Urgencias oncológicas

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Urgencias oncológicas

  1. 1. URGENCIAS ONCOLÓGICAS SesiónClín Enero2014 María Miranda Serrano (MIR 4º) nicaMIR.Com 4 María Miranda Serrano (MIR 4 ) Marta González Cordero (MIR 3º) Guadalupe Padilla Castillo (MIR 2º) misiónDocenncia.Badajoz 14 enero, 2014 z.
  2. 2. INTRODUCCIÓN Urgencias en un paciente oncológicog p g definimos… Se Ba …a aquellas situaciones agudas en las que potencialmente está en peligro la integridad o la esiónClínica adajoz.Enero vida del paciente; …están directa o indirectamente relacionadas l i MIR.Comis o2014 con el tumor o su tratamiento. siónDocenciaa.
  3. 3. INTRODUCCIÓN Peculiaridades… …El Diagnóstico Diferencial debe incluir emergencias no relacionadas con su diagnóstico d á Se Ba de cáncer. Una urgencia oncológica puede ser la 1ª esiónClínica adajoz.Enero …Una urgencia oncológica puede ser la 1ª manifestación de una neoplasia. MIR.Comis o2014 …5-10% de los pacientes que acuden a urgencias son pacientes oncológicos. siónDocencia …Alto % de ingresos debido al desconocimiento en l i i d i d l t l í ló i a. el servicio de urgencias de la patología oncológica.
  4. 4. INTRODUCCIÓN Por todo esto… Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  5. 5. ESQUEMAESQUEMA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL HEMOPTISIS Se Ba OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR esiónClínica adajoz.Enero HIPERCALCEMIA SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR MIR.Comis o2014 NEUTROPENIA FEBRIL DOLOR siónDocencia O O a.
  6. 6. Entramos enEntramos en materia… Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  7. 7. CASO CLINICO Mujer, 45 años de edad. AP: Ca mama intervenido y tratado con adyuvancia en Se Ba y y 2006 (estadio IIIC). En 2011 es diagnosticada de metástasis óseas, comenzando tratamiento hormonal + esiónClínica adajoz.Enero ácido zoledrónico. Recibe varias líneas de tratamiento QT posteriormente por progresión. A d l S i i d U i t /13 MIR.Comis o2014 Acude al Servicio de Urgencias en agosto/13 por: siónDocencia Cefalea + vómitos + movimientos tónico-clónicos en MSI a.
  8. 8. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  9. 9. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Principal causa: MTS cerebralMTS cerebral. Primario + frecuente: Ca. mama, pulmón y melanoma., p y Edema perilesional, compresión de estructuras cerebrales por crecimiento tumoral per sé, hemorragia Se Ba cerebral y la hidrocefalia obstructiva. Todos pueden conducir a síndrome de herniación. esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  10. 10. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Clínica: Cefalea (50%).Cefalea (50%). Vómitos. Alteraciones cognitivas y del comportamiento. Se Ba Tratamiento urgente: Crisis convulsivas o déficits neurológicos agudos. Sospecha: progresión de síntomas, evolución a estupor o coma, alteraciones pupilares y cambios esiónClínica adajoz.Enero hemodinámicos o en el patrón respiratorio. Diagnóstico: TC o RMN cerebral con contraste MIR.Comis o2014 Diagnóstico: TC o RMN cerebral con contraste. -Fondo de ojo (papiledema). siónDocencia NOTA…Si tumor primario desconocido: Rx tórax (60% masa pulmonar). a.
  11. 11. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Tratamiento: DEXAMETASONA: bolo 10 mg IV, seguidos de 4mg / 6 horas durante al menos 72 horas. Pauta descendente según l ió lí i Se Ba evolución clínica. Si mala evolución (coma estupor): asociar O₂ y Manitol esiónClínica adajoz.Enero Si mala evolución (coma, estupor): asociar O₂ y Manitol IV (250 cc de manitol al 20% en los 10 minutos al inicio y posteriormente 125 cc de manitol al 20% cada 4-6 horas en 10 minutos hasta un máximo de 72 horas MIR.Comis o2014 10 minutos, hasta un máximo de 72 horas. Control de diuresis, función renal, iones y osmolaridad plasmática. siónDocencia , , y p Si estabilización de síntomas o mejoría tras 48-72 horas: d l ti d 4 d 48 72 h h t i i a. descenso paulatino de 4 mg cada 48-72 horas hasta suprimir.
  12. 12. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 No usar anticomiciales en pacientes que no han sufrido crisis (efectos secundarios, interacciones) EXCEPTO mts en zonas altamente epileptógenas (corteza motora) mts múltiples de siónDocencia altamente epileptógenas (corteza motora), mts múltiples de melanoma o pacientes con mts cerebrales + leptomeníngeas. ANTIEPILÉPTICO DE ELECCIÓN: levetiracetam, a. ANTIEPILÉPTICO DE ELECCIÓN: levetiracetam, (Keppra®; menos interacciones).
  13. 13. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: TTO Tratamiento posterior de elección: RT craneal (mejoría sintomática en 70-90% pacientes). Neurocirugía, indicada en las siguientes situaciones: Sospecha de etiología no maligna. T i i d id id d d d hi ló i Se Ba Tumor primario desconocido con necesidad de dx histológico. Mts extirpables con primario controlado. Deterioro clínico severo que pueda ser aliviado con descompresión esiónClínica adajoz.Enero Deterioro clínico severo que pueda ser aliviado con descompresión quirúrgica. Radiocirugía estereotáxica: única dosis elevada de i di ió b l ñ MIR.Comis o2014 irradiación sobre un volumen pequeño. Lesión ideal: < 3 cm de  máximo, circunscritas y no infiltran el tejido cerebral circundante. siónDocencia j Tto paliativo o de soporte: mal estado general, deterioro funcional, múltiples mts o de gran tamaño y muy i á i a. sintomáticas.
  14. 14. EVOLUCIÓN CASO CLINICO Diagnóstico de nuestra paciente… Se Ba esiónClínica adajoz.Enero …se realiza TC craneal: sin hallazgos significativos. *Diagnóstico: MIR.Comis o2014 *Diagnóstico: Carcinomatosis Meníngea (probable por imagen RMN cerebral y confirmada siónDocencia (p p g y anatomopatológicamente en el LCR). *Tratamiento: Corticoides, antiepilépticos, analgésicos, antieméticos radioterapia holocraneal a. antieméticos, radioterapia holocraneal… Finalmente tras control sintomático es alta a domicilio.
  15. 15. V ó 68 ñ CASO CLINICO Varón, 68 años. AP: EPOC con oxigenoterapia domiciliaria Exfumadordomiciliaria. Exfumador. Ca no microcítico de pulmón (epidermoide) estadio IV, en Se Ba ( p ) tratamiento QT. Ingresa desde Servicio de U i d l esiónClínica adajoz.Enero Urgencias por dolor en hemitórax derecho de 3-4 días de evolución, sin mejoría tras MIR.Comis o2014 , j analgésicos de primer escalón y tos con expectoración purulenta. E TC t á i i t siónDocencia En TC torácico reciente presentaba la siguiente imagen… a. g
  16. 16. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  17. 17. HEMOPTISIS Concepto: Emisión de sangre con la expectoración procedente del árbol traqueobronquial o de los pulmones. Masiva: Pérdida cuantificada de > 600cc de sangre al día o > 50-75 cc por hora. C d ñ d i Se Ba Cuando se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia o insuficiencia respiratoria, independientemente de su cuantía. esiónClínica adajoz.Enero Etiología: origen no tumoral/carcinoma broncogénico. La gravedad depende: volumen total MIR.Comis o2014 g p del sangrado en un periodo determinado, velocidad de la hemorragia y capacidad funcional cardiorrespiratoria basal del paciente siónDocencia cardiorrespiratoria basal del paciente. D/D: Hemoptisis-Hematemesis- sangrado ORL a.
  18. 18. HEMOPTISIS: TRATAMIENTO OBJETIVOS: M t i i t d l bilid d d l í éMantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenación. Estabilización hemodinámica. Se Ba Instauración de medidas terapéuticas generales para frenar la hemoptisis. esiónClínica adajoz.Enero Localización del sitio de sangrado y determinar si el paciente es candidato a medidas intervencionistas que incluyan cirugía. MIR.Comis o2014 incluyan cirugía. ¡¡NO OLVIDAR!!: “el tratamiento con mayores siónDocencia ¡¡ y posibilidades curativas en la hemoptisis masiva es local”. a.
  19. 19. HEMOPTISIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES: Medidas posturales (reposo cama semisentado, decúbito lateral sobre el lado afecto). Se Ba Sedación suave y alivio de la disnea. Oxigenoterapia humidificada por mascarilla. esiónClínica adajoz.Enero Reposición de la volemia, con sueroterapia IV y transfusión si precisa. Corrección de las posibles alteraciones de la MIR.Comis o2014 Corrección de las posibles alteraciones de la coagulación. Antitusígenos (Codeína 30 mg / 6 h). siónDocenciaa.
  20. 20. HEMOPTISIS: TRATAMIENTO FIBROBRONCOSCOPIA: localiza el sangrado + maniobras locales parag p el control del mismo: lavados con suero salino frio, instilaciones de i d l ó i Se Ba vasopresina o de coagulantes tópicos. Si la lesión responsable del sangrado di t l d li esiónClínica adajoz.Enero es distal puede realizarse taponamiento bronquial (balón de Fogarty) MIR.Comis o2014 Fogarty). También: láser y electrocauterio. Arteriografía: embolización del siónDocencia Arteriografía: embolización del punto sangrante. Resección quirúrgica. a. Resección quirúrgica.
  21. 21. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  22. 22. EVOLUCIÓN CASO CLINICO Se hizo…se fue de alta pero reingresa… P i fi i i i i dPresenta insuficiencia respiratoria aguda y hemoptisis masiva. A d l did ll d b Se Ba A pesar de las medidas llevadas a cabo, no se logra el control del sangrado y se decide, de acuerdo con la familia, sedación farmacológica esiónClínica adajoz.Enero acuerdo con la familia, sedación farmacológica terminal del paciente. Es exitus letalis horas después. MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  23. 23. CASO CLINICO Varón, 85 años de edad. Pluripatológico. Adenocarcinoma de recto intervenido (resección i b j ) i di IV ianterior baja), posteriormente estadio IV, sin tratamiento QT reciente por mala tolerancia. I l ti bd i l d 2 3 dí d Se Ba Ingresa por molestias abdominales de 2-3 días de evolución junto a anorexia y deterioro del estado general. Además disminución del contenido fecaloideo esiónClínica adajoz.Enero general. Además disminución del contenido fecaloideo en bolsa de colostomía. Abdomen: blando, depresible, dolor difuso a la MIR.Comis o2014 , p , palpación sin signos de irritación peritoneal. Percusión timpanizada. RHA metálicos. Colostomía h í siónDocencia con heces en escasa cuantía. Se realiza Rx abdomen (AP y rayo horizontal)… a.
  24. 24. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  25. 25. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Etiología: Múltiple. Obstrucción por tumoración intestinal, compresión por masas extrínsecas bridas postquirúrgicas carcinomatosismasas extrínsecas, bridas postquirúrgicas, carcinomatosis peritoneal, fármacos (alcaloides de la vinca, opioides o fenotiazinas), alteraciones neurológicas medulares, Se Ba trastornos electrolíticos (hiperCa), sepsis, … Clínica: dolor y distensión abdominal + náuseas, vómitos + i d i ió d h esiónClínica adajoz.Enero + ausencia de emisión de heces y gases. Si mecánica: primera fase con peristaltismo de lucha, si funcional: silencio abdominal MIR.Comis o2014 funcional: silencio abdominal. Diagnóstico: Tacto rectal: descartar presencia de tumoración rectal o heces siónDocencia p impactadas. Radiología: distensión de asas intestinales proximales a la obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente, a. obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente, NHA en Rx abd bipe o en rayo horizontal.
  26. 26. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  27. 27. EVOLUCIÓN CASO CLINICO Se inicia tratamiento conservador tras ser rechazadoSe inicia tratamiento conservador tras ser rechazado tratamiento quirúrgico por el paciente. Se Ba Se consiguen enemas efectivos y retirada de SNG con buena tolerancia oral y tránsito intestinal esiónClínica adajoz.Enero con buena tolerancia oral y tránsito intestinal positivo, por lo que es alta a domicilio. Radiología control: MIR.Comis o2014 g siónDocenciaa.
  28. 28. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocencia Suma total de los diámetros DEBE SER CALCULADO Y a. DOCUMENTADO en estudio basal.
  29. 29. CASO CLINICO Mujer de 44 años. Disgerminoma de ovario izquierdo en 1983 (histerectomía, ooforectomia bilateral y Se Ba cobaltoterapia). En Junio 2012 en PET-TC enfermedad di i d f t ió ó l esiónClínica adajoz.Enero diseminada con afectación ósea, pulmonar, hepática y ganglionar de primario desconocido. En Cancertype (estudio molecular del tumor) Ca MIR.Comis o2014 En Cancertype (estudio molecular del tumor) Ca. Cérvix como tumor primario. No otros antecedentes médicos de interés. siónDocencia No otros antecedentes médicos de interés. Acude a Urgencias: a. g Edema facial, en ambos MMSS y cervicotorácico
  30. 30. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: TAC cervico-torácico con contraste IV: adenopatías mediastínicas paratraqueales, en ventana aortopulmonar,p q , p , hiliares derechas y subcarinales de tamaño significativo. Las adenopatías mediastínicas engloban la vena cava superior comprimiéndola y obstruyéndola. Además trombo Se Ba superior comprimiéndola y obstruyéndola. Además trombo hipodenso en la unión de la vena subclavia derecha con la yugular que obstruye la luz vascular aunque no completamente Abundante circulación colateral con esiónClínica adajoz.Enero completamente. Abundante circulación colateral con marcado aumento de calibre del sistema ácigos-hemiácigos. MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  31. 31. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS) Obstrucción, total o parcial, al flujo sanguíneo a nivel de la vena cava superior. ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: -80-85%: CPNCP (50%), CPCP, linfoma no Hodgkin. Timomas, tumores de células germinales. Ca mama metastásico. Se Ba -20-40%: trombosis de dispositivos intravasculares. SINTOMATOLOGÍA: esiónClínica adajoz.Enero SINTOMAS SIGNOS Di 63% Dil t ió d l tó 67% MIR.Comis o2014 Disnea 63% Dilatación venas del tórax 67% Sensación de embotamiento 20% Dilatación venas cuello 60% siónDocencia Hinchazón de brazos 18% Edema facial 56% Disfagia 9% Hinchazón cara 20% a. Cefalea 7% Cianosis 15% Acúfenos 4% Edema brazos 14%
  32. 32. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS) DIAGNÓSTICO: Principalmente clínico Rx tórax TAC de tóraxPrincipalmente clínico. Rx tórax. TAC de tórax. TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas e intentar Se Ba la curación del proceso maligno de base. esiónClínica adajoz.Enero En el pasado se consideraba una verdadera urgencia médica que requería RT de manera urgente como forma más rápida para alivio de la sintomatología MIR.Comis o2014 g siónDocencia EXCEPCIONES: obstrucción de la vía aérea, coma por edemas a. , p cerebral ( VERDADERA URGENCIA) RT y STENT.
  33. 33. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS) TRATAMIENTO: Tratamiento médico de soporte :p 1- Elevación de la cabecera de la cama. 2- Oxigenoterapia Se Ba 2 Oxigenoterapia. 3- Diuréticos.Furosemida 20 mg/8 h IV 4- Corticoides. Dexametasona esiónClínica adajoz.Enero Co t co des. e a etaso a 4-10 mg/6h. 5-Endoprótesis expansible para alivio sintomático. MIR.Comis o2014 p • Trombosis venosa por catéter central: Retirada inmediata del mismo. Heparina o anticoagulantes orales para no progresión del trombo. siónDocencia p g p p g • Etiología tumoral: CPCP: QT CPNCP RT QT i l t f ti a. CPNCP: RT y QT igualmente efectivas. LINFOMA DE HODGKIN: QT.
  34. 34. EVOLUCIÓN CASO CLINICO P i t SVCS t b i d b l i fPaciente con SVCS y trombosis de subclavia, fue valorada por Cirugía Vascular que pautan anticoagulación (HBPM) descartándose otro Se Ba g ( ) tipo de actitud por su parte. Recibió tratamiento radioterápico, con mejoría parcial. D l i bl esiónClínica adajoz.Enero Durante el ingreso otros problemas intercurrentes: neutropenia febril, pancitopenia citotóxica, tombopenia... MIR.Comis o2014 citotóxica, tombopenia... Dada la mala evolución y la presencia de síntomas refractarios, con progresión de f d d i ibilid d i siónDocencia enfermedad con imposibilidad para tratamiento QT, se traslada a la Unidad de Cuidados Paliativos. a. Paliativos.
  35. 35. CASO CLINICO Paciente varón de 61 años con AP de carcinoma escamoso 1/3 medio esofágico tratado con QTRTg Q neoadyuvante e intervenido posteriormente con RC. A d U i d l l b i t Se Ba Acude a Urgencias por dolor lumbar intenso, alucinaciones visuales y aumento de disnea. esiónClínica adajoz.Enero A su llegada a Urgencias destaca SaTO2: 67%. AP bil t l di i ió¡¡¡¡¡HIPERCALCEMIA MIR.Comis o2014 AP: roncus bilaterales y disminución del MV en base izquierda. ¡¡¡¡¡HIPERCALCEMIA SEVERA!!!!! siónDocencia Rx. Tórax: derrame pleural izquierdo con infiltrado algodonoso en hemitórax izquierdo a. en hemitórax izquierdo. Bioquímica: Ca 15,6 mg/dl-------Ca corregido: 16,3 mg/dl
  36. 36. HIPERCALCEMIA Es la complicación metabólica más frecuente en el paciente con cáncer (20-30%). ETIOLOGIA: mieloma múltiple, linfomas, pulmón, mama, próstata. PATOGENIA: se clasifica en cuatro formas Se Ba PATOGENIA: se clasifica en cuatro formas. P d ió d esiónClínica adajoz.Enero Metástasis osteolíticas Producción de PTHrp por el tumor MIR.Comis o2014 Secreción de 1 25 Secreción de siónDocencia Secreción de 1,25 dihidroxivitamina D Secreción de PTH a.
  37. 37. HIPERCALCEMIA SINTOMATOLOGÍA: fatiga (70%), anorexia (60%), dolor óseo (60%), síntomas digestivos (60%), poliuria, polidipsia y síntomas neurológicosneurológicos . En situaciones extremas: I. Renal, deshidratación, alteraciones de la conducción cardiaca, coma y muerte súbita. Se Ba DIAGNÓSTICO: determinación del calcio sérico (Ca > 10,5 mg/dl) esiónClínica adajoz.Enero Fórmula de corrección de calcio Calcio corregido (mg/dl): calcio medido +(4- albúmina) x 0,8 MIR.Comis o2014 Calcio corregido: calcio medido/ (prot. Totales/16) + 0,55 Grados de hipercalcemia siónDocencia p Hipercalcemia leve: 10,5-11,9 mg/dl Hipercalcemia moderada: 12-13,9 mg/dl. a. Hipercalcemia severa : > 14 mg/dl
  38. 38. HIPERCALCEMIA TRATAMIENTO b l i d l f d d lá iTRATAMIENTO: se basa en el tratamiento de la enfermedad neoplásica de base y en la severidad de la misma. Se Ba Hipercalcemias leves o asintomáticas (Ca< 12 mg/dl): correcta hidratación, movilización, retirar alimentos ricos en calcio y esiónClínica adajoz.Enero , , y tratamientos que aumenten niveles de calcio. MIR.Comis o2014 Hipercalcemias leves o moderadas sintomáticas o severas con o É siónDocencia sin sintomatología, se tratan SIEMPRE Y ENÉRGICAMENTE. a.
  39. 39. Hidratación: SSF 500-1000 ml/hora las primeras horas. Posteriormente 500 ml/ 4-6 horas (3-6 litros en 24 horas).Posteriormente 500 ml/ 4 6 horas (3 6 litros en 24 horas). PCV y diuresis horaria (100-200 ml/hora). Diuréticos de asa: furosemida (20-40 mg iv/8-12hr). Vigilar el estado de deshidratación. Se Ba Si hipofosfatemia: suplementos de fósforo oral, para mantener fosfatemias entre 2,5-3 mg/dl. esiónClínica adajoz.Enero En hipercalcemias severas, suelen ser necesarios bifosfonatos. Acido l d ó i ( Z t ) 4 IV 15 i t MIR.Comis o2014 zoledrónico ( Zometa ) 4 mg IV en 15 minutos. L ti id l d i (40 100 /dí ) d siónDocencia Los corticoides como la prednisona (40-100 mg/día) pueden ser efectivos, aunque con inicio de acción a los5-10 días. a.
  40. 40. EVOLUCIÓN CASO CLINICO La hipercalcemia se trato de forma enérgica con hidratación abundante,diuréticos y bifosfonatos corrigiendose ésta al alta (Ca 9 mg/dl) Se Ba corrigiendose ésta al alta (Ca 9 mg/dl). Gammagrafía ósea: infiltración ósea metastásica esiónClínica adajoz.Enero Gammagrafía ósea: infiltración ósea metastásica diseminada. Fractura aplastamiento de L2 sugestivo de fractura patológica sobre lesión MIR.Comis o2014 sugestivo de fractura patológica sobre lesión metastásica. siónDocencia Evolucionó adecuadamente del proceso infeccioso respiratorio pudiendo ser alta hospitalaria. a.
  41. 41. CASO CLINICO Mujer de 41 años sin antecedentes personales de interésinterés. Comienza en Julio del 2013 con molestias en columna cervical y un nódulo en mama derecha Se Ba columna cervical y un nódulo en mama derecha RMN de mama (25/09/13): nódulo mama derecha BIRADS 6 esiónClínica adajoz.Enero BIRADS 6. (AP: carcinoma ductal infiltrante grado 2). MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  42. 42. Rx. Columna cervical: no se observaban alteraciones. RMN de columna cervical (1/10/13): masa de características agresivas centrada en C2 que destruye hueso compromete parcialmente la vía aérea y ocasionahueso, compromete parcialmente la vía aérea y ocasiona estenosis del canal medular sin datos de mielopatía. Es compatible con metástasis de cáncer de mama. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  43. 43. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  44. 44. COMPRESIÓN MEDULAR Se produce por la identación, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica. Debe considerarse una verdadera urgencia oncológica. Se Ba El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica, mejoran la calidad de vida y aumentan la i i esiónClínica adajoz.Enero supervivencia. ETIOLOGIA: cáncer de próstata, MIR.Comis o2014 p , pulmón y mama. siónDocencia 20% de los casos primera manifestación de enfermedad oncológica. a.
  45. 45. COMPRESIÓN MEDULAR LOCALIZACIÓN: columna torácica (60%), región lumbosacra (30%), columna cervical (10%). SINTOMATOLOGÍA: DOLOR: habitualmente el primer síntoma (83 a 95% en el momento del Se Ba diagnóstico). Precede a otros síntomas durante semanas. 1- Localizado (20-80%): sordo y persistente. esiónClínica adajoz.Enero 2- Mecánico o axial (14%): empeora con el movimiento. 3- Radicular (40-60%); por compresión de una raíz nerviosa. TRASTORNOS MOTORES: debilidad está presente en el 60- MIR.Comis o2014 TRASTORNOS MOTORES: debilidad está presente en el 60 85% en el momento del diagnóstico. TRASTORNOS SENSITIVOS: 51%. siónDocencia ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES: 57%. Aparición tardía. La retención urinaria lo más frecuente. a. TRASTORNOS TRÓFICOS.
  46. 46. COMPRESIÓN MEDULAR EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: El diagnóstico precoz es fundamental, puesto que las medidas deg p , p q descompresión de la médula espinal son cruciales para preservar la función neurológica y la calidad de vida del paciente A t l i ió i t ló i d d l d ld Se Ba Ante la aparición en un paciente oncológico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnóstico de sospecha de SCM. esiónClínica adajoz.Enero La RMN es la prueba diagnóstica de elección. Sensibilidad 93% y especificidad de 97%. Elevada exactitud diagnóstica (95%) MIR.Comis o2014 (95%). siónDocenciaa.
  47. 47. COMPRESIÓN MEDULAR TRATAMIENTO: los objetivos del tratamiento son: el control del dolor, it l li i l g ió l l d l f d devitar las complicaciones por la progresión local de la enfermedad, y preservar o mejorar la función neurológica. Se Ba CORTICOIDES: deben pautarse precozmente ante la sospecha. Potente antiinflamatorio que reduce el edema vasogénico mejorando el dolor en 60% de los casos esiónClínica adajoz.Enero dolor en 60% de los casos. MIR.Comis o2014 Dexametasona 10-16 mg en bolo IV, posteriormente 4-6 mg/6 h durante 48 horas y luego pasar a vía oral (4-8 mg/6 h con pauta descendente) siónDocencia descendente). No existe una dosis consensuada en la literatura. a.
  48. 48. COMPRESIÓN MEDULARCOMPRESIÓN MEDULAR CIRUGÍA: 1ª opción. 1. Ante inestabilidad vertebral. 2. Histología desconocida. 3 T di i t t Laminectomía Ressección del cuerpo vertebral Se Ba 3. Tumor radioresistente. 4. Lesiones en menos de tres cuerpos vertebrales. 5. Empeoramiento clínico durante o tras laRT. 6 Única localización de la compresión vertebral esiónClínica adajoz.Enero RADIOTERAPIA i di d l 90% d l I i i l á 6. Única localización de la compresión. MIR.Comis o2014 RADIOTERAPIA: indicado en el 90% de los casos. Inicio lo más precoz posible aunque no queda definido en que período de tiempo. QUIMIOTERAPIA: Indicada en casos de tumores quimiosensibles como neuroblastomas, i l li f siónDocencia Descomprime tejido nervioso por su efecto citorreductor. Disminuye el déficit neurológico en un 60% de los casos. Revierte la paresia en un 15% de los casos. C l l d l tumores germinales o linfomas. Recidiva de compresión si primera opción fue cirugía o RT. a. Controla el dolor en un 70%. Estabiliza la progresión local neoplásica.
  49. 49. EVOLUCIÓN CASO CLINICO Intervenida en el Servicio de Neurocirugía realizandoIntervenida en el Servicio de Neurocirugía realizando extirpación parcial de la lesión metastásica cervical. Se Ba Realizó tratamiento médico basado en corticoterapia + 10 sesiones de radioterapia sobre región cervical. esiónClínica adajoz.Enero p g En tratamiento con hormonoterapia (tamoxifeno). MIR.Comis o2014 p ( ) Pendiente de ser intervenida por el Servicio de siónDocencia Pendiente de ser intervenida por el Servicio de Neurocirugía para estabilización de la columna cervical. a.
  50. 50. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  51. 51. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  52. 52. NEUTROPENIA FEBRIL Es la más común toxicidad hematológica y el mayor factor limitante de dosis por toxicidad para futurosfactor limitante de dosis por toxicidad para futuros tratamientos, lo que disminuye la eficacia de éstos. Se Ba Provoca un deterioro importante en la calidad de vida del paciente, aumento en la estancia hospitalaria y esiónClínica adajoz.Enero del paciente, aumento en la estancia hospitalaria y costos en diagnóstico, y tratamiento. MIR.Comis o2014 Según SEOM, se estima por recientes estudios una tasa de mortalidad asociada a la neutropenia febril siónDocencia del 7 al 11%. a. Julio 2012
  53. 53. NEUTROPENIA FEBRIL Concepto: Tª > 38.3ºC en una determinación ó> 38ºC en 3 determinaciones en 24 horas separadas en tomas de al menos 4 horas junto con… Un recuento <500 N/mm³ ó <1000N si se prevee Se Ba …Un recuento <500 N/mm³, ó <1000N, si se prevee que descienda en 48 horas en pacientes que han sido sometidos a tratamiento oncológico reciente. esiónClínica adajoz.Enero Clasificación: Tª > 38.3ºC OMS GRAVEDAD MIR.Comis o2014 Grado I: 1500-1999 mm³ Leve: 500-1000 mm³ Grado II: 1000-1499 mm³ Moderada: 100-499 mm³ Grado III: 500 999 mm³ Grave:<100 mm³ siónDocencia Grado III: 500-999 mm³ Grave:<100 mm³ Grado IV: <500 mm³ a.
  54. 54. NEUTROPENIA FEBRIL Clínica: desde el leve proceso infeccioso al shock séptico.p Causas: QT, RT, corticoides, tumor… Evaluación clínica requiere: Se Ba Hª detallada Constantes vitales EF completa esiónClínica adajoz.Enero p PC: Rx tórax, analítica completa, cultivos y sedimento urinario Factores de riesgo: MIR.Comis o2014 Factores de riesgo: Edad Comorbilidades N t i i t h it l i siónDocencia Neutropenia intrahospitalaria Falta de control tumoral a.
  55. 55. NEUTROPENIA FEBRIL TRATAMIENTO: 1º Evaluar si el paciente es de bajo riesgo:1 Evaluar si el paciente es de bajo riesgo: TRATAMIENTO AMBULATORIO Ó Se Ba Caracterísiticas PUNTUACIÓN Síntomas leves o asintomático 5 Síntomas moderados 3 MASCC esiónClínica adajoz.Enero Síntomas moderados 3 NO hipotensión 5 NO EPOC 4 delaMA MIR.Comis o2014 O OC NO infección fúngica previa 4 NO deshidratación 3 ERIOS siónDocencia Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3 Edad < 60 años 3 CRITE a. PACIENTE DE BAJO RIESGO: >21 PUNTOS REALIZAR SUMA
  56. 56. NEUTROPENIA FEBRIL Caracterísiticas PUNTOS Síntomas leves o asintomático 5 TRATAMIENTO: Síntomas moderados 3 NO hipotensión 5 NO EPOC 4CRITERIOS de la NO EPOC 4 NO infección fúngica previa 4 NO deshidratación 3 CRITERIOS de la MASCC (MULTINATIONAL ASSOCIATION OF Se Ba Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3 Edad < 60 años 3 ASSOCIATION OF SUPPORTIVE CARE IN CANCER) esiónClínica adajoz.Enero Si PACIENTE DE BAJO RIESGO(>21 PUNTOS) Si previamente NO recibió fluorquinolonas: MIR.Comis o2014 AMOXI./CLAVUL. 875/125+CIPROF.500/12 h. LEVOFLOXACINO 500/24 h. Si recibió fluorquinolonas: siónDocencia Si recibió fluorquinolonas: AMOXI./CLAVUL. 875/125+Doxicil.100/12h (las primeras 24 horas, posteriormente 100/24 h). AMOXI /CLAVUL + Cl it i i 500/12 h a. AMOXI./CLAVUL. + Claritromicina 500/12 h.
  57. 57. NEUTROPENIA FEBRIL TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Si paciente hospitalizado:Si paciente hospitalizado: MONOTERAPIA: CEFTAZIDIMA 2g/8 h IV ó CEFEPIME 2g/8h. IMIPENEM 500/6 h ó MEROPENEM 1g/8h Se Ba IMIPENEM 500/6 h ó MEROPENEM 1g/8h. Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 g/6 h. TERAPIA COMBINADA esiónClínica adajoz.Enero TERAPIA COMBINADA: Si HipoTA, mucositis severa, colonización por SARM o fiebre persistente>72h: MIR.Comis o2014 • Añadir Glucopéptido: Vancomicina, Teicoplanina o Linezolid. Si riesgo elevado de infección por Pseudomona: siónDocencia g f p • Añadir Aminoglucósido: AmiKacina 7.5mg/Kg/12 h IV. a.
  58. 58. NEUTROPENIA FEBRIL TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Además incluiremos en tto: Aislamiento respiratorio inversoAislamiento respiratorio inverso. Dieta cocinada. Se Ba USO DE FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS: *Si neutropenia >10 días. *Neutropenia severa (N:<100). esiónClínica adajoz.Enero *Infección fúngica sistémica. *Signos de enfermedad generalizada. *Neumonía. MIR.Comis o2014 -Los más usados: -Filgastrim (30-48 MU sc/24 h) y Peg-filgastrim. siónDocencia -Duración de TRATAMIENTO: 1 vial sc/24 horas hasta > 1500 N. a.
  59. 59. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  60. 60. CONSIDERACIONES… l d l d l l d l-El dolor condiciona el entorno vital del paciente y es el síntoma más frecuente en el paciente con cáncer. Se Ba -Aplicando las cifras de prevalencia conocidas del dolor oncológico, se puede concluir que, cada año, al esiónClínica adajoz.Enero g , p q , , menos 75.000 españoles se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer. MIR.Comis o2014 …PERO…Actualmente se dispone de suficientes recursos farmacológicos como para asegurar el siónDocencia recursos farmacológicos como para asegurar el control del dolor en más del 95% de los pacientes. a. J. R. González-Escalada et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 18: 98-117, 2011
  61. 61. PREGUNTA 235, MIR 2011 Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 años. Realizó tratamiento con radioquimioterapia y posteriormente hormonal durante 5 años. Un estudio con gammagrafía óseag g realizado por dolores óseos politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Actualmente está en y tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC Se Ba cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. En relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA: esiónClínica adajoz.Enero a)Se debe cambiar a opioides mayores. b)Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias. MIR.Comis o2014 c)Se deben añadir corticoides. d)Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINEs. e)Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor. siónDocencia Comentario: Las metástasis cerebrales producen dolor por un cuadro de a. hipertensión craneal. El tratamiento de elección son los corticoides. De elección la dexametasona en dosis oral de 4 a 16 mg/día.
  62. 62. PREGUNTA 134, MIR 2008/2009 Y 2012 ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos analgésicos INCORRECTA si aplicamos el tratamiento escalonado de la OMS?: Se Ba tratamiento escalonado de la OMS?: a)Paracetamol, tramadol y dexametasona. esiónClínica adajoz.Enero ) , y b)Naproxeno, morfina de liberación retardada y gabapentina. c)K t l fi t d l MIR.Comis o2014 c)Ketorolaco, morfina y tramadol. d)Ácido acetilsalicílico, ketorolaco y tramadol. e)Metadona, dexametasona y paracetamol. siónDocencia ) y a.
  63. 63. CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA… Tipos de dolor: ÓDOLOR CRÓNICO DOLOR IRRUPTIVO 1.-No tiene función de 1.-Exacerbación transitoria Se Ba alarma 2.-En su percepción del dolor. 2.-Inicio rápido. esiónClínica adajoz.Enero influyen: *F.Psicopatológios *F. Ambientales 3.-Sobre dolor crónico basal controlado con analgesia. MIR.Comis o2014 3.-El más frecuente y típico de pacientes oncológicos. 4.-Moderado-Intenso. 5 E l 50% d l siónDocencia 5.-En el 50% de los pacientes oncológicos. a.
  64. 64. CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA… Principios metodológicos para el control del dolor: Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  65. 65. CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA… Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocencia CONCEPTO DE “ASCENSOR TERAPEUTICO”: I i i d l é i d t ló b d l a. Inicio de un analgésico de uno y otro escalón basado en la intensidad del dolor.
  66. 66. Clin Transl Oncol (2012) 14:499-504 Fármaco ideal… Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.
  67. 67. RECOMENDACIONES PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA MORFINA:DE LA MORFINA: Paciente con DOLOR, en tratamiento con l i 2º ló d l i tanalgesia 2ºescalón o con dolor intenso (EVA>7) Se Ba ¿Dosis adecuadas? esiónClínica adajoz.Enero ¿ ¿Coadyuvantes? MIR.Comis o2014 NO SÍ MORFINA siónDocencia REEVALUAR a. REEVALUAR TRATAMIENTO
  68. 68. RECOMENDACIONES PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA MORFINA: *Asociar analgésicos 1ºescDE LA MORFINA: MORFINA Asociar analgésicos 1 esc. *Asociar COANALGÉSIC. *Prevenir Efectos Secundarios. AJUSTE DE DOSIS: Se Ba Morfina de Liberación Inmediata (Sevredol®) 5-10 mg / 4 h ¿Coanalgésicos idóneos? esiónClínica adajoz.Enero DOLOR CONTROLADO: Dosis TOTAL de MLI/día . Pasar a ML controlada (MST®), Aumento de dosis (al inicio 50%, post.10-50%). MIR.Comis o2014 dividiendo dosis en 2 tomas, /12h. EVALUAR ? ¡IMP!: Morfina NO TECHO terapeutico, siendo la dosis f ti INDIVIDUAL siónDocencia EVALUAR: ¿respuesta? Í efectiva INDIVIDUAL. a. NOSÍ (valorar post.reducción de dosis)
  69. 69. PRINCIPIOS GENERALES EN USO DE OPIOIDES 1.-Los opioides mayores de 1º línea de dolor crónico oncológico moderado-severo son la morfina, oxicodona o fentanilo transdérmico. Se Ba 2.-Vía de elección: ORAL. esiónClínica adajoz.Enero 3.-TITULACIÓN: calcular dosis necesarias con MLI/4 h MIR.Comis o2014 (dosis de 5mg) y calcular dosis en 24h. siónDocenciaa.
  70. 70. PRINCIPIOS GENERALES EN USO DE OPIOIDES 4.-Tratamiento eficaz: equilibrio entre analgesia y efectos secundarios (hay que ¡prevenirlos!). 5.-Si efectos intolerables…ROTACIÓN de opioide. Se Ba 6.-En 5-10% de pacientes esiónClínica adajoz.Enero p no conseguiremos analgesia adecuada, por lo que habrá MIR.Comis o2014 , p q que considerar otras medidas. siónDocenciaa.
  71. 71. RESUMEN: URGENCIAS ONCOLÓGICAS Hipertensión intracraneal (Metástasis cerebrales) Hemoptisis Se Ba Obstrucción Intestinal esiónClínica adajoz.Enero Síndrome de Vena Cava Hi l i MIR.Comis o2014 Hipercalcemia Compresión Medular siónDocencia p Neutropenia Febril. a.
  72. 72. BIBLIOGRAFÍA **Despacho Oncología Médica 8º Planta (ext. 48638) Se Ba esiónClínica adajoz.Enero i di @h il MIR.Comis o2014 mirandiya@hotmail.com martagcordero@gmail.com d l 87@ il siónDocencia guadaluppc87@gmail.com a.
  73. 73. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 “Ninguna ciencia, en cuanto a ciencia, engaña; el engaño está siónDocencia en quien no la sabe” Miguel de Cervantes Saavedra. a.
  74. 74. Se Ba esiónClínica adajoz.Enero MIR.Comis o2014 siónDocenciaa.

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