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Clase 14 neoplasias renales
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Clase 14 neoplasias renales

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  • 1. NEOPLASIAS RENALES José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo SPN - ISN
  • 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>El sistema urinario está constituido por elementos ontogénicamente distintos, por lo que los tumores que en él se originan tienen características anatómicas diferentes. </li></ul><ul><li>Por un lado, están los tumores de los elementos ductales, los que forman las vías urinarias, desde el fórnix calicial hasta el meato uretral. Se les denomina uroteliomas pielocaliciales, ureterales y vesicales. </li></ul>
  • 3. INTRODUCCIÓN <ul><li>Por otro lado, están aquellos que tienen su origen en las estructuras parenquimatosas relacionadas con la nefrogénesis. El representante más genuino de éstos es el adenocarcinoma renal o hipernefroma en el adulto y el tumor de Wilms o nefroblastoma en la infancia; conjuntamente con el angiomiolipoma, el tercer tumor más frecuente. </li></ul>
  • 4. &nbsp;
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA
  • 7. CLASIFICACIÓN Tumores Benignos Tumores de la Pelvis Renal Cápsula renal Papiloma benigno Parénquima renal Carcinoma de células escamosas y transicionales, adenocarcinomas Tumores vasculares Nefrocarcinoma Lesiones quísticas, displasia, hidronefrosis Carcinoma de células renales, adenocarcinoma, hipernefroma Heteroplasia, tumores mesenquimales Cistoadenocarcinoma papilar Oncocitoma verdadero Tumores Pararrenales Tumores Embriónicos Benignos Nefroblastoma (tumor de Wilms) Malignos Tumores mesiotelomatosos Otros Tumores Malignos Sarcomas Primarios: mesenquimal, hemangiopericitoma, mieloma Secundarios: lesiones metastásicas
  • 8. CLASIFICACIÓN Por Características Patológicas Malignos Benignos Inflamatorios Carcinoma de Células Renales Quiste Simple Absceso Convencional Cromofóbico Angiomiolipoma Pielonefritis Focal Cromofílico Tubo colector Oncocitoma Pielonefritis Xantogranulomatosa Basados en el Urotelio Adenoma Renal Quiste Renal Infectado Carcinoma de células transicionales Adenoma Metanéfrico Tuberculosis Carcinoma de células escamosas Nefroma Quístico Granuloma Reumático Adenocarcinoma Tumor Estromal-Epitelial Mixto Sarcoma Reninoma Leiomiosarcoma Sarcoma sinovial Leiomioma Liposarcoma S. osteogénico Fibroma Angiosarcoma S. células claras Hemangioma Hemangiopericitoma Rabdomiosarcoma Vascular Histiocitoma fibroso maligno Aneurisma de arteria renal Tumor de Wilms Malformación arteriovenosa Tumor Neuroectodermal Primitivo Pseudotumor Carcinoide Linfoma Leucemia Metástasis Invasión por Neoplasia Adyacente
  • 9. CLASIFICACIÓN Por Apariencia Radiológica Quistes Simples Quistes Complejos Tumores Grasos Otros Quistes Nefroma quístico Angiomiolipoma Ca. de células renales Quistes múltiples Ca. quístico células renales Lipoma Sarcomas Quistes peripélvicos Quistes hemorrágicos Liposarcoma Linfoma, Leucemia Divertículo calicial Quistes infectados Metástasis Hidronefrosis Absceso renal Nefronia lobar Quiste septado Abscesos Hidrocálix Tuberculosis Tumor de Wilms quístico Pielon. xantogranulomatosa T. estromal-epitelial mixto Tumores uroteliales Vascular Tumor de Wilms Aneurisma de arteria renal Oncocitoma Malformación arteriovenosa Adenoma renal Tuberculosis Adenoma metanéfrico Reninoma Leiomioma Fibroma Hemangioma Carcinoide T. neuroectodermal primitivo
  • 10. DIAGNÓSTICO <ul><li>Muchas veces son hallazgos incidentales de estudios por otras patologías (incidentalomas). </li></ul><ul><li>Cuando el paciente acude por síntomas, el esencial en casi todas las neoplasias es la presencia de hematuria. </li></ul><ul><li>Finalmente, el diagnóstico será confirmado por la imagenología, la cual además sirve para estadiaje, pronóstico y decidir la opción terapéutica. </li></ul>
  • 11. &nbsp;
  • 12. DIAGNÓSTICO Lesiones Quísticas Clasificación de Bosniak Características Radiológicas Riesgo de Malignidad Manejo I Densidad de agua Ninguna Sólo si es sintomático; la vigilancia es condicional Homogéneo No septos No calcificación No captación II Septos delgados 0-5 % Vigilancia periódica Calcificación curvilínea delgada No captación Lesión hiperdensa sin captación III Septos gruesos o irregulares 50 % Escisión quirúrgica Calcificación gruesa o irregular Heterogeneidad leve o moderada No captación IV Paredes gruesas o áreas nodulares 75-90 % Escisión quirúrgica Heterogeneidad marcada Captación
  • 13. PRONÓSTICO <ul><li>Actualmente se considera la supervivencia media de todos los tumores renales, sin categorizar circunstancias patológicas, no superior al 50 %, a los 5 años. </li></ul>
  • 14. PRONÓSTICO
  • 15. ADENOCARCINOMA RENAL O HIPERNEFROMA <ul><li>Representa el 85-90 % de todos los tumores primitivos del riñón, y el 2 % de todos los cánceres. </li></ul><ul><li>Afecta especialmente a varones entre la 5ª-6ª décadas. </li></ul><ul><li>Se caracteriza por tener un comportamiento absolutamente caprichoso y simulador de múltiples enfermedades, por lo que se le denomina &amp;quot;el tumor del internista&amp;quot;. </li></ul>
  • 16. ADENOCARCINOMA RENAL Patogenia <ul><li>La enfermedad de Von Hippel–Lindau. </li></ul><ul><ul><li>Es un síndrome cancerígeno familiar raro, autosómico dominante, que consiste en angiomas retinales, hemangioblastomas del SNC, feocromocitomas y carcinoma de células renales del tipo de células claras. </li></ul></ul><ul><ul><li>El gen supresor de tumores von Hippel–Lindau ( VHL ) es heredado con una mutación en un alelo. Las lesiones se originan de la inactivación o silenciamiento del alelo VHL normal remanente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Así, no hay proteína VHL que inhiba los genes inducibles por hipoxia, incluyendo las proteínas involucradas en la angiogénesis. </li></ul></ul>
  • 17. ADENOCARCINOMA RENAL Patogenia
  • 18. ADENOCARCINOMA RENAL Patogenia
  • 19. ADENOCARCINOMA RENAL Patogenia
  • 20. ADENOCARCINOMA RENAL Patogenia
  • 21. ADENOCARCINOMA RENAL Patología <ul><li>Macroscopía. </li></ul><ul><ul><li>Cuando se diagnostican suelen tener un tamaño &gt; 5 cm de diámetro. Habitualmente, ocupan el polo superior del riñón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son de color amarillo grisáceo, multinodular, con áreas más blandas de aspecto carnoso, habitualmente hemorrágicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suelen mostrar un límite claro con el parénquima renal, dando la impresión de estar encapsulados, pero ocasionalmente se ven otros pequeños tumores periféricos. </li></ul></ul>
  • 22. ADENOCARCINOMA RENAL Patología
  • 23. ADENOCARCINOMA RENAL Patología <ul><ul><li>Combinan su crecimiento excéntrico con el intravascular y calicial: infiltran la cápsula renal, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota y la glándula suprarrenal correspondiente; simultáneamente, progresan en la luz de la vena renal primero y después hacia la cava, alcanzando incluso la aurícula derecha. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las metástasis linfáticas regionales son de extensión caprichosa e imprevisible, lo que tiene trascendencia cuando se discute la posibilidad de linfoadenectomía asociada a la nefrectomía radical. </li></ul></ul>
  • 24. <ul><li>Carcinoma de células renales que se extiende hasta el corazón. </li></ul><ul><li>Ecocardiograma transesofágico revela una masa (T) en la aurícula (RA) que prolapsa en el ventrículo derecho (RV) durante la diástole, leve a moderada regurgitación tricuspídea y aorta (A), válvula pulmonar (PV) y arteria pulmonar (PA) anormales. </li></ul><ul><li>El carcinoma midió 17 por 3 por 2 cm. </li></ul>
  • 25. ADENOCARCINOMA RENAL Patología <ul><li>Microscopía. </li></ul><ul><ul><li>Existe una notable variedad en la histología de estos tumores, relacionada con sus diferentes histogénesis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Del túbulo contorneado proximal se origina el carcinoma de células claras, prototipo fundamental (80 %), que muestra una peculiar transparencia óptica de las células que lo conforman. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pueden variar en su expresión morfológica, de acuerdo con tres patrones característicos: células claras, granulares o sarcomatoides. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cada una de estas variedades tiene un pronóstico distinto, empeorando progresivamente. </li></ul></ul></ul>
  • 26. ADENOCARCINOMA RENAL Patología: carcinoma de células claras
  • 27. ADENOCARCINOMA RENAL Patología: carcinoma de células claras
  • 28. ADENOCARCINOMA RENAL Patología <ul><ul><li>Del túbulo contorneado distal se origina el adenocarcinoma quístico papilar, un tumor relativamente benigno más frecuente en la mujer. </li></ul></ul><ul><ul><li>De los tubos colectores se forman el oncocitoma y el adenocarcinoma cromófobo, de difícil identificación histológica si no se emplean técnicas especiales. En cualquier caso, aunque el oncocitoma representa el prototipo de tumor benigno, ambos tumores tienen mejor pronóstico que el correspondiente al patrón de células claras. También se origina de los tubos colectores un tumor maligno de rara presentación. </li></ul></ul>
  • 29. ADENOCARCINOMA RENAL Patología: oncocitoma
  • 30. ADENOCARCINOMA RENAL Patología: adenocarcinoma cromófobo
  • 31. ADENOCARCINOMA RENAL Clasificación Histológica según Storkel et al.
  • 32. ADENOCARCINOMA RENAL <ul><li>El tumor progresa y por su apetencia vascular produce metástasis tempranas y frecuentes, siendo los pulmones, cerebro y huesos los puntos de localización más comunes. Un 24 % afecta también los ganglios linfáticos. </li></ul><ul><li>Es muy difícil predecir la evolución de un individuo con hipernefroma. </li></ul><ul><ul><li>Según la serie clásica de Riches, la evolución del hipernefroma con metástasis es, en general, ominosa: de 443 pacientes no intervenidos sólo el 4,4 % superó los 3 años de supervivencia y el 1,7 % los 5 años. </li></ul></ul>
  • 33. ADENOCARCINOMA RENAL Estadiaje según Robson et al. <ul><li>De acuerdo con la extensión tumoral se clasifica en: </li></ul><ul><ul><li>Estadio I: Tumor confinado al riñón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio II: Tumor que afecta la grasa perirrenal, pero está confinado a la fascia de Gerota. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio III: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A: Afecta la vena renal o vena cava inferior. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B: Afecta los nódulos linfáticos, con o sin invasión de la o de la grasa perirrenal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C: Afecta vasos venosos y linfáticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estadio IV: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A: Afecta vísceras contiguas al tumor, diferentes a suprarrenales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B: Presencia de metástasis lejanas. </li></ul></ul></ul>
  • 34. ADENOCARCINOMA RENAL Estadiaje según Robson et al.
  • 35. ADENOCARCINOMA RENAL Clasificación TNM 1997
  • 36. ADENOCARCINOMA RENAL Clasificación TNM 1997
  • 37. ADENOCARCINOMA RENAL Diagnóstico <ul><li>Cuadro clínico. </li></ul><ul><ul><li>Nefrológico: Tríada clásica que consiste en hematuria, dolor en el flanco y masa renal palpable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndromes paraneoplásicos: Frecuentes y del mayor interés clínico, pueden ser de 2 grandes grupos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inespecíficos: Anemia, anormalidad en la función hepática (hepatitis reactiva, trastorno de Staufer), fiebre, neuropatía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Específicos: Por hipersecreción de sustancias renales, como renina o eritropoyetina o hipersecreción tumoral ectópica de paratohormona o gonadotrofinas. Se ha descrito también la secreción de mucina y nefropatía pierde sal. </li></ul></ul></ul><ul><li>Imagenología. </li></ul>
  • 38. ADENOCARCINOMA RENAL Diagnóstico
  • 39. ADENOCARCINOMA RENAL Diagnóstico
  • 40. ADENOCARCINOMA RENAL Diagnóstico
  • 41. ADENOCARCINOMA RENAL Tratamiento <ul><li>No responde a radioterapia ni a quimioterapia, su conexión inmunológica no está aún correctamente aclarada y su dependencia hormonal es cuestionable. </li></ul><ul><li>Todo ello motiva que su tratamiento sea esencialmente quirúrgico, planteándose de acuerdo a las peculiaridades individuales del caso. </li></ul><ul><li>La embolización renal debe reservarse para casos seleccionados. </li></ul><ul><li>La combinación de INFα2 recombinante o IL-2 con 5-fluoruracilo se usa para las metástasis. </li></ul>
  • 42. ADENOCARCINOMA RENAL Tratamiento
  • 43. Nefrectomía radical, con los márgenes de la fascia de Gerota delineados.
  • 44. ADENOCARCINOMA RENAL Tratamiento
  • 45. ADENOCARCINOMA RENAL Tratamiento
  • 46. ADENOCARCINOMA RENAL Factores Pronósticos <ul><li>Progresión local. </li></ul><ul><li>Afectación linfática. </li></ul><ul><li>Invasión venosa. </li></ul><ul><li>Edad. </li></ul><ul><li>Aumento de la velocidad de sedimentación. </li></ul><ul><li>Hemoglobina baja. </li></ul><ul><li>Oncogenes. </li></ul><ul><li>Ploidía. </li></ul>
  • 47. ANGIOMIOLIPOMA <ul><li>Este tumor tiene dos formas de presentación: </li></ul><ul><ul><li>Acompañando al complejo tuberoso, es decir, a diversos estigmas cutáneos (adenoma sebáceo, fibroma periungueal, manchas de café con leche, etc.) y de otra localización (cerebro, retina). La asociación con quistes múltiples plantea el diagnóstico diferencial con poliquistosis renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumoral exclusiva, sin relación con otras alteraciones generales. El paciente suele consultar por hematuria, y la urografía intravenosa detecta un proceso expansivo renal. La arteriografía anterior y la TC, ayudan para diferenciar este tumor del hipernefroma. </li></ul></ul>
  • 48. ANGIOMIOLIPOMA
  • 49. ANGIOMIOLIPOMA
  • 50. ANGIOMIOLIPOMA <ul><li>Este diagnóstico diferencial es importante porque el pronóstico es distinto y las posibilidades de la cirugía conservadora del angiomiolipoma no deben ser desechadas. </li></ul><ul><li>El angiomiolipoma es el tumor que se rompe con mayor facilidad, espontáneamente o por trauma, motivando una forma peculiar de presentación caracterizada por hemorragia retroperitoneal (síndrome de Woonderlich). </li></ul>
  • 51. NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS <ul><li>Es el tumor del tracto genitourinario más frecuente en la infancia. Afecta a niños &lt; 3 años y puede ser bilateral. </li></ul><ul><li>Es una neoformación embrionaria, histológicamente se reconocen imágenes parecidas a displasia; de hecho, puede asociarse con otros procesos displásicos, como el quiste multilocular. </li></ul><ul><li>Recientemente, se ha identificado una forma más benigna, el nefroma mesoblástico (también conocido como hamartoma renal o variantes fibrosas del tumor de Wilms). </li></ul>
  • 52. NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS <ul><li>El 50 % de estos tumores se reconocen en la infancia como una masa abdominal asintomática. Otros hallazgos son hematuria (30 %), fiebre (30 %), hipertensión (75 %) y dolor (24 %). </li></ul><ul><li>El diagnóstico diferencial se plantea con los siguientes procesos expansivos: hidronefrosis, displasia multiquística, neuroblastoma y riñón poliquístico. La urografía suele ser suficiente para orientar el diagnóstico. Otros procedimientos no invasivos, como la sonografía y la TC, bastan para confirmarlo. Rara vez está indicada la arteriografía. </li></ul>
  • 53. NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS
  • 54. NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS <ul><li>El tratamiento consiste en la cirugía combinada con irradiación y quimioterapia, con una secuencia variable según las características individuales. </li></ul>
  • 55. UROTELIOMAS Tracto Urinario Superior <ul><li>Puede presentarse como una patología exclusiva o acompañando a un tumor papilar vesical. </li></ul><ul><li>A pesar del parecido histológico de los tumores uroteliales, deben existir rasgos epidemiológicos distintos, ya que los tumores pielocaliciales pueden aparecer en zonas endémicas, asociados con una nefropatía intersticial y fracaso renal, sin que la vejiga resulte afecta por el mismo proceso. </li></ul><ul><li>La presentación clínica más característica de estos tumores es la hematuria. </li></ul>
  • 56. UROTELIOMAS Tracto Urinario Superior
  • 57. UROTELIOMAS Tracto Urinario Superior <ul><li>Diagnóstico. </li></ul><ul><ul><li>Desempeña un papel extraordinariamente importante la citología urinaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>El estudio urográfico puede demostrar imágenes lacunares, con irregularidades caliciales, piélicas o ureterales, que pueden reconocerse mejor mediante pielogramas retrógrados, asociados o no a control fluoroscópico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay numerosos procesos que dan imágenes similares a los uroteliomas del tracto urinario superior, incluso con citologías falsamente positivas, como sucede con los cálculos de ácido úrico. </li></ul></ul>
  • 58. &nbsp;
  • 59. UROTELIOMAS Tracto Urinario Superior
  • 60. UROTELIOMAS Tracto Urinario Superior <ul><li>El tratamiento habitual de estos procesos es quirúrgico y consiste en la nefroureterectomía radical, incluida la porción intravesical del uréter. Ocasionalmente, la cirugía conservadora, especialmente, en los tumores ureterales de bajo grado, y en circunstancias de riñón único, está justificada. </li></ul>
  • 61. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>El tumor vesical clásico (90 %) es el carcinoma de células transicionales. Este tumor representa el 3 % de todas las neoplasias y afecta fundamentalmente al varón. </li></ul><ul><li>Patología. </li></ul><ul><ul><li>Existen dos tipos de tumores vesicales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El carcinoma que se origina a partir de una mucosa vesical que es anormal en toda su extensión. Las biopsias múltiples muestran una inquietud celular variable entre hiperplasia, displasia, carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tumor vesical, el más frecuente, que se origina a partir de una mucosa normal, con integridad del resto del urotelio, aunque esto no excluye que estos tumores sean multifocales. </li></ul></ul></ul>
  • 62. UROTELIOMAS Vesicales <ul><ul><li>Desde el punto de vista histológico, los tumores vesicales pueden ser epiteliales o no; entre los epiteliales se distinguen las siguientes variedades: papiloma, carcinoma de células transicionales, carcinoma epidermoide o de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado y otros. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los papilomas suelen mostrar el aspecto de un fresón de finas vellosidades, que en el 30 % de los casos son múltiples. Existe cierta correlación entre la macroscopía y el hallazgo histológico. Cuanto más sólidos y más sésiles sean estos tumores, mayor malignidad tiene su celularidad y mayor profundidad y menos carácter exofítico su crecimiento. </li></ul></ul>
  • 63. UROTELIOMAS Vesicales <ul><ul><li>El carcinoma intraepitelial, escapa a veces al reconocimiento macroscópico, y sólo la visión en el sedimento urinario de la celularidad descamativa que le caracteriza, o la visión histológica en el material de biopsia, pueden advertir de su existencia. La malignidad celular es, en estos tumores como en otros, evaluada por el grado de anaplasia, estableciéndose un gradiente de I a III. Estos tumores crecen hacia la luz vesical o infiltrando la pared en mayor o menor profundidad. De acuerdo con la profundidad de penetración en las estructuras de la pared vesical se clasifican en diversos estadios. </li></ul></ul>
  • 64. &nbsp;
  • 65. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>El tumor vesical metastatiza por vía linfática y hematógena, siendo los vasos linfáticos pélvicos los más frecuentemente afectos en primer lugar. Otras zonas frecuentes de metástasis son el hígado, pulmones, huesos pélvicos y vértebras lumbares. </li></ul><ul><li>Aspectos Biológicos. </li></ul><ul><ul><li>El tumor vesical tiene una relación ambiental notable. Existen al menos 4 productos químicos que participan en la carcinogénesis vesical: 2-naftilamina, 4-aminodifenil, bencilina y clornafacina. Los primeros 3 se usan en industrias químicas y el 4º en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y de la leucemia. </li></ul></ul>
  • 66. UROTELIOMAS Vesicales <ul><ul><li>De igual modo, existe relación entre el tumor vesical y ciertos hábitos, como fumar, y algunas enfermedades como la esquistosomiasis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proceso molecular implicado en la génesis del carcinoma vesical. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se han visto alteraciones en los tres grupos principales de genes, cuya interacción induce la formación de este tumor (oncogenes, genes supresores y genes moduladores). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El oncogén H-RAS fue precisamente identificado en un cáncer vesical y es detectable hasta en un 40 % de los tumores primarios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El gen supresor P53 es deficiente en mayor o menor grado, dependiendo de la malignidad del tumor, incluso es reconvertible en oncogén. </li></ul></ul></ul>
  • 67. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>Presentación Clínica. </li></ul><ul><ul><li>El síntoma primario, en el 95 % de los casos, es hematuria total e indolora, que suele ser intermitente, de corta duración y con intervalos libres prolongados, por lo que el paciente no le da mayor importancia al asunto, lo que supone un retraso significativo en el diagnóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un síndrome miccional similar a la cistitis, sin respuesta a los tratamientos habituales y con orinas estériles, debe hacer pensar inmediatamente en un proceso inflamatorio de la mucosa vesical del tipo del carcinoma intraepitelial en cualquier varón &gt; 40 años. </li></ul></ul>
  • 68. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>Diagnóstico. </li></ul><ul><ul><li>Se realiza mediante cistoscopía. Debe asociarse y complementarse con la biopsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La citología urinaria es de capital importancia en el diagnóstico y seguimiento de los tumores intraepiteliales. Para mejorar la seguridad y precocidad diagnóstica en estos casos se han propuesto nuevos procedimientos (BTA y anticuerpos monoclonales). </li></ul></ul><ul><ul><li>Es conveniente definir con exactitud la profundidad de penetración del tumor en la pared vesical y su posible difusión general. Para ello, se han propuesto diversos procedimientos: </li></ul></ul>
  • 69. UROTELIOMAS Vesicales <ul><ul><ul><li>La urografía intravenosa es imprescindible para asegurar la normalidad estructural y funcional del tracto urinario superior, comprometida por el grado de infiltración a nivel de los orificios ureterales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La sonografía y la TC de alta resolución son capaces de reconocer con notable precisión la infiltración tumoral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una cistoscopía, que incluya la visión de la uretra, de toda la vejiga, compruebe la movilidad de la misma al vaciamiento y la distensión, con su correspondiente formación de pliegues y se asocie a una palpación bimanual que reconozca el grado de fijación vesical a las estructuras vecinas o de induración de la pared vesical, sigue siendo el procedimiento más útil, junto con la información histológica que se deriva de la resección transuretral del tumor practicada en el mismo tiempo, para definir el estadio clínico en la mayoría de los tumores vesicales. </li></ul></ul></ul>
  • 70. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>Tratamiento. </li></ul><ul><ul><li>Los tumores de escasa penetración deben tratarse mediante resección transuretral completa y profunda y controlarse ulteriormente mediante endoscopía con o sin asociación de instilaciones periódicas con citostáticos (mitomicina-C, adriamicina, tiotepa), o modificadores de la respuesta biológica (BCG, interferones, mitoxantrona, etc.). La mitomicina-C es seguramente el citotóxico más eficaz, pero la BCG es considerada como el fármaco de primera línea, especialmente en el caso del Tis. No está exenta de complicaciones graves, por lo que existe tendencia actual a bajar la dosis. </li></ul></ul>
  • 71. UROTELIOMAS Vesicales <ul><ul><li>La quimioterapia puede aplicarse tanto de manera preoperatoria (neoadyuvante) como postoperatoria (adyuvante), y está basada en distintas asociaciones, siempre con la presencia de cisplatino: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CMV = Cisplatino + Metotrexato + Vinblastina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MVAC = Metotrexato + Vinblastina + Cisplatino. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La radioterapia preoperatoria del área vesical y los nódulos linfáticos pélvicos, seguida 4-6 semanas más tarde de cistectomía radical, fue muy popular. El recurso actual, con intención curativa consiste en aplicar dosis de 65 Gy en el curso de 7 semanas. </li></ul></ul>
  • 72. UROTELIOMAS Vesicales <ul><li>Pronóstico. </li></ul><ul><ul><li>La mayoría de los estudios favorecen la observación de que la presencia excesiva de P53, investigada por técnicas inmunohistoquímicas en tejido o células, indica una grave alteración de los mecanismos reguladores del ciclo celular e indirectamente una enfermedad potencialmente más agresiva. Está directamente relacionado con el grado y estadio y puede aportar información adicional independiente pero, por sí mismo, no constituye un factor pronóstico que permita decidir si un tumor superficial concreto deba ser tratado prioritariamente mediante cistectomía o por instilaciones endovesicales. </li></ul></ul>
  • 73. UROTELIOMAS Vesicales
  • 74. <ul><li>¿alguna pregunta? </li></ul>

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