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Urgencias oncologicas Urgencias oncologicas Presentation Transcript

  • URGENCIAS EN PACIENTEONCOLÓGICOFernando Rodero Álvarez
  • Introducción: Situación que implica riesgo para la vida delpaciente o causa deterioro agudo de su estadode salud, relacionada con la enfermedadneoplásica o su tratamiento Consideraciones: Reversibilidad del proceso y posibilidad decuración. Expectativa de vida del paciente. Disponibilidad de tratamiento paliativo Valoración del riesgo beneficio.
  • Fiebre en paciente oncológico Debe considerarse inicialmente como sinónimo deinfección (neutropenia postquimioterapia) Recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500/ µl con unatemperatura axilar superior a 38,5º. Gérmenes mas frecuentes en neutropenia grave son bacteriasgramnegativas (considerar hongos en neutropeniaspersistentes y antibiótico prolongado) Si existe alteración de la inmunidad celular el espectro esbacterias, virus del grupo herpes, hongos del tipo criptococo yprotozoos como el neumocistis y el toxoplasma. Otros procesos implicados son: El propio tumor ( fiebre tumoral) Diagnóstico por exclusión la liberación de pirógenos endógenos por las células tumorales responden a AINES y al tratamiento de la neoplasia primaria Frecuente en tumores hematológicos La administración de determinados fármacos bleomicina destrucción celular masiva posradioterapia (necrosis tumoral) Transfusiones sobre todo de plaquetas en las últimas horas
  •  Criterios de ingreso: Todos los pacientes con enfermedadneoplàsica que presenten: Criterios de neutropenia febril con o sin focoséptico Neutropenia grave con mal estado generalpresenten fiebre o no. Entre 500 y 1000 neutrofilos depende de la situación,del estado general y de la localización del procesoinfeccioso. Neutrofilos > de 1000 y buen estado general puedenpermanecer en su domicilio en observación.
  •  Tratamiento: Medidas generales: Dieta absoluta si intolerancia oral o mucositis Aislamiento recomendable Canalización de vía venosa periférica con perfusiónde suero glucosalino a ritmo de 2500-3000 cc en24h (ajustar en función estado cardiovascular ydiuresis) Extracción de cultivos previo a antibioterapia Antipiréticos: Paracetamol ev 1 g/6h o metamizol ev 2 g/6h Evitar el uso de la vía intramuscular
  •  Antibioterapia: Esquema a la espera de antibiograma Monoterapia intravenosa con carbapenem: Meropenem 1 g/8h ev Imipenem 5 mg /6h ev Monoterapia con cefalosporinas ev con actividadfrente a pseudomonas: Ceftazidima 1g/6h Cefepima 2g/12h Ceftriaxona 2g/24h Cefotaxima 1g/6h Sopecha de bacteriemia por gramnegativos: Asociar a pautas anteriores aminoglucósidos ev Tobramicina 3-5 mg/kg/dia Amikacina 500 mg/12h Contarindicación de aminoglucosidos Aztreonam 1g/6h ev Sospecha de micosis: Fluconazol 200 mg ev en dosis de ataque seguido de 100mg /12h ev
  •  Tratamiento de soporte: Factores estimulantes de colonias si neutropeniafebril por vía subcutanea Filgastrin (neupogen®) 300 µg/24h Lenogastrin (granocyte®) 33,6 millones de unidadesinternacionales/24h Transfusión de hematíes Hematocrito inferior a 27% o hemoglobina inferior a7mg/dl Transfusión de plaquetas: Trombocitopenia grave (< 10000 plaquetas) y hemorragiaactiva a dosis de una unidad por proceso. Tratamiento domiciliario: Si no cumple criterios de ingreso Ciprofloxacino500mg/12h vo 7 dias Cefuroxima axetilo 500 mg/12h vo 7 dias Paracetamol a dosis de 1 gramo cada 8h vo o metamizolmagnésico 575 mg/6h
  • Vomitos posquimioterapia Tipos: Emesis anticipatoria: Entre 5-10h antes del tratamiento citotóxico a partirdel 4º-5º ciclo en pacientes con mal controlantiemético en ciclos anteriores (no suele ser motivode consulta urgente) Emesis aguda: En las primeras 24h de haber iniciado el ciclo de QT. Emesis retardada: A partir del 2º día, generalmente 3º-6º, concluido eltratamiento QT. Se presenta en 90% de pacientes tratados concisplatino, siendo frecuente en pacientes tratados conciclofosfamida
  •  Criterios de ingreso Ingreso en la unidad de observación: Vómitos persistentes, a pesar de instauración deltratamiento inicial. Deplección hidrosalina grave Hiponatremia o hipopotasemia moderadas ograves
  •  Tratamiento: Emesis anticipatoria Benzodiazepinas tipo lorazepam a dosis de 1mg slprevia dosis de QT Emesis retardada Metoclopramida 1-3 mg /kg / 8h IV Dexametasona 16 mg/24h iv 7 días Ante la falta de respuesta con medicación previa seasocia tietilperazina (torecan®) 6,5 mg/8h vo orectal. Reposición hidroelectrolítica si precisa
  •  Emesis aguda profilaxis Uso de fármacos muy emetógenos Asociación de corticoides con antagonistas de receptores NK1 ode los receptores 5 –HT aprepitand (Emend®) 125 mg voprimer día y 80mg para el segundo y tercer día. Fármacos poco emetógenos( 5fu, MTX) Indicada en pacientes con factores de riesgo o asociación defármacos. Metoclopramida en pequeñas dosis, corticoides o clorpromacina fase aguda Si recibió fármaco serotoninérgico o antagonista de NK1 Granisetrón 3mg ev, ondasetrón de rescate 8mg ev Si no resulta eficaz metoclopramida 1-3 mg /kg / 8h ev pudiendoasociarse a fenotiazidas como clorpromazina 50 mg im ohaloperidol 5mg /8h ev. En ocasiones son eficaces las BZD, lorazepam 1 mg vo. Si se desconoce profilaxis Metoclopramida 1-2 mg/kg/día ev repartido en 3 dosis Si no se produce mejoría fortecortin 16 mg/día ev 5 días. Siempre valorar reposición hidroelectrolítica previacanalización de vía venosa periférica.
  • Mucositis postquimioterapia 3º-4º día frecuentemente tras 5-fluoracilo Dolor urente en cavidad oral, disfagia eintolerancia oral con lesiones eritematosas dela mucosa gingival Diagnóstico diferencial con candidiasis Criterios de ingreso: Intolerancia oral Neutropenia grave (< 500neutròfilos) Tratamiento: Enjuagues orales con povidona yodada al 10%,bencicamida al 15%,agua bicarbonatada o solucionestópicas de lidocaina Analgésicos según escala de dolor e hidratación
  • Diarrea postquimioterapia Efecto secundario a 5-fluoracilo y el irinotecán Aparece al 3º-4º día Diarrea acuosa sin productos patológicos ,asociado a dolor abdominal sin fiebre. Criterios de ingreso: Si asocian deshidratación o alteraciones electrolíticas Inestabilidad hemodinámica Neutropenia grave Tratamiento: En situaciones leves rehidrataciòn oral asociado aloperamida a 2mg/2h vo en caso de número dedeposiciones abundantes En la producida por irinotecán se puede asociar a lasmedidas previas atropina 1 mg sc
  • Síndrome de lisis tumoral Definición: Alteración metabólica grave por entrada en el torrentecirculatorio del contenido intracelular procedente de ladestrucción masiva y rápida de células tumorales. No presente en pacientes no tratados. 48-72h tras terapia por salida de ácido úrico, fosfato ypotasio de la destrucción celular Neoplasias hematológicas (Leucemia linfoblástica aguda ,linfoma de Burkitt), tumores “bulky” (cérvix conafectación estromal), con LDH elevada o insuficienciarenal o hiperuricemia previas. Clínica: nauseas, vómitos, diarrea Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias Convulsiones, tetania, letargia, anorexia Muerte súbita
  •  Diagnóstico Sindrome de lisis tumoral analítico 2 o más valores séricos de ácido úrico, potasio ocalcio son mayores de lo normal al diagnóstico ovarían en un 25% de su valor entre 3 días antes y 7días después de iniciado el tratamiento. El síndrome de lisis tumoral clínico necesita lapresencia del SLT analítico más una o más de lascomplicaciones clínicas Insuficiencia renal, arritmias, muerte súbita yconvulsiones
  • COMPLICACIÓNGRADO0 1 2 3 4 5creatinina< 1.5veces elLAN1.5 vecesel LAN1.5 a 3veces elLAN3 a 6veces elLAN>6 vecesel LANmuerteArritmia No Intervenciónno indicadaIntervenciónmédica nourgenteSintomática.Control condesfibriladorArritmiaseveramuerteconvulsión No No Convulsiónbrevegeneralizada ocontroladacontratamientoConvulsionescon alteraciónde laconciencia omalcontroladasEstatusepiléptico ocrisisintratablemuerteGraduación/clasificación de Cairo-BishopLAN: limite alto de la normalidad
  •  Criterios de ingreso Deben ingresar en observación de urgencias todos lospacientes con sospecha de síndrome de lisis tumoral. Tratamiento: Profilaxis en pacientes de riesgo Monitorización de creatinina, ácido úrico y electrolitosde forma prevía al inicio del tratamiento y de formaseriada hasta los 3-4 días siguientes Hidratación: 3000 ml/día de fluidos iv desde 24-48h prevías altratamiento manteniendo diuresis mínima de 100ml/husando diuréticos si fuera necesario Alopurinol: Dísminucíon de la formación de ácido úrico no delpreexistente 3-4 días previo al tratamiento 100 mg/8h (máximo 900 mg/día)
  •  Alcalinización: Desde introducción de rasburicasa contraindicado Rasburicasa (fasturtec®) Cataliza el paso de ácido úrico a alantoína Reduce ácido úrico preexistente Mecanismo de acción rápido Pacientes con hiperuricemia asociada a SLT, incluidoslos pacientes de riesgo intermedio que desarrollanhiperuricemia tras tratamiento con alopurinol y enprofilaxis de alto riesgo. Se debe mantener durante 3-7 días Dosis o.10 , 0.15 y 0.20 mg/kg/día para pacientes deriesgo bajo, intermedio y alto respectivamente
  • Algoritmo de actuaciónSíndrome de lisis tumoralEvaluación de factores de riesgoBajoriesgo Riesgointermedio Alto riesgoValoraciónclínica ymonitorizarHidratación yalopurinol.(rasburicasa enpediátricos ehiperuricemiainicial)Hidratación yrasburicasa
  • Metástasis cerebrales Tumores intracraneales más frecuentes (aparecen enel 20-40% de los pacientes oncológicos). Los tumores primarios que más frecuentementeproducen metástasis cerebrales : pulmón y mama el melanoma y el cáncer colorrectal La clínica neurológica que presentan estos pacienteses secundaria al crecimiento tumoral y al edemacerebral que lo acompaña: Cefalea déficits motores convulsiones disfunción cognitiva. Técnica de elección en su diagnóstico es laResonancia Magnética Nuclear con contraste lesiones múltiples supratentoriales
  •  Pronóstico de vida tras el diagnóstico mejora con las situacionessiguientes: presentar buen estado general al comenzar el tratamiento ausencia de enfermedad en otras localizaciones el que haya existido un intervalo prolongado (mayor de un año) hasta laaparición de las metástasis la histología del tumor (la radioterapia puede ser curativa en el caso detumores radiosensibles como los germinales). tratamiento comenzar lo antes posible con tratamiento esteroideo Dexametasona (Fortecortin®)10mg/ev bolo para mantener 4 mg ev/6h protección gástricamuchos de los síntomas que producen responden a esta medicaciónen las primeras 48 horas tratamiento de elección la radioterapia alivio de los síntomas neurológicos en rango del 70 al 90% supervivencia media que se alcanza es de 3 a 5 meses Durante la irradiación es mantener el tratamiento esteroideo ya quepuede producirse aumento del edema cerebral. La cirugía de las lesiones metastásicas pacientes con buen estado general tumor primario controlado menos de cuatro metástasis cerebrales
  • Síndrome de compresión medular Se produce por compresión de la masa tumorallocalizada en la columna o espacio epidural sobre lamédula espinal 5% de los procesos tumorales siendo la segundacomplicación neurológica tras las MTX cerebrales Tumores mas frecuentes: Mama, próstata y pulmón Localizaciones por frecuencia: Columna dorsal (60%), lumbosacra (25%) y cervical (15%) Sin tratamiento evoluciona a deterioro neurológicograve Parálisis irreversible y pérdida del control esfintereano. Suele progresar en días o semanas En caso de paraplejia súbita sospechar infarto medular Todos los pacientes con sospecha de compresiónmedular requieren ingreso urgente
  •  Clínica: Dolor de espalda Manifestación precoz y mas frecuente Puede preceder en semanas o meses clínica posterior Preguntar por parestesias en banda o compresión encinturón Perdida de fuerza Segundo síntoma mas frecuente Hasta un 60% de los pacientes no pueden caminarcuando se diagnostica Perdida de sensibilidad Raramente antes de la pérdida de fuerza Ataxia Ocasionalmente previa a la pérdida de fuerza y puedepresentarse sin dolor Disfunción autonómica Manifestación tardía y de mal pronóstico Con frecuencia disfunción de esfínteres
  •  Diagnóstico RMN Prueba de elección Permite valorar estructuras óseas y partes blandas Toda la columna en un solo estudio TAC Útil si no se dispone de RMN Valora mejor estructuras óseas Rx simple No debe usarse de rutina Mielografia En desuso Gammagrafia osea y PET Sensibles en diagnóstico y seguimiento de enfermedadosea metastásica pero poco útiles en compresiónmedular
  •  Tratamiento: Objetivos: Aliviar el dolor Remedio precoz de la alteración neurológica De la rapidez de instauración del tratamientodepende la morbimortalidad posterior Corticoides: Primera línea de tratamiento Reducen edema Dexametasona 100 mg carga seguida de dosis demantenimiento 16mg/6h Pacientes que no pueden caminar al diagnóstico osíntomas rápidamente progresivos Dexametasona carga 10mg con mantenimientode 4-6mg/6h Pacientes ambulantes o sin síntomas motores
  •  Radioterapia: Tratamiento estándar Efectividad en preservación y mejoría de lafunción motora Tumores radiosensibles y con preservación de ladeambulación Cirugía: se realiza por vía anterior Permite resección del tumor y descompresióncircunferencial, asociado a estabilización inmediata dela columna Indicaciones: Carcinoma de origen desconocido Recidiva tras radioterapia Progresión durante la radioterapia Inestabilidad o fractura patológica
  •  Quimioterapia: Rara vez se utiliza Útil en tumores quimiosensibles Linfomas, tumores germinales o carcinomamicrocítico de pulmón Bifosfonatos: Efecto protector sobre eventos oseos Algunos estudios sugieren disminución delriesgo de compresión medular
  •  Pronóstico: Depende del grado de disfunción previo altratamiento Paraplejias establecidas mas de 24h no suelenrecuperarse A menor velocidad de instauración mejorpronóstico Los tumores radiosensibles suelen evolucionarmejor Linfomas, tumores germinales, mielomas
  • Síndrome de vena cava superior Definición: Obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneoen la vena cava superior a la aurícula derecha porcompresión, invasión, trombosis o fibrosis. Etiología: Se produce por presencia de una masa en mediastinomedio o superior La severidad de los síntomas depende de la rapidezde instauración del cuadro Carcinoma de pulmón no microcítico (50%),carcioma de pulmón microcítico (22%) y el linfoma(12%)
  •  Manifestaciones clínicas: síntomas Disnea, congestión facial, sensación de presióncraneal, tos y dolor torácico en miembrossuperiores exploración Ingurgitación yugular venosa del cuello, edemafacial, cianosis y edema en miembros superiores Edema cervical (collar de stokes), síndrome dehorner, ingurgitación del plexo sublingual ydilatación de las venas de la retina El estridor y las complicaciones neurólogicasimplican mal pronóstico
  •  Diagnóstico: Diagnóstico de imagen Rx de torax siempre Suficiente para el diagnóstico (80% de los casos) TAC de torax con contraste Prueba de imagen mas útil Permite identificar lugar de obstrucción, circulacióncolateral, causa extrínseca o trombo intravascular RMN de torax Pacientes alérgicos al contraste yodado Venografía Ocasionalmente para planificar una cirugía o laimplantanción de un stent Diagnóstico histológico En muchas ocasiones primera manifestación de procesotumoral Fundamental tratar de obtener diagnóstico histológicoantes de comenzar un tratamiento (siempre que laurgencia lo permita)
  •  Tratamiento: Medidas de soporte Elevación del cabecero 60º Oxigenoterapia Dexametasona 4mg/6h ev (disminuyen masa tumoral enlinfomas y timomas) Diurèticos de asa (cuidado ya que la deshidrataciònaumenta riesgo de trombosis) Quimioterapia De elección en tumores quimiosensibles (linfomas,germinales y carcinoma microcítico de pulmón) Radioterapia De elección en tumores poco sensibles a QT o queprogresan tras QT. La mejoría comienza en las primeras72h. Colocación de stent intravascular Pacientes con obstrucción severa que precisantratamiento urgente Útil en mesoteliomas y trombos del catéter intravascular Cirugía Infrecuente By pass entre vena yugular interna y la aurícula derecha
  • Obstrucción de la vía aérea superior Por invasiòn del tumor o compresiónextrínseca Tratamiento: Aspiración de secreciones Mantener al paciente ensedestación Oxigenoterapia en mascarilla venturi Metilprednisolona Dosis inicial 1mg/kg peso IV en bolo Mantenimiento 40mg/6h ev Betaadrenérgicos inhalados o teofilinas ev sibrocoespasmo Cricotiroidotomia de urgencia si riesgo vital
  • Leucoestasia pulmonar Acumulación de células leucémicas encirculación pulmonar Fases blásticas de las leucemias mieloides Recuento de leucocitos en sangre periférica>100000/ µ o cuando número de blastos eselevado Clínica de disnea Tratamiento: Oxígeno al 50% con mascarilla venturi Plasmaféresis o quimioterapia específica
  • Linfangitis carcinomatosa Pacientes con carcinoma de pulmón, mama,estómago o próstata Afección por la que las células cancerosas sediseminan desde el tumor original (primario) einvaden los vasos linfáticos se puede presentar en cualquier lugar del cuerpo generalmente se presenta en los pulmones Tratamiento: Mascarilla venturi 50% Metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg en bolo, conmantenimiento de 40 mg/6h ev Quimioterapia paliativa si procede Los diuréticos son ineficaces
  • Cistitis hemorrágica Uso de ciclofosfamida y la ifosfamida que originan acroleína,metabolitico tóxico de la mucosa vesical. Ingreso hospitalario Tratamiento: Canalización de via venosa con perfusion de glucosalino a 21gotas/minuto Administración de 2-mercapto-etano-sulfonato de sodio(uromitexan®) a razón de multiplicar por 0.2 la dosis de laoxazafosforina a usar , perfundida antes del ciclo de QT, a las 4 ylas 8h. Se une a metabolítico tóxico Espasmolíticos como flavoxato (uronid®) a dosis de 200mg/8h vo Alcalinización de la orina con bicarbonato a dosis de 100meq/8h por vía ev Si se produce obstrucción por coágulos sonda de tres vías conirrigación continua Si hemorragia persistente cistoscopia con electrocoagulación delpunto sangrante o irrigación de formalina mediante cateter deFoley.
  • Tratamiento paliativo
  • Definición: Paciente terminal Aquel en el cual se agotan las posibilidades detratamiento activo frente a su enfermedad y progresahasta causar la muerte Criterios: Diagnóstico que confirma enfermedad Enfermedad progresiva, avanzada e incurable Falta de respuesta al tratamiento específico Múltiples síntomas, multifactoriales y cambiantes Pronóstico de vida menor a 6 meses±3 Objetivos: Evitar el sufrimiento y mejorar calidad de vida Se logra con apoyo psicológico, continuidad de cuidados,comunicación con satisfacción de las necesidadesespirituales y sociales
  • Tratamiento del dolor: Dolor intenso en tumores de próstata,pulmón, riñón y pancreas. Evaluación del dolor: Historia clínica detallada y examen físico Tomar en serio queja del paciente Evaluar estado psicológico Diferenciar tipo de dolor e intensidad Escalas de dolor como la escala analógica visual o laescala descriptiva Estrategia terapéutica del dolor Personalizada Constante Prevención de las recurrencias
  •  Errores frecuentes en uso de analgesia Error en el diagnóstico etiológico o clasificacióndel tipo de dolor No cuantificar respuesta analgésica No adelantarse a la aparición del dolor Infrautilizar opioides No usar dosis equianalgesias al cambiarfármacos o vías de administración Elección inapropiada de analgésico No monitorizar efectos adversos Inadecuada educación o incumplimiento deltratamiento por parte del paciente o susfamiliares
  • Escala analgésica de la OMSPRIMER ESCALÓNNO OPIODESEGUNDO ESCALÓNOPIODE DEBIL ±NO OPIODETERCER ESCALÓNOPIOIDE POTENTE ±NOOPIODE± COADYUVANTEDOLORDOLOR
  •  PRIMER ESCALÓN: Paracetamol: Analgésico y antipirético, no antiinflamatorio Dolor musculo esquelético leve-moderado 500 mg/4h (máximo 1g/6h) Dosis prolongadas se asocian a daño hepático Metamizol: Dolores viscerales Relaja musculatura lisa, antipirètico y mínimoantiinflamatorio Dosis 500-1000 mg/4-6h (máximo 8g/24h) AAS y otros AINES: Dolor oseo y osteomuscular Efectos secundarios de dispepsia, daño renal, ulcus ydisfunción hepática
  •  SEGUNDO ESCALÓN: Codeína: Acción antitusiva, sedante y astringente Vida media 4h Dosis 30 mg/4-6h (máxima 60 mg/4h) Asociar antieméticos y laxantes los primeros días de formapreventiva Dihidrocodeína tartrato retard (contugesic®): 2 veces mas potente que codeína con efectos similares Dosis 60mg/12h (máxima 180mg/12h) Liberación sostenida (tragar sin masticar) Dextropropoxifeno (deprancol®): Menos potencia que codeína Dosis 150 mg/6h Liberación sostenida Tramadol: Analgesia central Dosis 50mg/6h o retard 50-200 mg/12h
  •  TERCER ESCALÓN: Dolor moderado a intenso con analgesia central. Se inicia cuando el dolor no se controla con segundo escalón(se suspenden opiáceos menores) Morfina: De elección en este escalón Vía oral, intervalos regulares, individualizado y sin techo Puede usarse vía subcutánea o intravenosa Vida media de 3-4h Inicio de tratamiento en paciente sin morfina previa: Forma oral de liberación rápida (sevredol®) 10-20mg cada4h A las 24h se evalúa dosis total y se divide en una dosis cada12h de sevredol continius® Rescate con morfina o fentanilo de liberación inmediata Si analgesia insuficiente incrementar dosis en 30% cada 24hhasta control del dolor
  •  Paso de vía oral a otras vías (equivalencias) Relación vía oral a rectal 1:1 Relación vía oral a subcutanea 2:1 Relación vía oral a endovenosa 3:1 Pacientes en tratamiento previo con opioides: Se calcula dosis equivalente de morfina/día y se pauta enforma de liberación sostenida cada 12h Dejar como analgesia de rescate morfina de liberacióninmediata No responde dolor por contractura muscular, cefaleatensional, vascular o por hipertensión intracraneal, eldolor por desaferenciación o el mantenido por elsimpático. Asociar AINES en metástasis oseas Equivalencias entre fármacos opioides: Morfina 10 mg oral=codeina 130mg=dihidrocodeina 120mg=tramadol100mg=meperidina 100mg(IV)=metadona10mg=fentanilo 0,1 mg iv
  •  Fentanilo: Transdérmico principalmente en forma deparches de liberación constante en 72h (de 25 a100µg/h) ,aumenta liberación con la fiebre. A las 10-15h nivel analgésico adecuado con 17htras retirada del parche para disminución deconcentración sérica al 50% Forma transmucosa oral (actiq®): Se chupa sin masticar Absorción en 15 minutos (se puede repetir dosis sinsuperar las 2 unidades en mismo episodio) Dosis inicial de 200µg hasta 1600 Si precisa mas de 4 dosis diarias 4 días consecutivosvalorar ajustar tratamiento de base Inicio de tratamiento sin opioides previos parche de 25µg/h Ajuste cada 3 días con aumentos de 25µg Dosis elevadas 500µg/h
  • Equivalencia de dosis morfina fentaniloMorfina oral mg/día Fentanilo µgh< 135 25135-224 50225-314 75315-404 100405-494 125495-584 150585-674 175675-764 200765-854 225855-944 250945-1034 275
  •  MEDICACIÓN COADYUVANTE: Antidepresivos tricìclicos: Dolor neuropático o desaferenciación Potencia acción de opioides Amitriptilina 25mg/noche hasta máximo de150mg/noche de forma progresiva Anticomiciales: Dolor neuropático con descargas eléctricasparoxísticas Carbamacepina , gabapentina , pregabalina Baja toxicidad Dosis de inicio bajas con aumento progresivo hastadosis plenas Neurolépticos: Dolor neuropático,agitación, insomnio Clorpromazina 75-150mg/día en tres tomas
  • Manejo de la agonía Redefinir objetivos terapéuticos Medidas de control de los síntomas Suspender fármacos no imprescindibles Intentar mantener la vía oral, teniendo comoalternativas la vía rectal y subcutanea Extremar cuidados de la boca Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades Cuidar la higiene Dosis de opiáceos óptima Tratar los cuadros de agitación Si respiración agónica bomba de sedación (40 mg de morfina+30 mg de midazolam+40 mg debutilescopolamina) Apoyo y ayuda a la familia
  • Manejo de la disnea 70% en pacientes con cáncer de pulmón y 85% en estadiosterminales Abordaje etiológico y sintomático Medidas generales: Humidificación, elevación de cabecero, oxigenoterapia Fármaco de elección: morfina Si no pauta previa 2,5-5 mg SC cada 4h Si pauta previa aumentar 50% dosis Clorpromazina: 25-100mg por la noche VO o IM asociado a morfina Ansiolíticos: Loracepam SL 2 mg/6-8h Corticoides Dexametasona 4mg/24-8-6h SC Si no respuesta: miazolam Sedación con bolos subcutaneos 2-5mg/4h subiendo de formaprogresiva hasta control de síntomas (máximo 60mg/día)
  • Tratamiento de la disfagia Neoplasias orofaríngeas o esofágicas,enfermedad cerebral, infecciones, mucositissecundaria o masas extrísecas con compresiónesofágica Tratamiento ajustado a expectativas de vidadel paciente: Nutrición enteral, parenteral. Radioterapia paliativa Prótesis esofágica Dexametasona parenteral 8-40mg/24h Si sialorrea amitriptilina o la hioscina(anticolinérgicos)
  • Tratamiento de la diarrea Prevalencia del 5-10% Etiologia: Abuso de laxantes, impactación fecal, secuelas de QT yRT, neoplasias abdominales. Tratamiento etiológico con dieta astringente ehidratación Loperamida 2mg vo concada deposición (máx.16mg/d) Si esteatorrea pancreatina 1-4 capsulas día(Kreon®) oantiH2 como ranitidina 150mg/12h. Si diarrea de origen biliar colestiramina 3g/8h30 minutos antes de las comidas Diarrea secundaria a QT naproxeno 250-500 mg/8h Cancer rectal con tenesmo enemas de coticoides Diarrea intratable tratamiento compasivo con infusiónde octeótride
  • Manejo del estreñimiento 90% de pacientes terminales Etiología: Inmovilización, dieta pobre, anticolinérgicos,opiaceos,deshidratación, diuréticos. Descartar obstrucción intestinal previo altratamiento farmacológico Medidas generales Movilizar al paciente, aumento de líquidos y revisar eltratamiento de base Administrar laxantes profilácticos con opiaceos Laxantes osmòticos (lactulosa 10-20 mg/1-3 veces dia)asociado a laxante emoliente como parafina 15 ml/1-3 diassi no es efectivo Si no hay repuesta se inician medidas rectales como losenemas fosfatados, siendo necesaria la desimpactaciónfecal manual en ocasiones(valorar desimpactaciónfarmacológica con movicol® 8 sobres en 1 litro de aguatomado en 6h)
  • Tratamiento de nauseas y vómitos 60% de pacientes con cáncer avanzado Medidas generales Adecuar la dieta, corregir causas reversibles y elegirantiemético según aproximación etiológica Inducidos por QT: Ondasetron 8mg/6-8h vo o parenteral Dexametasona 4-24mg/dia vo, sc o im. Inducidos por opioides: Metoclopramida 5-10 mg/6-8h oral o sc Haloperidol 1,5-10 mg/12-24h oral o sc Por estasis gástrico: Procinéticos levogastrol o cisapride Sonda nasogástrica: Es inusual en paliativos pero útil en obstrucción intestinalalta
  • Tratamiento del espasmo vesical Dolor intenso suprapúbico por espasmo deldetrusor Etiología: Infiltrado tumoral, sondaje vesical, infecciónurinaria o fcaloma. Tratamiento etiológico: Antibioterápia, laxantes, recambio de sonda Tratamiento sintomático: Amitriptilina 25-50 mg/dia Hioscina 10-20 mg/dia vo o sc Instilación vesical de 20 ml de lidocaina al 2%diluido en suero salino
  • Tratamiento del tenesmo urinario Descartar: Estreñimiento Infecciones Fármacos responsables Fenotiacinas Haloperidol Tratamiento paliativo Alfabloqueantes (prazosin®) 0,5-1 mg /8-12h
  • Gracias por su atención