Ventilación mecánica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
14,532
On Slideshare
14,495
From Embeds
37
Number of Embeds
3

Actions

Shares
Downloads
812
Comments
0
Likes
15

Embeds 37

http://pacourgenciastec.blogspot.com.es 21
http://pacourgenciastec.blogspot.com 10
http://pacourgenciastec.blogspot.mx 6

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • Vía aérea sup (desde nariz hasta la glotis); Inf (Traquéa, Bronquios y Bronquiolos). VD—Art. pulmonares---sangre venosa--- alveolo ---sangre oxigenada---Ven. Pulmonares---AD.
  • Inspiración se inicia con la contracción de los musculos inspiratorios -> ↑volumen de la caja torácica y ↑ P.res negativa en la pleura ->Expansión alveolar con P. Negativa..... -> Gradiente de presión entre boca y alveolo . La presión en los alveolos se hace menos negativa hasta llegar a cero, al final de la inspiración, terminando así la fase inspiratoria. Las propiedades elásticas del pulmón y tórax provocan una P. Positiva que hace que se cree el flujo espiratorio.
  • Del juego de estas dos tendencias contrarias: pared torácica queriendo expandirse, y pulmón queriendo colapsarse, sale una curva de inflado y desinflado del sistema respiratorio con una forma sinusoidal (curva azul). Tras espiración tranquila, nos quedamos aproximadamente al 40% de la capacidad vital (línea amarilla). Si a partir de ese punto realizamos una inspiración (representada por la flecha roja de en medio): obtenemos un volumen inspiratorio equivalente a casi el 20% de la capacidad vital (pasaríamos del 40% al 60%, flecha verde de en medio). En esa zona intermedia de la curva azul, pequeños cambios de presión (flechas rojas) producen cambios grandes de volumen (flecha verde). En cambio cuando hacemos la misma inspiración en zonas próximas a los extremos de la curva, obtenemos variaciones de volumen pequeñas (flechas verdes inferior y superior). O lo que es lo mismo, si el paciente quiere mantener el volumen corriente y está respirando cerca de los extremos tiene que generar un cambio de presión (esfuerzo muscular de sus músculos respiratorios) mucho mayor. Esta situación es similar a la de inflar un globo: la primera embolada de aire (con el globo totalmente colapsado cuesta mucho (de hecho hay infladores manuales para esa primera embolada), las emboladas intermedias nos cuestan poco, y las últimas emboladas (a globo próximo a su capacidad máxima) de nuevo cuesta mucho. Otro inconveniente de respìrar cerca del extremo inferior, es que el pulmón está en promedio más colapsado que cuando respira más alto. Como la espiración es la fase más larga de un ciclo respiratorio cualquiera, es la fase en la que pasa la mayor parte de la sangre por el pulmón, es decir la fase en la que se oxigena la mayor parte de la sangre; si en esa fase el pulmón está demasiado colapsado (demasiado bajo en la curva) la sangre se oxigena peor. En resumen: respirar demasiado bajo en la curva: cuesta más y rinde menos.
  • CRF: volumen de aire tras una espiración no forzada. Volumen de aire eficaz para el intercambio gaseoso. Su disminución conlleva una disminución de la oxigenación.
  • La apertura de la válvula inspiratoria del respirador aplica una P. Positiva en la traquea, creando un gradiente de presión con los alveolos provocando el flujo inspiratorio. La P. Pleural se va haciendo cada vez menos negativa hasta hacerse positiva al final de la inspiración, igual que la P.. Alveolar hasta hacerse máxima en ese momento. Se cierra la valvula inspiratoria del respirador. La fase espiratoria comienza cuando se abre la válvula espiratoria, y por retracción elástica (igual que la espontanea) tiende a la normalidad.
  • FM: mascarilla facial
  • En exacerbación del EPOC y Edema Agudo de Pulmón (si cumplen los prerrequisitos,grado adecuado de severidad, …) tiene una recomendación IA (la más fuerte que se puede tener) En el edema de glotis en niños parece que es ventajoso (ensayo clínico pequeño: Arch Bronconeumol. 2002;38:463-7) , mientras que en adultos se ha recomendado no intentar la no invasiva ( Critical care 2009;13:233 -233 )
  • PROCEDIMIENTO BÁSICO PARA APLICAR VENTILACIÓN MECÁNICA A UN PACIENTE Preparar al paciente
  • PROCEDIMIENTO BÁSICO PARA APLICAR VENTILACIÓN MECÁNICA A UN PACIENTE Empezar sujetando la mascarilla con la mano, sin arneses, para empezar suavemente.
  • LA PIEZA MÁS IMPORTANTE DEL EQUIPO DE VENT MEC NO INVASIVA: LA INTERFASE ENTRE PACIENTE Y RESPIRADOR. Al no haber vía aéra artificial se utiliza otro punto de encuentro entre máquina y paciente1 “interfase”: mascarillas, nasales, buconasales, faciales, casco, etc. Esta interfase condiciona: A quién se le puede poner Efectos secundarios Ventajas respecto a invasiva Otras Limitaciones de la técnica
  • LA PIEZA MÁS IMPORTANTE DEL EQUIPO DE VENT MEC NO INVASIVA: LA INTERFASE ENTRE PACIENTE Y RESPIRADOR. Al no haber vía aéra artificial se utiliza otro punto de encuentro entre máquina y paciente1 “interfase”: mascarillas, nasales, buconasales, faciales, casco, etc. Esta interfase condiciona: A quién se le puede poner Efectos secundarios Ventajas respecto a invasiva Otras Limitaciones de la técnica
  • LA PIEZA MÁS IMPORTANTE DEL EQUIPO DE VENT MEC NO INVASIVA: LA INTERFASE ENTRE PACIENTE Y RESPIRADOR. http://www.ruesch.de/en/aktuell/news_ausf.php?id=116&lang=2
  • Y 2. En presión soporte: se provee una ayuda extra para la inspiración, por encima de la PEEP, que llamamos presión soporte o presión inspiratoria o IPAP. … A veces se utilizan modos con más parámetros programables: una frecuencia respiratoria mínima que va a hacer el respirador aunque el paciente no tire nada: BIPAP, … En cualquier caso las casas comerciales le dan nombres distintos a un mismo modo de ventilación, estos nombre son marcas registradas que tienen como objetivo fidelizar al usuario con un determinado fabricante, más adelante ponemos una tabla de equivalencia de los principlaes modos de no invasiva en distintos respiradores de uso en nuestro Hospital
  • BiPAP: bilevel positive airway pressure.
  • LA SEGUNDA PIEZA EN ORDEN DE IMPORTANCIA Los hay específicos de VM no invasiva con esas ventajas e inconvenientes
  • Y respiradores útiles para ventilación no invasiva o invasiva
  • Nomenclatura que utiliza cada casa comercial para referirse a estos modos de ventilación. Un articulo dedicado a intentar homogeneizar la nomenclatura: Respir Care 2001;46:604-21
  • V. Control indica el modo en el que se realiza la insuflación. V. Trigger determina cuando y como se inicia cada ciclo respiratorio. Reconoce el inicio de la respiración espontánea (esfuerzo inspiratorio del paciente o presión negativa) y abre la válvula a demanda (inspiratoria) del respirador V. Ciclo indica al respirador que la fase inspiratoria ha finalizado y que debe iniciar la fase espiratoria. R. Controlada o mandatoria : el paciente no interviene en la respiración. R. Asistida : las respiraciones son iniciadas por el paciente pero tiene apoyo del respirador. R. Espontanea : el paciente realiza todo el trabajo respiratorio.
  • La fuerza necesaria para inflar el pulmón es igual a la suma de la necesaria para vencer la resistencia de la vía aérea y la necesaria para vencer la retracción elástica.
  • FR: Número de veces que se entrega VC por minuto. VC: cantidad de aire que se libera con cada respiración.
  • En algunos respiradores se ajusta el Ti y en otros la relación I/E. T insp alargados puede producir atrapamiento aéreo o hiperinsuflación dinámica (PEEP intrinseca ó Auto-PEEP). FR, Ti, Te y relación I/E están interrelacionados y, con la programación de dos de ellos se ajustan automaticamente el resto.
  • Si se precisa una FiO2 > 0,5 durante periodos prolongados (> 12 h), se recomienda añadir PEEP. La PEEP aumenta la CRF y mejora la relación V/Q y la oxigenación arterial
  • El pulsioxímetro estima la SatO2 arterial de la Hb por espectrofotometria, midiendo la transmisión de luz a dos longitudes de onda distintas en un tejido con un lecho vascular pulsatil. El resultado se traduce en una curva coincidente con el pulso y en un dígito que reperesenta la SatO2 por la Hb. Los efectos nocivos del O2 se presentan cuando se requieren concentraciones mayores del 50% por un tiempo mayor de 12h. Se recomienda administrar la mínima FiO2 que permita una PaO2 > 60 mmHg y en el EPOC > 50 mmHg.
  • Los ventiladores son sistemas capaces de crear una presión sobre un gas que genera un gradiente de presión entre el ventilador y el paciente permitiendo la insuflación de un flujo de gas. PP: corresponde al momento en que el Vt ha sido insuflado en su totalidad. Presión necesaria para vencer las resistencia al flujo de la vía aéreas + TET + Distensión pulmonar y pared torácica.
  • La C es la inversa a la elasticidad. La Raw representa la suma de la que ofrece los tubos de conexión + TET + las vías aéreas.
  • En el enfisematoso ha perdido parte de sus fibras elásticas y es más distensible. …Problema: dificultad para el vaciado pulmonar y una espiración anormalmente alargada.
  • Un aumento de la C (Enfisema) y/ó un aumento de las Raw (EPOC, tamaño del TET..) requirira un mayor tiempo espiratorio. Una disminución de la C (SDRA), donde el pulmón es más rigido, se necesita menos tiempo espiratorio.
  • El RESPIRADOR establece un número de periodos SIMV (igual a la FR prefijada) y un periodo espontáneo entre los periodos SIMV. Si transcurrido el periodo SIMV, el sistema trigger no detecta ningún esfuerzo por parte del paciente, el respirador inicia un ciclo de carácter mandatorio. Si lo detecta durante el periodo SIMV inicia un ciclo asistido con las mismas características de Vt, flujo o presión y relación I/E que el mandatorio. Las respiraciones mandatorias o asistidas están controladas por presión o volumen, iniciadas por el respirador o el paciente y cicladas por el respirador. Las respiraciones espontaneas están controladas por presión e iniciadas y cicladas por el paciente.
  • APRV : Ventilación con Liberación de Presión en la vía aérea.
  • APRV es muy parecida a BiPAP y DuoPAP. En APRV el T1 es más largo que el Ti en BiPAP permitiendo más respiraciones espontáneas en P1 (presiones altas).
  • En el EPOC severo existe una disficultad en la salida del CO2, un alargamiento en la espiración. Si con APRV acortamos esa espiración y aumentamos la insuflación se puede provocar barotrauma pulmonar y atrapamiento aéreo.
  • Es un modo de ventilación controlado por presión, en el que los ciclos son iniciados por el paciente, limitados por presión y ciclados por flujo (paciente)
  • Si con nivel de soporte > 25 cmH2O, la FR supera los 30-35 rpm, se recomienda sedar al paciente y volver a la controlada.
  • “ 0” representa cero ayuda (a presión atmosférica), la recta que está por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presión en vía aérea, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente.
  • Pensar en realizar traqueotomia a las 2 semanas con IOT. Cualquier paciente al que se le vaya a practicar aspiración de secreciones, debe de ser preoxigenado con una FiO2 100 % durante 2 minutos previamente.
  • El ventilar con Vt bajos (estrategia ventilatoria protectora) puede ocasionar una hipercapnia llamada permisiva (siempre que el pH sea > 7,25). La PEEP se incrementa de 3-5 cmH2O hasta un máximo sin definir, para conseguir una SatO2 ≥ 90% con niveles de FiO2 no tóxicos (< 60%) y PM < 35 cmH2O
  • Cada 3 h se debe rotar la cabeza hacia el otro lado, alternado la postura de los brazos.

Transcript

  • 1. VENTILACION MECANICA Carmen Martos Unidad de Medicina Intensiva
  • 2. Indice
    • Introducción
    • Indicaciones
    • Objetivos
    • Modos
    • Inicio
    • Parámetros
    • Monitorización
    • Desconexión
    • Complicaciones
    • Situaciones especiales.
    • Cuidados de enfermeria.
  • 3. INTRODUCCION
    • La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se recupera.
  • 4.
    • Vía aérea de conducción o espacio muerto anatómico (150 mL gas).
    • Unidades de intercambio gaseoso: alveolos y capilares pulmonares.
  • 5. Ventilación Espontánea
    • Inspiración : entrada de aire.
    • -Diafragma (70% VC): el principal.
    • -Caja torácica....Pr. Pleural más negativa (tiende a expandirse).
    • -Los alveolos se distienden por debajo P. Atmosférica.
    • Espiración : salida de aire. Flujo pasivo
    • -Retroceso elástico del tejido pulmonar.
  • 6. Curva de inflado Sist Respiratorio 0 60 40 80 20 100 Volumen % de la Capacidad Pulmonar Total Presiones
  • 7. Volumenes pulmonares
    • VC : Volumen corriente: 500 mL
    • VRE : volumen de reserva espiratoria: 1100 mL
    • VR : volumen residual:1200 mL
    • VRI : volumen de reserva inspiratoria: 3000 mL
    • CV : Capacidad vital: 4600 mL
    • CI : capacidad inspiratoria: 3500 mL
    • CPT : capacidad pulmonar toral: 5800 mL
    • CRF :capacidad residual funcional: 2300 mL
  • 8. Ventilación artificial
    • Generación de presión positiva intratorácica que alteran las presiones fisiologicas.
  • 9. INDICACIONES
    • Enfermedad pulmonar :
    • -Neumonia.
    • -Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto (SDRA)
    • -EPOC / Asma severa.
    • Edema Agudo de pulmón.
    • Disfunción de los musculos respiratorios
    • -Traumatismo torácico (volet costal..)
  • 10.
    • Depresión del centro respiratorio :
    • -Sindrome de Guillain.Barre.
    • -Miastenia gravis.
    • -Intoxicación medicamentosa.
    • Causas sistémicas :
    • -Shock.
    • -Sepsis.
    • Intraoperatorio (anestesia general)
  • 11. ¿qué valoramos?
    • el estado mental : agitación, confusion
    • el trabajo respiratorio :
    • -taquipnea ( > 35 rpm) ó bradipnea.
    • -tiraje, estridor, musculos accesorios.
    • -signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...)
    • la fatiga de los músculos: asincronia toracoabdominal.
    • el agotamiento general
    • la hipoxemia (PaO2<60 mmHg ó SatO2<90%)
    • la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) ó acidosis (pH<7,25)
    • la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso)
    • una fuerza inspiratoira disminuida (< -25 cmH2O).
  • 12. OBJETIVOS
    • Fisiologicos
    • -Mantener el intercambio gaseoso
    • Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.
    • Mejorar la oxigenación arterial.
    • -Incrementar el volumen pulmonar
    • Abrir y distender la vía aérea.
    • Aumentar la CRF, impidiendo el colapso alveolar.
    • -Reducir el trabajo respiratorio
  • 13.
    • Clinicos :
    • -Revertir la hipoxemia.
    • -Corregir la acidosis respiratoria.
    • -Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
    • -Prevenir o resolver atelectasias.
    • -Revertir la fatiga de los musculos respiratorios.
    • -Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
    • -Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
    • -Reducir la presión intracraneal.
    • -Estabilizar la pared torácica.
  • 14. MODOS
    • V. Mecanica NO Invasiva (VMNI)
    • -CPAP
    • -BiPAP
    • V. Mecánica Invasiva (VMI)
    • - CMV (ventilación mecanica controlada) / IPPV (ventilación intermitente con presion positiva)
    • - SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
    • - BiPAP (ventilación con dos niveles de presion)
    • - APRV (ventilación con liberación de presión en la vía aerea)
    • - PSV (ventilación con presión de soporte)
    • - CPAP (presion continua positiva en la vía aérea)
  • 15. VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)
  • 16. VMNI
    • Ventilación Mecánica sin vía aérea artificial (no TET, no Traqueo, no mascarilla laríngea).
    • Prerrequisitos- Paciente:
    • -Que colabore / tolere
    • -No alteraciones faciales que impidan el ajuste
    • -Capaz de defender su propia vía aérea (nivel de conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia digestiva alta,...)
    • -No hipotensión, arritmias importantes
  • 17. VMNI: Patologías 1
    • EPOC, SAOS, Restrictivos, Neuromusculares
    • EAP (no SCA)
    3 2
    • Asma
    • Apoyo a extubación
    • Inmunodeprimi
    • “ No IOT”
    • Otras insuf Resp Ag hipoxémicas
  • 18. VMNI:Preparación del paciente
    • Explicar brevemente
      • “ Una ayuda … Al principio más incómoda pero más ayuda…”
    • Monitorizar como VM invasiva
      • Clínica
      • T Art
      • ECG
      • SpO2
      • FR
      • Volumen Corriente inspirado / espirado
  • 19. Inicio de VMNI: colocación mascarilla
    • A mano, hasta adaptación
  • 20. Interfase: Mascarilla nasal
  • 21. Interfase: Mascarilla facial
  • 22. Interfase: Casco
  • 23. Modos de VMNI
    • CPAP : Cuando el respirador no da una ayuda extra en la inspiración, es decir mantiene una presión positiva durante todo el ciclo, en inspiración y espiración, decimos que está en CPAP (continuos positive airway pressure),
    • La CPAP se puede aplicar a través de válvulas conectadas a:
    • -Un generador de flujo (CPAP Boussigac@)
    • -Unidades de ventilación domiciliaria para SAOS
    • -Ventiladores de críticos (CPAP, ASB/CPAP)
  • 24. Presión Positiva CONTINUA en la vía aérea: CPAP
    • “ 0” representa cero ayuda (a presión atmosférica), la recta que está por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presión en vía aérea, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente .
  • 25.
    • BiPAP : El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente. Se suministra dos niveles de presión:
    • - IPAP o presión inspiratoria ( PS + PEEP ): 8-12 cmH2O
    • - EPAP o presión espiratoria ( PEEP ): 3-5 cmH2O
    • La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye la presión de soporte (BiPAP Vision@)
  • 26. Presión Soporte
  • 27. VMNI: BiPAP
    • Ver tolerancia, volúmenes, oxigenación, ...
    • Objetivos :
      • Saturaciones adecuadas (>= 90 %)
      • Volúmenes espiratorios de alrededor de 400 mL
      • Fugas pequeñas
      • No lucha
    • La ausencia de mejoría en 30-60 min predice el fracaso.
  • 28. Respirador: Específico de VMNI
    • Pro:
      • Permite fugas (permite usar mascarillas nasales, …)
      • Portatil, barato, sencillo
    • Con:
      • Poca monitorización
      • Poca versatilidad
  • 29. Respirador: Polivalente VMNI VMI
    • Pro:
      • Monitorización
      • Potencia y versatilidad
    • Con:
      • No tolera fugas grandes
      • Complejidad
      • Caro
  • 30.  
  • 31. VMNI: Ventajas
    • Evitamos: sedación, riesgo de broncoaspiración gástrica, situaciones de ITO difícil, lesiones faringeas, laringeas o traqueales, atrofia muscular por la sedorelajación.
    • Disminuimos: el riesgo de neumonias nosocomiales, sinusitis, barotrauma
    • Fácil aplicación y menor coste
  • 32. VMNI: Complicaciones
    • Lesiones faciales.
    • Congestion nasal.
    • Dolor facial.
    • Sequedad de mucosas.
    • Irritación ocular.
    • Fugas de aire.
    • Aerofagia y distensión gástrica.
    • Neumonia por broncoaspiración.
    • Hipotensión arterial.
    • Neumotorax.
  • 33. VMI (Ventilación Mecánica Invasiva)
    • Objetivo principal: mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado.
    • Existen muchos modos ventilatorios y muchas casas comerciales.
      • Muchos nombres son marcas registradas.
      • El mismo modo tiene nombres distintos. Cosas distintas se llaman igual.
    • Lo más importante es familiarizarse con las modalidades y respiradores que manejamos en nuestra unidad.
  • 34. VMI: variables
    • Variables de control:
    • -control de volumen
    • -control de presión
    • Variable ciclo:
    • -tiempo
    • -presion
    • -volumen ó flujo
    • Variable trigger o de inicio:
    • -respirador
    • -paciente
    • Tipo de respiración:
    • - controlada (CMV/IPPV)
    • - asistida (BiPAP ó DUOPAP)
    • - espontanea (CPAP)
  • 35. Defini variable control: volumen ó presión.
    • Es la variable que manipula el respirador para producir la inspiración.
    Presión de ventilación Para dar un Vol corriente = Presión Elástica Para vencer la elasticidad de la caja torácica y los pulmones + Presión Resistiva Para vencer la resistencia al flujo de aire a través de las vías aéreas
  • 36. VMI: parámetros
    • Frecuencia Respiratoria (FR).
    • Volumen Corriente o Tidal (VC).
    • Relación I/E ó tiempo inspiratorio.
    • Flujo inspiratorio.
    • Fracción inspirada de O2 (FiO2).
    • PEEP (presion positiva telespiratoria).
    • Sensibilidad de disparo o trigger.
    • Alarmas.
  • 37.
    • FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : 12-16 rpm . En pacientes con Fiebre ó SDRA esta puede ser más alta.
    • VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC ó Vt) : 6-8 mL/Kg . Sólo se puede ajustar en los modos controlados por volumen.
    • VOLUMEN MINUTO (VM ): VC x FR
  • 38.
    • TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIÓN I/E : Desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3.
    • FLUJO INSPIRATORIO : Velocidad de insuflación del VC en L/min. Se suele programar al máximo (calibrado): 40-180 L/min.
  • 39.
    • FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2) : FiO2 ≥ 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%
    • PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O . Es un parámetros espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.
  • 40.
    • SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la inspiración al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente ó presión negativa.
    • ALARMAS :
    • -Presión:10-20 cmH2O sobre la P. Pico.
    • -Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM seleccionado.
  • 41. MONITORIZACION
    • SatO2
    • Gasometria: pH, pCO2, pO2
    • Presiones: P.Pico y Meseta
    • Volúmenes: VC y VM
    • Compliance
    • Resistencia
    • Auto-PEEP
  • 42.
    • SatO2 : Ajustamos FiO2 para SatO2 ≥ 95%.
    • pH: 7,35-7,45.
    • pO2: 85-100 mmHg
    • pCO2: 35-45 mmHg
    • -Insuficiencia Respiratoria Aguda: PaO2 < 60 mmHg.
    • -Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg
  • 43. Monitorizacion de la presión
    • P. PICO (PP) : Presión que se alcanza al final de la inspiración.
    • P. Meseta o plateau (PM) : tras una pausa inspiratoria. Equivale a la P. alveolar . 1-5 cmH2O inferior a la PP.
  • 44.
    • Ppico y Pmeseta aumentadas : disminución de la distensibilidad pulmonar
    • - SDRA
    • -Neumotórax
    • -EAP
    • Ppico aumentada y Pmeseta estable : elevación de las resistencias:
    • - Broncoespasmo
    • -Aumento secreciones
    • -Obstrucción TET
    • Ppico disminuida :
      • -Fuga en el sistema
      • -Hiperventilación
  • 45. Compliance /Resistencia
    • Compliance (C) : distensibilidad del sistema respiratorio. Relación entre el Volumen administrado y la Presión que se genera
    • Resistencia (Raw ): presión necesaria para generar un determinado flujo de gas a través de la vía aérea.
    C = V/P…………50-80 mL/cmH2O R = (PP-PM)/V …………4-6 cmH2O/L/seg
  • 46.
    • Aumento de Raw :
    • - Asma ó EPOC
    • Aumento Compliance :
    • - Enfisema
    • Disminución Compliance :
    • - SDRA
    • -Neumonia
    • -Obesidad
  • 47. Auto-PEEP
    • La espiración es un fenómeno pasivo generado por las diferencias de presiones entre el alveolo y la vía aérea.
    • Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar.
    • Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento aereo que genera una presión positiva telespiratoria alveolar llamada autoPEEP .
  • 48. Modos
    • Ventilación Controlada Continua
    • IPPV /CMV
    • Ventilación intermitente
    • SIMV
    • BiPAP
    • APRV
    • Ventilación espontanea
    • ASB ó Soporte
    • CPAP
  • 49. Tabla CMV
  • 50. Tabla IMV
  • 51.  
  • 52. CMV / IPPV Ventilación Mecánica Controlada / Ventilación con Presión Positiva Intermitente
    • El paciente no tiene ninguna participación activa.
    • El respirador proporciona un vt (Volumen control) ó una presión (presión control) con una FR prefijada .
    • Necesita sedación para anular los esfuerzos respiratorios del paciente y favorecer la adaptación al respirador.
    • Favorece la atrofia muscular respiratoria por desuso.
  • 53.
    • Volumen control
    • Programamos: vt , FR , Ti ó I/E , PEEP , FiO2 y alarmas(p. Máx y min).
    • La Paw no es constante.
    • Presión control
    • Programamos: P. Insp ( ≤ 30 cm H2O) , FR , Ti ó I/E , PEEP , FiO2 y alarmas (VM y vt).
    • La Paw es constante.
    • El vt depende de:
    • Nivel de P. Insp prefijado.
    • Compliance
    • Resistencias.
    • Ti.
  • 54.  
  • 55.
    • Volumen control
    • Ante una Hipoxia:
    • Aumentar la FiO2
    • Aumentar vt ó Ti.
    • PCO2 altas:
    • Aumentar VM (vt y/ó FR)
    • Presión control
    • Ante una Hipoxia:
    • Aumentar la FiO2
    • Aumentar P. Insp.
    • Añadir PEEP
    • Alargar la relación I/E
    • PCO2 altas:
    • Aumentar P. Insp .
    • Disminuye el riesgo de Barotrauma.
  • 56. SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada)
    • Combina ciclos mandatorios suministrados por el RESPIRADOR con ciclos espontáneos del PACIENTE sincronizados con el esfuerzo del paciente.
  • 57. SIMV
    • El VM total es variable= vt (mandatoria o fijo) + vt (espontánea o variable).
    • El SIMV se utiliza junto a presión de soporte (PS) que asiste a las respiraciones espontáneas durante la inspiración.
    • Es un método de destete o retirada progresiva del respirador.
  • 58. SIMV: programación
    • SIMV (volumen control) + PS
    • Vt/VM
    • FR mandatoria
    • PS
    • PEEP
    • FiO2
    • Ti
    • Sensibilidad del trigger
    • Alarmas
    • SIMV (control por presión) + PS
    • Límite de P.insp
    • FR mandatoria
    • PS
    • PEEP
    • FiO2
    • Ti
    • Alarmas
  • 59. SIMV (volumen control) + PS SIMV (VC) + P SOPORTE en Servo 300
  • 60. SIMV (presión control) + PS SIMV (PC) + P SOPORTE en Servo 300
  • 61. SIMV: ventajas
    • Disminuye la presión intratorácica, que mejora el RV y el GC.....Mayor estabilidad hemodinámica.
    • Disminuye la Paw en los ciclos espontáneos reduciendo la incidencia de barotrauma.
    • Menor sedación y evita los relajantes musculares.
    • La respiración espontánea regula el nivel de CO2.
  • 62. BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
    • Ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo, permitiendo la ventilación espontánea del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio.
    • Se regula 2 niveles de presión : superior ( P.sup ) e inferior ( P.inf ). La diferencia entre las dos presiones da lugar a un flujo mandatorio del respirador.
    • Estas variaciones de presión están sincronizadas con la ventilación espontánea del paciente, de tal modo, que el paciente puede respirar espontáneamente, sea cual sea el nivel de presión.
  • 63. BiPAP: parámetros
    • P.inf =PEEP :+5 cmH2O
    • P.sup = P.insp: 12-16 cmH2O por encima de la inf: 20-25 cmH2O .
    • T.sup=Ti............FR y
    • T.inf=Te.............Rel I/E
  • 64. BiPAP
    • BiPAP-PS : Los ciclos espontáneos son asistidos por una determinada Presión de soporte prefijada. Esta PS se suma a la Psup o a la Pinf. Permite aumentar el vt y mejora el confort del paciente.
  • 65. BiPAP: ventajas
    • Aumenta la ventilación por reclutamiento alveolar mejorando la oxigenación.
    • Evita sobre presiones en la vía aérea.
    • Reduce la necesidad de sedación y mejora la sincronización paciente-respirador
    • Es útil en el fallo respiratorio agudo y en el SDRA.
    • Se puede utilizar también como modalida no invasiva.
  • 66. APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
    • Permite la ventilación espontánea con un determinado nivel de presión superior ( P1 ó Psup) liberada con mayor duración ( T1 ) y después cae a una presión mínima (Pinf ó P2 ) de corta duración ( T2 ).
    • La transición entre P1 a P2 libera el CO2 (Espiración). La transición entre P2 a P1 insufla los pulmones (Inspiración).
    • Provoca largos periodos de insuflación (mayor oxigenación), intercalados con breves periodos de espiración.
  • 67. APRV: Parámetros
    • Psup ó P1
    • Pinf ó P2
    • Ti ó T1
    • Te ó T2
    • FiO2
    • La FR y el Vt van a depender de T1/T2
  • 68. APRV
    • Mejora la oxigenación y aumenta la CRF manteniendo más alveolos abiertos (alveolar recruitment).
    • Disminuye las presiones en la vía aérea(Paw).
    • Es mejor tolerada hemodinámicamente.
    • No necesita tanto nivel de sedación.
    • Util en el SDRA (enfermedades con baja Compliance).
    • Cuidado con el EPOC severo............Atrapamiento aéreo y barotrauma.
  • 69. P. SOPORTE
    • El paciente respira espontáneamente , y el respirador le asiste durante la inspiración con una presión positiva prefijada (ASB ó Psop) solo cuando realiza un esfuerzo respiratorio.
    • La PS aumenta el Vt y disminuye el trabajo respiratorio.
    • El paciente tiene que estar sin sedación y con el centro respiratorio intacto.
    • El paciente controla su propia FR, la duración del Ti y Te y el flujo inspiratorio.
  • 70. P. SOPORTE
    • Mínima PS es de 10 cmH2O (la necesaria para vencer la resistencia del TOT).
    • Se mantiene PEEP: 3-5 cmH2O
  • 71. P.SOPORTE: programación
    • Nivel de soporte
    • Adecuado para:
    • -Elevado: 20-25 cmH2O (Proceso agudo)
    • -Medio: 15-20 cmH2O (Trastornos crónicos)
    • -Bajo: 10 cmH2O (postoperatorio)
    • Valorar:
    • -grado de confort.
    • -uso de musculatura accesoria y disnea
    • -estabilidad hemodinámica.
    Vt 8-10 mL/Kg FR< 20-25 rpm
  • 72. P.SOPORTE
    • VENTAJAS:
    • Facilidad de uso y ajuste.
    • Mejora sincronización paciente-respirador.
    • Posibilidad de combinar con otros modos ventilatorios que permitan ciclos espontaneos.
    • Mayor confort y menor sedación.
    • Menor presión intratorácica y mayor estabilidad hemodinámica.
    • Previene o evita la fatiga diafragmática.
    • INCONVENIENTES
    • No se puede garantizar el Vt.
    • Riesgo de hipoventilación en caso de depresión respiratoria.
  • 73. CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
    • El respirador no da ayuda extra en la inspiración, es decir, mantiene una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo, en inspiración y en espiración.
  • 74. DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE)
    • Requisitos previos :
    • Resolución o mejoría de la patología que llevó a VM.
    • Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg, FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 200
    • Ausencia de fiebre.
    • FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg
    • Niveles de Hb adecuados.
    • Estado neurológico y muscular adecuado.
    • Situación cardiovascular estable.
    • Electrolitos, metabolismo y nutrición adecuados.
    • Sueño adecuado.
  • 75. DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE)
    • Métodos :
    • Tubo en T
    • P. Soporte (PS) ó ASB/CPAP
    • SIMV + PS
    • VMNI
  • 76. Tubo en T Tubo en T Explicar al paciente lo que le vamos a hacer Misma FiO2 que tenía en el respirador. Vigilar: FR, FC, SpO2 y trabajo respiratorio Buena tolerancia Mala tolerancia Gasometria 2h Tose y defiende la vía aerea Aspirar faringe Vmk Extubar Volver atrás y buscar causas
  • 77. P.soporte Psop: 20-30 PEEP<7 Explicar al paciente ↓ Psop 2-4 cmH2O cada 30 min Vigilar: FR, FC, Vt, SpO2, trabajo re spiratorio Buena tolerancia Ir bajando hasta Psop: 7 y PEEP: 5 Mala tolerancia Volver atrás y buscar la causa Gasometria 2h Tose y defiende vía aérea Aspirar faringe Vmk extubar
  • 78. Weaning: Mala Tolerancia
    • FR > 35 rpm
    • SpO < 92%
    • FC > 140 lpm
    • TAS > 200 ó < 80 mmhg
    • Agitación, Ansiedad, diaforesis, incoordinación toracoabdominal
    • Disminución del nivel de conciencia.
    • pH < 7,2
  • 79. Weaning:fracaso (no tolerar 2h ó Re-IOT /Reconectar en < 48 h)
    • Depresión del centro respiratorio.
    • Parálisis frénica.
    • Enfermedades neuromusculares.
    • Hiperinsuflación pulmonar.
    • Malnutrición
    • Trasporte de O2 bajo
    • Alteraciones hidroelectrolíticas.
    • Insuficiencia Renal y endocrinopatias.
    • Fármacos.
    • Atrofia muscular por desuso.
    • Fatiga de los músculos respiratorios.
    • Factores psicologicos.
    • Insuficiencia cardiaca.
  • 80. COMPLICACIONES DE LA VM
    • Complicaciones de la intubación :
    • Hipoxemia.
    • Intubación bronquial derecha.
    • Traumatismo vía aérea superior.
    • Aspiración.
    • Hipotensión inmediata (estimulación simpática).
    • Disminución del Retorno Venoso
    • Disminución de Gasto Cardiaco VI.
    • Sedantes y relajanates.
    • Auto-PEEP.
  • 81.
    • Complicaciones relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea :
    • Herniación del manguito con fuga.
    • Taponamiento del tubo.
    • Sinusitis.
    • Lesiones traqueales (estenosis, perforación, ulceración
    • Estridor postextubación.
    • Infección o sangrado por traqueotomia.
    • Autoextubación no planificada.
    • Complicaciones asociadas con el ventilador :
  • 82.
    • Complicaciones relacionadas con la ventilación :
    • Toxicidad por oxígeno.
    • Auto-PEEP.
    • Alcalosis Respiratoria.
    • Aumento de la presión intracraneal.
    • Descenso del GC.
    • Atelectasias.
    • Barotrauma (Neumotórax, Neumomediastino, Enfisema subcutaneo).
    • Neumonía Asociada a la VM.
    • Gastrointestinales: Ileo paralítico, colecistits alitiásica, Retención gástrica, Diarreas, Esofagitis...
    • Debilidad muscular: Atrofia por desuso, Miopatía por esteroides, Polineuropatía del paciente crítico.
  • 83. VM EN SITUACIONES ESPECIALES
    • Enfermedad Obstructiva de la vía aérea: Asma, EPOC.
    • SDRA.
    • Enfermedad pulmonar asimétrica: Aspiración, Contusión o Neumonía.
    • Enfermedad Cardiaca.
    • Enfermedad Neuromuscular.
  • 84. VM en EPOC
    • OBJETIVOS :
    • Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca) facilitando el vaciado pulmonar.
    • Evitar barotrauma (PP<50 y PM < 30)
    • Llevar los valores de PCO2 a los basales.
    • Descanso a los músculos respiratorios.
    • ESTRATEGIA VENTILATORIA :
    • Sedación adecuada y a veces, relajación muscular.
    • Modos Controladas
    • vT: 7-8 mL/Kg
    • Alargar el tiempo espiratorio (Te): disminuyendo FR o aumentando el flujo inspiratorio.
    • PEEP a niveles bajos.
    • FiO2 para SatO2 90%
  • 85. VM en SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)
    • Criterios diagnósticos (1994: Conferencia de Consenso Americana Europea):
    • Alteración de comienzo agudo.
    • Relación PO2/FiO2 ≤ 200.
    • Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax.
    • Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP )
    • Origen pulmonar o extrapulmonar-----lesión del endotelio capilar pulmonar------edema alveolar:
    • Shunt intrapulmonar ó alteración V/Q...... Hipoxemia severa .
    • Descenso de la Distensibilidad o compliance pulmonar ....pulmón rígido.
    • Alteración de comienzo agudo.
    • Relación PO2/FiO2 ≤ 200.
    • Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax.
    • Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP )
  • 86. VM en SDRA
    • OBJETIVOS:
    • Mantener una SatO2 ≥ 90%.
    • Evitar las complicaciones secundarias de una presión elevada en la vía aérea y a unas concentraciones de O2 altas.
    • Estrategia VM
    • Sedación y relajación.
    • Modo controlado.
    • Vt: 6 mL/Kg para:
    • PP < 45 cmH2O
    • PM < 35 cmH2O
    • PEEP altas para el reclutamiento de alveolos colapsados
    • Inversión de la relación I/E.
    • FiO2 para SatO2 ≥ 90%.
    • Posición de decúbito prono.
  • 87. VM en Enfermedad Pulmonar Asimétrica
    • Aspiración, Contusión pulmonar o Neumonía.
    • El gas se distribuye en las zonas menos afectadas (mayor distensibilidad) y las puede sobredistender....altera relación V/Q
    • Estrategia: colocar el pulmón menos afectado en la posición en que actúa la gravedad (decúbito).
  • 88. VM en la Enfermedad Cardiaca
    • Objetivo: disminuir el trabajo respiratorio y asegurar un suministro adecuado de O2 al corazón.
    • El aumento de la P. Intratorácica que provoca la VM.......
      • ↓ RV y el llenado VI (↓ PCP).
      • ↓ postcarga VI
  • 89. VM en la Enfermedad Neuromuscular
    • Pacientes con pulmones sanos con lesiones a nivel de:
    • -SNC: fármacos, Sd hipoventilación central.
    • -Músculo esquelético: distrofias musculares congénitas, miopatías.
    • -Vías de conducción y unión neuromuscular: Traumatismos medulares, Gillain-Barré, Miastenia Gravis...
    • Estrategia ventilatoria: parámetros estándar, lo mismo que para un pulmón normal.
  • 90. CUIDADOS DE ENFERMERIA
    • La obtención de óptimos resultados durante el tratamiento con VM depende de la labor conjunta del equipo de profesionales de una UCI: ENFERMERIA, MEDICO, AUXILIAR, CELADORES....
    • La ENFERMERIA es la responsable de la vigilancia continua y de mantener al paciente en las condiciones ideales.
    • El conocimiento por parte del MEDICO de los cuidados de enfermería es positivo y aporta una visión global al tratamiento.
  • 91.
    • Cuidados de la vía aérea :
    • Intubación endotraqueal.
    • Traqueotomía.
    • VMNI
    • Monitorización del paciente :
    • Prevención de infecciones:
    • Cuidados del paciente:
    • Medidas posturales para mejorar ventilación.
    • Vigilancia del patrón respiratorio.
    • Cuidados psicológicos.
  • 92.
    • Cuidados de la vía aérea :
    • Intubación endotraqueal (TET):
    • -Tras la comprobación Rx se debe colocar una marca y anotar cm en comisura bucal.
    • -Fijación del TET. Esta cinta se cambiará cada 24h.
    • -Hinchado del balón neumotaponamiento y revisión por turnos.
    • -El TET deberá ser movilizado para evitar úlceras por presión en comisnura bucal.
    • -Permeabilidad de la vía aérea: Filtros antibacterianos cambiarlos a las 24h.
    • -Aspiración de secreciones: mediante sonda introducida en TEY en estricta asepsia. Preoxigenación 100% 1 min antes y después.
  • 93.
    • Cuidados de la vía aérea:
    • Traqueotomía:
    • -No movilizar en las primeras 24h ni desinflar el manguito vigilando hemorragia y crepitación por el estoma.
    • -Correcta fijación de la cánula.
    • -Correcta humidificación: Filtros antibacterianos en las tubuladuras.
    • -Aspirar secreciones de forma aséptica.
    • -Higiene bucal diaria (aspiración y lavado antiséptico).
    • -Fisioterapia respiratoria adecuada al estado del paciente.
    • -Función respiratoria (disnea, SatO2, tos, desadaptación..)
    • -Cuidados del estoma y de la cánula
  • 94.
    • Cuidados de la vía aérea:
    • VMNI :
    • -Tranquilizar al paciente para disminuir la ansiedad.
    • -Seleccionar la mascarilla más adecuada al paciente y fijarla minimizando la fuga de aire del circuito.
    • -Paciente sentado y cómodo.
    • -Monitorizar constantes y valorar estado respiratoiro.
    • -Vigilancia del estado neurológico y el nivel de conciencia.
    • -Puede presentarse distensión gástrica....SNG
    • -Integridad cutánea de las zonas presionadas por la mascarilla....apósitos protectores.
    • -Fisioterapia respiratoria.
  • 95.
    • Monitorización del paciente :
    • Hemodinámica: TA, FC, PVC, Tº, Diuresis, Pulxiosimetria.
    • Ventilatoria:
    • -Volumen Tidal (Vt)
    • -Volumen Minuto (VM)
    • -Frecuencia Respiratoria (FR)
    • -Presión en la Vía aérea (PP y PM)
    • -PEEP
    • Estas se deberían medir cada hora.
  • 96.
    • Prevención de Infecciones :
    • Medidas preventivas generales:
    • -Lavado de manos antes y después.
    • -Filtros antibacterianos y tubuladuras desechables.
    • -Aspiración de secreciones con guantes y sondas estériles de un solo uso.
    • -Cada paciente tendrá un Ambú@ de uso exclusivo.
    • Medidas más específicas:
    • -Correcto sellado de la vía aérea mediante hinchado eficaz del neumotaponamiento.
    • -Higiene bucal y nasal.
    • -SNG para nutrición y evitar distensión abdominal, controlando periódicamente el vaciado gástrico.
    • -Cabecera de la cama entre 30 y 45 º
  • 97.
    • Cuidados del paciente:
    • Cambios posturales :
    • -Cabecera a 30-45 º
    • -Rotación entre decúbito supino y decúbito laterales cada 3 h. En caso de atelectasia se deberá colocar al paciente sobre el “pulmón bueno”.
    • -Fisioterapia Respiratoria (vibración o clapping).
    • -Cuidados psicologicos.
    • -Decúbito prono (SDRA)
  • 98. Decúbito prono
    • Cabeza ligeramente lateralizada y elevada sobre un rodete en forma de C dejando libre la cara y en dirección al brazo que se encuentra a lo largo del cuerpo.
    • Un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo con leve flexión de hombro y codo y en rotación interna, con la palma de la mano hacia arriba.
    • El otro brazo flexionado por encima de la cabeza (90º) y en rotación interna con la palma de la mano hacia abajo.
    • Una almohada a la altura de las escápulas y otra bajo las crestas iliacas.
    • Una almohada a la altura de los tobillos.
  • 99.
    • Cuidados del paciente:
    • Vigilancia del patrón respiratorio :
    • -Deficiencias mecánicas en el funcionamiento del respirador.
    • -Obstrucción TET por tapón mucoso.
    • -Signos de sufrimiento (desaturaciones, musculatura accesoria...)
    • -Desadaptación de la VM
    • Cuidados psicológicos :
    • -Proporcionarles medios alternativos de comunicación (escritura, timbre...).
    • -Apoyo familiar
  • 100. DESATURACIÓN / DESADAPTACIÓN BRUSCA
  • 101. Bibliografía
    • Anthony J Courey MD, Robert C Hyzy MD. Overview of mechanical ventilation . Uptodate 2010.
    • Paul Bozyk MD, Robert C Hyzy MD. Modes of mechanical ventilation. Uptodate 2010.
    • Amal Jubran MD, Martin J Tobin MD. Methods of weaning from mechanical ventilation . Uptodate 2010.
    • Gonzalez Varela A, Gonzalo Guerra JA, del Blanco González A. Manual de Ventilación Mecánica en Medicina Intensiva, Anestesia y Urgencias. Oviedo, 2005.
    • Ventilacion Mecánica (capítulo 5). FCCS (Fundamental Critical Care Suport). Society of Critical Care Medicine. Argentina. Mayo 2003.
    • Blasco J, Herrera M, Gil A. Guias de Ventilación Mecánica. Club de Ventilación Mecánica de la SAMIUC. 2002.
    • González Díaz G, Esquinas Rodríguez A. Ventilación No Invasiva en UCI. Medicina Crítica Práctica. SEMICYUC. 2005.
    • Respir Care 2001;46:604-21