Via aérea en urgencias
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    Via aérea en urgencias Via aérea en urgencias Presentation Transcript

    • Manejo de la vía aérea en urgencias Dr. Javier Ochoa Urgencias Hosp. S. Pedro de Logroño 1
    • • Las células requieren oxígeno para sus procesos metabólicos, en particular las del cerebro y el corazón, que no toleran la hipoxia. • El oxigeno respirado (su concentración en el aire es 21%) pasa a través de las vías respiratorias al alveolo, donde difunde a los capilares y de ahí, por las venas pulmonares, llega al ventrículo izqdo. que envía la sangre oxigenada a los órganos. • Las alteraciones en la relación ventilación/perfusión (cuyo caso más grave es el shunt) reducen la oxigenación disponible en las venas pulmonares. Se producen en la atelectasia, condensación pulmonar (SDRA, EAP, neumonía) y cierre de pequeñas vías resp. (asma grave). • Las alteraciones de la difusión pulmonar del oxigeno – entre alveolos y capilares – como la que ocurre durante el ejercicio y en la patología intersticial, también reducen la oxigenación tisular final. • El oxigeno se trasporta por la sangre: disuelto en el plasma (sólo en una pequeña proporción, que mejora con oxigeno al 100% y terapia hiperbárica) pero, sobre todo, unido a la hemoglobina. Con una hgb de 15 mg/dL, cada litro de sangre transporta casi 200 ml de oxigeno. • La Hgb cede el oxigeno a los tejidos según una curva característica 2 El oxígeno
    • Causas de hipoxia La cantidad de oxigeno disponible por los tejidos en un minuto depende del gasto cardiaco y el contenido arterial de oxigeno. Por eso entre las principales causas de la hipoxia están: • La insuficiencia circulatoria por BAJO GASTO CARDIACO, que condiciona hipoxia tisular por llegar menos sangre oxigenada a los tejidos. * También puede haber reducción crítica del flujo circulatorio de un órgano concreto por embolismo (por ejemplo arterial periférico por FA) o evento trombótico (como en el SCA). • La baja saturación de oxigeno (PO2 arterial baja), como ocurre en altitudes extremas, en la hipoventilación central (sedantes), en la obstrucción al paso del aire a través de las vías respiratorias o en las alt. de la relación V/Q (neumonía, atelectasia, TEP) o difusión (EAP, SDRA) pulmonares . • La baja concentración de hgb. Generalmente produce un aumento del gasto cardiaco (taquicardia) para intentar compensar la anemia severa. También se produce hipoxia en la intox. por CO en la que la hgb es incapaz de transportar el oxigeno por su mayor afinidad por el CO. * Por último, la hipoxia también se produce por interferencia en la respiración celular (a pesar de una normal liberación de O2 a los tejidos) como ocurre en el envenenamiento por cianuro. 3
    • La monitorización de la oxigenación • Pulsioximetría • Gasometría arterial • Cianosis 4 • La pulsioximetría mide la SatO2 de la hgb de forma no invasiva, en el lecho capilar (ungueal/del lóbulo de la oreja). • La reducción de la señal pulsátil (vasoconstricción por bajo gasto, hipotermia, vasopresores o hipovolemia), el movimiento (temblor, convulsiones), el esmalte de uñas negro/azul o verde, o la presencia de carboxi-hb (fumadores, intox. por CO) o puede alterar su determinación • La cianosis es la coloración azulada de la piel y las mucosas producida por la desaturación de oxígeno (ya aparece con SatO2 85-90%). • Es menos aparente en la anemia intensa. • Puede aparecer cianosis periférica - sin existir desaturación de oxigeno - en el bajo gasto, la hipotermia e incluso en la posición de Trendelemburg • Es el gold standard de la monitorización del oxígeno. • Además proporciona información sobre el pH y la PCO2. RECUERDE que a pesar de una SatO2 NORMAL, EL PACIENTE PUEDE SUFRIR UNA HIPOXIA CRÍTICA por bajo gasto, anemia severa o fallo tisular en la utilización del oxigeno, o sufrir una hipoxia sólo regional pero en un órgano vital (cerebro o miocardio)
    • 5
    • La pulsioximetría • Es muy interesante por su carácter no invasivo, ubicuidad y por la rapidez con la que detecta cambios bruscos en la oxigenación. • Es más fiable la determinación del sensor auricular, que detecta más rápido los cambios. • La satO2 <90% en el pulsioxímetro no se correlaciona bien con la satO2 arterial. • Pueden dar un falso valor elevado por: excesiva luz ambiental, intoxicación por CO (y en fumadores), metahemoglobinemia y en la raza negra • Puede dar un falso valor bajo por: azul de metileno (antídoto para la metahgb), esmalte de uñas negro/verde y azul, y por vasoconstricción periférica severa (shock, aminas vasopresoras, hipotermia) • No afectan a sus determinaciones: la anemia, ni la ictericia 6
    • La vía aérea 7 Se ocupa de permitir el paso de aire a los pulmones, calentar y filtrar el aire, permitir el paso de líquidos y sólidos a través del esófago y la fonación.
    • 8
    • 9
    • Las prioridades en la asistencia respiratoria en el soporte vital 10 oxigenación ventilación intubación
    • Dispositivos para administración de oxigeno, protección vía aérea y ventilación Gafas nasales de oxigeno 11 Proporcionan un modesto aumento de la FiO2 - estimado entre 24 y 36% y que varía según la ventilación/min del paciente - cuando se aplican flujos de oxígeno entre 1 y 4 lpm. A flujos mayores son mal toleradas e inundan de agua las vías respiratorias. Mascarillas de oxigeno simples Se aplican sobre la boca y nariz a un flujo de 6-10 lpm, proporcionando una FiO2 incierta, entre el 30-50%.
    • Mascarilla reservorio Mascarillas venturi 12 Proporcionan un preciso control sobre la FiO2 (independientemente de la ventilación minuto del paciente), que oscila entre el 24 y el 60%, mediante el empleo de reguladores de diferente color o ruedas que permiten seleccionar el % de la mezcla. Son de elección en la EPOC. Proporciona una FiO2 próxima al 100%, cuando se aplica con flujos de oxigeno >10-15 lpm, que impiden el colapso de la bolsa reservorio lo que asegura la inhalación de oxigeno sin aire.
    • 13 SISTEMAS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA CPAP BOUSSIGNAC BiPAP VISION INDICADA en exacerbación EPOC (BiPAP) ó EAP (CPAP) con: • Disnea moderada grave • Taquipnea (>24 rpm) • Uso musc. accesoria • pH 7,25-7,35 • PO2/FiO2 200-250 • Hemodinámica estable • Alerta, colaborador • Tos eficaz • Mejoría en 1-2h • SIN contraindicaciones. • SCA, arritmias, inestabilidad hemodinámica grave. • Bradipnea/apnea. • Broncorrea, riesgo aspiración. • Trauma o cirugía facial. • Agitación grave. • Obstrucción intestinal. • Neumotórax no drenado.
    • Bag valve mask ventilation system (BVMV) o AMBU 14 válvula mascarilla bolsa reservorio conexión a oxigeno La clave de la ventilación con BVMV es emplear una cánula oro/nasofaríngea, mantener la tracción mandibular y ajustar la mascarilla sobre la cara del paciente, sin fugas: Siempre que sea posible, utilice DOS manos para ajustar la mascarilla a la cara.
    • Ayudas para BVMV: cánulas orofaríngea y nasofaríngea La cánula nasofaríngea: ES MÁS CONFORTABLE. Puede provocar hemorragia por laceración de adenoides, laringoespasmo y vómitos. Está contraindicada en TCE/facial grave (por el riesgo de penetración intracraneal) y en trastornos graves de la coagulación o plaquetas. Puede ser útil en caso de trismo, traumatismo de la boca y pacientes con reflejo de tos o nauseoso La cánula orofaríngea es mucho más habitual en nuestro medio. Sólo debe utilizarse en pacientes inconscientes o podría provocar vómitos o espasmo laríngeo. Debe seleccionarse el tamaño adecuado para el paciente e insertarse sin desplazar la lengua hacia atrás. 15 Para adultos usar 30-32F (de nariz a CAE). Usar vasoconstrictor nasal previo y abundante lubricante. Insertar con el bisel hacia el tabique y girar 90º cuando ya esté introducida.
    • La intubación orotraqueal 16 La INTUBACIÓN TRAQUEAL permite: • aplicar al paciente ventilación mecánica y FiO2 100%, • aspirar secreciones respiratorias a su través, • administrar fármacos durante la RCP en ausencia de vía venosa (clase IIb) y • aislar las vías respiratorias del paciente, protegiéndole de la broncoaspiración.
    • 17
    • La decisión de intubar: IMPOSIBILIDAD DE MANTENER LIBRE LAS VÍA RESPIRATORIA: – por obstrucción por la lengua, en la inconsciencia – por incapacidad para deglutir, toser y en general de protegerse de una eventual aspiración de secreciones respiratorias o gástricas: En pacientes con Glasgow <8 (<11 en TCE). INSUFICIENCIA DE LA VENTILACIÓN O LA OXIGENACIÓN: – en general no se requiere la gasometría (PO2<60, PCO2 >50, pH<7,30) – se basa en la clínica y la satO2 transcutánea. En APNEA o ventilación inadecuada (FR>30, uso de musculatura accesoria, cianosis, agitación, desaturación…) PREVISIÓN DE LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN: ANTICIPACIÓN – Cualquier situación grave que es previsible que empeore rápidamente comprometiendo la vía aérea Como en status epiléptico, heridas penetrantes en el cuello o quemados con quemadura facial o inhalación 18
    • Preparación para la intubación • Antes de la intubación debe canalizarse una vía venosa y administrar un bolo IV de cristaloides (10-15 ml/kg de peso). • El paciente debe estar monitorizado (ECG, satO2, TA, etc.). • Todo el material debe estar preparado: laringoscopio, tubo/fiador, aspiración, ETCO2, etc. • Los fármacos que se van a utilizar para facilitar la intubación deben estar preparados. • EL PACIENTE DEBE ESTAR ADECUADAMENTE PREOXIGENADO. • El paciente y el médico debe estar correctamente colocados antes de intubar. • Se necesitan al menos dos personas – el intubador y un ayudante - para la intubación 19
    • Monitorización 20 • Cánula orofaríngea • Bolsa/mascarilla (AMBU) • Laringoscopio, comprobando su luz • Sistema alternativo de intubación (p.ej.: AIRTRAQ) • Aspirador, comprobando el funcionamiento de la fuente de vacío • Sondas de aspiración: rígida de Yankauer y para interior del tubo traqueal • Tubo orotraqueal, con balón comprobado y fiador • Lubricante • Jeringa • Detector de ETCO2 • Sistema de fijación de tubo Material • Monitor/desfibrilador • satO2 • TA • ETCO2
    • 21
    • La FUENTE DE ASPIRACIÓN PORTÁTIL debe proporcionar presiones de succión de -80 a -120 mmHg. LA FUENTE DE ASPIRACIÓN DE PARED, presiones de -300 mmHg y caudales >40 litros/min. Para aspiración orofaríngea se prefiere la cánula rígida tipo Yankauer o AMBU Boster). Para aspiración intratraqueal (a través del TOT), las cánulas blandas, con técnica ESTÉRIL, con aspiraciones de <10 segundos, intercalando oxígeno al 100% entre intentos. • Aspirador, comprobando funcionamiento • Sondas de aspiración: rígida de Yankauer y para interior del tubo traqueal 22
    • 23 Ambu® Suction Booster Sobrealimentador de succión Ambu®
    • El tubo • Es de material desechable (polivinilo). • Incluye marcas de distancia a la punta, marca radiopaca longitudinal, conexión universal 15 mm, balón de neumotaponamiento de alto volumen y baja presión, válvula de inflado • Calibre: 7-8 mm en mujeres, 8-9 mm en varones; en niños: edad/4 + 4. • En niños menores de 8 años, emplear tubos sin balón. • En la intubación de urgencia se recomienda introducirle un fiador maleable lubricado, cuidando que no sobresalga de la punta del tubo, para dar al tubo la forma “en J” o “palo de hockey”. 24
    • • Se deben utilizar para mejorar las probabilidades de éxito en todos los pacientes salvo los que estén en apnea y/o coma profundo • Se emplean anestésicos para producir inconsciencia y bloqueantes neuromusculares para producir parálisis. • Se usan fármacos de acción rápida • La decisión sobre qué fármacos utilizar se debe apoyar en las necesidades del paciente y los conocimientos del médico 25 FÁRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIÓN:
    • FÁRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIÓN: 26 • ADMINISTRAR INDUCTOR ANESTÉSICO • MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg (la mitad en ancianos o hipotensión) • ETOMIDATO: 0,3 mg/kg (de elección en inestabilidad hemodinámica) • PROPOFOL 2 mg/kg • ADMINISTRAR PREMEDICACIÓN, SI PROCEDE: • FENTANILO: 2 microg/kg • ATROPINA: 0,01 mg/kg, en niños • LIDOCAÍNA: 1,5 mg/kg, en TCE • ADMINISTRAR UN PARALIZANTE NEUROMUSCULAR: • SUCCINILCOLINA (anectine ®) 1,5 mg/kg. No usar en distrofia muscular, quemados, lesión medular, hemiplejia, herida ocular, hiperK+, ins. Renal, HIC grave, déficit colinesterasa. • ROCURONIO (esmeron ®) 1 mg/kg si no se preveen dificultades para intubar (¡parálisis de 60 min! Se puede neutralizar con sugammadex (bridion®) - 16 mg/kg - en <3 min.
    • Benumofetal.Anesthesiology1997 Sólo en apnea 27 OXIGENACIÓN PREVIA A LA INTUBACIÓN
    • LA MEJOR POSICIÓN DEL PACIENTE PARA LA INTUBACIÓN • Se deben alinear el meato auditivo y el esternón La posición de olfateo, con apoyo bajo la cabeza (8-10 cm) es la que mejor consigue alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo, permitiendo la mejor visualización de la glotis 28 10 cm
    • • Hay que evitar que la cabeza “cuelgue” en la camilla • En pacientes obesos, elevar mucho la cabeza y primer tramo de la espalda 29
    • 30 Posición de intubación en niños
    • LA MEJOR POSICIÓN DEL MÉDICO PARA INTUBAR • La camilla a una altura entre el ombligo y el esternón. • Para intubar a víctimas en el suelo: se recomienda el decúbito lateral izqdo.(Can J Anaesth 1998; 47: 267) 31
    • El laringoscopio Permite visualizar la entrada glótica para introducir a su través un tubo, para ventilar al paciente de forma artificial y proteger su vía respiratoria de la aspiración La introducción del laringoscopio en la medicina se debe al Dr. Johann Czermak, aunque su inventor fue el barítono y maestro de canto español Manuel Vicente García. 32 LA LARINGOSCOPIA y LA INTUBACIÓN
    • Macintosh Miller 33
    • 34
    • 35
    • 36 MANIOBRA DE SELLICK MANIOBRA BURP • La presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) reduce la aspiración de la regurgitación pasiva (no la que sobreviene como consecuencia del vómito) y puede mejorar la visión de la glotis. • La presión no debe cesar hasta que se infla el balón de neumotaponamiento del tubo. • Algunos expertos recomiendan la MANIOBRA BURP (acrónimo de backward, upward, rightward) “dirigida por el intubador” para mejorar la visualización de la glotis.
    • 37  Retirar el laringoscopio  Sujetar - y no soltar para nada - el tubo  Retirar el fiador  Inflar el balón  y comprobar que la intubación es correcta Bajo visión directa, introducir el tubo entre las cuerdas vocales y
    • Comprobación de la correcta intubación • Visión directa laringoscópica • AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX: en 4 puntos + epigastrio • Detección de ETCO2 • Observar que se empaña el tubo traqueal • Pulsioximetría • Ambu Tube Check 38
    • 39 CAPNOGRAMAS característicos: normal broncospasmo intubación esofágica
    • Radiografía de tórax para control de la posición del tubo traqueal 40 La punta a 3-4 cm de la carina
    • El BAROTRAUMA • AUMENTA LA MORTALIDAD • Tiene una incidencia global del 2-10%, mayor en pacientes con distrés del adulto y EPOC. • El riesgo aumenta con el empleo de PEEP y vías venosas centrales MEDIDAS PARA REDUCIR SU INCIDENCIA: • Evitar presiones pico >45 cmH2O • La menor PEEP posible • Valorar hipercapnia controlada (bajos VT y FR, con control pH)
    • En un estudio* sobre intubaciones por médicos de emergencias extrahospitalarias en Alemania, hubo: • 11% de intubación bronquial selectiva • 7% de intubaciones esofágicas, con >80% de mortalidad 43 * Timmermann A et al. The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anaesth Analg 2007; 104: 619-23
    • SE RECOMIENDA USAR EL SISTEMA DE FIJACIÓN DE TUBO TRAQUEAL de THOMAS 44 Fijar el tubo SE RECOMIENDA conectar una nariz artificial al tubo para mejorar humedad y calor
    • 45 Conexión al respirador • FiO2 • Frecuencia • Volumen tidal • Relación I:E • Límites de presión • PEEP • Modo ventilatorio SELECCIONAR
    • Las complicaciones de la intubación • TRAUMATISMO LOCAL: dental, sangrado orofaríngeo, • TRAUMA LARINGEO. • LESIÓN CORNEAL • BRADICARDIA • HIPOTENSIÓN • HIPERTENSIÓN • AUMENTO DE PRESIÓN INTRACRANEAL • AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR 46 • COMPLICACIONES DE LA MEDICACIÓN (incluyendo. ANAFILAXIA) • ASPIRACIÓN • ISQUEMIA MIOCÁRDICA • ARRITMIAS • HIPOXIA • ANOXIA CEREBRAL • MUERTE
    • Los pacientes no se mueren por fallar (no conseguir) la intubación. Se mueren por no parar los sucesivos intentos de intubación y por no diagnosticar la intubación esofágica. Scott DB. Endotracheal intubation: friend or foe. BMJ (Clin Resp Ed) 1986; 292: 157-8 47
    • Manejo de la vía aérea en urgencias II Dr. Javier Ochoa Urgencias Hosp. S. Pedro de Logroño 48
    • La intubación difícil 49
    • La intubación difícil • El fracaso de la intubación - en anestesistas en el quirófano - es inusual: 0,27% • En urgencias la imposibilidad de intubar, en manos expertas, es <2% • La imposibilidad de ventilar a un paciente con AMBU es muy rara (1:5.000 a 1:200.000) • Hay que intentar prever la intubación difícil, para extremar las precauciones: personal y sistemas alternativos, evitar paralizantes musculares, etc. 50
    • Marcadores de dificultad para la intubación y/o ventilación con AMBÚ • ANATOMÍA FACIAL ANÓMALA (lengua grande, incisivos prominentes mandíbula retraída, boca pequeña) y/o rigidez cervical, como en los síndromes de Down, Pierre-Robin, Goldenhar, Turner, Acromegalia, Hipotiroidismo, AR, Espondiloartritis anquilosante, Esclerodermia, etc. • Traumatismo o inmovilización cervical • Bocio • Infecciones locales, con trismo (absceso, angina Ludwing). • Tumores de lengua, laringe, tiroides. • Radioterapia cervical. • ANGIOEDEMA • QUEMADURA de la vía aérea • Cuello corto y grueso • OBESIDAD • Edad >55 • SAOS • Tercer trimestre de embarazo • FALTA DE DIENTES • BARBA Evaluación de la dificultad de la vía aérea 51
    • HIPOPLASIA MANDIBULAR Embarazo a término Falta de dientes, barba SAHOS Collarín cervical Sind. Goldenhar Algunos marcadores de dificultad para la intubación y/o la ventilación con AMBÚ Enfermedad de Madelung Obesidad mórbida 52
    • Evaluación de la dificultad de la vía aérea Apertura de la boca Distancia tiro mentoniana (Patil-Aldreti) : <6 cm vs >6,5 cm 53
    • Evaluación de la dificultad de la vía aérea Clasificación de Mallampati Sin dificultad Dificultad moderada Dificultad grave 54
    • Clasificación Cormack-Lehane de visualización de la glotis Modificación de Cook para el grado 3 de Cormack-Lehane: 3A (epiglotis visible y que puede elevarse) y 3B (adherida a la faringe posterior) Evaluación de la dificultad de la vía aérea 1% 5% 25% 55
    • ¿COMO AFRONTAR LA INTUBACIÓN DIFICIL? • TODAS LAS INTUBACIONES PUEDEN SER DIFICILES • MATERIAL ADECUADO: sala de reanimación, material preparado • AYUDA DE PROFESIONALES EXPERTOS • SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA • SISTEMAS ALTERNATIVOS A LA LARINGOSCOPIA 56
    • 57 El material
    • 58 Ayuda de expertos
    • La SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA • Es el método de elección en Urgencias, sobre todo para pacientes con riesgo de aspiración y pacientes con posible vía aérea difícil. • NO DEBE REALIZARSE POR PERSONAL SIN EXPERIENCIA • NO DEBE INTENTARSE SIN EL MATERIAL NECESARIO • NO DEBE REALIZARSE si hay CONTRAINDICACIÓN para los PARALIZANTES NEUROMUSCULARES. 59
    • Secuencia de intubación rápida: • ESTABLECER LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN RÁPIDA: coma, apnea, ventilación inapropiada (FR >30 o <10, uso de musculatura accesoria, hipertensión intracraneal grave o hipoxemia crítica que no mejora con oxigenoterapia o VMNI 60 • ANTICIPARSE A LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA: quemados, inhalación de gases, • PASAR AL PACIENTE A LA SALA DE REANIMACIÓN: • Dos adjuntos! • Un miembro del equipo informa a los acompañantes del paciente de la necesidad de intubación inmediata. • PREOXIGENAR AL PACIENTE: • si se puede, sólo con mascarilla de alto flujo con reservorio y flujo >15 lpm, 3-5 min antes de la intubación. • En pacientes con apnea, colocar una cánula nasofaríngea y ventilar con bolsa mascarilla AMBU conectada a oxígeno a 15 lpm.
    • Secuencia de intubación rápida: • CANALIZAR VÍA VENOSA y MONITORIZAR al paciente: • satO2, • TA, • ECG, • monitor desfibrilador. 61 • PREPARAR y COMPROBAR EL RESPIRADOR y el MATERIAL PARA LA INTUBACIÓN: • tubos traqueales (tamaño adecuado, comprobar balón, lubricante, fiador), • Laringoscopio (montar mango/pala, comprobar la luz) • fuente y sondas de aspiración (Yankauer y finas), • jeringa, detector de ETCO2 • COLOCAR AL PACIENTE EN LA POSICIÓN ADECUADA: • Posición de olfateo, con la camilla a la altura adecuada. • Atención a grandes obesos y niños
    • RECUERDE QUE LA POSICIÓN DEL PACIENTE ES MUY IMPORTANTE PARA LA INTUBACIÓN posición de olfateo, con apoyo bajo la cabeza (8-10 cm) 62 10 cm ATENCIÓN en OBESOS y NIÑOS
    • Secuencia de intubación rápida: • ADMINISTRAR UN PARALIZANTE NEUROMUSCULAR: • SUCCINILCOLINA (anectine ®) 1,5 mg/kg. No usar en distrofia muscular, quemados, lesión medular, hemiplejia, herida ocular, hiperK+, ins. Renal, HIC grave, déficit colinesterasa. • ROCURONIO (esmeron ®) 1 mg/kg si no se preveen dificultades para intubar (¡parálisis de 60 min! Se puede neutralizar con sugammadex (bridion®) - 16 mg/kg - en <3 min. 63 • ADMINISTRAR INDUCTOR ANESTÉSICO • MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg (la mitad en ancianos o hipotensión) • ETOMIDATO: 0,3 mg/kg (de elección en inestabilidad hemodinámica). Utilizar una dosis única • PROPOFOL: 2 mg/kg (puede provocar hipotensión) • También pueden usarse ketamina, opiáceos y barbitúricos • ADMINISTRAR PREMEDICACIÓN, SI PROCEDE: • FENTANILO: 2 microg/kg • ATROPINA: 0,01 mg/kg, en niños y adultos con bradicardia • LIDOCAÍNA: 1,5 mg/kg, en TCE
    • Secuencia de intubación rápida: • TRAS INTUBAR, COMPROBAR LA POSICIÓN DEL TUBO: • DETECTOR DE ETCO2, auscultación. • Evitar intubación selectiva bronquial derecha: tubo a 22 cm 64 • INTUBACIÓN EN MENOS DE 30 SEGUNDOS • Si no se consigue, insertar cánula de Guedel y ventilar al paciente con AMBU antes del siguiente intento. Preparar sistema alternativo de vía aérea. • MANIOBRA DE SELLICK POR UN AYUDANTE • No soltar la compresión hasta inflado del balón del tubo • A veces se requiere mover la laringe hacia atrás, abajo y la derecha (BURP) para visualizar las cuerdas. • Es el momento de retirar la dentadura postiza móvil • FIJAR EL TUBO (Thomas), CONECTAR AL RESPIRADOR, COLOCAR SNG y SOLICITAR RX DE TÓRAX.
    • 65 • FIJAR EL TUBO (Thomas), CONECTAR AL RESPIRADOR, COLOCAR SNG y SOLICITAR RX DE TÓRAX. • MANIOBRAS DE SELLICK O BURP, INTUBAR BAJO VISIÓN DIRECTA < 30 S y COMPROBAR (ETCO2)
    • LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA: • Se deben considerar tras DOS intentos fallidos de intubación. • A partir de ahí aumentan los riesgos de traumatismo con sangrado, edema y laringoespasmo y la imposibilidad de ventilar al paciente. • Antes de la técnica alternativa, se debe reoxigenar al paciente • Ha habido una auténtica explosión de técnicas alternativas para la vía aérea en los últimos años. • El médico debe familiarizarse con 1-2. 66
    • SISTEMAS ALTERNATIVOS PARA VÍA AÉREA – INTUBACIÓN DIFÍCIL: • Guías elásticas • AIRTRAQ • Laringoscopio McCoy • Laringoscopio Truview • I-gel • Cricotiroidotomía • Intubación retrógrada • Intubación nasal a ciegas • Mascarilla fastrach • Videolaringoscopios • Fibroscopio • Combitube • Estiletes con luz 67
    • • Las gomas o estiletes elásticos son un recurso muy útil en la intubación difícil pues pueden introducirse en la vía aérea cuando apenas se visualiza la epiglotis. • Miden al menos 60 cm y las hay de diferentes calibres. • Al introducirlos, se nota el “raspado” sobre los anillos cartilaginosos traqueales. • Una vez colocada la guía, se enhebra un tubo traqueal sobre ella y se le hace avanzar con un ayudante 68 Guías elásticas/estilete Eschmann, bougie
    • • Dispositivo de un solo uso • Mediante un juego de espejos “acerca” y magnifica la entrada glótica al ojo del intubador. • Se puede conectar a monitor, pantalla de ordenador, etc. • Hay de varios tamaños (azul/7- 8.5, verde 6-7.5, púrpura 3.5-5.5, etc.). • Se enciende la luz del dispositivo, se coloca un tubo lubricado en el canal de intubación. • Se introduce con el mango paralelo al tórax, avanzando por la faringe, se tracciona del dispositivo – hasta que la punta esté en la vallécula o “justo frente a ella” - y se visualiza la glotis, que aparece centrada, frente al ojo del médico. • Se introduce el tubo y se retira el dispositivo, separándolo del tubo y con un movimiento contrario al de su introducción 69 AIRTRAQ Más de 80% éxito tras fallo de intubación con laringoscopio. E. Malin et al. Perfomance of the Airtraq laryngoscope alter failed convencional tracheal intubation: a case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 858-63. Se ha mostrado superior al laringoscopio para intubación en sospecha de lesión cervical, en obesos y en la práctica totalidad de supuestos de intubación. Su curva de aprendizaje es significativamente menor que la de la laringoscopia
    • 70 www.airtraq.com
    • McCoy 71
    • 72
    • i-gel 73 1: Recién nacido 2-5 kg 1,5: Lactante 5-12 kg 2: Niño pequeño 10-25 kg 2,5: Niño grande 25-30 kg 3: Adulto pequeño 30-60 kg 4: Adulto mediano 50-90 kg 5: Adulto grande >90 kg En un estudio realizado para valorar la inserción de i-gel en pacientes anestesiados, por usuarios noveles, se consiguió una inserción rápida de i-gel (<18s) y con tasa de éxito del 83% en el primer intento, sobre un total de éxitos de inserción del 100% Es un dispositivo de vía aérea desechable, sin látex, con textura de gel, transparente, que está diseñado como un “espejo” de las vía aérea, por lo que produce su correcto sellado sin necesidad de balón inflable. Permite intubar (cal.7) e introducir a su través una SNG fina ( a partir del 1,5 → sonda 10-12F, de 14 en la i-gel 5) Fabricado en 7 tamaños, de recién nacido a adulto grande www.i-gel.com
    • • Recomendada ante la imposibilidad de intubación y ventilación con AMBU • Se recomienda el equipo Portex ® Mini- Trach II SELDINGER 74 cricotiroidotomía
    • • Recurso clásico descrito para imposibilidad de intubación • Está contraindicada en: imposibilidad de abrir la boca, tumoración en zona anterior de cuello, alt. de la coagulación grave, anatomía cricotiroidea poco clara • Complicaciones: laringoespasmo, enfisema SC, hemoptisis, hematoma en la zona, fallo en la consecución de vía aérea 75 Intubación retrógrada 1 2 3 4
    • 76 Intubación nasal a ciegas Diferente a la intubación nasal con laringoscopio y pinzas de Magill
    • 77 1 Mascarilla laríngea 2 3 4
    • 78 Mascarilla laríngea fastrach La mascarilla laríngea LMA FASTRACH, permite oxigenar y ventilar al paciente hasta que, posteriormente, se inserta a su través un tubo orotraqueal. Es especialmente útil en lesión cervical, experiencia reducida del médico y en localización atípica de la emergencia. Tasas de ventilación >95% y de intubación 70-99% Uso limitado en: daños faciales, vómitos y apertura bucal <2 cm.
    • 79
    • Videolaringoscopio Glidescope® • Los VIDEOLARINGOSCOPIOS Glidescope® están formados por una pala de laringoscopio en cuyo extremo distal incorporan una videocámara digital de alta resoluación conectada a un monitor LCD de 7 pulgadas. • Facilita la visión de la glotis, pero requiere entrenamiento para conseguir insertar el tubo, porque la pala, es mayor y se coloca por el centro de la boca, dificultando algo la progresión del tubo. 80 GLIDESCOPE RANGER GLIDESCOPE GVL
    • 81 Videolaringoscopio McGrath Videolaringoscopio Pentax AWS
    • 82 Videoscopio desechable ASCOPE AMBU
    • fibroscopia ESPECIALMENTE ÚTIL EN: • Sospecha de patología de columna cervical • Tumores de cuello • Obesidad mórbida • Intubaciones difíciles previas • Su conocimiento se considera necesario por todos los anestesistas. • El tiempo medio de intubación es 56 ± 24 s 83 • Permite la intubación despierto
    • 84
    • 85 Combitube
    • 86
    • 87 PREOXIGENAR TODO EL MATERIAL PREPARADO y COMPROBADO POSICIÓN ADECUADA DEL PACIENTE CONTAR CON AYUDA MÉDICA LARINGOSCOPIA MALA VISUALIZACIÓN REINTENTE CON OTRA PALA y BURP ¿ESTÁ EL PACIENTE EN POSICIÓN ADECUADA? MALA VISUALIZACIÓN ¿ SE PUEDE VENTILAR y REOXIGENAR? AIRTRAQ ANTES DE EMPEZAR SON VITALES: BOUGIE SÍNO MALA VISUALIZACIÓN AVISO URGENTE A ANESTESISTA y UMI ¿CRICOTIROIDOTOMÍA? VENTILAR INTENTE POR TODOS LOS MEDIOS VENTILAR y/o OXIGENAR AL PACIENTE i-GEL FASTRACHFASTRACH COMBITUBE EVALUAR si hay – o habrá – dificultad en ventilación con AMBU y guedel, laringoscopia, intubación y vía quirúrgica
    • 88 El aprendizaje
    • 89 Cricothyroidotomy May 29, 2008 Hsiao J. and Pacheco-Fowler V. N Engl J Med 2008; 358:e25 Positive-Pressure Ventilation with a Face Mask and a Bag-Valve Device July 26, 2007 Ortega R.Mehio A.K.Woo A.Hafez D.H. N Engl J Med 2007; 357:e4 Orotracheal Intubation April 26, 2007 Kabrhel C.Thomsen T.W.Setnik G.S.Walls R.M. N Engl J Med 2007; 356:e15 Fiberoptic Intubation May 19, 2011 Heidegger T. N Engl J Med 2011; 364:e42 Pulse Oximetry April 21, 2011 Ortega R.Hansen C.J.Elterman K.Woo A. N Engl J Med 2011; 364:e33 Algunos videos de N Engl J Med sobre vía aérea:
    • 90 También muy recomendables: www.i-gel.com www.airtraq.com
    • 91 Gracias !