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MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER EN URGENCIAS  Carlos Mesia 11-2-03
CONSULTAS MÁS FRECUENTES <ul><li>Sintomatología de la neoplasia primaria </li></ul><ul><ul><li>Urgencias oncológicas </li>...
URGENCIAS ONCOLÓGICAS
URGENCIAS ONCOLÓGICAS <ul><li>CARDIOVASCULARES </li></ul><ul><li>METABÓLICAS </li></ul><ul><li>NEUROLÓGICAS </li></ul><ul>...
URGENCIAS CARDIOVASCULARES <ul><li>SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR </li></ul><ul><li>TAPONAMIENTO CARDÍACO </li></ul>
CAUSAS DEL SINDROME  DE VENA CAVA SUPERIOR Linfoma Timoma Disgerminoma Otras Obstrucción catéter Pulmón (microcítico> ecam...
CLINICA DEL SINDROME  DE VENA CAVA SUPERIOR <ul><li>SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>disnea </li></ul><ul><li>congestión facial ...
FOTOGRAFIA DE UN PACIENTE CON SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
HALLAZGOS EN RX SIMPLE Parish JM.Mayo Clin Proc 1981
 
DIAGNÓSTICO DEL SINDROME  DE VENA CAVA SUPERIOR De extensión: TC HISTOLÓGICO •  citología de esputo •  broncoscopia •  pun...
 
MEDIDAS GENERALES <ul><li>Incorporación y O 2 </li></ul><ul><li>Corticoides: acción antiinflamatoria </li></ul><ul><ul><li...
TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Microcítico de pulmón: QT con o sin RT Linfoma: QT seguida de RT...
OTROS TRATAMIENTOS  <ul><li>Prótesis autoexpandible </li></ul><ul><li>Derivación quirúrgica </li></ul>
TAPONAMIENTO CARDÍACO ACÚMULO DE LÍQUIDO  EN  CAVIDAD PERICÁRDICA AUMENTO DE  LA PRESIÓN  INTRAPERICÁRDICA DISMINUCIÓN DEL...
ETILOGIA <ul><li>ADENOCARCINOMA DE PULMÓN (75%) </li></ul><ul><li>CÁNCER DE MAMA (10%) </li></ul><ul><li>NEOPLASIAS HEMATO...
DIAGNÓSTICO CLÍNICO <ul><li>SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>Disnea  </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Molestias retroeste...
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS <ul><li>RX TÓRAX: silueta cardíaca aumentada de tamaño (comparar con previas) </li></ul><ul>...
TRATAMIENTO <ul><li>Oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Fluidoterapia </li></ul><ul><li>Sustancias inotrópicas </li></ul><ul>...
URGENCIAS METABÓLICAS <ul><li>HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>SÍNDROME DE LISIS TUMORAL </li></ul><ul><li>HIPERGLICEMIA </...
HIPERCALCEMIA I <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>Mieloma múltiple 33% </li></ul><ul><li>Pulmón 25-35% </li></ul><ul><li...
HIPERCALCEMIA II <ul><li>FISIOPATOLOGIA:    Péptido relacionado con PTH (PTHrp) </li></ul><ul><ul><li>   Reabsorción tub...
HIPERCALCEMIA III <ul><li>CLÍNICA:  </li></ul><ul><ul><li>Deterioro del estado general </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilida...
HIPERCALCEMIA IV <ul><li>Ca corregido= Ca medido (mg/dl)  </li></ul><ul><li>-albúmina (g/dl)+4 </li></ul>
HIPERCALCEMIA ASINTOMÁTICO  O  11 SINTOMÁTICO <ul><li>MEDIDAS  </li></ul><ul><li>GENERALES </li></ul><ul><li>hidratación ...
HIPERCALCEMIA V <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Hidratación (±4-6 l/24h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos: ...
URGENCIAS NEUROLÓGICAS <ul><li>HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL </li></ul><ul><li>COMPRESIÓN MEDULAR </li></ul>
CAUSAS DE HIPERTENSION  INTRACRANEAL MALIGNA Pulmón: microcítico>escamoso>otros Mama Melanoma Genitourinario Primarios del...
SINTOMAS Y SIGNOS  DE HIPERTENSION INTRACRANEAL SÍNTOMAS Cefalea Vómitos Convulsiones  Alt de la consciencia Alt. comporta...
 
TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL   Disminución del edema   •  corticoides: DXM 4-10 mg/6h iv     Co...
<ul><li>Iniciar corticoterapia vo </li></ul><ul><li>No iniciar anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>No requiere ingreso  ...
CAUSAS DE COMPRESION MEDULAR Otros 33% Sarcoma, 8% Mieloma, 9% Linfoma, 11% Pulmón, 16% Mama, 12% Desconocido, 11%
EVOLUCIÓN CLINICA  tiempo Dolor Paresia + hipoestesia + hiperreflexia Retención urinaria + estreñimiento Paraplejia
FRECUENCIA CLÍNICA <ul><li>Dolor: 97% </li></ul><ul><ul><li>Infiltrativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Radicular </li></ul></...
NIVEL DE LA LESIÓN
 
 
SOSPECHA CLÍNICA DE  COMPRESION MEDULAR Rx simple de columna RESONANCIA: ¡SIEMPRE DE TODA LA COLUMNA! Corticoides empírico...
TRATAMIENTO I <ul><li>DE SOSPECHA: </li></ul><ul><ul><li>Reposo absoluto </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoterapia:efecto ...
TRATAMIENTO II <ul><li>DEFINITIVO </li></ul><ul><ul><li>RDT: trto etiológico de elección </li></ul></ul><ul><ul><li>30 Gy ...
<ul><li>Tumores radiorresistentes </li></ul><ul><ul><li>Progresión en curso RDT </li></ul></ul><ul><ul><li>Recidiva despué...
PRONÓSTICO <ul><li>SUPERVIVENCIA </li></ul><ul><li>Mama: 9 meses </li></ul><ul><li>Linfoma: 5 meses </li></ul><ul><li>Pulm...
URGENCIAS RESPIRATORIAS <ul><li>Derrame pleural masivo </li></ul><ul><li>Obstrucción de la via aérea principal </li></ul><...
DERRAME PLEURAL MASIVO <ul><li>ETIOLOGIA (50% de origen neoplásico)  </li></ul><ul><ul><li>Cáncer de pulmón ( 24-42%) </li...
TRATAMIENTO <ul><li>Toracocentesis evacuadora: 750-1000 ml </li></ul><ul><li>97% recaen en un mes </li></ul><ul><li>Drenaj...
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
HEMOPTISIS MASIVA <ul><li>ETIOLOGIA: Cáncer de pulmón </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: RX tórax y FBS </li></ul><ul><li>TRAT...
URGENCIAS UROLÓGICAS <ul><li>HEMATURIA FRANCA </li></ul><ul><li>UROPATÍA OBSTRUCTIVA AGUDA </li></ul>
HEMATURIA <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><ul><li>Tumores uroteliales </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistitis rádica </li></ul...
UROPATIA OBSTRUCTIVA <ul><li>ETIOLOGIA:  </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción intrínseca  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>piel...
URGENCIAS DIGESTIVAS <ul><li>OCLUSIÓN INTESTINAL (ILEO) </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA </li></ul>
OCLUSIÓN INTESTINAL <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>Oclusión primaria  </li></ul></ul><ul><ul><li>Bridas posquirúr...
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO
FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>Una determinación de temperatura    38,3º o tres de 38º en 24h,o Tª de 38 durante más de 1 h ...
NEUTROPENIA ASINTOMÁTICA ¡ALTA!
ETIOLOGIA <ul><li>Gérmenes Gram positivos </li></ul><ul><ul><li>Staphylococcus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulasa + ...
CRITERIOS DE RIESGO DE  FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>BAJO RIESGO </li></ul><ul><li>Neutropenia de corta duración (  7 días...
SOSPECHA DE FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>HISTORIA CLÍNICA  </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA (MUCOSAS) </li></ul><ul><li...
TRATAMIENTO AB <ul><li>MONOTERAPIA </li></ul><ul><li>Cefalosporina de 3ª ó 4ª generación </li></ul><ul><ul><li>Ceftacidima...
CONDUCTA A SEGUIR <ul><li>Cefepime  </li></ul><ul><ul><li>N hematológicas: 2g/8h  </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores sólid...
Fiebre (  38,3º C) y neutropenia (  500/ml) Evaluación ¿Se requiere  Vancomicina?  No indicada <ul><li>Indicada </li></u...
Afebril después de 3 días de tratamiento No etiología  identificada Etiología  identificada Estable <100/ml inestable Inic...
Persistencia de fiebre >3 d sin etiología Reavaluación a los 4-5 días Enfermo  estable Cotinuar ab iniciales Empeoramiento...
SITUACIONES ESPECIALES
FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS   <ul><li>90% de resolución con antibióticos </li></ul><ul><li>No ha demostrado disminu...
INDICACIONES DE LOS FACTORES <ul><li>Pacientes con deterioro clínico (Shock) </li></ul><ul><li>Pacientes que persisten neu...
EMESIS POS QT
FORMAS DE APARCIÓN DE LA EMESIS POR QT <ul><li>EMESIS AGUDA:  a las 2h de la administración QT y en las primeras 24h. </li...
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS <ul><li>ALTA ACTIVIDAD </li></ul><ul><li>Antagonistas del receptor de serotonina </li></ul><ul><ul><...
COMBINACIONES DE FÁRMACOS <ul><li>Antiserotoninérgico+ corticoides ±benzodiazepinas </li></ul><ul><li>Antidopaminérgico+ c...
TRATAMIENTO DEL DOLOR  EN ONCOLOGÍA
QUÉ ES EL DOLOR?  <ul><li>Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o poten...
PREVALENCIA DE DOLOR SEGÚN LOCALIZACIÓN <ul><li>LOCALIZACIÓN </li></ul><ul><li>Ósea </li></ul><ul><li>Cabeza y cuello </li...
DOLOR Y ESTADIAJE <ul><li>Inicial: 30% </li></ul><ul><li>Locorregional: 50% </li></ul><ul><li>Avanzado: 80% </li></ul>
ETIOLOGÍA DEL DOLOR  EN ONCOLOGÍA <ul><li>FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR (70%) </li></ul><ul><li>FACTORES RELACIONADOS...
TIPOS DE DOLOR <ul><li>SOMÁTICO:   </li></ul><ul><li>Afectación cutánea o de tejidos blandos </li></ul><ul><li>Sordo y bie...
COMPONENTES DEL DOLOR PSICO Información. Miedos. Ira. Ansiedad. Proyectos. Fantasías. SOCIAL Aislamiento. Abandono. Rechaz...
SELECCIÓN DE ANALGÉSICO Viene determinada por la  intensidad del dolor y no por la  supervivencia prevista.
ESCALA DE LA OMS COADYUVANTES ATENCIÓN A LA FAMILIA Y SOPORTE EMOCIONAL
TRATAMIENTOS COADYUVANTES <ul><li>DOLOR NEUROPÁTICO </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes ...
PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIÁCEOS <ul><li>Conocer las dosis equianalgésicas entre los diferentes fármacos </...
POTENCIA OPIOIDES 1.   FENTANILO 2.  Buprenorfina. 3.   METADONA. 4.   MORFINA. 5.   Meperidina. 6.   Pentazocina. 8.  TRA...
VIAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>Oral </li></ul><ul><ul><li>Comprimidos  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de liberación lenta ...
RELACIÓN DE POTENCIAS <ul><li>Via oral    rectal:  1:1 </li></ul><ul><li>Via oral    subcutánea:  2:1 </li></ul><ul><li>...
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS <ul><li>Morfina </li></ul><ul><ul><li>Liberación inmediata    Sevredol ® </li></ul></ul><ul>...
RELACIÓN ENTRE OPIÁCEOS <ul><li>Morfina    Fentanilo:  2:1 </li></ul><ul><li>Morfina    Metadona:  1:1 </li></ul>
PAUTA ANALGÉSICA INICIAL <ul><li>Parche de fentanilo 25  g/72h  </li></ul><ul><li>MST 30 mg/12h v.o </li></ul><ul><li>Cl ...
EFECTOS SECUNDARIOS MORFINA Digestivo     Vómitos.     Estreñimiento.     Boca seca. Sistema nervioso     Somnolencia.    ...
TABÚES DE LA MORFINA DEPRESIÓN  RESPIRATORIA DEPENDENCIA TOLERANCIA
MEZCLAR OPIOIDES ES… Ineficaz. Ineficiente. Absurdo. Complicado.
FRACASO DEL  TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS ROTACIÓN DE OPIÁCEOS
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO <ul><li>QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA </li></ul><ul><ul><li>Metástasis óseas <...
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  1. 1. MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER EN URGENCIAS Carlos Mesia 11-2-03
  2. 2. CONSULTAS MÁS FRECUENTES <ul><li>Sintomatología de la neoplasia primaria </li></ul><ul><ul><li>Urgencias oncológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><li>Toxicidad del tratamiento antineoplásico </li></ul><ul><ul><li>Fiebre neutropénica </li></ul></ul><ul><ul><li>Emesis pos QT </li></ul></ul>
  3. 3. URGENCIAS ONCOLÓGICAS
  4. 4. URGENCIAS ONCOLÓGICAS <ul><li>CARDIOVASCULARES </li></ul><ul><li>METABÓLICAS </li></ul><ul><li>NEUROLÓGICAS </li></ul><ul><li>RESPIRATORIAS </li></ul><ul><li>UROLÓGICAS </li></ul><ul><li>DIGESTIVAS </li></ul>
  5. 5. URGENCIAS CARDIOVASCULARES <ul><li>SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR </li></ul><ul><li>TAPONAMIENTO CARDÍACO </li></ul>
  6. 6. CAUSAS DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Linfoma Timoma Disgerminoma Otras Obstrucción catéter Pulmón (microcítico> ecamoso) 45% 25% Neoplásicas: 10 + 70 = 80%
  7. 7. CLINICA DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR <ul><li>SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>disnea </li></ul><ul><li>congestión facial </li></ul><ul><li>tos </li></ul><ul><li>edema de EESS </li></ul><ul><li>dolor torácico </li></ul><ul><li>disfagia </li></ul><ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>circulación colateral </li></ul><ul><li>ingurgitación yugular </li></ul><ul><li>edema facial </li></ul><ul><li>edema en EESS </li></ul><ul><li>cianosis </li></ul>
  8. 8. FOTOGRAFIA DE UN PACIENTE CON SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
  9. 9. HALLAZGOS EN RX SIMPLE Parish JM.Mayo Clin Proc 1981
  10. 11. DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR De extensión: TC HISTOLÓGICO • citología de esputo • broncoscopia • punción para citología guiada por TC • otros: citología L. pleural, mediastinoscopia
  11. 13. MEDIDAS GENERALES <ul><li>Incorporación y O 2 </li></ul><ul><li>Corticoides: acción antiinflamatoria </li></ul><ul><ul><li>Dexametasona:6-10 mg/6h iv o vo </li></ul></ul><ul><li>Diuréticos: disminuye edemas aunque aumenta el riesgo de trombosis </li></ul><ul><li>Anticoagulación: no beneficio </li></ul>
  12. 14. TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Microcítico de pulmón: QT con o sin RT Linfoma: QT seguida de RT No microcítico de pulmón: RT ¡NUNCA IRRADIAR SIN HISTOLOGÍA!
  13. 15. OTROS TRATAMIENTOS <ul><li>Prótesis autoexpandible </li></ul><ul><li>Derivación quirúrgica </li></ul>
  14. 16. TAPONAMIENTO CARDÍACO ACÚMULO DE LÍQUIDO EN CAVIDAD PERICÁRDICA AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAPERICÁRDICA DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO SHOCK CARDIOGÉNICO
  15. 17. ETILOGIA <ul><li>ADENOCARCINOMA DE PULMÓN (75%) </li></ul><ul><li>CÁNCER DE MAMA (10%) </li></ul><ul><li>NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS (15%) </li></ul>
  16. 18. DIAGNÓSTICO CLÍNICO <ul><li>SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Molestias retroesternales </li></ul><ul><li>Oliguria </li></ul><ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Signos de ICC </li></ul><ul><li>Tonos cardíacos apagados </li></ul><ul><li>Pulso paradójico </li></ul>
  17. 19. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS <ul><li>RX TÓRAX: silueta cardíaca aumentada de tamaño (comparar con previas) </li></ul><ul><li>ECG: disminución del voltaje, taquicardia sinusal, arritmias </li></ul><ul><li>ECOCARDIOGRAFIA: técnica diagnóstica de elección </li></ul>
  18. 20. TRATAMIENTO <ul><li>Oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Fluidoterapia </li></ul><ul><li>Sustancias inotrópicas </li></ul><ul><li>Pericardiocentesis e instilación de bleomicina </li></ul><ul><li>¡NUNCA DIURÉTICOS! </li></ul>
  19. 21. URGENCIAS METABÓLICAS <ul><li>HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>SÍNDROME DE LISIS TUMORAL </li></ul><ul><li>HIPERGLICEMIA </li></ul><ul><li>HIPERURICEMIA </li></ul><ul><li>HIPERPOTASEMIA </li></ul>
  20. 22. HIPERCALCEMIA I <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>Mieloma múltiple 33% </li></ul><ul><li>Pulmón 25-35% </li></ul><ul><li>Mama 20-40% </li></ul><ul><li>Cabeza y cuello 3% </li></ul>
  21. 23. HIPERCALCEMIA II <ul><li>FISIOPATOLOGIA:  Péptido relacionado con PTH (PTHrp) </li></ul><ul><ul><li> Reabsorción tubular de calcio </li></ul></ul><ul><ul><li> Osteolisis por parte de los osteoclastos </li></ul></ul>
  22. 24. HIPERCALCEMIA III <ul><li>CLÍNICA: </li></ul><ul><ul><li>Deterioro del estado general </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones mentales y somnoloncia </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas y vómitos </li></ul></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO:  Ca por encima de 11 mg/dl </li></ul>
  23. 25. HIPERCALCEMIA IV <ul><li>Ca corregido= Ca medido (mg/dl) </li></ul><ul><li>-albúmina (g/dl)+4 </li></ul>
  24. 26. HIPERCALCEMIA ASINTOMÁTICO O  11 SINTOMÁTICO <ul><li>MEDIDAS </li></ul><ul><li>GENERALES </li></ul><ul><li>hidratación abundante </li></ul><ul><li>Ejercicio físico </li></ul><ul><li>Eliminar fármacos </li></ul><ul><ul><li>tiazidas </li></ul></ul><ul><ul><li>AINE </li></ul></ul>TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  25. 27. HIPERCALCEMIA V <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Hidratación (±4-6 l/24h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos: si no hay una diuresis correcta </li></ul></ul><ul><ul><li>Bisfosfonatos: inhibidores de la reabsorción ósea de Ca </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pamidronato: 90 mg en 90 min i.v. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zolendronato: 4 mg en 5-15 min i.v. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides: limitado a pacientes con tumores que respondan a corticoides (MM, mama, linfomas) </li></ul></ul>
  26. 28. URGENCIAS NEUROLÓGICAS <ul><li>HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL </li></ul><ul><li>COMPRESIÓN MEDULAR </li></ul>
  27. 29. CAUSAS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL MALIGNA Pulmón: microcítico>escamoso>otros Mama Melanoma Genitourinario Primarios del sistema nervioso central
  28. 30. SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL SÍNTOMAS Cefalea Vómitos Convulsiones Alt de la consciencia Alt. comportamiento Alt. visuales Alt. de la marcha Alt. del lenguaje SIGNOS Hemiparesia Hemihipoestesia Edema de papila Ataxia Afasia
  29. 32. TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL Disminución del edema • corticoides: DXM 4-10 mg/6h iv Control de las convulsiones • difenilhidantoína • carbamacepina • ac. valproico
  30. 33. <ul><li>Iniciar corticoterapia vo </li></ul><ul><li>No iniciar anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>No requiere ingreso  contactar con Oncología </li></ul>METÁSTASIS CEREBRALES CON SINTOMATOLOGÍA MÍNIMA
  31. 34. CAUSAS DE COMPRESION MEDULAR Otros 33% Sarcoma, 8% Mieloma, 9% Linfoma, 11% Pulmón, 16% Mama, 12% Desconocido, 11%
  32. 35. EVOLUCIÓN CLINICA tiempo Dolor Paresia + hipoestesia + hiperreflexia Retención urinaria + estreñimiento Paraplejia
  33. 36. FRECUENCIA CLÍNICA <ul><li>Dolor: 97% </li></ul><ul><ul><li>Infiltrativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Radicular </li></ul></ul><ul><li>Pérdida de fuerza: 61-74% </li></ul><ul><ul><li>Sd de 1ª motoneurona </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd 2ª motoneurona (cola de caballo) </li></ul></ul><ul><li>Alteración de la sensibilidad: 53-77% </li></ul><ul><li>Alteraciones autonómicas: 37-52% </li></ul>
  34. 37. NIVEL DE LA LESIÓN
  35. 40. SOSPECHA CLÍNICA DE COMPRESION MEDULAR Rx simple de columna RESONANCIA: ¡SIEMPRE DE TODA LA COLUMNA! Corticoides empíricos TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
  36. 41. TRATAMIENTO I <ul><li>DE SOSPECHA: </li></ul><ul><ul><li>Reposo absoluto </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoterapia:efecto antineoplásico </li></ul></ul><ul><ul><li>efecto antiinflamatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>DXM: 10-20 mg de entrada </li></ul></ul><ul><ul><li>seguido de 4-8 mg/6h iv </li></ul></ul>
  37. 42. TRATAMIENTO II <ul><li>DEFINITIVO </li></ul><ul><ul><li>RDT: trto etiológico de elección </li></ul></ul><ul><ul><li>30 Gy en 5 sesiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia: en tumores muy quimiosensibles </li></ul></ul>
  38. 43. <ul><li>Tumores radiorresistentes </li></ul><ul><ul><li>Progresión en curso RDT </li></ul></ul><ul><ul><li>Recidiva después RDT </li></ul></ul><ul><li>Inestabilidad espinal </li></ul><ul><li>M1 única sin histología </li></ul>INDICACIONES DE LA DESCOMPRESION QUIRÚRGICA
  39. 44. PRONÓSTICO <ul><li>SUPERVIVENCIA </li></ul><ul><li>Mama: 9 meses </li></ul><ul><li>Linfoma: 5 meses </li></ul><ul><li>Pulmón:1,5 meses </li></ul><ul><li>RECUPERACIÓN </li></ul><ul><li>DEAMBULACIÓN </li></ul><ul><li>90-100% de los autónomos </li></ul><ul><li>36-55% de los paréticos </li></ul><ul><li>7-28% de los que no podían caminar </li></ul>
  40. 45. URGENCIAS RESPIRATORIAS <ul><li>Derrame pleural masivo </li></ul><ul><li>Obstrucción de la via aérea principal </li></ul><ul><li>Hemoptisis masiva </li></ul>
  41. 46. DERRAME PLEURAL MASIVO <ul><li>ETIOLOGIA (50% de origen neoplásico) </li></ul><ul><ul><li>Cáncer de pulmón ( 24-42%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma de origen desconocido (34%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de mama (23-25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Limfomas (12-24%) </li></ul></ul><ul><li>CLÍNICA: dolor pleurítico y disnea </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: RX tòrax </li></ul><ul><li>toracocentesis+ estudio l. pleural </li></ul>
  42. 47. TRATAMIENTO <ul><li>Toracocentesis evacuadora: 750-1000 ml </li></ul><ul><li>97% recaen en un mes </li></ul><ul><li>Drenaje quirúrgico y pleurodesis con tetraciclinas </li></ul>
  43. 48. OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
  44. 49. HEMOPTISIS MASIVA <ul><li>ETIOLOGIA: Cáncer de pulmón </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: RX tórax y FBS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Médico: O 2 + codeína+ ac. Tranexámico </li></ul></ul><ul><ul><li>RDT </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulación con láser </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul>
  45. 50. URGENCIAS UROLÓGICAS <ul><li>HEMATURIA FRANCA </li></ul><ul><li>UROPATÍA OBSTRUCTIVA AGUDA </li></ul>
  46. 51. HEMATURIA <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><ul><li>Tumores uroteliales </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistitis rádica </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistitis hemorrágica por QT </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Sondaje vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavados continuos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistoscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioterapia hemostásica </li></ul></ul>
  47. 52. UROPATIA OBSTRUCTIVA <ul><li>ETIOLOGIA: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción intrínseca </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>pieloureteral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uretral </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción extrínseca ureteropiélica </li></ul></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: Función renal, ECO RVP </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Uropatía alta: derivación externa (nefrostomía) </li></ul></ul><ul><ul><li>derivación interna </li></ul></ul><ul><ul><li>Uropatía baja: sondaje vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>sondaje suprapúbico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la patología de base </li></ul></ul>
  48. 53. URGENCIAS DIGESTIVAS <ul><li>OCLUSIÓN INTESTINAL (ILEO) </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA </li></ul>
  49. 54. OCLUSIÓN INTESTINAL <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>Oclusión primaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Bridas posquirúrgicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinomatosis peritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos (opiáceos) </li></ul></ul><ul><li>CLÍNICA: Dolor abdominal,vómitos </li></ul><ul><ul><li>Íleo mecánico: peristaltismo aumentado </li></ul></ul><ul><ul><li>Íleo paralítico: peristaltismo disminuído o silencio abdominal </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><ul><li>Colocación sonda nasogástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta 0 e hidratación </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia: pueden administrarse opiáceos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugia: derivación </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de prótesis endorrectales </li></ul></ul>
  50. 55. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO
  51. 56. FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>Una determinación de temperatura  38,3º o tres de 38º en 24h,o Tª de 38 durante más de 1 h en un paciente con valores de neutrófilos<500 /ml o entre 500 y 1000/ml en que se espere un descenso rápido próximo </li></ul>
  52. 57. NEUTROPENIA ASINTOMÁTICA ¡ALTA!
  53. 58. ETIOLOGIA <ul><li>Gérmenes Gram positivos </li></ul><ul><ul><li>Staphylococcus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulasa + ( S. Aureus ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulasa - ( S. Epidermidis ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Streptococcus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. pyogenes </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Corynebacterium </li></ul></ul><ul><li>Gérmenes Gram negativos </li></ul><ul><ul><li>E. coli </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella </li></ul></ul><ul><ul><li>P. aeruginosa </li></ul></ul><ul><li>Anaerobios </li></ul><ul><li>Hongos </li></ul><ul><ul><li>Candida </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergillus </li></ul></ul><ul><li>Virus </li></ul><ul><ul><li>HSV </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes Zoster </li></ul></ul><ul><ul><li>CMV </li></ul></ul>
  54. 59. CRITERIOS DE RIESGO DE FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>BAJO RIESGO </li></ul><ul><li>Neutropenia de corta duración (  7 días) </li></ul><ul><li>Tumores sólidos </li></ul><ul><li>Ausencia de comorbilidad </li></ul><ul><li>Fiebre de origen desconocido </li></ul><ul><li>RIESGO ALTO </li></ul><ul><li>Netropenia de larga duración (  7 días) </li></ul><ul><li>Trto de inducción de leucemias o transplante </li></ul><ul><li>Comorbilidad asociada </li></ul><ul><ul><li>hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración mental </li></ul></ul><ul><ul><li>insuficiencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>fallo renal o hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>infección de catéteres </li></ul></ul><ul><li>Infecciones documentadas (cultivos +) </li></ul>
  55. 60. SOSPECHA DE FIEBRE NEUTROPÉNICA <ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA (MUCOSAS) </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICA COMPLETA </li></ul><ul><li>HEMOCULTIVOS </li></ul><ul><li>URINOCULTIVO </li></ul><ul><li>CULTIVO DE SECRECIONES </li></ul><ul><li>RX TÓRAX </li></ul>
  56. 61. TRATAMIENTO AB <ul><li>MONOTERAPIA </li></ul><ul><li>Cefalosporina de 3ª ó 4ª generación </li></ul><ul><ul><li>Ceftacidima </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime </li></ul></ul><ul><li>Carbapenem </li></ul><ul><ul><li>Imipenem </li></ul></ul><ul><ul><li>Meropenem </li></ul></ul><ul><li>Penicilina antipseudomona </li></ul><ul><ul><li>Piperacilina-tazobactam </li></ul></ul>
  57. 62. CONDUCTA A SEGUIR <ul><li>Cefepime </li></ul><ul><ul><li>N hematológicas: 2g/8h </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores sólidos: 2g/12h </li></ul></ul><ul><li>Amikacina sólo si afectación hemodinámica </li></ul><ul><li>Solicitar ingreso para completar trto aB </li></ul>
  58. 63. Fiebre (  38,3º C) y neutropenia (  500/ml) Evaluación ¿Se requiere Vancomicina? No indicada <ul><li>Indicada </li></ul><ul><li>Mucositis severa </li></ul><ul><li>Profilaxis con quinolonas </li></ul><ul><li>Colonización por MARSA </li></ul><ul><li>Infección de catéter </li></ul>Vancomicina+Cefepime Cefepime Reevaluación al cabo de 3 días
  59. 64. Afebril después de 3 días de tratamiento No etiología identificada Etiología identificada Estable <100/ml inestable Iniciar antibiótico oral Alta Continuar el mismo tratamiento Ajustar según antibiograma
  60. 65. Persistencia de fiebre >3 d sin etiología Reavaluación a los 4-5 días Enfermo estable Cotinuar ab iniciales Empeoramiento clínico Añadir amikacina  cambio aB Febril a los 5-7 d y recuperación neutropenia no inminente Añadir Anfotericina B
  61. 66. SITUACIONES ESPECIALES
  62. 67. FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS <ul><li>90% de resolución con antibióticos </li></ul><ul><li>No ha demostrado disminución en la mortalidad secundaria a infecciones </li></ul><ul><li>Ha demostrado reducción de la duración de la neutropenia y, en algunos casos, de la estancia hospitalaria y reducción de costes </li></ul>
  63. 68. INDICACIONES DE LOS FACTORES <ul><li>Pacientes con deterioro clínico (Shock) </li></ul><ul><li>Pacientes que persisten neutropénicos, con infección documentada que no responde al tratamiento antibiótico apropiado </li></ul><ul><li>Pacientes en que se espera una neutropenia prolongada </li></ul>
  64. 69. EMESIS POS QT
  65. 70. FORMAS DE APARCIÓN DE LA EMESIS POR QT <ul><li>EMESIS AGUDA: a las 2h de la administración QT y en las primeras 24h. </li></ul><ul><li>EMESIS RETARDADA: a partir de 24h en pacientes que reciben dosis plenas de cisplatino </li></ul><ul><li>EMESIS ANTICIPATORIA: 24h antes del inicio QT. </li></ul>
  66. 71. FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS <ul><li>ALTA ACTIVIDAD </li></ul><ul><li>Antagonistas del receptor de serotonina </li></ul><ul><ul><li>Ondansetron </li></ul></ul><ul><ul><li>Granisetron </li></ul></ul><ul><ul><li>Tropisetron </li></ul></ul><ul><li>Benzamidas (Antagonistas dopaminérgicos): </li></ul><ul><ul><li>Metoclopramida </li></ul></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>BAJA ACTIVIDAD </li></ul><ul><li>Butirofenonas: Haloperidol </li></ul><ul><li>Cannabinoides: Dronabinol </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas: Lorazepam </li></ul>
  67. 72. COMBINACIONES DE FÁRMACOS <ul><li>Antiserotoninérgico+ corticoides ±benzodiazepinas </li></ul><ul><li>Antidopaminérgico+ corticoides ± benzodiazepinas </li></ul>
  68. 73. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ONCOLOGÍA
  69. 74. QUÉ ES EL DOLOR? <ul><li>Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial. </li></ul><ul><li>Existe un componente subjetivo muy importante </li></ul>
  70. 75. PREVALENCIA DE DOLOR SEGÚN LOCALIZACIÓN <ul><li>LOCALIZACIÓN </li></ul><ul><li>Ósea </li></ul><ul><li>Cabeza y cuello </li></ul><ul><li>Gástrico </li></ul><ul><li>Pulmón </li></ul><ul><li>Ginecológico </li></ul><ul><li>Páncreas </li></ul><ul><li>Genitourinario </li></ul><ul><li>Mama </li></ul><ul><li>Colorrectal </li></ul><ul><li>Linfomas </li></ul><ul><li>Leucemias </li></ul><ul><li>PORCENTAJE 85 </li></ul><ul><li>85 </li></ul><ul><li>70-75 </li></ul><ul><li>50-70 </li></ul><ul><li>70 </li></ul><ul><li>70 </li></ul><ul><li>60-75 </li></ul><ul><li>55-68 </li></ul><ul><li>50-60 </li></ul><ul><li>20 </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
  71. 76. DOLOR Y ESTADIAJE <ul><li>Inicial: 30% </li></ul><ul><li>Locorregional: 50% </li></ul><ul><li>Avanzado: 80% </li></ul>
  72. 77. ETIOLOGÍA DEL DOLOR EN ONCOLOGÍA <ul><li>FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR (70%) </li></ul><ul><li>FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO (20%) </li></ul><ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul></ul><ul><li>SD. PARANEOPLÁSICOS (5%) </li></ul><ul><li>DOLOR POR OTRAS CAUSAS (5%) </li></ul>
  73. 78. TIPOS DE DOLOR <ul><li>SOMÁTICO: </li></ul><ul><li>Afectación cutánea o de tejidos blandos </li></ul><ul><li>Sordo y bien localizado </li></ul><ul><li>M. óseas, musculoesquelético </li></ul><ul><li>VISCERAL </li></ul><ul><li>Compresión o infiltración de vísceras </li></ul><ul><li>Mal localitado, opresivo, se acompaña de vegetatismo </li></ul><ul><li>NEUROPÁTICO </li></ul><ul><li>Infiltración de estructuras nerviosas </li></ul><ul><li>Urente o “corrientes”. Puede acompañarse de alteraciones neurológicas </li></ul>
  74. 79. COMPONENTES DEL DOLOR PSICO Información. Miedos. Ira. Ansiedad. Proyectos. Fantasías. SOCIAL Aislamiento. Abandono. Rechazo. Conflictos familiares. Problemas laborales. FÍSICO Proceso tumoral. Caquexia. Otros síntomas EMOCIONAL Creencias. DOLOR CÁNCER DOLOR CÁNCER
  75. 80. SELECCIÓN DE ANALGÉSICO Viene determinada por la intensidad del dolor y no por la supervivencia prevista.
  76. 81. ESCALA DE LA OMS COADYUVANTES ATENCIÓN A LA FAMILIA Y SOPORTE EMOCIONAL
  77. 82. TRATAMIENTOS COADYUVANTES <ul><li>DOLOR NEUROPÁTICO </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>Benzodiacepinas </li></ul><ul><li>DOLOR ÓSEO </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios no esteroideos </li></ul><ul><li>Bifosfonatos </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS </li></ul><ul><li>Antieméticos </li></ul><ul><li>Laxantes </li></ul>
  78. 83. PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIÁCEOS <ul><li>Conocer las dosis equianalgésicas entre los diferentes fármacos </li></ul><ul><li>Administrar dosis de forma regular </li></ul><ul><li>Mantener dosis de rescate </li></ul><ul><li>Anticipar y tratar los efectos secundarios </li></ul>
  79. 84. POTENCIA OPIOIDES 1. FENTANILO 2. Buprenorfina. 3. METADONA. 4. MORFINA. 5. Meperidina. 6. Pentazocina. 8. TRAMADOL 7. CODEÍNA.
  80. 85. VIAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>Oral </li></ul><ul><ul><li>Comprimidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de liberación lenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de liberación rápida </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cápsulas </li></ul></ul><ul><ul><li>Solución acuosa </li></ul></ul><ul><li>Rectal </li></ul><ul><li>Parenteral </li></ul><ul><ul><li>subcutánea </li></ul></ul><ul><ul><li>endovenosa (bomba de perfusión) </li></ul></ul><ul><li>Transdérmica </li></ul><ul><li>Transmucosa </li></ul>Morfina Fentanilo
  81. 86. RELACIÓN DE POTENCIAS <ul><li>Via oral  rectal: 1:1 </li></ul><ul><li>Via oral  subcutánea: 2:1 </li></ul><ul><li>Via oral  endovenosa: 3:1 </li></ul>
  82. 87. ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS <ul><li>Morfina </li></ul><ul><ul><li>Liberación inmediata  Sevredol ® </li></ul></ul><ul><ul><li>Solución acuosa (20 mg  5 ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberación retardada  MST continus ® </li></ul></ul><ul><ul><li>Skenan ® </li></ul></ul><ul><li>Fentanilo </li></ul><ul><ul><li>Liberación retardada  Durogesic ® </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberación inmediata  Actiq ® </li></ul></ul>
  83. 88. RELACIÓN ENTRE OPIÁCEOS <ul><li>Morfina  Fentanilo: 2:1 </li></ul><ul><li>Morfina  Metadona: 1:1 </li></ul>
  84. 89. PAUTA ANALGÉSICA INICIAL <ul><li>Parche de fentanilo 25  g/72h </li></ul><ul><li>MST 30 mg/12h v.o </li></ul><ul><li>Cl mórfico 5mg/4h s.c. </li></ul><ul><li>SIEMPRE DEJAR RESCATE ANALGÉSICO EQUIVALENTE A 1/6 DE LA DOSIS DE MANTENIMIENTO </li></ul>
  85. 90. EFECTOS SECUNDARIOS MORFINA Digestivo Vómitos. Estreñimiento. Boca seca. Sistema nervioso Somnolencia. Sedación. Psíquicos Pesadillas. Confusión. Cutáneos Prurito. Autonómicos Sudoración. Ortostatismo. Urinarios Retención Urinaria
  86. 91. TABÚES DE LA MORFINA DEPRESIÓN RESPIRATORIA DEPENDENCIA TOLERANCIA
  87. 92. MEZCLAR OPIOIDES ES… Ineficaz. Ineficiente. Absurdo. Complicado.
  88. 93. FRACASO DEL TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS ROTACIÓN DE OPIÁCEOS
  89. 94. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO <ul><li>QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA </li></ul><ul><ul><li>Metástasis óseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Holocraneal </li></ul></ul><ul><li>CIRUGIA </li></ul><ul><ul><li>Oclusión/ suboclusión intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilización M1 óseas </li></ul></ul>
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