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Clase 11 derrame pleural y empiema   ciclo pasado
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  • 1. Derrame Pleural, Empiema. Dr. Jorge de los Ríos S. 27 de Agosto de 2009.
  • 2. DEFINICION
    • Presencia de líquido en espacio pleural.
  • 3.  
  • 4. FISIOLOGIA
    • Volumen escaso en un espacio virtual.
    • Composición y Volumen:
    • P. Hidrostática.
    • P. Oncótica.
    • Permeabilidad Capilar.
  • 5.  
  • 6. FISIOPATOLOGIA
    • Principales Mecanismos de Acumulación de Líquido:
    •  P. Oncótica.
    •  Permeabilidad Capilar.
    • Obstrucción de Drenaje Linfático.
    •  P. Hidrostática en sistema venoso, sistémico y pulmonar.
    • Causa más común es ICC.
  • 7. DERRAME PLEURAL
    • Fase exudativa  No bacterias en líquido.
    • Fase fibropurulenta  Bacterias invaden efusión pleural; se da en pocos días con  PMN, detritos celulares y acúmulo de fibrina. Fibrina permite loculación  impide diseminación y dificulta drenaje  Sxs de toxicidad.
    • Fase organizada  Se da en semanas; fibroblastos migran  pleura gruesa inelástica. Reducción de función ventilatoria. Persistencia de Sxs de toxicidad.
  • 8. DIAGNOSTICO
    • Cuadro clínico según enfermedad de fondo: Disnea y dolor torácico pleurítico.
    • Examen Físico:
    • Matidez.
    • Vibraciones vocales  .
    • Disminución de MV.
    • Egofonía.
    • También según magnitud derrame, velocidad instalación, posición paciente.
  • 9.  
  • 10.  
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. TORACOCENTESIS
    • Ante causa desconocida de derrame, sospecha de empiema o toracocentesis terapéutica.
    • Método seguro y efectivo.
    • Contraindicado:
    • No colaboración paciente.
    • Diatesis hemorrágica.
    • Pequeñas colecciones.
    • Dermatopatía en sitio punción.
    • Ecografía o TAC Tórax.
  • 16. CLASIFICACION
    • TRASUDADO:
    • Prot: < 2.9 mg/dl
    • DHL < 200
    • Prot liq/ser < 0.5
    • LDH liq/ser < 0.6
    • Ultrafiltrados de plasma.
    • EXUDADO
    • Prot: > 2.9 mg/dl
    • DHL > 200
    • Prot liq/ser > 0.5
    • LDH liq/ser > 0.6
    • DHL > 2/3 limt sup Normal en suero.
    • Condiciones Inflamatorias.
    Otros criterios: Colesterol > 45 mg/dl, Gradiente seropleural albúmina o relación pleural-sérica bilirrubina.
  • 17. CLASIFICACION
    • Criterios de Light tienen una Sensibilidad: 99 % y Especificidad: 98 %.
  • 18. DERRAME PLEURAL
    • TRASUDADO:
    • - ICC.
    • - Pericarditis constrictiva.
    • - Embolia pulmonar : 80 % exudados.
    • - Sind. Nefrótico.
    • - Desnutrición.
    • - Atelectasias.
    • - DP.
    • - Urinotórax: Cr PF/ Cr suero > 1.
    • - Cirrosis.
    • - Mixedema.
  • 19. DERRAME PLEURAL
    • EXUDADO:
    • - Enf. Paraneumónica.
    • - NM : Carcinoma, linfoma, mesotelioma.
    • - EDTC.
    • - TBC .
    • - Pancreatitis, pseudoquiste.
    • - Infarto pulmonar.
    • - Trauma.
    • - Neumotórax.
    • - Perforación esofágica.
    • - Sind injuria postcardíaca.
    • - Radiación.
  • 20. OTROS ESTUDIOS EN LIQUIDO PLEURAL
    • Citológico: PMN, LMN, PAP (+) 60-70%
    • ADA.
    • BK, Cultivo BK líquido, Biopsia Pleural, Cultivo BK Biopsia pleural.
    • pH < 7.2: Empiema, TBC, A.R., malignidad.
    • Glucosa < 40 mg/dl: Empiema, A.R., TBC, malignidad.
    • Amilasa > 200 U/dl: Pancreatitis, Perforación esofágica, Mediastinitis.
  • 21. OTROS ESTUDIOS EN LIQUIDO PLEURAL
    • TGC > 110 mg/dl: Quilotórax.
    • FR  1:320 y  suero: AR.
    • AAN  1:160 y  suero: LES.
    • CEA > 10 ng/ml: NM.
    • ADA > 45 U/L: TBC.
    • Exudado Agudo: Aumento Polimorfonucleares.
    • Exudado Crónico: Aumento de Mononucleares.
    • Monocitos : Sarcoidosis, linfoma, o AR
    • Eosinofilia : > 10% : Trauma, NM, infección por parásitos, asbesto.
  • 22. TIPOS DE DERRAMES
    • Derrame Paraneumónico o Empiema.
    • Hemorrágico: TEP, Traumatismos, TBC, Cáncer. Hemotórax.
    • Quilotórax: TBC, Linfoma O Trauma.
  • 23. EFUSIONES PARANEUMONICAS Y EMPIEMA
    • Criterios de Light para Efusiones paraneumónicas y Empiema:
    • Efusión paraneumónica clase 1 : No significativo
    • menor 10mm grosor No toracocentesis
    • Efusión paraneumónica clase 2: Típico
    • G l ucosa >40 Antibióticos
    • pH > 7.2
    • LDH < 1000
    • Gram y cultivo (-)
    • Efusión paraneumónica clase 3 : Limítrofe
    • 7.0 < pH < 7.2 Antibióticos y
    • Glucosa > 40 Toracocentesis ser iada
    • LDH > 1000
    • Gram y Cultivo (-)
  • 24. EFUSIONES PARANEUMONICAS Y EMPIEMA
    • Efusión paraneumónica clase 4: Simple complicada pH <7 Antibióticos + TDT
    • Glucosa <40
    • Gram y/o Cultivo (+)
    • Efusión paraneumónica clase 5: Compleja compli c ada
    • pH < 7 Antibióticos + TDT
    • Glucosa < 40 Trombolíticos
    • Gram y/o Cultivo (+) Toracoscopía
    • Loculada
    • Efusión clase 6: Empiema simple
    • Pus franca libre o uniloculada Antibióticos + TDT + Decorticación
    • Efusión clase 7: Empiema Complejo
    • Pus franca multiloculada Antibióticos + TDT+
    • Trombolíticos, Toracoscopía
    • Decorticación .
  • 25. TRATAMIENTO
    • Derrame Pleural Sintomático: Toracocentesis evacuatoria simple. No más de 1-1.5 L por vez.
    • Empiema.
    • Derrame Maligno: Recurrente. Pleurodesis: pH < 7.2.
  • 26. EMPIEMA
    • Presencia de pus en cavidad pleural.
  • 27. CAUSAS DE EMPIEMA
    • Infección Pulmonar: Más común.
    • Post-quirúrgica.
    • Post-traumática.
    • Iatrogénica.
    • Menos comunes: Siembra bacteriana de espacio pleural, embolia séptica, perforación esofágica y extensión directa de sitios peritorácicos.
  • 28. ETIOLOGIA
    • Estreptococo pneumoniae.
    • Estafilococo aureus.
    • Gram (-)´s.
    • Anaerobios: Olor pútrido
  • 29. FASES EMPIEMA
    • Exudativa: Inicialmente exudación de fluído estéril. pH y glucosa normal,  GB. Dura horas a días.
    • Fibrinopurulenta: Invasión y proliferación microorganismos.  GB, pH y glucosa  , DHL  . Depósitos fibrina, tendencia a loculación y formación de membrana limitante ( pleural peel ). Dura días a semanas.
    • Organizada: Actividad fibroblastos  y formación membrana pleural limitante.
  • 30. COMPLICACIONES
    • Fístula Broncopleural:
    • Empiema necessitans:
  • 31. RX TORAX, ECOGRAFIA Y TAC TORAX
    • Rx decúbito: Si líquido no flota libremente o en zonas fijas no dependientes  Loculación.
    • Ecografía: Evaluar posibles loculaciones, guía para toracocentesis o para tubos toracotomía.
    • TAC: Valoración engrosamiento pleural y atenuación grasa subpleural. Diferenciación empiema de absceso.
  • 32. TRATAMIENTO
    • ANTIBIOTICOTERAPIA
    • +
    • DRENAJE COMPLETO ESPACIO PLEURAL
  • 33. ANTIBIOTICOTERAPIA
    • Basados en cuadro clínico, proceso patológico subyacente, resultados Gram y cultivos, sensibilidad local.
    • Terapia empírica que incluya anaerobios.
        • Penicilinas + Inhibidores  lactamasas.
        • Clindamicina + Cefalosporinas 3era Gen.
        • Ciprofloxacina, Cef 3era o Pen+Inh  lact: Gram -
        • Imipenem o Meropenem monoterapia.
        • AMG penetran menos espacio pleural (Conejos).
    • Terapia hasta resolución clínica y radiológica.
  • 34. EMPIEMA UNILOCULADO
    • TDT: Grueso calibre (28 a 36 Fr).
    • Trombolíticos:
      • Falla al drenaje.
      • Efusión loculada.
  • 35. EMPIEMA TROMBOLITICOS
    • Streptokinasa, Urokinasa: Controversial.
    • Igual efectividad, seguridad demostrada, urokinasa sin riesgos de reacciones alérgicas pero SK menos costosa.
    • SK vs. TDT. Estudio controlado: Mayor volumen de líquido pleural drenado, pero no diferencias en necesidad Qx, t hospitalización o mortalidad. Chin,Chest 1997
  • 36. EMPIEMA MULTILOCULADO O NO RESUELTO
    • TORACOSCOPIA: Visualización directa espacio pleural, lisis adherencias y colocación óptima TDT.
    • Terapia 1era línea por beneficios mostrados aún sin trombolíticos. Kent Chest 2000 Rep casos. Incluso decorticación.
    • Presencia pleural peel  Toracotomía y decorticación.
    • MINITORACOTOMIA con lisis digital de adherencias y TDT.
  • 37. EMPIEMA MULTILOCULADO O NO RESUELTO
    • TORACOTOMIA ESTANDAR Y DECORTICACION:
    • Presencia pleural peel. Cuestionada por posibilidad de resolución en 6 meses.
    • Disminuye hospitalización y tiempo instalación TDT.
    • VENTANA TORACICA:
    • Pacientes muy debilitados para decorticación.
    • Tiempo largo hospitalización.
  • 38. CIRUGIA DE COMPLICACIONES DE EMPIEMA
    • Reparación quirúrgica fístula o Toracoplastía:
    • Fístula broncopleural asociada a empiema sin respuesta a TDT o empiema complicando resección pulmonar.

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