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Clase 5 Endocarditis Infecciosa
 

Clase 5 Endocarditis Infecciosa

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    Clase 5 Endocarditis Infecciosa Clase 5 Endocarditis Infecciosa Presentation Transcript

    • Julio Durand Velásquez Médico Cardiólogo
    • Definición
      • Infección del endocardio valvular o mural, incluyendo endarteritis de los grandes vasos torácicos o cuerpos extraños intracardiacos
      • La lesión característica es una vegetación de tamaño variable que contiene plaquetas, fibrina, microorganismos y células inflamatorias.
    •  
    • Vegetaciones endocardíticas Embolismo
    • Clasificación y terminologia
      • A.- : Según la estructura afectada
      • 1. Endocarditis Válvula nativa (EVN)
      • 2. Endocarditis Válvula protésica (EVP)
      • - Precoz ( < 12 meses)
      • - Tardía (más de 12 meses)
      • 3. Endocarditis en abuso de drogas vía parenteral (EADVP)
      • B.- Desde el punto de vista Clínico:
      • Agudas: Staph. Aureus. Sobre válvulas normales.
      • Subagudas: Streptococos viridans. Sobre válvulas enfermas.
    • LOCALIZACIÓN
      • IZQUIERDA 84%
      • Mitral 28-45%
      • Aórtico 25-35%
      • Mitro-aórtico 10-15%
      • DERECHA 16 %
      • Tricúspide 92%
      • Otros 8%:mural
      • pulmonar
    • Endocarditis de válvula Nativa
      • Estreptococos (+ viridans): 30 – 65 % de todos lo casos de EI de válvulas naturales.
      • Estafilococos: 30%. Causa Endocarditis aguda. Estadísticas actuales consideran al Estafilococo aureus como el agente causante de EI más frecuentemente aislado en el mundo.
      • Enterococos: 6% de casos de EI de válvulas naturales.
      • Otros: Microorganismos HACEK, hongos
      • 60 – 80 % de pacientes tienen una lesión cardiaca predisponente detectable.
      • Mas frecuente en hombres
      • La válvula mitral es la más afectada, seguida por la aórtica
    • ENDOCARDITIS EN ADICTOS A DROGAS IV
      • Staph. Aureus es la causa en > 60%
      • Estreptococos y enterococos: 20%
      • Hongos y Gramnegativos : 6% cada uno.
      • La mayoría asienta sobre válvula sana.
      • Sólo 20% tienen una cardiopatía previa
      • La válvula tricúspide se afecta en más del 50% de los casos.
    • ENDOCARDITIS DE PRÓTESIS VALVULARES
      • Representan 10- 30% de todos los casos de EI.
      • Se afectan más las prótesis Aórticas que las mitrales.
      • EI postoperatoria precoz: > estafilococos coagulasa negativos (+ S. epidermidis)
      • EI postoperatoria tardía: > estreptococos (+ S. viridans)
    • Vegetaciones Bacteriemia Alt. Sistemicas Infeccíon local Abscesos fistulas bloqueos Fragmetación desprendimiento MANIFESTACIONES CLINICAS Inmulog SEPSIS EMBOLIAS Sistémicas Pulmonares ICC Vasculitis GN Artritis
      • Fiebre (85 - 95 %)
      • Malestar general
      • Artralgias, mialgias
      • Esplenomegalia
      • Lesiones cutaneomucosas
      Manifestaciones clínicas generales SIGNOS CLASICOS
      • Soplo (85%)
      • Insuficiencia cardíaca
      • Alteraciones del ritmo y conducción
      Manifestaciones clínicas Cardíacas
      • Hemorragias en astilla
      • Nodulos de Osler
      • Lesiones de Janeway
      • Petequias (vasculitis y embolismo)
      Manifestaciones clínicas Perifericas
    • Lesiones vasculares
    • Lesión de Janeway
    • Nódulos de Osler
      • Oftalmológicas:
        • manchas de Roth
      • Pulmonares:
        • Edema pulmonar
        • Distres respiratorio
        • Infiltrados pulmonares(embolismo)
      Manifestaciones clínicas
      • Neurológicas
        • Embolismo cerebral
        • Abceso cerebral
        • Aneurismas micóticos
        • Encefalopatía tóxica
        • Meningitis
      • Renales
        • Insuficiencia renal(glomerulonefritis)
        • Embolismo renal(HTA + hematuria)
      Manifestaciones clínicas
      • Hemocultivo
      • Hemograma
        • anemia normocitica y normocrómica
        • trombopenia
        • Incremento VSG
        • Leucocitosis(20%)
        • Factor reumatoideo (+ en 50%)
        • Inmunocomplejos circulantes
      Datos de laboratorio
      • Sensibilidad (50-90%) para vegetaciones
      • Aumenta con ETE
      • No detecta vegetaciones <2mm
      • Un estudio negativo no excluye EI
      • Util para indicar Tto. Quirurgico
      • Diagnóstico de complicaciones
            • Abceso perivalvular
            • Rotura de cuerda
            • Fístulas
            • Abceso miocárdico
      Ecocardiograma
    • QUE BUSCAMOS EN ECOCARDIOGRAMA?
      • Vegetaciones
      • (Masas de morfología y márgenes irregulares,
      • de densidad ecogénica aumentada, adheridas a las valvas o al anillo protésico, con movimiento caótico independiente de las mismas)
      • Existencia y grado de disfunción valvular , nativa o protésica, y su repercusión hemodinámica.
      • Extensión perianular de la infección (Abscesos, seudoaneurismas, fístulas).
      • Complicaciones intracardíacas
      • Rotura de cuerdas, derrame pericárdico , etc.
    •  
    •  
    •  
    • INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA EN LA EI
    • COMPLICACIONES INTRACARDIACAS
      • Insuficiencia cardiaca rebelde
      • Abceso miocárdico (o septal)
      • Rotura de músculos papilares
      • Abceso del anillo
      • Destrucción de las valvas
      • Aneurisma micótico del seno de valsalva
      • Fístula aortocardiaca
      • Pericarditis supurativa
      • Obstrucción de salida de válvula de starr Edward
      • Separación de la prótesis valvular del anillo
    • COMPLICACIONES EXTRACARDIACAS
      • Embolia de arterias coronarias
      • Apoplejía
      • Embolia en médula espinal
      • Abceso esplénico
      • Aneurisma micótico en cerebro
      • Recurrencia de endocarditis
      • Abceso(s) cerebral(es)
    • Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa de acuerdo a los criterios de Duke modificado DEFINITIVA Criterio Patológico - Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de una vegetacion, una vegetacion que ha embolizado, o un especimen de abceso intracardiaco ; o, - Lesiones Patológicas; vegetacion o abceso intracardiaco confirmado por exámen histológico mostrando endocarditis activa. DEFINITIVA Criterio Clínico
      • 2 criterios mayores; o
      • 1 Criterio mayor y 3 criterios menores; o
      • Criterios menores
      POSIBLE 1 Criterio mayor y 1 criterio menor; o 3 Criterios menores RECHAZADA
      • - Diagnóstico alternativo firme que explique el cuadro; o
      • Resolución del Sindrome EI con terapia antibiótica por 4 dias; o
      • No evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia con terapia
      • antibiótica por 4 dias ; o
      • - No reune criterios para posible EI como arriba.
    • Criterios Mayores Duke modificado Cultivo sanguineo positivo para Endocarditis infecciosa
      • - Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados : streptococcus Viridans , Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus; o enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de un foco primario; o
      • - Microorganismos consistentes con EI de hemocultivos persistentemente positivos definidos como sigue: al menos 2 hemocultivos positivos con muestras de 12 h de diferencia, o 3 de 3, o la mayoria de 4 hemocultivos separados (con el primero y el último al menos separado por 1 hora
      • Hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o titulos de anticuerpos Ig G anti-phase 1 >1:800.
      Evidencia de Afectación endocárdica - Ecocardiograma positivo para EI definida como sigue: Masa intracardíaca oscilante sobre válvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un &quot;jet&quot; regurgitante, o en material implantado en ausencia de explicaciones anatómicas alternativas; o Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de v. protésica.    Nuevo soplo valvular regurgitante (incremento o cambio de soplo preexistente no es suficiente)
    • Criterios Menores Duke modificado 1.  Predisposicion , Cardiopatía predisponerte, UDIV 2.     Fiebre > 38. 3.    Fenómenos vasculares: embolismo arterial mayor, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4.    Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5.     Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin cumplir los criterios mayores anteriormente expuestos,o evidencias serológicas de infección activa por organismos causantes de EI.
    • Tratamiento de la EI por estreptococo del grupo viridans y bovis
    • Tratamiento de la Endocarditis Estafilocócica
    • Tratamiento de la Endocarditis producida por el grupo HACEK (H. Parainfluenzae, H. Aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella Kingae)
    • Tratamiento antimicrobiano para EHN o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no está identificado Endocarditis sobre válvula nativa Vancomicina 15 mg/kg Ivc/12h 4-6 sem + Gentamicina 1 mg/kg IV c/8h 2 sem Endocarditis sobre prótesis valvular Vancomicina 15 mg/kg Ivc/12h 4-6 sem + Rifampicina 300-400 mg VO c/8h 4-6 sem + Gentamicina 1 mg/kg IV c/8h 2 sem
    • IC III-IV Tratamiento médico Respuesta No respuesta Curso completo Sustitución valvular según situación hemodinámica SUSTITUCION VALVULAR URGENTE Insuficiencia aórtica aguda severa IC<II Tratamiento médico Estable Empeoramiento Hongos Tratamiento quirurgico
    • INDICACIONES DE CIRUGÍA
      • Insuficiencia cardiaca secundaria a regurgitación valvular aguda, no controlada rápidamente.
      • Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción protésica.
      • Sepsis persistente (>7 –10 dias) pese a antibioterapia correcta.
      • Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gramnegativos, staphilococcus aureus (especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiótico).
      • Documentación de abceso perivalvular o periprotésico o f´stulas intracardiacas.
      • Embolismos de repetición conpersistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma .
    • PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
    • CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS RECOMENDADA:
    • CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS RECOMENDADA :
    • CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS NO NECESARIA:
    • PROFILAXIS Pauta antibiótica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esófago
    • PROFILAXIS Pauta antibiótica en los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo esófago)