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Clase 11 derrame pleural y empiema   ciclo pasado
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  • 1. Derrame Pleural, Empiema. Dr. Jorge de los Ríos S. 27 de Agosto de 2009.
  • 2. DEFINICION <ul><li>Presencia de líquido en espacio pleural. </li></ul>
  • 3.  
  • 4. FISIOLOGIA <ul><li>Volumen escaso en un espacio virtual. </li></ul><ul><li>Composición y Volumen: </li></ul><ul><li>P. Hidrostática. </li></ul><ul><li>P. Oncótica. </li></ul><ul><li>Permeabilidad Capilar. </li></ul>
  • 5.  
  • 6. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Principales Mecanismos de Acumulación de Líquido: </li></ul><ul><li> P. Oncótica. </li></ul><ul><li> Permeabilidad Capilar. </li></ul><ul><li>Obstrucción de Drenaje Linfático. </li></ul><ul><li> P. Hidrostática en sistema venoso, sistémico y pulmonar. </li></ul><ul><li>Causa más común es ICC. </li></ul>
  • 7. DERRAME PLEURAL <ul><li>Fase exudativa  No bacterias en líquido. </li></ul><ul><li>Fase fibropurulenta  Bacterias invaden efusión pleural; se da en pocos días con  PMN, detritos celulares y acúmulo de fibrina. Fibrina permite loculación  impide diseminación y dificulta drenaje  Sxs de toxicidad. </li></ul><ul><li>Fase organizada  Se da en semanas; fibroblastos migran  pleura gruesa inelástica. Reducción de función ventilatoria. Persistencia de Sxs de toxicidad. </li></ul>
  • 8. DIAGNOSTICO <ul><li>Cuadro clínico según enfermedad de fondo: Disnea y dolor torácico pleurítico. </li></ul><ul><li>Examen Físico: </li></ul><ul><li>Matidez. </li></ul><ul><li>Vibraciones vocales  . </li></ul><ul><li>Disminución de MV. </li></ul><ul><li>Egofonía. </li></ul><ul><li>También según magnitud derrame, velocidad instalación, posición paciente. </li></ul>
  • 9.  
  • 10.  
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. TORACOCENTESIS <ul><li>Ante causa desconocida de derrame, sospecha de empiema o toracocentesis terapéutica. </li></ul><ul><li>Método seguro y efectivo. </li></ul><ul><li>Contraindicado: </li></ul><ul><li>No colaboración paciente. </li></ul><ul><li>Diatesis hemorrágica. </li></ul><ul><li>Pequeñas colecciones. </li></ul><ul><li>Dermatopatía en sitio punción. </li></ul><ul><li>Ecografía o TAC Tórax. </li></ul>
  • 16. CLASIFICACION <ul><li>TRASUDADO: </li></ul><ul><li>Prot: < 2.9 mg/dl </li></ul><ul><li>DHL < 200 </li></ul><ul><li>Prot liq/ser < 0.5 </li></ul><ul><li>LDH liq/ser < 0.6 </li></ul><ul><li>Ultrafiltrados de plasma. </li></ul><ul><li>EXUDADO </li></ul><ul><li>Prot: > 2.9 mg/dl </li></ul><ul><li>DHL > 200 </li></ul><ul><li>Prot liq/ser > 0.5 </li></ul><ul><li>LDH liq/ser > 0.6 </li></ul><ul><li>DHL > 2/3 limt sup Normal en suero. </li></ul><ul><li>Condiciones Inflamatorias. </li></ul>Otros criterios: Colesterol > 45 mg/dl, Gradiente seropleural albúmina o relación pleural-sérica bilirrubina.
  • 17. CLASIFICACION <ul><li>Criterios de Light tienen una Sensibilidad: 99 % y Especificidad: 98 %. </li></ul>
  • 18. DERRAME PLEURAL <ul><li>TRASUDADO: </li></ul><ul><li>- ICC. </li></ul><ul><li>- Pericarditis constrictiva. </li></ul><ul><li>- Embolia pulmonar : 80 % exudados. </li></ul><ul><li>- Sind. Nefrótico. </li></ul><ul><li>- Desnutrición. </li></ul><ul><li>- Atelectasias. </li></ul><ul><li>- DP. </li></ul><ul><li>- Urinotórax: Cr PF/ Cr suero > 1. </li></ul><ul><li>- Cirrosis. </li></ul><ul><li>- Mixedema. </li></ul>
  • 19. DERRAME PLEURAL <ul><li>EXUDADO: </li></ul><ul><li> - Enf. Paraneumónica. </li></ul><ul><li>- NM : Carcinoma, linfoma, mesotelioma. </li></ul><ul><li>- EDTC. </li></ul><ul><li>- TBC . </li></ul><ul><li>- Pancreatitis, pseudoquiste. </li></ul><ul><li>- Infarto pulmonar. </li></ul><ul><li>- Trauma. </li></ul><ul><li>- Neumotórax. </li></ul><ul><li>- Perforación esofágica. </li></ul><ul><li>- Sind injuria postcardíaca. </li></ul><ul><li>- Radiación. </li></ul>
  • 20. OTROS ESTUDIOS EN LIQUIDO PLEURAL <ul><li>Citológico: PMN, LMN, PAP (+) 60-70% </li></ul><ul><li>ADA. </li></ul><ul><li>BK, Cultivo BK líquido, Biopsia Pleural, Cultivo BK Biopsia pleural. </li></ul><ul><li>pH < 7.2: Empiema, TBC, A.R., malignidad. </li></ul><ul><li>Glucosa < 40 mg/dl: Empiema, A.R., TBC, malignidad. </li></ul><ul><li>Amilasa > 200 U/dl: Pancreatitis, Perforación esofágica, Mediastinitis. </li></ul>
  • 21. OTROS ESTUDIOS EN LIQUIDO PLEURAL <ul><li>TGC > 110 mg/dl: Quilotórax. </li></ul><ul><li>FR  1:320 y  suero: AR. </li></ul><ul><li>AAN  1:160 y  suero: LES. </li></ul><ul><li>CEA > 10 ng/ml: NM. </li></ul><ul><li>ADA > 45 U/L: TBC. </li></ul><ul><li>Exudado Agudo: Aumento Polimorfonucleares. </li></ul><ul><li>Exudado Crónico: Aumento de Mononucleares. </li></ul><ul><li>Monocitos : Sarcoidosis, linfoma, o AR </li></ul><ul><li>Eosinofilia : > 10% : Trauma, NM, infección por parásitos, asbesto. </li></ul>
  • 22. TIPOS DE DERRAMES <ul><li>Derrame Paraneumónico o Empiema. </li></ul><ul><li>Hemorrágico: TEP, Traumatismos, TBC, Cáncer. Hemotórax. </li></ul><ul><li>Quilotórax: TBC, Linfoma O Trauma. </li></ul>
  • 23. EFUSIONES PARANEUMONICAS Y EMPIEMA <ul><li>Criterios de Light para Efusiones paraneumónicas y Empiema: </li></ul><ul><li>Efusión paraneumónica clase 1 : No significativo </li></ul><ul><li> menor 10mm grosor No toracocentesis </li></ul><ul><li>Efusión paraneumónica clase 2: Típico </li></ul><ul><li> G l ucosa >40 Antibióticos </li></ul><ul><li> pH > 7.2 </li></ul><ul><li>LDH < 1000 </li></ul><ul><li> Gram y cultivo (-) </li></ul><ul><li>Efusión paraneumónica clase 3 : Limítrofe </li></ul><ul><li> 7.0 < pH < 7.2 Antibióticos y </li></ul><ul><li> Glucosa > 40 Toracocentesis ser iada </li></ul><ul><li> LDH > 1000 </li></ul><ul><li> Gram y Cultivo (-) </li></ul>
  • 24. EFUSIONES PARANEUMONICAS Y EMPIEMA <ul><li>Efusión paraneumónica clase 4: Simple complicada pH <7 Antibióticos + TDT </li></ul><ul><li>Glucosa <40 </li></ul><ul><li>Gram y/o Cultivo (+) </li></ul><ul><li>Efusión paraneumónica clase 5: Compleja compli c ada </li></ul><ul><li>pH < 7 Antibióticos + TDT </li></ul><ul><li>Glucosa < 40 Trombolíticos </li></ul><ul><li>Gram y/o Cultivo (+) Toracoscopía </li></ul><ul><li>Loculada </li></ul><ul><li>Efusión clase 6: Empiema simple </li></ul><ul><li>Pus franca libre o uniloculada Antibióticos + TDT + Decorticación </li></ul><ul><li>Efusión clase 7: Empiema Complejo </li></ul><ul><li>Pus franca multiloculada Antibióticos + TDT+ </li></ul><ul><li> Trombolíticos, Toracoscopía </li></ul><ul><li> Decorticación . </li></ul>
  • 25. TRATAMIENTO <ul><li>Derrame Pleural Sintomático: Toracocentesis evacuatoria simple. No más de 1-1.5 L por vez. </li></ul><ul><li>Empiema. </li></ul><ul><li>Derrame Maligno: Recurrente. Pleurodesis: pH < 7.2. </li></ul>
  • 26. EMPIEMA <ul><li>Presencia de pus en cavidad pleural. </li></ul>
  • 27. CAUSAS DE EMPIEMA <ul><li>Infección Pulmonar: Más común. </li></ul><ul><li>Post-quirúrgica. </li></ul><ul><li>Post-traumática. </li></ul><ul><li>Iatrogénica. </li></ul><ul><li>Menos comunes: Siembra bacteriana de espacio pleural, embolia séptica, perforación esofágica y extensión directa de sitios peritorácicos. </li></ul>
  • 28. ETIOLOGIA <ul><li>Estreptococo pneumoniae. </li></ul><ul><li>Estafilococo aureus. </li></ul><ul><li>Gram (-)´s. </li></ul><ul><li>Anaerobios: Olor pútrido </li></ul>
  • 29. FASES EMPIEMA <ul><li>Exudativa: Inicialmente exudación de fluído estéril. pH y glucosa normal,  GB. Dura horas a días. </li></ul><ul><li>Fibrinopurulenta: Invasión y proliferación microorganismos.  GB, pH y glucosa  , DHL  . Depósitos fibrina, tendencia a loculación y formación de membrana limitante ( pleural peel ). Dura días a semanas. </li></ul><ul><li>Organizada: Actividad fibroblastos  y formación membrana pleural limitante. </li></ul>
  • 30. COMPLICACIONES <ul><li>Fístula Broncopleural: </li></ul><ul><li>Empiema necessitans: </li></ul>
  • 31. RX TORAX, ECOGRAFIA Y TAC TORAX <ul><li>Rx decúbito: Si líquido no flota libremente o en zonas fijas no dependientes  Loculación. </li></ul><ul><li>Ecografía: Evaluar posibles loculaciones, guía para toracocentesis o para tubos toracotomía. </li></ul><ul><li>TAC: Valoración engrosamiento pleural y atenuación grasa subpleural. Diferenciación empiema de absceso. </li></ul>
  • 32. TRATAMIENTO <ul><li>ANTIBIOTICOTERAPIA </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>DRENAJE COMPLETO ESPACIO PLEURAL </li></ul>
  • 33. ANTIBIOTICOTERAPIA <ul><li>Basados en cuadro clínico, proceso patológico subyacente, resultados Gram y cultivos, sensibilidad local. </li></ul><ul><li>Terapia empírica que incluya anaerobios. </li></ul><ul><ul><ul><li>Penicilinas + Inhibidores  lactamasas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clindamicina + Cefalosporinas 3era Gen. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciprofloxacina, Cef 3era o Pen+Inh  lact: Gram - </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imipenem o Meropenem monoterapia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AMG penetran menos espacio pleural (Conejos). </li></ul></ul></ul><ul><li>Terapia hasta resolución clínica y radiológica. </li></ul>
  • 34. EMPIEMA UNILOCULADO <ul><li>TDT: Grueso calibre (28 a 36 Fr). </li></ul><ul><li>Trombolíticos: </li></ul><ul><ul><li>Falla al drenaje. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efusión loculada. </li></ul></ul>
  • 35. EMPIEMA TROMBOLITICOS <ul><li>Streptokinasa, Urokinasa: Controversial. </li></ul><ul><li>Igual efectividad, seguridad demostrada, urokinasa sin riesgos de reacciones alérgicas pero SK menos costosa. </li></ul><ul><li>SK vs. TDT. Estudio controlado: Mayor volumen de líquido pleural drenado, pero no diferencias en necesidad Qx, t hospitalización o mortalidad. Chin,Chest 1997 </li></ul>
  • 36. EMPIEMA MULTILOCULADO O NO RESUELTO <ul><li>TORACOSCOPIA: Visualización directa espacio pleural, lisis adherencias y colocación óptima TDT. </li></ul><ul><li>Terapia 1era línea por beneficios mostrados aún sin trombolíticos. Kent Chest 2000 Rep casos. Incluso decorticación. </li></ul><ul><li>Presencia pleural peel  Toracotomía y decorticación. </li></ul><ul><li>MINITORACOTOMIA con lisis digital de adherencias y TDT. </li></ul>
  • 37. EMPIEMA MULTILOCULADO O NO RESUELTO <ul><li>TORACOTOMIA ESTANDAR Y DECORTICACION: </li></ul><ul><li>Presencia pleural peel. Cuestionada por posibilidad de resolución en 6 meses. </li></ul><ul><li>Disminuye hospitalización y tiempo instalación TDT. </li></ul><ul><li>VENTANA TORACICA: </li></ul><ul><li>Pacientes muy debilitados para decorticación. </li></ul><ul><li>Tiempo largo hospitalización. </li></ul>
  • 38. CIRUGIA DE COMPLICACIONES DE EMPIEMA <ul><li>Reparación quirúrgica fístula o Toracoplastía: </li></ul><ul><li>Fístula broncopleural asociada a empiema sin respuesta a TDT o empiema complicando resección pulmonar. </li></ul>

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