre el grado de elongación y el acortamiento de la fibra miocárdica”.
      • La precarga está representada por la tensión que soporta la pared ventricular al final de la diástole, y es directamente proporcional a la presión dentro de la cavidad y al radio de la misma (a mayor volumen diastólico y/o a mayor presión habrá mayor tensión), e inversamente proporcional al espesor de la pared.
      • Las fibras tienen un límite y un estiramiento excesivo: laxitud.
      • de Precarga: crépitos pulmonares, S3, YY, edemas, oliguria.
      • de precarga: cae GC, PA, FrC, PVC menor 2
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • FACTORES DETERMINANTES DE LA FUNCIÓN CARDIACA:
      • POST CARGA:
      • Poscarga es la fuerza contra la que se contrae el músculo cardíaco ; es decir, la fuerza que se opone al vaciamiento del ventrículo.  
      • El aumento de la presión sistólica intraventricular (HTA , Eao, para el ventrículo izquierdo e HTP o EP para el ventrículo derecho),
      • o del radio sistólico (falla contráctil), aumentará el estrés sistólico de la pared
      • Tanto la precomo la postcarga se rigen por la Ley de Laplace: P x r S= -----------
      • 2h
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • CONTRACTILIDAD:
      • Tiene tres factores condicionantes:
      • -_ La bio disponibilidad del Calcio para la contracción.
        • Cantidad y calidad de las proteínas contráctiles.
        • Bio disponibilidad energética para realizar la contracción
        • Se refiere a la capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra muscular aislada o engrosamiento sistólico en el corazón intacto, y se puede definir como la mayor o menor fuerza que desarrolla el corazón al contraerse frente a condiciones similares de pre y poscarga.
    • CONTRACTILIDAD:
        • La contracción de la fibra muscular se debe a la interacción de las proteínas actina y miosina , interacción mediada por el calcio liberado desde el retículo sarcoplásmico al activarse la fibra muscular.
        • Además del calcio, las sustancias betaestimulantes, como la norepinefrina liberada en las terminaciones nerviosas simpáticas, son estimulantes de la contracción miocárdica.
        • De ahí que el estado contráctil miocárdico dependa directamente del sistema nervioso autónomo.
    • Funcion Cardiovascular
      • Funcion Ventricular Sistolica
        • Es la Resultante de la interacción simultanea de la contractibilidad con la precarga y la poscarga, y se cuantifica con la fraccion de eyeccion.
        • Fraccion de Eyeccion = 67 (+- 8%)
        • El aumento de la Precarga aumenta el gasto cardiaco aun cuando la funcion ventriculr esta disminuida
        • El aumento de la Poscarga reduce la funcion ventricular (fraccion de eyeccion).
      • MECANISMOS COMPENSADORES  1. Reacción adrenérgica:  Cuando el gasto cardíaco disminuye por IC aguda, el primer mecanismo que aparece es la estimulación adrenérgica, que tiene 2 efectos fundamentales: efecto cronotrópico positivo y/o efecto inotrópico positivo, la cual culmina con el aumento y muchas veces, la normalización del gasto cardíaco.
      • 2. Mecanismo de Frank-Starling.  Si no se normaliza el gasto cardíaco con el mecanismo adrenérgico, entonces la circulación periférica se ajusta para permitir en forma preferencial la llegada de sangre a los órganos vitales (cerebro y corazón) y sacrifica la irrigación de órganos no vitales como la piel, el sistema esplácnico y el riñón.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
      • 3. Hipertrofia miocárdica. 
      • Cuando aparece una sobrecarga de presión (EA, EP, HTA, HTP) aumenta el estrés sistólico (postcarga), lo cual estimula la aparición de hipertrofia miocárdica y ello, de acuerdo con la Ley de Laplace, normaliza el estrés sistólico y el corazón puede desplazar la misma cantidad de sangre sin aumentar el costo metabólico (MV02) del corazón.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
    • Clasificacion
      • Existen diferentes clasificaciones de la IC:
      • Clasificacion etiologica , cuando se describe la causa primaria.
      • Insuficiencia diastolica y/o sistolica.
      • Aguda vs Cronica
      • Según el Gasto Card.:Gasto bajo vs Gasto Elevado.
      • Insuficiencia Derecha vs izquierda.
      • Según clasefuncional.
        • CLASIFICACIÓN FUCIONAL
        • ( New York Heart Association).
      • I: Paciente con cardiopatía pero sin limitación física.
      • II: Limitación leve durante la actividad física ordinaria.
      • III: Limitación importante durante actividad física leve.
      • IV: Incapacidad para cualquier actividad física, síntomas incluso en reposo.
      INSUFICIENCIA CARDIACA
        • MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Izquierdos, derechos.
        • CRITERIOS MAYORES DE FRAMINGHAM:
        • DNP - Distensión venosa pulmonar.
        • Crepitantes - Cardiomegalia
        • EAP - Ritmo de Galope
        • RHY (+) - de la PVC (mayor 16 cm H2O)
      INSUFICIENCIA CARDIACA
        • CRITERIOS MENORES DE FRAMINGHAM
        • Edema miembros inferiores
        • Tos nocturna.
        • Disnea de esfuerzo.
        • Hepatomegalia.
        • Taquicardia (más de 120/1·)
        • Derrame pleural.
        • Capacidad vital disminuida 1/3.
      Edema maleolar La presión con el dedo deja una señal en forma de fóvea.
      • EXAMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA
      • LABORATORIO : hematológico, Glicemia, Urea y creatinina, uroanálisis, pruebas hepáticas…
      • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Líneas B de Kerley edema pulmonar, cardiomeg, derrame pl.
        • EKG: arritmias, crecimientos A, V, sobrecargas, bloqueos..
        • PEG: Grado funcional .
        • ECOCARDIOGRAMA: función ventricular izquierda. S-D, función ventricular derecha (Fracción de Eyección, E/A), valvulopatías, Cardiop. Congénitas, motilidad miocárdica, Dilataciones, hipertrofias, aumento de presión pulmonar, Taponamiento Card.
        • ESTUDIO HEMODINAMICO .
      INSUFICIENCIA CARDIACA
      • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
      • Si presenta disnea:
        • Embolia Pulmonar - Derrame pleural no cardiaco
        • Neumonías. - EPOC.
        • SDRA - Edema pulmonar de altura.
        • Si presenta edema periférico
        • Nefropatía - Hipoproteinemia
        • Enfermedad hepàtica. - Enf. metabólicas
      INSUFICIENCIA CARDIACA
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • ENFOQUE DEL PACIENTE CON Insuficiencia Cardiaca.-
        • Determinar etiología.
        • Determinar factores precipitantes.
        • Establecer gravedad por clase funcional, enf. asociadas.
        • Establecer tiempo de evolución.
        • Prever posibilidad quirúrgica.
        • Iniciar terapia farmacológica:
          • Reducción de sobrecarga de trabajo.
          • Balance hídrico / sodio.
          • Terapia diurética, digitálica, vasodilatadora.
          • Otros agentes inotrópicos.
          • Procedimientos especiales (dispositivos).
          • *intervención quirúrgica.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • TRATAMIENTO.-
      • RECOMENDACIONES INICIALES:
      • Tratar causa subyacente.
      • Eliminar los factores precipitantes.
      • Control de la falla cardiaca: mejorando la función de bomba, reduciendo el trabajo cardiaco y controlando el exceso de agua y sodio.
      • Las manifestaciones clínicas y el enfoque terapéutico pueden ser determinados por la rapidez de la instalación del síndrome.
      • Enfocar para el tratamiento farmacológico.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
      • Prevención de condicionantes y precipitantes.
      • Morbilidad: mejoría de calidad de vida.
      • Mortalidad: incrementar duración de la vida.
      • MEDIDAS GENERALES:
      • Dieta, tabaquismo, alcohol, reposo…
      • Anticiparse a las complicaciones.
      • Evaluar la severidad de los síntomas.
      • Estimar el pronóstico.
      • Escoger el manejo apropiado.
      • Comunicar a familiares / paciente.
      • Monitorear todo el proceso del tratamiento.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • OPCIONES DE TRATAMIENTO
      • TERAPIA FARMACOLÓGICA:
          • Reducción de sobrecarga de trabajo.
          • Mantener balance hídrico / sodio.
          • Terapia diurética, digitálica, vasodilatadora.
          • Otros agentes inotrópicos.
          • Falla de Tx Farmacológico:
          • - Procedimientos especiales (dispositivos).
          • - intervención quirúrgica.
          • - Transplante cardiaco.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • OPCIONES DE TRATAMIENTO
      • TERAPIA FARMACOLÓGICA:
        • Diuréticos.
        • Inhibidores ECA.
        • Glucósidos cardiacos.
        • Agentes vasodilatadores.
        • Beta bloqueadores.
        • Agentes dopaminérgicos.
        • Agentes inotrópicos positivos.
        • Anticuagulación.
        • Agentes anti arritmicos.
        • Oxigenoterapia.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • TERAPIA CON DISPOSITIVOS Y CIRUGÍA
        • Balón de contrapulsación intra aórtica.
        • Revascularización (catéter y cirugía).
        • Marcapasos / desfibriladores para cardioversión implantados.
        • Hemodiálisis.
        • Trasplante cardiaco.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EMPEORAMIENTO.
        • No cardiacas: no cumplimiento del tratamiento, drogas co-prescritas, abuso de alcohol, disfunción renal, infecciones, embolismo pulmonar, disfunción tiroidea, anemia.
        • Causas cardiacas: fibrilación auricular, otras arritmias de muy elevada o baja frecuencia, aparición o enpeoramiento de insuficiencia mitralo tricuspídea, isquemia/IMA, excesiva reducción de la precarga.
    • INSUFICIENCIA CARDIACA
      • CONCLUSIONES.-
      • El reconocimiento precoz de los signos de IC es importante para un control exitoso.
      • El diagnóstico se basa en el conocimiento cabal de la fisiopatología del síndrome.
      • La instauración de una terapia debe ser adecuada y ajustada al compromiso hemodinámico del momento.
      • La digital, los diuréticos, la restricción hidrosalina y el oxígeno siguen siendo los principales agentes terapéuticos.
      • Si no se controla la enfermedad subyacente el pronóstico puede empeorar.
      • Recordar que algunos casos requieren de cirugía inmediata.
    • Conclusiones
      • La Epidemiologia nos indica que el numero de nuevos casos de IC se vera aumentada en los siguientes años, al aumentar la esperanza de vida, al igual que la muchos otros problemas cronico degenerativos.
      • La fisiopatologia es un complejo modelo de interaccion entre muchos factores que contribuyen en el desarrollo de la Enfermedad.
      • La busqueda de un solo modelo que explique el sindrome clinico esta aun en busqueda, pero ahora con nuevos adelantos en biologia molecular,que explicaria aun mas y mejor.
      • Actualmente estan en investigacion nuevos blancos terapeuticos, ayudados por los factores moleculares.
    • MUCHAS GRACIAS