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Convulsion febril <ul><li>Ocurren entre  6 meses y 5 años </li></ul><ul><li>Ausencia  de causa orgánica </li></ul><ul><li>...
Convulsion: Diagnóstico diferencial <ul><li>Síncope vaso-vagal </li></ul><ul><li>Síncope febril </li></ul><ul><li>Espasmos...
Convulsion: Orientación clínica <ul><li>Donde se encontraba </li></ul><ul><li>Actividad y circunstancias en el momento de ...
Convulsion: Exploración física <ul><li>Valoración del estado general </li></ul><ul><li>Descartar con urgencia: </li></ul><...
Convulsion: Pruebas complementarias (I) <ul><li>Estudio metabólico </li></ul><ul><ul><li>Indicado en neonatos y lactantes ...
Convulsion: Pruebas complementarias (II) <ul><li>Niveles de anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Determinación de tóxicos ...
Convulsiones: Secuencia de actuación (I) <ul><li>1. Estabilización de las funciones vitales: </li></ul><ul><ul><li>Via aér...
Convulsiones: Secuencia de actuación (II) <ul><li>2. Determinación de glucemia </li></ul><ul><li>3. Extraer sangre para el...
Características de los fármacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el status <ul><li>Disponibilidad para v...
Ventajas e inconvenientes de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva     Mantenimiento     Tolerabilidad ...
Dosis de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva Hepatopatía, pancreatopatía, coagulopatía,  ECM PB PB cardiopatía...
Efectos secundarios de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva No Si No No Status tónico No Si Si No Flebitis No N...
EA: hipotensión arterial depresión respiratoria laringoespasmos sedación broncoplejia CONTRAINDICACIONES: tratamiento prev...
Convulsiones: Estado de mal <ul><li>Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurren...
EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: precaución en nefrópatas Efectos adversos más acus...
Coma: Generalidades <ul><li>Incapacidad de despertar o reaccionar ante un estimulo externo.  </li></ul><ul><li>Estadios de...
Coma: Etiología <ul><li>Causas  exógenas  con repercusión en el SNC </li></ul><ul><ul><li>Metabólicas </li></ul></ul><ul><...
Coma: Etiología <ul><li>Causas  endógenas  al mismo SNC </li></ul><ul><ul><li>Procesos expansivos </li></ul></ul><ul><ul><...
Coma: Tratamiento <ul><li>Coma neurológico: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la HT intracraneal </li></ul></ul><ul><ul...
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87 - Urgencias neurologicas

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  1. 1. Urgencias Neurológicas: Convulsiones, Estado epiléptico y Perdida de conciencia Prof. Empar Lurbe Consorcio Hospital General Universitario Valencia
  2. 2. Convulsiones: Generalidades <ul><li>Urgencia neurológica más frecuente en Pediatría </li></ul><ul><li>Habitualmente llegan en la fase postcrítica </li></ul><ul><li>En ocasiones puede tratarse de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas </li></ul>
  3. 3. Convulsiones: Generalidades <ul><li>Las causas de las convulsiones varían según la edad </li></ul><ul><li>Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas </li></ul><ul><li>El 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio convulsivo </li></ul>
  4. 4. Convulsiones: Concepto <ul><li>Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal </li></ul><ul><li>Según origen será motora, sensitiva, autonómica o psíquica </li></ul><ul><li>Con o sin perdida de conciencia </li></ul>
  5. 5. Convulsiones: Clasificación <ul><li>Sintomáticas o secundarias : </li></ul><ul><ul><li>Desencadenadas por estimulo transitorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Las más frecuentes: fiebre, hipoglucemia, traumatismos, infección del SNC </li></ul></ul><ul><li>Primarias : </li></ul><ul><ul><li>Sin relación temporal con estimulo conocido </li></ul></ul><ul><ul><li>Si son recurrentes (EPILEPSIA) </li></ul></ul>
  6. 6. Clasificación de las crisis epilépticas (I) <ul><li>Parciales (focales) </li></ul><ul><ul><li>Simples (sin afectación del nivel de conciencia) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Motoras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somatosensoriales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Autonómicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Psíquicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejas (con afectación del nivel de conciencia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución a generalizadas </li></ul></ul>
  7. 7. Clasificación de las crisis epilépticas (II) <ul><li>Generalizadas </li></ul><ul><ul><li>ausencias </li></ul></ul><ul><ul><li>mioclónicas simples o múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>tónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>tonico-clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>atónicas </li></ul></ul><ul><li>Crisis inclasificables </li></ul>
  8. 8. Convulsiones: Causas según edad <ul><li>Neonatos : </li></ul><ul><ul><li>Encefalopatía hipóxico-isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección sistémica o del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de piridoxina </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores congénitos del metabolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones del SNC </li></ul></ul>
  9. 9. Convulsiones: Causas según edad <ul><li>Lactantes y niños : </li></ul><ul><ul><li>Convulsión febril </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección sistémica o del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia </li></ul></ul>
  10. 10. Convulsiones: Causas según edad <ul><li>Adolescentes : </li></ul><ul><ul><li>Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicaciones (alcohol y drogas) </li></ul></ul>
  11. 11. Convulsion febril <ul><li>Ocurren entre 6 meses y 5 años </li></ul><ul><li>Ausencia de causa orgánica </li></ul><ul><li>No antecedentes de crisis afebriles </li></ul><ul><li>Riesgo de reincidencia 30% </li></ul><ul><li>Se clasifican en: </li></ul><ul><ul><li>Simples : son generalizadas y duración < 15 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Complejas , definidas por: focales, duración >15 min, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual </li></ul></ul>
  12. 12. Convulsion: Diagnóstico diferencial <ul><li>Síncope vaso-vagal </li></ul><ul><li>Síncope febril </li></ul><ul><li>Espasmos del sollozo </li></ul><ul><li>Crisis de hiperventilación </li></ul><ul><li>Crisis histéricas </li></ul><ul><li>Ataques de pánico </li></ul><ul><li>Tics </li></ul>
  13. 13. Convulsion: Orientación clínica <ul><li>Donde se encontraba </li></ul><ul><li>Actividad y circunstancias en el momento de la crisis </li></ul><ul><li>Tipo de convulsión y secuencia de movimientos </li></ul><ul><li>Perdida de conciencia y duración </li></ul><ul><li>Desviación de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios, incontinencia de esfinteres </li></ul><ul><li>Tiene fiebre </li></ul><ul><li>Es la primera convulsión </li></ul><ul><li>Lleva tratamiento anticonvulsivante </li></ul><ul><li>Tenía alguna alteración neurológica previa </li></ul><ul><li>Historia familiar </li></ul>
  14. 14. Convulsion: Exploración física <ul><li>Valoración del estado general </li></ul><ul><li>Descartar con urgencia: </li></ul><ul><ul><li>SEPSIS: Hipotensión, fiebre, disminución perfusión periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>HT INTRACRANEAL: Bradicardia, vómitos </li></ul></ul><ul><li>Exploración física reglada </li></ul><ul><li>Exploración neurológica exhaustiva </li></ul>
  15. 15. Convulsion: Pruebas complementarias (I) <ul><li>Estudio metabólico </li></ul><ul><ul><li>Indicado en neonatos y lactantes pequeños </li></ul></ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><ul><li><12 meses asociada a fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de infección intracraneal </li></ul></ul><ul><li>TAC/RNM </li></ul><ul><ul><li>En niños con signos de HT intracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Focalidad neurológica o en el EEG </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis parciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para controlar la crisis </li></ul></ul>
  16. 16. Convulsion: Pruebas complementarias (II) <ul><li>Niveles de anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Determinación de tóxicos en sangre </li></ul><ul><li>EEG </li></ul><ul><ul><li>No indicado de Urgencias salvo en el status </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferida en todos los niños con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primera convulsión afebril </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisis febriles atípicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Epilepticos en los que el patrón o frecuencia de las crisis haya cambiado </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Convulsiones: Secuencia de actuación (I) <ul><li>1. Estabilización de las funciones vitales: </li></ul><ul><ul><li>Via aérea: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantener en decubito lateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspirar secreciones y poner cánula oro-faringea </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>O 2 al 100% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Circulación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Canalizar via </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suero glucosado </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Convulsiones: Secuencia de actuación (II) <ul><li>2. Determinación de glucemia </li></ul><ul><li>3. Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina, </li></ul><ul><li>4. Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo) </li></ul><ul><li>5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/kg iv </li></ul><ul><li>6. Administración de medicación anticonvulsivante </li></ul>
  19. 19. Características de los fármacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el status <ul><li>Disponibilidad para vía iv </li></ul><ul><li>Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología </li></ul><ul><li>Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños </li></ul><ul><li>Penetración rápida en el SNC </li></ul><ul><li>Permanencia en el SNC para evitar recidivas </li></ul><ul><li>Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios </li></ul><ul><li>Posibilidad de utilización posterior por vía oral </li></ul>
  20. 20. Ventajas e inconvenientes de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva     Mantenimiento     Tolerabilidad     Persistencia en SNC     Rapidez     Potencia suficiente     Eficacia amplia     Disponible iv Valproato Diacepam Fenitoina Fenobar bital Características ideales
  21. 21. Dosis de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva Hepatopatía, pancreatopatía, coagulopatía, ECM PB PB cardiopatía DZP Contraindicaciones +++ + +/- ++ +++ Duración efecto 5-10 min 1 min 1 min 10 min 5-15 min Concentración máx en LCR 10 0.2 2 30 60 Velocidad de infusión (mg/min) 24-48 (BIC) 0.2-0.8 (BIC) - 7 3-5 Mantenimiento (mg/kg/día) 20 0.2-0.5 0.5 15-20 10-20 Dosis inicial (mg/kg) Depakine inyectable® 1 vial = 400 mg Rivotril® 1 amp = 1 mg Valium® 1 amp = 10 mg Fenitoína® 1 vial = 250mg Luminal® 1 amp = 200 mg Presentación (iv) iv / r iv / sl r / iv iv iv Administración VPA CZP DZP PHT PB
  22. 22. Efectos secundarios de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva No Si No No Status tónico No Si Si No Flebitis No No Si Rara Asistolia No Si Intensa Si Hipotensión arterial No Si (con PB) No Si Depresión respiratoria No Transito ria No Duradera Sedación VPA DZP PHT PB
  23. 23. EA: hipotensión arterial depresión respiratoria laringoespasmos sedación broncoplejia CONTRAINDICACIONES: tratamiento previo con PB (potencia depresión CR) EA: hipotensión bradicardia trombopenia CONTRAINDICACIONES: hepatopatía coagulopatía pancreatopatía metabolopatía aumenta los niveles de DZP, PHT,y PB. EA: hipotensión arritmias parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco Bradicardia sinusal Vía aerea libre Constantes vitales Etiología Niveles FAE Si no es posible vía iv : MDL in 0.4 mg/kg CZP sl 0.4 mg/kg VPA r 20 mg/kg PB-DZP-PHT io VPA 1-2 mg/kg/hora (iv, BIC) (máx 2 mg/min) Dosis máxima: 625 mg/día niveles terap: 50-100 mg/l Si cede a las 8 horas iniciar PHT 7 mg/kg/día iv en 3 dosis Dosis máx de mantenimiento 400 mg/kg Niveles terap: 10-20 mg/l ESTADO DE MAL CONVULSIVO no cede en 10 minutos PTH (fenitoina) 15-20 mg/kg (max 1 gr/24 h) VMI: 30 mg/min no cede en 10 minutos VPA (iv) 20 mg/kg VMI: 5 minutos no cede en 5 minutos DZP iv 2ª dosis no cede en 5 minutos DZP (r) 0.5 mg/kg o DZP (iv) 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg) VMI: 2 mg/min Crisis convulsiva
  24. 24. Convulsiones: Estado de mal <ul><li>Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento </li></ul><ul><li>Cuando dura mas de 60 minutos se habla de estado de mal refractario. </li></ul>
  25. 25. EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: precaución en nefrópatas Efectos adversos más acusados EA: hipotensión asistolia parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco disminuir dosis en insuf hepática o bajo gasto cardiaco Mantenimiento 0.2-0.4 mg/kg/día Ventilación mecánica tratamiento antiedema Monitorización Niveles: 20-80 ng/ml si cede, 1-6 mg/kg/hora, iv, BIC Administrar PB lento iv 10 mg/kg ataque y a las 12 h mantenimiento 5 mg/kg/día La LID se administra 3 días y se retira lentamente en 24 h Mantenimiento 1-6 mg/kg/h paciente con ventilación asistida Tratamiento antiedema cerebral EA: hipotensión arterial depresión respiratoria disminución del gasto cardiaco Contraindicaciones: porfiria aguda intermitente Otras opciones: loracepam, hidrato de cloral, midazolam, clometiazol, paraldehido, isoflurane Tiopental sódico iv, BIC 3 mg/kg VMI: 10 min no cede Lidocaína (LID) iv 3 mg/kg, máx 300mg VMI: 30 mg/min FB iv 10 mg/kg no cede CZP iv , BIC 1 mg/kg/día no cede CZP 0.05-0.1 mg/kg/dosis VMI: 0.2 mg/min Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/día STATUS CONVULSIVO INGRESO EN UCIP
  26. 26. Coma: Generalidades <ul><li>Incapacidad de despertar o reaccionar ante un estimulo externo. </li></ul><ul><li>Estadios de alteración de la conciencia </li></ul><ul><ul><li>Letargia </li></ul></ul><ul><ul><li>Obnubilación </li></ul></ul><ul><ul><li>Estupor </li></ul></ul><ul><ul><li>Coma </li></ul></ul>
  27. 27. Coma: Etiología <ul><li>Causas exógenas con repercusión en el SNC </li></ul><ul><ul><li>Metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipóxicas </li></ul></ul>
  28. 28. Coma: Etiología <ul><li>Causas endógenas al mismo SNC </li></ul><ul><ul><li>Procesos expansivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismos </li></ul></ul>
  29. 29. Coma: Tratamiento <ul><li>Coma neurológico: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la HT intracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de las crisis si existen </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventual tratamiento quirúrgico si la lesión es susceptible </li></ul></ul><ul><li>Coma metabólico </li></ul><ul><ul><li>Endógeno: Diabético, hepático, renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Exógeno: Infeccioso o tóxico </li></ul></ul>
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