Vía aérea pediátrica

VIA AEREA PEDIATRICA

ORDEN TEMATICO
1. Consideraciones anatomicas en el lactante menor y neonato.
2. Valoracion preanestesica de la via aerea pediatrica.
3. Manejo de aditamentos para la via aerea: Canula nasal – mascara facial – Canula orofaringea – Canula nasofaringea.
4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo

ORDEN TEMATICO
5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker
6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda.
7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica.
8. Manejo de Via Aerea Dificil en Pediatria.

1. Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato.

1. Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato
Lengua proporcionalmente mas grande que en el adulto, manipulacion mas dificil.
Estructuras mas altas en la region cervical
La epiglotis alta permite respirar y comer en el Neonato.
Cuerdas> 6 – 8mm largo en lactantes
20mm en el adulto
Subglotis mide de 4,5 – 5,5 mm en lactantes
11mm en los adultos.

Borde epiglotis: Al nacer a la altura del cuerpo de C1.
Glotis del neonato a la mitad del cuerpo de C1.
En adultos: Epiglotis en borde inferior de C3
Glotis: A la altura del cuerpo de C5.
Se forma angulo agudo entre estas estructuras y base de la lengua.
Epiglotis en lactante y neonato en forma omega, forma angulo que ocluye parcialmente entrada glotica.

Eje de las cuerdas vocales oblicuo y hacia abajo.
El eje de las cuerdas vocales en el adulto es perpendicular a la traquea.
El mayor sitio de estrechez en la via aerea pediatrica es a nivel del anillo cricoideo.
En el adulto la porcion mas estrecha de la via aerea es la hendidura glotica.

En el lactante y en el neonato la traquea se encuentra angulada hacia atras y hacia abajo.
En el adulto, es recta y hacia abajo.
Inervacion:
Nervio laringeo superior: Region supraglotica de la laringe
Por debajo de las cuerdas: Laringeo inferior o recurrente.
Astuto Marinella et al. Anesthesia Intensive Care and Pain in neonates and children. 1 st Ed Springer Verlag 2009

Aspectos funcionales de la via aerea en el paciente pediatrico:
La epiglotis desvia los alimentos hacia la fosa piriforme protegiendo la via aerea inferior.
Las cuerdas vocales falsas previenen el escape de aire de la via aerea inferior
Las cuerdas vocales verdaderas ejercen resistencia de aire desde el exterior al interior de la via aerea.
A mayor presion de aire mayor cierre glotico, e insuflacion gastrica.

2. Valoracion preanestesica en el lactante menor y neonato

Historia previa de otros eventos:
Infecciones respiratorias previas
Episodios de croup o estridor
Asma y uso de broncodilatadores/esteroides
Requerimientos de oxigenoterapia
Historia de Apnea Obstructiva del sueno
Antecedentes de ventilacion mecanica
Patologia de via aerea y O.R.L

Historia de eventos asociados a la via aerea:
Intubaciones previas
Antecedentes de cuerpos extranos
Problemas con la via aerea.

Examen clinico de la via aerea:
Dientes posicion, estado y tamano
Conformacion paladar y mandibula
Ubicacion de la laringe ( Desviaciones, etc )
Presencia de estridor o sibilancias
Extension de cuello
Distancia entre menton y tiroides
Anomalias congenitas.

3. Canulas nasales - Mascaras faciales

3. Canula nasal - Mascara facial
Estos sistemas pueden usarse cuando el esfuerzon respiratorio del paciente es adecuado y como medio de apoyo.
En estos sistemas la FiO2 Administrada es variable segun las resistencias, viscosidad, esfuerzo respiratorio, en lactantes menores y neonatos las canulas nasales pueden dar hasta 80% de FiO2
La mascara facial simple puede dar hasta un 80% de FiO2

Canula nasal - Mascara facial
Factores determinantes en estos sistemas de la FiO2:
Resistencia en las fosas nasales
Resistencia en la orofaringe
Rata del flujo inspiratorio
Volumen tidal
Volumen nasofaringeo y orofaringeo.
Pediatric Advanced Life Support Course. American Heart Association 2006

En estos sistemas la capacidad reservorio proveen el flujo de gases adecuado para cumplir con las demandas de los pacientes.
Indicaciones:
Pacientes con riesgo actual o potencial de hipoxia.

Dispositivos de alto flujo:
Mascara de reinhalacion parcial con reservorio
Mascara de no reinhalacion con reservorio
Hood de oxigeno: Fio2 puede llegar hasta el 90%
Mascara Venturi: Puede llegar hasta 85%
Tienda de oxigeno
El comun denominador en estos dispositivos es el uso de flujos de oxigeno > 10 l/min

3. Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas

Canulas orofaringeas: Sirven para liberar la obstruccion de la via aerea en pacientes inconscientes o semiconscientes.
Tienen dos extremos huecos con un cuerpo curvo.
Es esencial colocar el tamano correcto para no lesionar la hipofaringe o tener dificultades a la ventilacion
Deben estar disponibles en el quirofano para todo acto anestesico.

Canulas nasofaringeas:
Conducto de consistencia blanda que provee oxigeno entre las fosas nasales y la faringe
Puede usarse en pacientes insoscientes o seminconscientes.
Pueden usarse en pacientes con obstruccion de la via aerea.
Pueden lacerar mucosas y producir sangrado en la via aerea.

Estos dispositivos se usan para lograr la ventilacion sin invadir la via aerea en forma supraglotica
Parametros de evaluacion de adecuada ventilacion:
Respuesta del paciente: Coloracion, apariencia
Expansion toracica visible
Sensacion de entrada de aire
Senal capnografica presente.

La mascara laringea es un dispositivo de rescate que provee un medio seguro para la oxigenacion y ventilacion
Requiere un paciente inconsciente
Es util como medio en emergencias cuando el proveedor no es experto en Intubacion orotraqueal
Algunos estudios hablan de mayor incidencia de complicaciones durante la anestesia que con el tubo endotraqueal.

Dentro de las complicaciones asociadas a las mascaras laringeas como la broncoaspiracion y laringoespasmo se tiene que:
En las guias de reanimacion no hay mayor incidencia de broncoaspiracion que con intubacion orotraqueal
Respecto de laringoespasmo si se ha encontrado mayor incidencia con uso de mascara laringea.

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringeas de 2 generacion

La segunda generacion de mascaras laringeas permitio un uso mas seguro de estas, la ventilacion por presion mas eficiente y el potencial menor riesgo de broncoaspiracion, de esta segunda generacion tenemos:
Mascara laringea proseal
Mascara laringea I-gel
Mascara laringea supreme

Los tubos endotraqueales se clasifican en:
Flexoanillados
Tubos endotraqueales estandar sin neumotaponador
Tubos endotraqueales estandard con neumotaponador
Tubos flexoanillados.

La intubacion endotraqueal es el estandar de oro para el aseguramiento de la via aerea.
Indicaciones: Falla ventilatoria inminente, riesgo de perdida de la via aerea, toda intervencion quirurgica que requiera perdida total de reflejos y estado de conciencia.
Tecnica: SE recomienda el paso a paso propuesto por Ron M Walls.

Paso a Paso de la intubacion orotraqueal – esquema de Ron M. Walls:
Preparacion
Preoxigenacion
Pretratamiento
Paralisis con induccion
Posicionamiento
Puesta con Prueba
Postintubacion manejo
Walls Ron M et al. Manual of Emergency Airway Management, 3 rd Ed Lippincot Williams & Wilkins 2008

1. Hoja Recta vs. Hoja Curva: Neonatos hasta los 5a se recomienda la hoja recta
La hoja recta mejora la visualizacion y por ende la seguridad al momento de realizar IOT
Es mas facil lograr la intubacion con hoja curva.
El uso del prisma no ha mejorado la facilidad de intubacion.

Tubo con neumotaponador vs. tubo sin neumotaponador:
Los estudios incluso en la poblacion neonatal no han demostrado:
Mayor incidencia de estridor y edema subglotico
Si se ha demostrado mayor facilidad al inicio de la ventilacion
Se recomiendan los tubos de alto volumen y baja presion.

5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker Do cuffed endotracheal tubes increase the risk of airway mucosal injury and post-extubation stridor in children? The use of low-pressure, high-volume cuffed endotracheal tubes is not associated with increased incidence of post-extubation stridor in children. (Grade C) There are no studies which adequately assessed potential long term consequences such as subglottic stenosis. (Grade D) In selected cases in whom high airway pressures are anticipated during their intensive care stay, cuffed endotracheal tubes can be used to avoid the need for reintubation because of air leak around the ETT. (Grade C)

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda .

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda .
Estilete luminoso:
Usa la tecnica de transiluminacion para guiar la postura correcta del tubo en la traquea
Disponible en tamanos para lactantes y preescolares, refieren algunos de tubos endotraqueales a partir de 4,0
Puede usarse en trauma
Requiere anatomia intacta de la via aerea.

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Fibrobroncoscopio

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Fibrobroncoscopio
Util por el hecho de permitir la ventilacion a traves de sus puertos.
El tamano pediatrico tiene su punta un diametro tan pequeno como de 1.8mm
Se requiere de una via aerea limpia de secreciones
Sus abordajes son oral, nasal
Como aditamentos se puede usar la ILMA, o LMA convencional para facilitar la intubacion.

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Intubacion retrograda

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Intubacion retrograda
Consiste en avanzar una guia desde la region cricoidea hasta la cavidad oral
Y en forma retrograda guiar la colocacion del tubo endotraqueal.
Tecnicamente dificil en especial en lactante menor y neonato
Util en trauma maxilofacial y en distorsion de la via aerea
La principal dificultad es avanzar el tubo a traves de la traquea una vez retirada la guia.
Exito reportado en personas entrenadas es de 96 - 98%

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica : Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia:
Quirurgica: Tecnicamente dificil y con alta incidencia de complicaciones en lactantes
Debe evitarse en ninos menores de 8
Percutanea por puncion: Recomendadada, mayor indice de seguridad
Se acompana de ventilacion con sistema JET PSI de 25 – 50
O ventilacion con adaptador de T.O.T 3,5 + BVM

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica : Traqueostomia

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica : Traqueostomia
Requiere personal experimentado.
Debe hacerse cuando se tenga una via alterna de ventilacion asegurada. P.ej ( Ventilacion transtraqueal con critotiroidotomia ).
Se considera mas seguro el uso de los sets percutaneos en el escenario de emergencias
Procedimiento no exento de complicaciones: En la fase aguda el neumotorax, neumomediastino y la hemorragia son las mas frecuentes.

Conceptos:
Intubacion laboriosa: Intubacion que requiere en manos experimentadas mas de un intento, cambio de hoja o maniobras adicionales.
Intubacion dificil: Cuando en manos experimentadas se requiere mas de dos intentos de intubacion con cambio de hoja y maniobras especiales. Incidencia: 0.3%.
Ventilacion dificil: En manos experimentadas no es posible mantener OXIMETRIA > 90% Incidencia: 0.03%

Nuestra recomendacion Paso a Paso en Pediatria:
1. Paso 1 Intubacion inicial fallida: Verifique adecuada ventilacion y pida ayuda.
2. Cambio de hoja, ayudas posicionales, maniobras especiales: Si falla, verifique ventilacion, falla ventilacion pase a paso 3.
Paso 3: Dispositivos supragloticos: Pase a mascara laringea, considere fibrobroncoscopio, si ventilacion fallida, pase a Paso 4
Paso 4: Via aerea infraglotica, considere uso de dilatadores traqueales, ultima opcion cricotiroidotomia.

Vía aérea pediátrica

by Paco R on Aug 30, 2011

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