Ventilacion mecanica no invasiva
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    Ventilacion mecanica no invasiva Ventilacion mecanica no invasiva Presentation Transcript

    • VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVADr. Luis DubónPostgrado de Medicina InternaHospital General San Juan de DiosGuatemala6 de mayo del 2010
    • OBJETIVOS DE LA CLASE• Identificar los dispositivos para suministrar la ventilación mecánica no invasiva.•• Conocer las principales modalidades de VMNI•• Identificar las Indicaciones y Contraindicaciones para el uso de la VMNI. •
    • VENTILACIÓN NO INVASIVA• Cualquier modalidad de ventilación mecánica que no requiera el uso de un tubo endotraqueal ni traqueostomía. Resp Care Clinics of NA. June 1996
    • HISTORIA • 1928: Dr. Drinker da a conocer el “pulmón de hierro”. • 1938: Tanque de presión negativa. • 1947: emerge concepto de presión positiva intermitente sin intubación • 1980: se desarrolla CPAP
    • EQUIPO • Interfases: ▫ Mascarilla Nasal:  facilita la aspiración de secreciones y reduce riesgo de aspiración. Menor espacio muerto. Durante sueño: fugas y ventilación ineficiente Irritación, congestión y úlceras nasales ▫ Pieza Oral: Fallo respiratorio crónico por enfermedad neuromuscular ▫ Mascarilla Oronasal: Útil en pacientes muy disneicos, o en los que necesitan altas presiones inspiratorias. Más efectiva para prevenir la hipercapnia ▫ Arneses (fijadores)
    • • Ventiladores: ▫ Convencionales ▫ BiPAP: 2 niveles de presión (alta presión de inspiración y baja presión de exhalación) y alto flujo.  Es similar al modo PSV (Ventilación con Presión de Soporte) IPAP: 12 cmH2O EPAP: 5 cmH2O ▫ CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía Aérea. Efectivo sólo para respiración espontánea
    • BiPAP
    • CPAP
    • SISTEMA
    • MODALIDADES DE PRESIÓN POSITIVA• CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía Aérea.• BiPAP: Presión de Soporte Binivel• A/CMV• SIMV• PSV: Presión de Soporte Ventilatorio• PAV: Ventilación Asistida Proporcional
    • CPAP• Presión positiva constante en todo el ciclo respiratorio.• Aumenta capacidad funcional residual• Recluta alveolos reduciendo cortocircuitos intrapulmonares.• Disminuye resistencia de vía aérea superior.• Aumenta presión intralveolar.
    • Presión Binivel• Presión positiva continua de la vía aérea que permite ajustar los niveles de presión en la inspiración y en la espiración por separado (IPAP, EPAP).• Disminuye trabajo muscular respiratorio.• Mejora oxigenación.• Mejora ventilación alveolar.•
    • EFECTOS FISIOLÓGICOS DE VMNI• Incrementa la Ventilación-Minuto y mejora el intercambio gaseoso: ▫ Aumento de Volumen Tidal ▫ Reduce frecuencia respiratoria• Disminuye fatiga muscular con el uso de PEEP• Emerg Med Clin N Am 26 (2008)
    • • CPAP: ▫ Mejora la Complianza Pulmonar y mejora trabajo respiratorio: aumenta Capacidad Residual Funcional y recluta alveolos atelectásicos disminuyendo los shunts intrapulmonares derecha- izquierda. ▫ Reduce la postcarga y aumenta gasto cardiaco al disminuir la presión transmural ventricular Emerg Med Clin N Am 26 (2008)
    • INDICACIONES DE VMNI• EPOC descompensado/ambulatorio• SDRA• Edema Pulmonar Cardiogénico• Exacerbación de asma• Neumonía adquirida en la comunidad• Snd. Hipoventilación: obesidad-AOS• Estridor post-extubación• Enfermedades neuromusculares• Atelectasias• Destete difícil
    • INDICACIONES POST-VMI• Acortar período de destete• Prevenir el fracaso de extubaciónen pacientes de alto riesgo.•
    • CONTRAINDICACIONES• Mal manejo de secreciones• Paro respiratorio• Inestabilidad hemodinámica• Arritmias no controladas• Obstrucción o trauma de las vías aéreas superiores.• Falta de cooperación del paciente• Incapacidad para sellar la máscara• Estado de inconciencia• Hipercapnia o acidemia severas
    • Factores Predictivos de Éxito• Paciente joven• Estado de conciencia sin deterioro• Leve-moderada hipercapnia y acidemia• Respuesta fisiológica temprana (2 horas)• Mecanismos de tos y deglución conservados• Uso de parámetros ventilatorios apropiados: ▫ IPAP 6-8 cmH2O ▫ EPAP 3-5 cmH2O
    • COMPLICACIONES• En relación con mascarilla: ▫ Dolor ▫ Lasceraciones (10%)•• Relacionadas con Presión y Flujo: ▫ Irritación ocular ▫ Distensión gástrica (50%) ▫ Congestión nasal ▫ Sequedad de mucosas ▫
    • • Pueden descontinuar el tratamiento: ▫ Intolerancia a la mascarilla ▫ Asincronía paciente-ventilador ▫ Ventilación inadecuada por: fuga aérea o por reinspiración.•• Complicaciones mayores: ▫ Neumonía aspirativa (5%) ▫ Hipoxemia ▫ Hipotensión ▫ Paro cardíaco ▫
    • INICIO DE LA VMNI 1.Programar el Ventilador: a)Modalidad b)PS: 8-10 cmH2O c)IPAP 6-8 cmH2O d)EPAP 3-5 cmH2O e)CPAP: 5 cmH2O f)FiO2 2.Colocar la interfaz adecuada 3.Hacer GSA 2 horas después de iniciar VMNI
    • Criterios de Respuesta Adecuada1.Mejoría del sensorio2.FR < 35 rpm3.SpO2 > 90%4.Vt > 5 ml/kg5.PaO2/fiO2 > 3006.PaCO2 < 50 mmHg7.pH > 7.3
    • Criterios para descontinuar VMNI• Intolerancia a la mascarilla• Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso o la disnea.• Inestabilidad hemodinámica o isquemia miocárdica o arritmias ventriculares.• Necesidad de TOT para proteger vía aérea o manejo de secreciones• Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC hipercápnicos, letárgicos o hipoxémicos después de 30 minutos. Current Opinion in Critical Care, 2000; 6
    • EPOC Y ASMA• Falla respiratoria aguda relacionada a crisis de EPOC/Asma.• Mejora intercambio gaseoso y evita TOT en 51- 93% de casos.• Los mejores candidatos: ▫ Disnea moderada a severa ▫ Sin respuesta rápida inicial a los broncodilatadores ▫ Con riesgo de fatiga de músculos respiratorios
    • Edema Pulmonar Cardiogénico• CPAP es la modalidad de primera elección en EPA• Reduce postcarga y aumenta gasto cardíaco• Reduce trabajo respiratorio y mejora la oxigenación• Precaución con pacientes con presiones limítrofes (90-100 mmHg)
    • Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo• Falla Respiratoria aguda relacionada a SDRA• Acorta la duración de la VM y estadía en UCI• Menor riesgo de intubación y mortalidad a los 90 días.• Mucha precaución: pérdida transitoria de presión positiva que puede comprometer seriamente el reclutamiento alveolar.
    • Apnea Obstructiva del Sueño• Falla respiratoria aguda asociada a AOS: ▫ PaCO2 > 50 mmHg ▫ pH < 7.30• CPAP a todo paciente sintomático con AOS• Presiones mínimas que reduzcan los episodios de apnea o hipopnea.• La mayoría requieren entre 7-15 cmH2O
    • DESTETE• No hay protocolos establecidos• Los mismos cuidados y precauciones de la VM convencional.• Inicio gradual: ▫ Interrumpir por períodos breves la ventilación ▫ Bajar nivel de soporte progresivamente o alternar períodos sin VM• Al llevar a Presión Soporte baja (5-8cmH2O) se puede desconectar y dejar O2 suplementario• FR < 24 rpm y SpO2 > 90%• Resp Care Clinics, june 96.
    • ¡GRACIAS!