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Clase 5 Endocarditis Infecciosa
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Clase 5 Endocarditis Infecciosa

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Transcript

  • 1. Julio Durand Velásquez Médico Cardiólogo
  • 2. Definición
    • Infección del endocardio valvular o mural, incluyendo endarteritis de los grandes vasos torácicos o cuerpos extraños intracardiacos
    • La lesión característica es una vegetación de tamaño variable que contiene plaquetas, fibrina, microorganismos y células inflamatorias.
  • 3.  
  • 4. Vegetaciones endocardíticas Embolismo
  • 5. Clasificación y terminologia
    • A.- : Según la estructura afectada
    • 1. Endocarditis Válvula nativa (EVN)
    • 2. Endocarditis Válvula protésica (EVP)
    • - Precoz ( < 12 meses)
    • - Tardía (más de 12 meses)
    • 3. Endocarditis en abuso de drogas vía parenteral (EADVP)
    • B.- Desde el punto de vista Clínico:
    • Agudas: Staph. Aureus. Sobre válvulas normales.
    • Subagudas: Streptococos viridans. Sobre válvulas enfermas.
  • 6. LOCALIZACIÓN
    • IZQUIERDA 84%
    • Mitral 28-45%
    • Aórtico 25-35%
    • Mitro-aórtico 10-15%
    • DERECHA 16 %
    • Tricúspide 92%
    • Otros 8%:mural
    • pulmonar
  • 7. Endocarditis de válvula Nativa
    • Estreptococos (+ viridans): 30 – 65 % de todos lo casos de EI de válvulas naturales.
    • Estafilococos: 30%. Causa Endocarditis aguda. Estadísticas actuales consideran al Estafilococo aureus como el agente causante de EI más frecuentemente aislado en el mundo.
    • Enterococos: 6% de casos de EI de válvulas naturales.
    • Otros: Microorganismos HACEK, hongos
    • 60 – 80 % de pacientes tienen una lesión cardiaca predisponente detectable.
    • Mas frecuente en hombres
    • La válvula mitral es la más afectada, seguida por la aórtica
  • 8. ENDOCARDITIS EN ADICTOS A DROGAS IV
    • Staph. Aureus es la causa en > 60%
    • Estreptococos y enterococos: 20%
    • Hongos y Gramnegativos : 6% cada uno.
    • La mayoría asienta sobre válvula sana.
    • Sólo 20% tienen una cardiopatía previa
    • La válvula tricúspide se afecta en más del 50% de los casos.
  • 9. ENDOCARDITIS DE PRÓTESIS VALVULARES
    • Representan 10- 30% de todos los casos de EI.
    • Se afectan más las prótesis Aórticas que las mitrales.
    • EI postoperatoria precoz: > estafilococos coagulasa negativos (+ S. epidermidis)
    • EI postoperatoria tardía: > estreptococos (+ S. viridans)
  • 10. Vegetaciones Bacteriemia Alt. Sistemicas Infeccíon local Abscesos fistulas bloqueos Fragmetación desprendimiento MANIFESTACIONES CLINICAS Inmulog SEPSIS EMBOLIAS Sistémicas Pulmonares ICC Vasculitis GN Artritis
  • 11.
    • Fiebre (85 - 95 %)
    • Malestar general
    • Artralgias, mialgias
    • Esplenomegalia
    • Lesiones cutaneomucosas
    Manifestaciones clínicas generales SIGNOS CLASICOS
  • 12.
    • Soplo (85%)
    • Insuficiencia cardíaca
    • Alteraciones del ritmo y conducción
    Manifestaciones clínicas Cardíacas
  • 13.
    • Hemorragias en astilla
    • Nodulos de Osler
    • Lesiones de Janeway
    • Petequias (vasculitis y embolismo)
    Manifestaciones clínicas Perifericas
  • 14. Lesiones vasculares
  • 15. Lesión de Janeway
  • 16. Nódulos de Osler
  • 17.
    • Oftalmológicas:
      • manchas de Roth
    • Pulmonares:
      • Edema pulmonar
      • Distres respiratorio
      • Infiltrados pulmonares(embolismo)
    Manifestaciones clínicas
  • 18.
    • Neurológicas
      • Embolismo cerebral
      • Abceso cerebral
      • Aneurismas micóticos
      • Encefalopatía tóxica
      • Meningitis
    • Renales
      • Insuficiencia renal(glomerulonefritis)
      • Embolismo renal(HTA + hematuria)
    Manifestaciones clínicas
  • 19.
    • Hemocultivo
    • Hemograma
      • anemia normocitica y normocrómica
      • trombopenia
      • Incremento VSG
      • Leucocitosis(20%)
      • Factor reumatoideo (+ en 50%)
      • Inmunocomplejos circulantes
    Datos de laboratorio
  • 20.
    • Sensibilidad (50-90%) para vegetaciones
    • Aumenta con ETE
    • No detecta vegetaciones <2mm
    • Un estudio negativo no excluye EI
    • Util para indicar Tto. Quirurgico
    • Diagnóstico de complicaciones
          • Abceso perivalvular
          • Rotura de cuerda
          • Fístulas
          • Abceso miocárdico
    Ecocardiograma
  • 21. QUE BUSCAMOS EN ECOCARDIOGRAMA?
    • Vegetaciones
    • (Masas de morfología y márgenes irregulares,
    • de densidad ecogénica aumentada, adheridas a las valvas o al anillo protésico, con movimiento caótico independiente de las mismas)
    • Existencia y grado de disfunción valvular , nativa o protésica, y su repercusión hemodinámica.
    • Extensión perianular de la infección (Abscesos, seudoaneurismas, fístulas).
    • Complicaciones intracardíacas
    • Rotura de cuerdas, derrame pericárdico , etc.
  • 22.  
  • 23.  
  • 24.  
  • 25. INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA EN LA EI
  • 26. COMPLICACIONES INTRACARDIACAS
    • Insuficiencia cardiaca rebelde
    • Abceso miocárdico (o septal)
    • Rotura de músculos papilares
    • Abceso del anillo
    • Destrucción de las valvas
    • Aneurisma micótico del seno de valsalva
    • Fístula aortocardiaca
    • Pericarditis supurativa
    • Obstrucción de salida de válvula de starr Edward
    • Separación de la prótesis valvular del anillo
  • 27. COMPLICACIONES EXTRACARDIACAS
    • Embolia de arterias coronarias
    • Apoplejía
    • Embolia en médula espinal
    • Abceso esplénico
    • Aneurisma micótico en cerebro
    • Recurrencia de endocarditis
    • Abceso(s) cerebral(es)
  • 28. Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa de acuerdo a los criterios de Duke modificado DEFINITIVA Criterio Patológico - Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de una vegetacion, una vegetacion que ha embolizado, o un especimen de abceso intracardiaco ; o, - Lesiones Patológicas; vegetacion o abceso intracardiaco confirmado por exámen histológico mostrando endocarditis activa. DEFINITIVA Criterio Clínico
    • 2 criterios mayores; o
    • 1 Criterio mayor y 3 criterios menores; o
    • Criterios menores
    POSIBLE 1 Criterio mayor y 1 criterio menor; o 3 Criterios menores RECHAZADA
    • - Diagnóstico alternativo firme que explique el cuadro; o
    • Resolución del Sindrome EI con terapia antibiótica por 4 dias; o
    • No evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia con terapia
    • antibiótica por 4 dias ; o
    • - No reune criterios para posible EI como arriba.
  • 29. Criterios Mayores Duke modificado Cultivo sanguineo positivo para Endocarditis infecciosa
    • - Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados : streptococcus Viridans , Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus; o enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de un foco primario; o
    • - Microorganismos consistentes con EI de hemocultivos persistentemente positivos definidos como sigue: al menos 2 hemocultivos positivos con muestras de 12 h de diferencia, o 3 de 3, o la mayoria de 4 hemocultivos separados (con el primero y el último al menos separado por 1 hora
    • Hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o titulos de anticuerpos Ig G anti-phase 1 >1:800.
    Evidencia de Afectación endocárdica - Ecocardiograma positivo para EI definida como sigue: Masa intracardíaca oscilante sobre válvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un &quot;jet&quot; regurgitante, o en material implantado en ausencia de explicaciones anatómicas alternativas; o Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de v. protésica.    Nuevo soplo valvular regurgitante (incremento o cambio de soplo preexistente no es suficiente)
  • 30. Criterios Menores Duke modificado 1.  Predisposicion , Cardiopatía predisponerte, UDIV 2.     Fiebre > 38. 3.    Fenómenos vasculares: embolismo arterial mayor, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4.    Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5.     Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin cumplir los criterios mayores anteriormente expuestos,o evidencias serológicas de infección activa por organismos causantes de EI.
  • 31. Tratamiento de la EI por estreptococo del grupo viridans y bovis
  • 32. Tratamiento de la Endocarditis Estafilocócica
  • 33. Tratamiento de la Endocarditis producida por el grupo HACEK (H. Parainfluenzae, H. Aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella Kingae)
  • 34. Tratamiento antimicrobiano para EHN o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no está identificado Endocarditis sobre válvula nativa Vancomicina 15 mg/kg Ivc/12h 4-6 sem + Gentamicina 1 mg/kg IV c/8h 2 sem Endocarditis sobre prótesis valvular Vancomicina 15 mg/kg Ivc/12h 4-6 sem + Rifampicina 300-400 mg VO c/8h 4-6 sem + Gentamicina 1 mg/kg IV c/8h 2 sem
  • 35. IC III-IV Tratamiento médico Respuesta No respuesta Curso completo Sustitución valvular según situación hemodinámica SUSTITUCION VALVULAR URGENTE Insuficiencia aórtica aguda severa IC<II Tratamiento médico Estable Empeoramiento Hongos Tratamiento quirurgico
  • 36. INDICACIONES DE CIRUGÍA
    • Insuficiencia cardiaca secundaria a regurgitación valvular aguda, no controlada rápidamente.
    • Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción protésica.
    • Sepsis persistente (>7 –10 dias) pese a antibioterapia correcta.
    • Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gramnegativos, staphilococcus aureus (especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiótico).
    • Documentación de abceso perivalvular o periprotésico o f´stulas intracardiacas.
    • Embolismos de repetición conpersistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma .
  • 37. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
  • 38. CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS RECOMENDADA:
  • 39. CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS RECOMENDADA :
  • 40. CARDIOPATIAS ASOCIADAS CON ENDOCARDITIS PROFILAXIS NO NECESARIA:
  • 41. PROFILAXIS Pauta antibiótica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esófago
  • 42. PROFILAXIS Pauta antibiótica en los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo esófago)