• Save
Clase 4 enfermedad por reflujo gastroesofágico
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Clase 4 enfermedad por reflujo gastroesofágico

on

  • 27,850 views

 

Statistics

Views

Total Views
27,850
Views on SlideShare
27,811
Embed Views
39

Actions

Likes
20
Downloads
250
Comments
2

7 Embeds 39

http://med2y3hama.blogspot.com 29
http://med2y3hama.blogspot.mx 4
http://192.168.6.184 2
http://www.slideshare.net 1
http://med2y3hama.blogspot.com.ar 1
http://www.med2y3hama.blogspot.com 1
http://med2y3hama.blogspot.com.br 1
More...

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • buenisima, me sirve de gran ayuda, excelente información.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Excelente presentación. Lamentablemente no se puede descargar para poder usarla en clases.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Clase 4 enfermedad por reflujo gastroesofágico Presentation Transcript

  • 1. UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR Junio 2009
  • 2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
    • DEFINICION
    • La ERGE es una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular 
    • Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349- 68  
  • 3. Definiciones Diferentes
    • Reflujo gastroesofágico (RGE):
    • Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago
    • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
    • Daño del epitelio esofágico debido al reflujo, con o sin síntomas
    • Esofagitis por reflujo (ER)
    • Consecuencia del RGE patológico
  • 4. Epidemiologia
    • La prevalencia de ERGE en la poblacion general urbana adulta fue de 52.8%. Un 12.6% de los sujetos con ERGE utilizaba antiácidos o bloqueadores H2 para el control de sus síntomas y un 66% de ellos jamás había concurrido a un Establecimiento de Salud.
    • Por otra parte, un 14.3% y 23.6% de los sujetos con ERGE reconocieron consumo semanal de tabaco y alcohol respectivamente. ERGE se asoció con género femenino y consumo de alcohol).
  • 5. Factores de riesgo
    • La edad y el genero varon
    • Los hábitos higiénico-dietéticos Ingesta de bebidas carbonatadas y las comidas copiosas
    • El consumo de alcohol y el de tabaco
    • El ejercicio físico, y en particular la carrera a pie,
    • El estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas, con síntomas de la ERGE.
    • El mayor nivel educacional, el estado marital (divorciado, separado o viudo) y los acontecimientos vitales negativos recientes
    • La obesidad
    • La hernia de hiato
    • El consumo de ácido acetilsalicílico y. otros antiinflamatorios no esteroides (AINE)
  • 6. Fisiopatología.
    • Episodios de reflujo normales,
      • En personas sanas.
      • Frecuentes durante y después de las comidas.
      • Tiene duración <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos.
      • Sin complicaciones.
      • Presentacion rara en las noches
  • 7. Fisiopatología
        • Barrera antirreflujo.
        • Aclaramiento esofágico,
        • Barrera esofágica,
    Defensa Antirreflujo
  • 8. Fisiopatología.
    • E.E.I.
    • Diafragma .
    • Ligamento
    • freno-esofágico .
    Barrera antirreflujo . Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI
  • 9. Fisiopatología.
    • Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido .
    • Tiene dos fases,
    • Fase de aclaramiento de volumen ,
      • Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico .
    • Fase de aclaramiento del ácido residual ,
      • Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior .
    Aclaramiento esofágico
  • 10. Fisiopatología. Aclaramiento Esofagico . Aclaramiento normal. Aclaramiento en la ERGE.
    • Aclaramiento de volumen.
    • Peristalsis.
    • Gravedad.
    • Ondas peristálticas.
    • Poco valor.
    • Ausencia o debilidad.
    • Mayor cometido.
    • Aclaramiento de ácido residual.
    • Salivación.
     Sueño, edad.  Reflejo esófago-salival.  Enfermedades. Tiempo total (fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
  • 11. Fisiopatología. Aclaramiento esofágico . H + pepsina bilis, enzimas pancreáticas peristaltismo, salivación presión intraadbominal distensión
  • 12. Fisiopatología. Barrera esofágica . Factores preepiteliales Factores epiteliales Factores postepiteliales
    • Poca importancia defensiva.
    • Capa de moco.
    • Bicarbonato.
    • Capa acuosa.
    • Estructurales:
    • Membranas celulares.
    • Complejos intercelulares.
    • Funcionales:
    • Transporte epitelial.
    • Tampones intra e intercelulares.
    • Proliferación de la capa basal.
    • Flujo sanguíneo.
    • HCO 3 , O 2 y nutrientes.
    • Arrastre y dilución de H + .
  • 13. Fisiopatología. defensa preepitelial defensa epitelial defensa postepitelial Barrera esofágica . HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - Na + K + H + Na + HCO 3 - H + H+ pH 2 pH 3 HCO 3 - H + H + Capa acuosa H+ H+ Nutrientes O 2
  • 14. Fisiopatología Disfunción del EEI Hipotonía basal Relajaciones transitorias Incompetencia de la barrera antirrflujo Reflujo patológico Factores anatómicos Factores defensivos Factores agresivos Factores permisivos H + pepsina enz. pan. bilis aclaramiento barrera mucosa no ERGE ERGE sin esofagitis con esofagitis
  • 15. Fisiopatología Factores lesivos . Agente Mecanismo Implicación en la ERGE Ácido Directo Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE. Pepsina
    • Directo
    • Proteólisis
    Bilis
    • Directo
    • Acción detergente
    • Indirecto
    • Aumenta la retrodifusión H +
    Limitada capacidad lesiva en ausencia de ácido. Tripsina
    • Directo
    • Proteólisis
  • 16. Fisiopatología
    • Aumento de reflujos nocturnos.
    • Vaciamiento gástrico lento.
    • Sustancias que modifican la presión del EEI.
    • Hernia hiatal.
    • Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
  • 17. Fisiopatología Modificadores del EEI . AUMENTAN LA PRESIÓN DISMINUYEN LA PRESIÓN HORMONAS Gastrina Motilina Colescistoquinina Estrógenos/progesterona Glucagón Somastotatina Secretina PÉPTIDOS Bombesina L-encefalina Sustancia P Péptido inhibidor gástrico PIV Neuropéptido Y FÁRMACOS Alfa-adrenérgicos Antiácidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2 Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcio Barbitúricos Diazepam Dopamina Teofilina ALIMENTOS Proteínas Grasa Chocolate Alcohol
  • 18. Fisiopatología. Hernia hiatal . vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento frenoesofágico alteración del diafragma EEI intratorácico
  • 19. Anatomopatología.
    • Datos microscópicos en la mucosa.
      • Eosinófilos en el epitelio (con o sin neutrófilos).
      • Hiperplasia de la capa basal.
      • Elongación de las papilas de la lámina propia.
    • La ausencia de estos datos no excluye reflujo patológico.
  • 20. CUADRO CLINICO
    • PIROSIS Y REGURGITACIÓN  
    • No son suficientes para hacer un diagnóstico exacto de ERGE.  Si se diagnosticara en base a los síntomas típicos , 30% de los Individuos con ERGE no serían diagnosticados y 47% de los individuos sanos serían diagnosticados incorrectamente de ERGE. 
    • En conclusión : la presencia de síntomas típicos no aseguran el diagnóstico de ERGE. Evidencia tipo 2 
    • Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68 
  • 21. Cuadro clínico.
    • La ERGE puede presentarse de forma típica o atípica. Los síntomas típicos y más significativos de ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. Otros síntomas que pueden acompañar a la ERGE son: eructos, náuseas, ptialismo, disfagia, hipo y dolor epigástrico.
    • Ocasionalmente la ERGE se puede presentar con síntomas atípicos que incluyen: tos crónica, disfonía y dolor torácico, e hipo. La sospecha de ERGE debería considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor torácico no cardiológico, la tos crónica, la laringitis y el asma.
  • 22. Cuadro clínico.
    • Pirosis (75%).
    • Regurgitación ácida.
    • Disfagia.
    • Odinofagia.
    • Hipo.
    • Dolor torácico o epigástrico.
    • Pérdida de esmalte dental.
    • Náuseas.
    Signos y síntomas típicos.
  • 23. Cuadro clínico.
    • Pulmonares.
      • Tos crónica,
      • Bronquitis.
      • Asma.
      • Absceso pulmonar.
    • Dolor precordial.
    • O RL .
      • Laringoespasmo.
      • Disfonía.
      • Tos persistente.
      • Dolor faríngeo.
      • Disfagia intermitente.
      • Odinofagia.
      • Otitis media.
      • Aclaramiento de garganta.
    Signos y síntomas atípicos.
  • 24. SÍNTOMAS NOCTURNOS Y ALTERACION DEL SUEÑO
    • Reflujo nocturno está asociado con lesión severa de mucosa esofágica (esofagitis y adenocarcinoma).
    • El tiempo de contacto del material refluido es mayor durante el sueño.
    • Síntomas nocturnos tienen mayor impacto en la calidad de vida (alteración del sueño, productividad).
  • 25. Cuadro clínico. Signos y síntomas atípicos.
  • 26. Métodos diagnóstico.
    • Clínico.
    • Endoscópico.
    • Prueba de perfusión ácida de Bernstein
    • Monitoreo ambulatorio de pH (pH - metría esofagica).
    • Manometria esofagica.
    • Impedancia intraluminal multicanal
  • 27. Métodos diagnóstico.
    • Reflujo del contenido gastrico observado en el extremo distal del esofago
    Endoscopía .
  • 28. Métodos diagnóstico.
    • Esófago de Barret.
      • Mucosa gástrica enrojecida por metaplasia gástrica.
      • Potencial maligno.
      • Verificación con biopsia.
    Endoscopía .
  • 29. PRUEBAS QUE PONEN DE MANIFIESTO LA REPERCUSION DEL REFLUJO SOBRE EL ESOFAGO: Endoscopia Histología Radiología Baritada TEST DE BERNSTEIN PRUEBAS QUE DETERMINAN LA PRESENCIA DE REFLUJO PATOLOGICO: Phmetría 24 h Métodos diagnóstico.
  • 30. MONITOREO DEL pH DURANTE 24 HORAS
    • Medición mas objetiva del RGE
    • anormal
    • Esta prueba es la mejor disponible
    • aunque con algunas reservas.
    • Considerada por algunos patrón
    • oro para el diag. de ERGE
    Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68 Métodos diagnóstico.
  • 31. ENDOSCOPIA Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando endoscopia, 40% de los individuos con la enfermedad no serían diagnosticados y se diagnosticaría equivocadamente a 24% de los individuos sanos como que presentaran ERGE. En conclusión : la endoscopia convencional es una investigación valiosa para el diag de ERGE pero adolece de falta de especificidad. Evidencia tipo 2c Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68 Métodos diagnóstico.
  • 32. RADIOLOGÍA DE CONTRASTE No se considera que la radiología sea una prueba diagnóstica valiosa para ERGE Evidencia tipo 2c Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68 Métodos diagnóstico.
  • 33. MANOMETRÍA ESOFÁGICA
    • La manometría esofágica tiene indicaciones
    • limitadas en el diag. positivo de la ERGE:
    • Estudiar la motilidad esofágica en pacientes
    • candidatos a cirugía antirreflujo para definir
    • el plan óptimo de tratamiento.
    • Para ubicar el EEI para la colocación del
    • electrodo de pH.
    Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE, 42% de los pacientes permanecerían sin diagnóstico y 16% de los individuos sanos serían diagnosticados como presentando ERGE. Evidencia tipo 2c Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68 Métodos diagnóstico.
  • 34. Una o varias áreas de lesiones, ninguna de las cuales es mayor de 5 mm. Una o más áreas de lesiones no confluentes, con una extensión mayor de 5 mm . Una o más erosiones confluentes pero que no ocupan la totalidad de la circunferencia del órgano. Lesiones que abarcan toda la circunferencia del órgano. Grado A Grado B Grado C Grado D LOS ANGELES ESOFAGITIS
  • 35. Lesiones eritematosas, exudativas o erosiones superficiales, única s o múltiples, no confluentes Erosiones confluentes pero no circundantes, presencia de exudados, cerca de la línea Z. Erosiones y lesiones exudativas confluentes y circundantes, sin formación de estenosis Fibrosis crónica, estenosis de la luz esofágica, úlceras profundas. Esófago de Barrett. Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 SAVARY MILLER ESOFAGITIS
  • 36. Métodos diagnóstico.
    • HCl 0.1 N a 6-8 ml/min.
    • Baja sensibilidad.
    • Si el paciente presenta dolor es positiva.
    Prueba de Bernstein .
  • 37. Métodos diagnóstico.
    • Portátil.
    • Estudios a corto y largo plazo (15 min a 24 horas).
    • Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido.
    • Mide la presión del EEI.
      • 1-2 mmHg es diagnóstico.
    • Registra el número de episodios.
    • Permite relacionar los síntomas con los episodios de reflujo.
    Monitoreo ambulatorio de pH .
  • 38. pHmetría Esofágica
    • Problemas
      • Sensibilidad y especificidad del 80%
      • Sólo mide reflujo líquido
      • No evalúa reflujo duodenogastroesofágico
      • Básicamente limitado a la porción distal
      • del esófago
      • Su principio se basa en la medición del
      • pH esofágico con línea de corte de pH 4
  • 39. Manometria esofagica
    • Manometría Esofágica:
    • Este procedimiento se realiza utilizando sondas de diámetros sumamente delgados que medirán las características de las contracciones del músculo del esófago así como el ritmo de contracciones ayudando a detectar distintas enfermedades que causan problemas para tragar o dolores atípicos de pecho
  • 40. Impendancia Intraluminal Multicanal
    • Principio en base a la medición del diferencial de corriente eléctrica entre dos electrodos
    • Evalúa reflujo aéreo, líquido o mixto
    • Registra el contenido refluido independientemente del pH
    • Posibilidad de evaluar otros reflujos como el biliar (duodenogastroesofágico)
  • 41. Ventajas de la Impedancia Esofágica Multicanal sobre la pHmetría
    • Evalúa los tres tipos de reflujo (ácido, mixto y alcalino)
    • Evalúa extensión del reflujo (distal y proximal o cervical)
    • Correlaciona mejor la relación entre síntomas y episodios de reflujo (índice de síntomas más real)
    • Evalúa mejor presentación del reflujo (diurno o nocturno)
  • 42. Diagnóstico. Síntomas abdominales superiores o retroesternales Evaluación de los síntomas Síntomas compatibles con reflujo Determinar severidad de los síntomas Síntomas problemáticos = enf. por reflujo Con Síntomas de alarma Con Síntomas de alarma Sin síntomas de alarma Sin síntomas de alarma Dispepsia Otros Medidas no farmacológicas Endoscopía inmediata Endoscopía inmediata Clasificar por severidad Manejar empíricamente Síntomas moderados e infrecuentes Tratamiento de acuerdo al patrón Tratar como dispepsia Manejar de acuerdo a la severidad
  • 43. Diagnóstico diferencial.
    • Enfermedades de tubo digestivo .
      • Acalasia .
      • Espasmo esofágico difuso.
      • Esfínter esofágico inferior hipertenso.
      • Peristalsis esofágica sintomática.
      • Ulcera péptica.
      • Dispepsia funcional.
  • 44. Diagnóstico diferencial.
    • Enfermedades de tubo digestivo .
      • Dispepsia por fármacos.
      • Gastritis aguda.
      • Cáncer gástrico.
      • Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
      • Litiasis biliar.
      • Pancreatopatías.
  • 45. Diagnóstico diferencial.
    • Enfermedades de tubo digestivo.
      • Hernia hiatal. La hernia de hiato es una situación patológica que se da cuando parte del estómago se introduce hacia el tórax. El esófago entra en el abdomen desde el tórax a través de un agujero o hiato que se encuentra en el diafragma. El estómago protruye a través de este hiato debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor torácico.
  • 46. Hernia Hiatal
  • 47. Diagnóstico diferencial.
    • Enfermedades cardiovasculares .
      • Angor Pectoris .
      • Infarto agudo al miocardio.
      • Cardiopatías congénitas.
  • 48. Tratamiento.
    • Médico.
    • Quirúrgico.
    • Endoscópico.
  • 49. Tratamiento médico.
    • Dieta .
      • Comidas frecuentes y de poco volumen .
      • Evitar grasas, cítricos y café .
      • No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta .
  • 50. Tratamiento médico.
    • Médico.
      • Cambios en el estilo de vida.
      • Farmacológico.
  • 51. Tratamiento médico.
    • Disminuir la presión intraabdominal .
      • Evitar sobrepeso .
      • Evitar determinada ropa .
      • Evitar determinados esfuerzos físicos .
      • Evitar estreñimiento .
    Cambios en el estilo de vida .
  • 52. Tratamiento médico.
    • Elevar el cabecero de la cama .
      • 15 a 25 cm ó 22 grados .
    • Suprimir el tabaco .
    Cambios en el estilo de vida .
  • 53. Tratamiento médico.
    • Antagonistas H 2 .
      • Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis.
      • Mejoría sintomática en el 85% de los casos.
      • A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas.
    Farmacológico .
  • 54. Tratamiento médico.
    • Procinéticos.
      • Mejoran la peristalsis esofágica, el vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI.
    • Cisaprida.
      • Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes.
    Farmacológico .
  • 55. Tratamiento médico. Farmacológico . Supresión ácida gástrica Curación esofagitis (4 semanas) Curación esofagitis (8 semanas) Omeprazol (20-60 mg/día) >90% 67-85% 85-96% Ranitidina (300 mg/día) 70% 26-45% 40-60%
  • 56. Flujograma de tratamiento. Sin endoscopía o endoscopía negativa o esofagitis grado A y B Anti-H 2 o cisaprida IBP a dosis normal 2-4 semanas IBP a altas dosis 1-2 semanas Realizar endoscopía (si no se ha hecho) Revisar síntomas, pH-metría Control de los síntomas Síntomas persistentes Síntomas persistentes Síntomas persistentes
  • 57. Flujograma de tratamiento. Prueba de retiro del medicamento Tratamiento farmacológico exitoso Sin recurrencia de los síntomas Con Recurrencia de los síntomas Descontinuar tratamiento Endoscopía previa: negativa o grados A y B Sin endoscopía previa Endoscopía Reiniciar tratamiento Esofagitis grados C y D Prueba para disminuir dosis Cirugía antireflujo
  • 58. Flujograma de tratamiento. Esofagitis grados C y D IBP dosis normal 8 semanas Síntomas persistentes IBP dosis doble 8 semanas Endoscopía Síntomas persistentes Endoscopía Control de los síntomas Control de los síntomas Esofagitis negativa Esofagitis negativa Esofagitis Esofagitis Revisar síntomas, pH-metría Cirugía antireflujo IBP dosis normal IBP dosis doble Cirugía antireflujo IBP dosis doble o mayor
  • 59. Tratamiento. IBP a media dosis Anti-H 2 o cisaprida a dosis normal IBP a dosis normal IBP a dosis doble Disminuir hasta encontrar ( sin endoscopía ) el tratamiento efectivo más barato .
  • 60. Tratamiento quirúrgico.
    • Abierta .
    • Laparoscópica .
    Modalidades .
  • 61. Tratamiento quirúrgico.
    • Funduplicatura de Nissen .
    • Funduplicatura de Lind .
    • Funduplicatura de Belsey .
    • Técnica de Lortat .
    • Prótesis de Angelchik .
    • Operación de Allison .
    • Operación de Thal .
    • Operación de Hill .
    • Operación de Watson .
    • Toupet .
  • 62. Tratamiento quirúrgico.
    • Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica.
    • Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal.
    • Fijar el esfínter gastroesofágico.
    Objetivos .
  • 63. Tratamiento quirúrgico.
    • Fracaso del tratamiento farmacológico.
    • Estenosis esofágica.
    • Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven.
    • Síntomas extraesofágicos de difícil control.
    • Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.
    Indicaciones .
  • 64. Tratamiento quirúrgico.
    • Edad avanzada.
    • Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico .
    • Peristalsis ausente o muy deteriorada.
    • Trastornos funcionales del TD (esófago irritable, colon irritable o dispepsia funcional) .
    Contraindicaciones .
  • 65. Tratamiento quirúrgico. Funduplicatura de Nissen.
  • 66. Tratamiento quirúrgico.
    • Sangrado o lesión de estructuras como el bazo, esófago, estómago .
      • E n cirugía abierta o laparoscópica.
    • Atelectasias o neumonías .
      • Más frecuentes en cirugía abierta.
    Complicaciones .
  • 67. Tratamiento endoscópico.
    • Inyección de polímeros.
    • Plicación esofágica intraluminal.
    • Cauterización por radiofrecuencia.
    • Proposito:
    • Regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía.
    Modalidades .
  • 68. Tratamiento endoscópico.
    • Inyección de polímeros inertes en la capa muscular externa del EEI.
    • Efecto de masa.
    • Se han intentado desde hace 15 años.
      • Teflón y otros compuestos.
    • PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y EVA (etinilvinil-alcohol, Enteryx).
    Inyección de polímeros.
  • 69. Tratamiento endoscópico.
    • Simple.
    • 20 minutos.
    • Duración limitada (meses).
    Inyección de polímeros.
  • 70. Tratamiento endoscópico.
    • PMMA.
      • Mejoría en el tiempo de exposición a <4 pH en el 90% de los pacientes.
      • Mejoría de la calificación ( score ) para reflujo en todos los pacientes.
      • Mejoría en la esofagitis en todos los pacientes.
    Inyección de polímeros.
  • 71. Tratamiento endoscópico.
    • EVA.
      • Normalización de la presión del EEI en todos los pacientes.
      • Mejoría en las calificaciones ( scores ) de reflujo en todos los pacientes.
      • ~30% requiere tomar de nuevo IBP a bajas dosis (los pacientes eran intratables antes) .
    Inyección de polímeros.
  • 72. Tratamiento endoscópico.
    • ¿Qué pasa con el polímero al pasar el tiempo?
    • ¿Cuántas veces es posible repetir el procedimiento sin dañar el EEI?
    • ¿El procedimiento es realmente más barato que los IBP a largo plazo?
    Inyección de polímeros.
  • 73. Tratamiento endoscópico.
    • Creación de una a tres plicas a la altura del EEI.
    • Máquina de coser ( sewing machine ) endoscópica.
      • CR Bard Inc., EndoCinch TM system.
    • Aprovado por la FDA como tratamiento experimental.
      • 2000, k994290 .
    Plicación intraluminal.
  • 74. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 75. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 76. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 77. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 78. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 79. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 80. Tratamiento endoscópico. Plicación intraluminal.
  • 81. Tratamiento endoscópico.
    • Mejoría en el tiempo de exposición a <4 pH en todos los pacientes.
    • ~60% de los pacientes usan <4 dosis de IBP al mes.
    Plicación intraluminal.
  • 82. Tratamiento endoscópico.
    • 8 pasos relativamente complejo.
    • ~70 minutos/plica.
    • 19% de las plicas mal aplicadas.
    • Depende mucho de la destreza del operador.
    • Puede requerir anestesia general.
    • Riesgo de perforación.
    Plicación intraluminal.
  • 83. Tratamiento endoscópico.
    • Se desconoce cuánto tiempo pueden durar las plicas.
    • Se desconoce la configuración óptima.
      • Lineal o circunferencial.
    Plicación intraluminal.
  • 84. Tratamiento endoscópico.
    • Aplicación de una corriente eléctrica oscilante en la muscular externa 2 cm arriba y abajo del EEI.
    • Similar a los cauterizadores eléctricos.
    • Mecanismo desconocido,
        • ¿Polimerización de colágena?
        • ¿Cicatrización?
        • ¿Destrucción de las neuronas responsables de las rtEEI?
    Cauterización por radiofrecuencia.
  • 85. Tratamiento endoscópico.
    • Globo con estiletes radiales enfriados por agua.
      • Conway Stuart Medical Inc., CSM Stretta TM system.
    • Aprobado por la FDA como tratamiento experimental.
      • 2000, k000245 .
    Cauterización por radiofrecuencia.
  • 86. Tratamiento endoscópico. Cauterización por radiofrecuencia.
  • 87. Tratamiento endoscópico. Cauterización por radiofrecuencia.
  • 88. Tratamiento endoscópico. Cauterización por radiofrecuencia.
  • 89. Tratamiento endoscópico.
    • Mejoría en el tiempo de exposición a <4 pH en todos los pacientes.
    • Mejoría en las calificaciones ( scores ) de bienestar en todos los pacientes.
    • 87% de los pacientes sin medicación posterior.
    Cauterización por radiofrecuencia.
  • 90. Tratamiento endoscópico.
    • Moderadamente compleja.
    • ~70 minutos.
    • Puede producir disfagia transitoria.
    • El mecanismo desconocido no permite estimar los riesgos.
    Cauterización por radiofrecuencia.
  • 91. Tratamiento endoscópico.
    • ¿Destrucción del sistema sensorial?
      • Peligroso (elimina los síntomas de alerta) .
    • ¿Destrucción del sistema motor?
      • Incompetencia progresiva del EEI.
    • ¿Cuántas veces es posible repetir el procedimiento sin dañar el EEI?
    Cauterización por radiofrecuencia.
  • 92. Tratamiento endoscópico.
    • Hasta la fecha (mayo 2001) ningún estudio ha usado controles.
      • El efecto placebo es muy alto en la ERGE.
    • No se conocen:
      • los efectos a largo plazo,
      • los beneficios sobre las complicaciones de la ERGE y la mortalidad.
      • los beneficios sobre el costo.
    Hay que considerar que.. .
  • 93. Tratamiento endoscópico.
    • Se requieren más estudios...
    • ...con seguimientos más largos y con controles .
    Probablemente el futuro pero...
  • 94. Conclusiones.
    • Los criterios de ERGE deben considerar la alteración de la calidad de vida del paciente por los síntomas de reflujo.
    • El reflujo no debe estar definido solamente por algunas medidas arbitrarias.
  • 95. Conclusiones.
    • El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico.
      • IBP bajando a anti-H 2 .
      • Cambios en la dieta (¡ no en la obesidad !) .
      • El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo) posiblemente no tiene importancia.
  • 96. Conclusiones.
    • La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.
    • La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE.
    • ERGE  esofagitis.
  • 97. Conclusiones.
    • La cirugía es el único tratamiento fisiológicamente orientado .
    • La cirugía no debería ser solo para los casos intratables médicamente.
  • 98. Conclusiones.
    • El tratamiento endoscópico posiblemente es la solución a futuro.
    • Es experimental.
    • Requiere más estudios clínicos bien hechos y no solo anécdotas clínicas.
  • 99.