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Urgencias
Neurológicas• Marissa Calfuano
• Dafne Torres
• Sara Ortiz
• María Paz Medina
• Diego Quezada
Integrantes:
• Ate...
Convulsiones
Estado
epiléptico
AVE y TEC
Cefalea
Contenidos
Estas se definen como un
deterioro de la capacidad mental,
con pérdida de conciencia
absoluta, sin respuesta a
estímulos. ...
Valoración del SNC
Observación de la
marcha
Proceso de habla
Contenido sea normal
Estado Mental
O b s e r v a c i ó n
Valo...
Valoración del estado
neurológico
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Pares craneales
Estado
Mental
Reflejos
C omponent es a evaluar:
Valoración del estado
neurológico
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Miembro inferior
R. rotuliano o patelar.
• R. aquileo.
Valoración del estado
neurológico
Valoración de los ref lejos
0 Ref...
P a r e s C r a n e a l e s
Valoración del estado
neurológico
Comenzar la exploración midiendo la
capacidad del paciente de responder al
estímulo verbal. Utilizar ordenes sencillas.
Va...
Alerta: estado donde el individuo puede responder en
forma específica a un estímulo.
Confusión: incapaz de pensar con la
c...
Ausencia de
movimientos
(respuesta
flácida)
Flexión
anormal
(postura de
decorticación)
Extensión
anormal
(postura de
desce...
Valorar ambos lados del
cuerpo (asimetría)
Valorar las hemiparesia
de cara (labios, párpado
caída) brazos, piernas.
Identi...
Las anormalidades en el diámetro y
reacción pupilares puede auxiliar el
sitio de una lesión cerebral.
Medir el diámetro y ...
Accidente Cerebrovascular
El ataque cerebral se produce cuando un vaso sanguíneo que transporta
sangre y oxígeno al cerebro se bloquea o se rompe. C...
Ataque Cerebrovascular
Privadas de oxígeno, las células
nerviosas dejan de funcionar y
mueren en cuestión de minutos.
La p...
Epidemiología
Corresponde
a la 1° causa
de muerte en
Chile. (DEIS,
2009)
Tasa a nivel
nacional 52,0.
Tasa en
región de la
...
Factores de riesgoFactorescontrolables
HTA
DM
Dislipidemia
Uso de drogas
Tabaquismo
Trastornos
hipercoagulabilidad
AIT
Fib...
Irrigación y función cerebral
Efectos más comunes de ataque cerebrales
• Hemiparesia
• Hemiplejía
• Disartria
• Disfagia
• Fatiga
• Pérdida del control ...
Evaluación del Ataque cerebral
ESCALA SINCINNATI:
Asimetría facial
Descenso del brazo
Habla anormal
Si uno de estos 3 ...
Clasificación
ACV
hemorrágico
ACV
isquémico
AIT
Accidente
isquémico
transitorio
El 87% de los ACV ocurren cuando los
vasos sanguíneos se estenosan o se
obstruyen con depósitos grasos
denominados placas,...
Clasificación de Ataque cerebral Isquémico
Ataques
cerebrales
trombóticos
Ataques
cerebrales
embólicos
Hipoperfusión
sisté...
Ataque cerebral hemorrágico
Corresponden a aprox. Un 13%
de los ACV.
Ocurren cuando se rompe un
vaso sanguíneo en el cereb...
clasificación de Ataque cerebral hemorrágico
Hemorragia
intracerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Hemorragia Intracerebral
Ocurren cuando un vaso sanguíneo sangra o se
rompe hacia el tejido interno dentro del cerebro.
La...
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Ocurre cuando un aneurisma se rompe en la
superficie del cerebro o cerca de éste y sangra
e...
Valoración hemorragia subaracnoidea
Complicación: Vasoespasmo secundario a HSA
Se considera a esta complicación como la responsable del
20% de la morbimortali...
Tratamiento de prevención de vasoespasmo
El vasoespasmo cerebral es una condición
reversible que cursa con reducción del
c...
Accidente isquémico transitorio AIT
AIT, o ataque
isquémico
transitorio, es un
ataque cerebral
menor que
ocurre cuando
un ...
Accidente isquémico transitorio AIT
Síndrome clínico caracterizado por
síntomas y/o signos focales que se
desarrollan rápi...
Diagnóstico ACV
Es muy importante diagnosticar el ataque cerebral mientras está
ocurriendo, pues el tratamiento del ataque...
Diagnóstico
Historia clínica: inicio de síntomas,
antecedentes previos.
Examen físico y neurológico
TC cerebral de emergen...
Pruebas diagnósticas
IMAGENOLOGÍA
TC
RM: Diagnóstico de lesiones
pequeñas y profundas.
ATC: angiografía por tomografía
...
Manejo de los ACV
Vía aérea
• Intubación Escala de Glasgow para el Coma (GCS)
≤8
• Evitar la hiperventilación
circulación
...
Manejo de los ACV
Metabólico
• Mantener normoglicemia.
• Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60 mg/dL...
Tratamiento ACV isquémico
El objetivo general
de los cuidados del
ACV es minimizar la
lesión cerebral
aguda y maximizar
la...
Tratamiento ACV isquémico
EL uso de ácido acetil salicílico (AAS), 160-300 mg vía
oral, administrado antes de las 48 horas...
Trombolisis en ACV isquémico reciente con rt-PA
endovenoso
El activador tisular recombinante del
plasminógeno (r-TPA en in...
Indicaciones para rt-PA
ACV agudo
ACV con hora de inicio claramente definida (desde la
última vez que fue visto en buen ...
Criterios de exclusión para rt-PA
CLINICOS:
1. ACV >4,5 hrs evolución
2. ACV previo dentro de los 3 últimos meses.
3. Ante...
Criterios de exclusión para rt-PA
ELEMENTOS DE EXAMEN GENERAL
Presión arterial: PAS >145 mmHg y/o PAD >110 mmHg: en medic...
Criterios de exclusión para rt-PA
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLÓGICOS
TTPK elevado, TP > 15 seg, ó un INR >1,7
Recu...
Set de exámenes para trombolisis
Hematocrito
Hemoglobina
Recuento plaquetario
TP-TTP-INR
45 minutos como límite super...
Formas de administrar rt-PA
Instalar 2 vías venosas con SF 0,9%
Monitorización cardiaca y oxímetro de pulso
Estimar el ...
Cuidados en la preparación del rt-PA
No batir el frasco con mezcla reconstituida
Al reconstituir la solución, puncionar 1°...
Forma de administración de rt-PA
Calcular la dosis de rt-PA a administrar= 0,9
mg/kg peso(dosis máxima: 90mg).
FORMA DE A...
Cuidados post administración de rt-PA
Mantener una PAM: 90-110 mmHg
Evitar el empleo de soluciones hipotónicas
Evitar e...
Manejo de la hipertensión arterial
SI la PAS es de 180-230 mmHg, previo o durante la trombolisis o si la PAD
es de 105-12...
Manejo de la hipertensión arterial
Si la PAS es > 230 mmHg, o si la PAD es de 121-140 mmHg
Labetalol E.V 10mg, en 1-2 min...
Proceso enfermero
PAE Caso Clínico
Ingresa al servicio de Urgencias un hombre de 45 años de edad, acompañado de
su esposa quien refiere que ...
NECESIDADADES ALTERADAS
• Necesidad de respirar
• Necesidad de evitar los peligros
Proceso atención de
enfermería
Diagnóst...
Intervención:
Mejora de la perfusión cerebral
Administración de medicamentos de trombolisis endovenosa.
Actividades:
 Eva...
Actividades:
 hemograma-pruebas de coagulación-hematocrito-hemoglobina-recuento plaquetario,
solicitando análisis inmedia...
Evaluación
• Glasgow :
Proceso atención de
enfermería
Leve Moderado Grave
14 - 15 13 - 9 <9
Es la consecuencia de
una infección
bacteriana o viral.
Y en menor cantidad
por hongos y
parásitos.
El agente etiológico p...
Las meningitis
causadas por virus son
las más frecuentes de
la infancia.
Más del 90% están
causadas por virus
pertenecient...
Meningitis
• Es la inflamación de las membranas ( o
meninges) que recubren el cerebro y la
medula espinal (SNC) e incluyen...
FisiopatologíaMeningitis
Patógenos se
transmiten a través de
las gotas de saliva
Colonizan la
nasofaringe del
paciente
Es ...
EtiologíaMeningitis
Los agentes causantes de la meningitis son:
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae.Mayor ...
Causas según edadMeningitis
Los agentes responsables de la meningitis dependen
de la edad
MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILAN...
• Síntomas son habitualmente
inespecíficos.
• Alteración de la regulación térmica
• Trastornos de la alimentación
• Síntom...
Preescolares , escolares y adultos
Cefalea
Vómitos
Dolor o rigidez de cuello
Signos meníngeos
Fotofobia
Alteración estado ...
Otras entidades que a veces son
clínicamente indistinguibles de
meningitis son:
Encefalitis, Meningoencefalitis
Hematoma s...
Valorar el
estado general
Valorar estado
de conciencia
Alteración
estado
conciencia
Desde letargo
hasta estupor y
coma.
Si...
Punción lumbar:
• Examen más importante y precoz que
ayuda al diagnóstico.
• Gram y cultivo de LCR
• Citoquímico
• Látex (...
Diagnóstico de certeza:
• Cultivo de LCR positivo
y/o hemocultivo
positivo.
Diagnóstico sugerente
• Tinción de gram que
mu...
PARÁMETROS NORMAL VIRAL BACTERIANA TBC
ASPECTO Agua de roca Claro u
opalescente
Turbio Claro u opalescente
PANDY Negativo ...
¿Cómo se trata?Meningitis
• Se requiere de reposo
• Tomar líquidos abundantes
• Tomar analgésicos (ibuprofeno o paracetamo...
Hospitalización en UCI
Aislamiento por gotita
Régimen Cero ( primeras 24 hrs ). No prolongar ayuno.
Realimentar precozment...
Terapia
antimicrobiana
Se escoge de acuerdo a:
-Edad
-Sensibilidad antibiótica y
-Factor etiológico.
Se debe iniciar una v...
PESO < 1200 gr 1200-2000 gr > 2000 gr
HORARIO Cada 12 h Cada 8-12 h Cada 6-8 h
Ampicilina
+
Cefotaxima
50 mg/kg
50 mg/kg
5...
TratamientoMeningitis
Tratamiento empírico
MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de:
http:/...
• Ceftriaxona 2 gr EV C/ 12 horas.Sugerente de
N. meningitidis
• vancomicina 1-2 g. EV c/12 hrs.
• +
• ceftriaxona 2 gr EV...
- Efectuar un control del LCR a las 24 ó 36
horas de evolución con miras a verificar la
curación bacteriológica.
- Este co...
Fentanyl
se diluye 1 mg en 250cc de SF 0.9% y
se pasa a un goteo+/- de 10cc hora y
en niños se ajusta la dosis al peso.
Pa...
Meningitis virales:
• Son prácticamente inexistentes, y
las raras excepciones se dan en
los niños más pequeños.
• Aun en e...
• Enlace web:
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsall/g_problemas/g_meningitis/meningitis_
home.html
• MINSAL (--...
TEC
TEC se define como un
cambio brusco de energía
que genera daño físico y/o
funcional al contenido del
cráneo.
Se debe disti...
Epidemiología
En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales
de urgencia, con 280 casos por cad...
Clasificación Internacional
Leves (GCS 14 o 15), alrededor de
un 70%
Moderados (GCS 9 a 13), alrededor
de un 20%
Graves (G...
Clasificación
Según
mecanismo:
Abierto o cerrado
Según
severidad del
compromiso
neurológico
(escala de
Glasgow)
Según
morf...
Tipos de lesiones
Hematoma
epidural
Hemorragia venosa
o arterial entre el
cráneo y la
duramadre
Ocurre después de
TEC apar...
Hematoma
subdural
Colección de sangre en
el espacio subdural,
ocurre por lo general
en adultos mayores, se
encuentra entre...
Hemorragia
subaracnoídea
Sangre en el espacio
subaracnoideo y en
ocasiones dentro de
los ventrículos. Es
frecuente después...
Hematoma
intracerebral
Hemorragias bien
delimitadas y mas
superficiales en el
cerebro o en hemisferios
cerebelosos que
gen...
Altura de caída
Tipo de superficie
Posición del
paciente
Estado de
conciencia
• Velocidad del móvil
• Posición del niño
• ...
Amnesia que
sigue a la lesión
(incapacidad de
recordar lo
sucedido).
Compromiso de
conciencia
(desorientado,
respuesta a
e...
Signos de alarma que indican mayor lesión y daño
cerebral
Deterioro de conciencia progresivo: Ejemplo: una persona que res...
Manejo TEC según Escala de Glasgow
Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
Manejo TEC según Escala de Glasgow
Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
Manejo TEC Paciente con GCS≤12: Atención
Prehospitalaria y Reanimación
• Manejo inicial de todo paciente con un TEC modera...
A) Manejo de Vía Aérea
• Medidas generales:
- Administrar Oxígeno a la mayor
concentración posible.
- Mantener vía permeab...
A) Manejo de Vía Aérea
• Procedimiento de intubación en el paciente con TEC:
- Siempre considerar la posibilidad de una le...
B) Ventilación
• Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en
un 50% la mortalidad.
• Evalu...
C) Circulación, control de sangramientos
 El TEC por sí solo no es causa de hipotensión.
 Un episodio de hipotensión aum...
C) Circulación, control de
sangramientos
 Restitución de la Volemia
 Canalizar 2 venas periféricas de
grueso calibre (14...
D) Daño Neurológico
 Escala de Glasgow
 Todos los pacientes deben ser
evaluados mediante la Escala de
Coma de Glasgow, c...
D) Daño Neurológico
Evaluación Pupilar
Según Tamaño Mióticas
Medias
Midriáticas
Diámetro < 2mm
Diámetro 2 – 5 mm
Diámetro ...
Escala de Coma de Glasgow
Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
Otras medidas
 Posición de la cabeza
 Mantener en 30º de inclinación en
paciente hemodinamicamente
estable, en línea med...
Otras medidas
 Hipertensión Endocraneana
(HTEC)
 Presencia de anisocoria y/o focalidad
motora: en el contexto de un
paci...
Otras medidas
 Monitoreo estricto de PIC
en:
 Paciente con GCS 8 y TAC anormal
 Paciente con GCS 8 y TAC normal,
con 2 ...
Urgencia neurológica
más frecuente en
Pediatría.
Habitualmente
llegan en la
fase
postcrítica.
Se trata de una
urgencia vit...
Las causas de las
convulsiones varían
según la edad.
Las
convulsiones
febriles son la
causa más
frecuente de crisis
convul...
Parciales
 Simples: sin alteración de
conciencia.
 Complejas: con alteración de
conciencia.
Generalizadas
• Crisis tónic...
Convulsión
• Crisis aguda, de contracción muscular involuntaria del
músculo estriado localizada, generalizada tónica,
clón...
1. Fase tónica
("contracción muscular")
2. Fase clónica
("movimientos bruscos
involuntarios")
3. postconvulsiva
("agotamie...
• Encefalopatía hipóxico-
isquémica.
• Infección sistémica o del
SNC.
• Alteraciones
hidroelectrolíticas.
• Hemorragia cer...
Adolescentes:
Niveles sanguíneos bajos de
anticonvulsivantes.
Traumatismo craneal.
Epilepsia.
Tumor craneal.
Intoxicacione...
Ocurren entre 6 meses y 5 años.
No antecedentes de crisis afebriles.
Riesgo de reincidencia 30%.
• Simples: son generaliza...
Síncope vaso-vagal
Síncope febril
Crisis de hiperventilación
Crisis histéricas
Ataques de pánico
Convulsión Diagnóstico di...
Donde se encontraba
Actividad y circunstancias en
el momento de la crisis
Perdida de conciencia y
duración
Tiene fiebre
Es...
Valoración del
estado general
Descartar con
urgencia:
SEPSIS:
Hipotensión,
fiebre,
disminución
perfusión
periférica.
Bradi...
Punción lumbar
• <12 meses asociada a fiebre.
• Sospecha de infección
intracraneal.
TAC/RNM
• En niños con signos de HT
in...
1. Estabilización de
las funciones
vitales:
Via aérea:
Mantener en
decubito lateral
Aspirar secreciones
y poner cánula oro...
2. Se
determina
la glicemia.
3. Se extrae
muestra de
sangre para el
laboratorio (pH y
gases, niveles de
bicarbonato,
urea,...
Disponibilidad para vía E.V.
Eficacia clínica en convulsiones agudas
de cualquier tipo y etiología
Potencia suficiente par...
Epilepsia: grupo
de desordenes
caracterizados
por:
cronicidad recurrencia
Cambios
paroxísticos
de la función
neurológica
E...
Exploración físicaEpilepsia
Signos Vitales: F.C., F.
R. temperatura corporal.
Piel: estigmas de
venopunción,
manchas café ...
Epilepsia Exámenes complementarios
Glicemia capilar: la hipoglicemia y la hiperglicemia capilar asociadas a estado hiperos...
Se debe realizar de forma
urgente y sistemática.
Minuto 0: reconocimiento de la convulsión
y medidas de soporte básico com...
Minuto 5: muestra de sangre para
análisis ( bioquímica, iones, gases
estudio tóxico y fármacos, función
hepática y renal, ...
Minuto 15: midazolam intravenoso
o Diazepam intravenoso 2ª dosis.
Minuto 20: Fenitoína o
fenobarbital intravenoso.
Minuto ...
Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación
asistida, monitorización continua ECG,
canalización arterial y medición de presió...
Se continuarán
con los
antiepilépticos
ya iniciados
Minuto 80: las posibilidades de
recuperación satisfactorias son
muy re...
Durante la crisis
- Administración de O al 50% con mascarilla.
- Evitar que pueda golpearse.
- Si es posible permeabilizac...
Disponibilidad para vía iv
Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología
Potencia suficiente para ...
Cefalea
El dolor de cabeza es un problema especifico del ser
humano.
No es una molestia menor y sin importancia:
-disminuye la cal...
Cefalea
• Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es
una enfermedad sino un síntoma común a
muchas enfermedades, de ahí ...
ClasificaciónCefalea
1) Migraña
• Migraña común o sin
aura
• Migraña clásica o
con aura
• Otras formas de
migraña.
2) Cefa...
4) Cefalea secundaria o sintomática.
• Cefalea asociada a :
• traumatismos de la cabeza.
• alteraciones vasculares.
• tras...
Valoración general del dolor
de cabeza.
Cefalea
Se
tendrá en
cuenta:
Localización
Evolución
biográfica
Forma de
inicio y
d...
L
O
C
A
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Cefalea
Se tiene que precisar
es qué parte de la
cabeza es la que
duele o si duele toda
por igual....
Cefalea
Cuando la cefalea persiste mas
de 1 o 2 años sin acompañarse
de otros síntomas se tratará
casi siempre de un probl...
Cefalea
El primer dato de
interés es conocer la
forma de inicio. Si el
dolor aparece de forma
rápida y violenta o si
es gr...
Cefalea
Intensidad Considerar que el dolor que impide el sueño o llega a despertar es mas
preocupante.
El grado de incapac...
Cefalea
Síntomas
asociados
La cefalea suele
acompañarse de otros
síntomas como malestar
abdominal, nauseas y vomito,
lagri...
Cefalea
Signos de gravedad
Si aparece una cefalea generalizada bruscamente y no tiene
antecedentes, puede suceder que exis...
Exploraciones
complementarias
Cefalea
Únicamente en pacientes con sospecha
de cefalea secundaria:
Hemograma, bioquímica, V...
Meningitis
Hemorragias
Intracraneales
Neuralgia del
Trigémino
Arteritis de la región
temporal
Diagnóstico diferencialCefal...
Oxigenoterapia
• Consiste en la inhalación de
oxigeno puro, a un flujo de
ocho litros por minuto,
durante diez minutos,
me...
Cefalea Tratamiento
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: PROFENID® 100 INYECTABLE
Cada AMPOLLA de 2 ml contiene 100 mg de ket...
Cefalea Tratamiento
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN TEMPRA®
Paracetamol1g
Solución inyectable para infusión intravenosa s...
Cefalea Tratamiento
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: METAMIZOL SODICO
Metamizol sódico 2.5 mg y 1 g Vía parenteral I.M. e...
Cefalea Tratamiento
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: TORECAN
Inyectable:
cada ampolla de 1 ml contiene: Tietilperazina (c...
Cefalea Tratamiento
Aquellos dolores de cabeza que se originan en
el seno de otra enfermedad identificable y cuyo
curso se...
Conclusión
Emergencias
Neurológicas Conclusión
• El incremento sostenido de las consultas a los servicios de
urgencia ha tensionado d...
La Gestión de enfermería, un
proceso de formación y
162
Fin
Urgencias neurologicas
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  1. 1. Urgencias Neurológicas• Marissa Calfuano • Dafne Torres • Sara Ortiz • María Paz Medina • Diego Quezada Integrantes: • Atención de enfermería en urgencia Asignatura: • EU Lorena Moncada. • EU Denise Echeverría. Docente:
  2. 2. Convulsiones Estado epiléptico AVE y TEC Cefalea Contenidos
  3. 3. Estas se definen como un deterioro de la capacidad mental, con pérdida de conciencia absoluta, sin respuesta a estímulos. Además es una manifestación de enfermedades graves, por lo tanto, es una urgencia médica. Las urgencias neurológicas se sitúan entre el 2,6% y el 14% de las urgencias médicas. Los diagnósticos de enfermedad cerebrovascular aguda, epilepsia y cefalea constituyen el 50% de toda la atención neurológica en los servicios de urgencias. :http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272008000200002&script=sci_abstract Urgencias Neurológicas Introducción
  4. 4. Valoración del SNC Observación de la marcha Proceso de habla Contenido sea normal Estado Mental O b s e r v a c i ó n Valoración del estado neurológico :http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272008000200002&script=sci_abstract
  5. 5. Valoración del estado neurológico I m p o r t a n c i a d e l a a n a m n e s i s y l a e x p l o r a c i ó n http://www.urgenciasclinico.com/PDF/SESIONES/URGENCIAS_NEUROLOGICAS.pdf
  6. 6. Pares craneales Estado Mental Reflejos C omponent es a evaluar: Valoración del estado neurológico http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/ref/r1.htm
  7. 7. Miembro inferior R. rotuliano o patelar. • R. aquileo. Valoración del estado neurológico Valoración de los ref lejos 0 Reflejo abolido +1 Respuesta débil +2 Respuesta normal +3 Respuesta exagerada +5 Hiperreflexia http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/ref/r1.htm
  8. 8. P a r e s C r a n e a l e s Valoración del estado neurológico
  9. 9. Comenzar la exploración midiendo la capacidad del paciente de responder al estímulo verbal. Utilizar ordenes sencillas. Valorar el estado de orientación en cuanto a lugar y tiempo. Valorar la memoria ¿cómo se llama? ¿ tiene hijos? ¿Qué edad tiene? P a r a c o n o c e r e l n i ve l d e c o n c i e n c i a Valoración del estado neurológico http://www.cymsa.com.ar/pdf/urgencias_emergentologia/moduloVIII/valoracion_neurologica.pdf
  10. 10. Alerta: estado donde el individuo puede responder en forma específica a un estímulo. Confusión: incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitual. Estupor: en este estado la capacidad mental y física se hallan reducida al mínimo. Coma: aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse. N ivel de conciencia Valoración del estado neurológico http://www.cymsa.com.ar/pdf/urgencias_emergentologia/moduloVIII/valoracion_neurologica.pdf
  11. 11. Ausencia de movimientos (respuesta flácida) Flexión anormal (postura de decorticación) Extensión anormal (postura de descerebración ) Valorar la respuesta Motora Valoración del estado neurológico http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003300.htm
  12. 12. Valorar ambos lados del cuerpo (asimetría) Valorar las hemiparesia de cara (labios, párpado caída) brazos, piernas. Identificar cualquier tipo de parestesia. Valorar la respuesta Motora Valoración del estado neurológico http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm
  13. 13. Las anormalidades en el diámetro y reacción pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión cerebral. Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constricción o dilatación de las pupilas y si reaccionan rápidamente a la luz o lentamente. Valorar respuesta pupilares Valoración del estado neurológico http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5102-valoracion1.htm
  14. 14. Accidente Cerebrovascular
  15. 15. El ataque cerebral se produce cuando un vaso sanguíneo que transporta sangre y oxígeno al cerebro se bloquea o se rompe. Cuando esto sucede, las células del cerebro no reciben la sangre que necesitan. Definen STROKE como un síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones provocan pérdida global de la función cerebral (en pacientes comatosos o que sufren hemorragia subaracnoidea), que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular.
  16. 16. Ataque Cerebrovascular Privadas de oxígeno, las células nerviosas dejan de funcionar y mueren en cuestión de minutos. La parte del cuerpo que esas células controlaban ya no puede funcionar adecuadamente. Los efectos del ataque cerebral pueden ser permanentes en función de cuántas células se han perdido, donde se encuentran en el cerebro y otros factores.
  17. 17. Epidemiología Corresponde a la 1° causa de muerte en Chile. (DEIS, 2009) Tasa a nivel nacional 52,0. Tasa en región de la Araucanía 59,1 En mujeres constituye la primera causa de muerte, y en hombres la 2° causa después de IAM. Tasa estimada cada 100.000 habitantes
  18. 18. Factores de riesgoFactorescontrolables HTA DM Dislipidemia Uso de drogas Tabaquismo Trastornos hipercoagulabilidad AIT Fibrilación auricular Obesidad Sedentarismo Anomalías vasculares Factoresnocontrolables Edad avanzada Sexo Genetica Raza Accidentes cerebro vasculares previos
  19. 19. Irrigación y función cerebral
  20. 20. Efectos más comunes de ataque cerebrales • Hemiparesia • Hemiplejía • Disartria • Disfagia • Fatiga • Pérdida del control emocional • Confusión repentina • Cambios en el comportamiento • Disminución de la agudeza visual • Perdida del equilibrio y coordinación. • Cefalea intensa y de aparición brusca
  21. 21. Evaluación del Ataque cerebral ESCALA SINCINNATI: Asimetría facial Descenso del brazo Habla anormal Si uno de estos 3 signos es anormal; la probabilidad de ataque cerebral es del 72%. LAPPS: Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de los Ángeles
  22. 22. Clasificación ACV hemorrágico ACV isquémico AIT Accidente isquémico transitorio
  23. 23. El 87% de los ACV ocurren cuando los vasos sanguíneos se estenosan o se obstruyen con depósitos grasos denominados placas, reduciendo de esta manera el flujo hacia las células cerebrales. La presión arterial alta, asociada a la DM, constituyen los factores de riesgo más importante de ataque isquémico al cerebro que se pueden modificar. Ataque cerebral Isquémico
  24. 24. Clasificación de Ataque cerebral Isquémico Ataques cerebrales trombóticos Ataques cerebrales embólicos Hipoperfusión sistémica
  25. 25. Ataque cerebral hemorrágico Corresponden a aprox. Un 13% de los ACV. Ocurren cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro o cerca de éste. Cuando sucede un ataque cerebral hemorrágico, la sangre se acumula en el tejido cerebral Esta situación se vuelve tóxica para el cerebro y las células se debilitan y comienzan a morir.
  26. 26. clasificación de Ataque cerebral hemorrágico Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea
  27. 27. Hemorragia Intracerebral Ocurren cuando un vaso sanguíneo sangra o se rompe hacia el tejido interno dentro del cerebro. Las causas más frecuentes son la presión arterial alta crónica o el envejecimiento y daño de los vasos sanguíneos. Una crisis hipertensiva. También a veces son causadas por una malformación arteriovenosa (AVM). Una AVM es un grupo de vasos sanguíneos con formaciones anormales. Cualquiera de estos vasos se puede romper y causar un sangrado en el cerebro.
  28. 28. Hemorragia subaracnoidea (HSA) Ocurre cuando un aneurisma se rompe en la superficie del cerebro o cerca de éste y sangra en el espacio ubicado entre el cerebro y el cráneo. Consiste en la irrupción aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina en las rupturas de aneurismas del polígono de Willis Se inicia con una cefalea aguda de gran intensidad con síndrome meníngeo, vómitos centrales, fotofobia y raquialgia.
  29. 29. Valoración hemorragia subaracnoidea
  30. 30. Complicación: Vasoespasmo secundario a HSA Se considera a esta complicación como la responsable del 20% de la morbimortalidad en las HSA. Es la salida de sangre al espacio subaracnoideo y la hemólisis secundaria de los hematíes, lo que promueve el desarrollo de la isquemia cerebral diferida por afectación de la unidad neurovascular. El estrechamiento de la luz del vaso puede causar aumento de la resistencia vascular y con ello disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) a niveles críticos que pueden causar isquemia y lesión cerebral.
  31. 31. Tratamiento de prevención de vasoespasmo El vasoespasmo cerebral es una condición reversible que cursa con reducción del calibre de la luz de una arteria en el espacio subaracnoideo cerebral, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo a las áreas perfundidas por el vaso comprometido El aseguramiento del aneurisma por medio quirúrgico con clipaje directo o por oclusión con coils de colocación endovascular es parte fundamental del manejo del paciente con HSA.
  32. 32. Accidente isquémico transitorio AIT AIT, o ataque isquémico transitorio, es un ataque cerebral menor que ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria por un corto tiempo. Los síntomas de un AIT son los mismos que los de un ataque cerebral, pero por lo general dura sólo unos minutos. Alrededor del 15 % de los ataques cerebrales serios son precedidos por ataques isquémicos transitorios, así que nunca ignore un AIT.
  33. 33. Accidente isquémico transitorio AIT Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones, pérdida global de la función cerebral (en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente más que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. En definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isquémica.
  34. 34. Diagnóstico ACV Es muy importante diagnosticar el ataque cerebral mientras está ocurriendo, pues el tratamiento del ataque cerebral depende del tipo y, en algunos casos, de la ubicación de la lesión en el cerebro.
  35. 35. Diagnóstico Historia clínica: inicio de síntomas, antecedentes previos. Examen físico y neurológico TC cerebral de emergencia sin contraste: ante sospecha de ACV derivar de forma inmediata Exámenes de laboratorio Punción lumbar ante signos meníngeos
  36. 36. Pruebas diagnósticas IMAGENOLOGÍA TC RM: Diagnóstico de lesiones pequeñas y profundas. ATC: angiografía por tomografía computarizada. PRUEBAS DE FLUJO SANGUÍNEO Arteriografía cerebral
  37. 37. Manejo de los ACV Vía aérea • Intubación Escala de Glasgow para el Coma (GCS) ≤8 • Evitar la hiperventilación circulación • Vía venosa permeable • Usar suero fisiológico, evitar soluciones hipotónicas y sueros con glucosa. • Mantener cifras de presión arterial normales • Tratar presión sistólica cuando supera 160 mm Hg con fármacos inhibidores de la enzima convertidota (IECA): captopril o labetalol.
  38. 38. Manejo de los ACV Metabólico • Mantener normoglicemia. • Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60 mg/dL. Dolor • Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Análoga (EVA), utilizando uno o más de los siguientes medicamentos: • Paracetamol (4 g/día) • Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con precaución, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o complicaciones hemorrágicas post operatorias. • Opiáceos en caso necesario. • Corticoides, sólo cuando los signos meníngeos son severos. • Nunca usar aspirinas en ACV hemorrágico.
  39. 39. Tratamiento ACV isquémico El objetivo general de los cuidados del ACV es minimizar la lesión cerebral aguda y maximizar la recuperación del paciente.
  40. 40. Tratamiento ACV isquémico EL uso de ácido acetil salicílico (AAS), 160-300 mg vía oral, administrado antes de las 48 horas desde el inicio de los síntomas, demostró ser muy eficaz en reducir el riesgo de muerte, discapacidad y recurrencia en un meta-análisis que incluyó a mas de 40,000 pacientes. Administrar AAS 250mg (1/2 de 500mg) vía oral a todos los pacientes con ACV isquémico agudo o CIT, una vez descartada una hemorragia intracerebral con una TC de encéfalo, excepto en quienes se realizará trombolisis.
  41. 41. Trombolisis en ACV isquémico reciente con rt-PA endovenoso El activador tisular recombinante del plasminógeno (r-TPA en inglés), demostró ser eficaz en reducir la discapacidad y aumentar la probabilidad de estar asintomático a los 3 meses.
  42. 42. Indicaciones para rt-PA ACV agudo ACV con hora de inicio claramente definida (desde la última vez que fue visto en buen estado). Inicio clínico por más de 30 minutos sin mejoría clínica evidente. No presentar criterios de exclusión. Tiempo transcurrido desde el 1° síntoma: de modo de alcanzar a efectuar los ex. Laboratorio para iniciar la rt-PA, hasta 3 hrs y media de evolución del infarto. (límite superior: 4,5 hrs). En donde deben ser evaluados caso a caso.
  43. 43. Criterios de exclusión para rt-PA CLINICOS: 1. ACV >4,5 hrs evolución 2. ACV previo dentro de los 3 últimos meses. 3. Antecedentes de hemorragia intracraneal en los últimos 3 meses. 4. Antecedentes de aneurisma cerebral. 5. ACV o TEC en los últimos 3 meses. 6. Hemorragia digestiva y/o urinaria en los últimos 21 días. 7. Cirugía mayor en los últimos 14 días. 8. Cirugía menor en los últimos 10 días. 9. IAM en los últimos 21 días. 10.Insuficiencia hepática, renal, respiratoria y cardiaca severa. 11.Aneurisma de la aorta 12.Antecedentes de varices esofágicas , colitis ulcerosa, diverticulitis activa. 13.Embarazo y post parto hasta los 30 días 14.Antecedentes de coagulopatía: hemofilia, Von willebrand.
  44. 44. Criterios de exclusión para rt-PA ELEMENTOS DE EXAMEN GENERAL Presión arterial: PAS >145 mmHg y/o PAD >110 mmHg: en mediciones repetidas que requieren tratamiento con labetalol y/o nitroprusiato de sodio para su control. Sospecha de embolia séptica o endocarditis bacteriana. ELEMENTOS DEL EXAMEN NEUROLOGICO Signos rápidamente regresivos Déficit leves o aislados (ataxia, hipoestesia, disartrias puras, parestesia minima)  NIHSS < 5 Déficit neurológico severo (NIHSS >25 ) en pacientes hemisféricos Izquierdos y NIHSS >18 en pacientes hemisféricos derechos.
  45. 45. Criterios de exclusión para rt-PA EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLÓGICOS TTPK elevado, TP > 15 seg, ó un INR >1,7 Recuento de plaquetas de < 100.000/mm3 Glicemia de ingreso < 50 mg/dL ó >400 mg/dL TAC que evidencie hemorragia intracraneana, y/o signos sugerentes de infarto mayor
  46. 46. Set de exámenes para trombolisis Hematocrito Hemoglobina Recuento plaquetario TP-TTP-INR 45 minutos como límite superior de procesamiento Otros que sean necesarios Perfil bioquímico TSH Perfil lípidico Hemograma VHS Orina completa
  47. 47. Formas de administrar rt-PA Instalar 2 vías venosas con SF 0,9% Monitorización cardiaca y oxímetro de pulso Estimar el peso corporal del paciente Preparar la solución de rt-PA (actilyse) Caja de 3 compartimentos con: 2 frascos ampollas con 50 mg de polvo liofilizado de rt-PA c/u. 2 frascos ampolla con 50 ml de solvente c/u, 1 set de canulas y vías de administración E.V con sistema regulador de goteo.
  48. 48. Cuidados en la preparación del rt-PA No batir el frasco con mezcla reconstituida Al reconstituir la solución, puncionar 1° el frasco que contiene el solvente (el frasco liofilizado viene con presión +, si se perfora primero el frasco con liofilizado que puede provocar escape de contenido. Proteger el frasco con la solución de la exposición a la luz. Preparar el frasco ( si el peso estimado es < o igual a 55 kg) ó los 2 frascos ( si el peso es >55kg) de liofilizado con 50 ml de solvente cada uno adjunto en set. La solución reconstituida contiene 1mg de rt-PA por cada ml de solución Duración de la solución reconstituida: 8hrs a T° entre 4 y 30°C y 24 hrs refrigerada a 4°C.
  49. 49. Forma de administración de rt-PA Calcular la dosis de rt-PA a administrar= 0,9 mg/kg peso(dosis máxima: 90mg). FORMA DE ADMINISTRACIÓN Dar el 10% de la dosis total en un bolo IV, a pasar en 1-2 min. Dar el 90% restante de la infusión IV, a pasar en 60 minutos. CSV c/15 minutos las siguientes 2 hrs post inicio de infusión de rt-PA. Tratar > de PA si PAS es >180 mmHg, y si PAD >105 mmHg. Por más de 15 min. Evitar hipotensión arterial PA <140/85 mmHg
  50. 50. Cuidados post administración de rt-PA Mantener una PAM: 90-110 mmHg Evitar el empleo de soluciones hipotónicas Evitar el uso de sonda foley los primeros 30 min. Post-termino de la infusión. Evaluación neurológica de control. Efectuar control con un TAC de cerebro sin contraste, a las 24 hrs finalizada la trombolisis. Evitar las 24 hrs post administración lo siguiente (relativas): toma de Gases arteriales, instalación de vías centrales, empleo de heparina, ac. Acetilsalicilico, clopidogrel.
  51. 51. Manejo de la hipertensión arterial SI la PAS es de 180-230 mmHg, previo o durante la trombolisis o si la PAD es de 105-120 mmHg, en 2 o más mediciones separadas por 5-10 min. Labetalol (ampollas 100 mg) EV en 1-2 min. La dosis puede repetirse o duplicarse cada 10-20 min. Hasta un máximo de 150 mg. Monitorización de PA cada 15 min. Mientras se administra Labetalol, vigilando la aparición de posible hipotensión. Tomas de PA durante las 24 hrs que siguen a la administración de rt-PA Cada 15 minutos por 2 hrs. Cada 30 minutos por 4 hrs. Cada 60 minutos hasta completar las 24 hrs.
  52. 52. Manejo de la hipertensión arterial Si la PAS es > 230 mmHg, o si la PAD es de 121-140 mmHg Labetalol E.V 10mg, en 1-2 min. La dosis puede repetirse o duplicarse cada 10-20 min. Hasta un máximo de 150 mg. Monitorización de PA cada 15 min. Mientras se administra Labetalol, vigilando la aparición de posible hipotensión. Si no hay respuesta satisfactoria, dar nitroprusiato de Sodio, 0,5-10 μg/kg por minuto. Monitorización de PA continua Si la PA es >140 mmHg, en 2 o más tomas. Administrar nitroprusiato de sodio 0,5-10 μg/kg por minuto. Monitorizar la PA cada 15 min. Mientras se administre el nitroprusiato de sodio, vigilando posible hipotensión.
  53. 53. Proceso enfermero
  54. 54. PAE Caso Clínico Ingresa al servicio de Urgencias un hombre de 45 años de edad, acompañado de su esposa quien refiere que comenzó hace aproximadamente 25 minutos con desorientación y confusión brusca, pérdida del equilibrio, por lo cual decide acudir al servicio de urgencias del hospital xx. Al evaluarlo Ud. Se percata que evidencia hemiparesia del lado izquierdo, pérdida de la propiocepción, desorientación temporoespacial, asimetría facial, descenso del brazo, Glasgow 13. Sus signos vitales de ingreso fueron:  P/A: 140-90 MmHg.  FC: 92 X.  FR: 19 X.  T°: 36,4°C.  Saturación de oxigeno: 88%.
  55. 55. NECESIDADADES ALTERADAS • Necesidad de respirar • Necesidad de evitar los peligros Proceso atención de enfermería Diagnóstico: Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C disminución del flujo sanguíneo por oclusión de la arteria cerebral media, S/A accidente Cerebrovascular isquémico, M/P: hemiparesia izquierda, disartria, desorientación temporoespacial, asimetría facial, descenso del brazo, Glasgow 13. Objetivo: El paciente mejorará la perfusión cerebral, en un plazo de 2 horas, evidenciado por: Glasgow >13, y orientación temporo espacial, con ayuda de la unidad de tratamiento de ataque cerebral.
  56. 56. Intervención: Mejora de la perfusión cerebral Administración de medicamentos de trombolisis endovenosa. Actividades:  Evaluación inicial inmediata: Sincinnati  Evaluación ABC y signos vitales  Administración de oxigenoterapia: con mascarilla de no reinhalación.  Tomar hemoglucotest.  Control de PA y corregir en caso de ser necesario  Tomar ECG de 12 derivaciones.  Monitorización cardiaca y oxímetria de pulso  Establecer 2 accesos venosos y tomar muestras de sangre para: Proceso atención de enfermería
  57. 57. Actividades:  hemograma-pruebas de coagulación-hematocrito-hemoglobina-recuento plaquetario, solicitando análisis inmediato.  Administrar fluidoterapia con SF 0,9% para mantener permeables las VVP.  Preparar y derivar a TAC sin contraste antes de los 25 minutos  Solicitar apoyo a la UTAC  Gestionar evaluación por neurólogo.  Valoración exhaustiva: de la historia clínica: factores de riesgo, contraindicaciones.  Realizar examen físico.  Colaborar en la preparación de rt-PA.  Instalación de sonda Foley previa a fibrinólisis.  Evaluación con escala de Glasgow.  Coordinar el traslado a UPC de acuerdo a evolución. Proceso atención de enfermería
  58. 58. Evaluación • Glasgow : Proceso atención de enfermería Leve Moderado Grave 14 - 15 13 - 9 <9
  59. 59. Es la consecuencia de una infección bacteriana o viral. Y en menor cantidad por hongos y parásitos. El agente etiológico provoca síntomas muchas veces similares y de diferentes grados de recuperación. Esta enfermedad siempre requiere un tratamiento rápido, por la velocidad de su evolución y la posibilidad de secuelas o de muerte. Meningitis Introducción http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_meningitis/meningitis_home.html
  60. 60. Las meningitis causadas por virus son las más frecuentes de la infancia. Más del 90% están causadas por virus pertenecientes a enterovirus y la evolución y el pronóstico, salvo casos excepcionales, son favorables. Las meningitis causadas por bacterias son menos frecuentes y extremadamente graves. IntroducciónMeningitis Enlace web: http://www.pediatraldia.cl/meningitis_q_es.htm
  61. 61. Meningitis • Es la inflamación de las membranas ( o meninges) que recubren el cerebro y la medula espinal (SNC) e incluyen la duramadre, aracnoides y piamadre. • Además invaden el liquido cefalorraquídeo que tiene por función proteger el cerebro, transportar los nutrientes y eliminar los desechos y fluir entre el cráneo y la médula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre manteniendo una presión constante. DefiniciónMeningitis MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf
  62. 62. FisiopatologíaMeningitis Patógenos se transmiten a través de las gotas de saliva Colonizan la nasofaringe del paciente Es transportado por las células de esta mucosa, al espacio subepitelial donde tiene acceso a los vasos sanguíneos Los gérmenes pasan al torrente sanguíneo Se disemina por otras partes del organismo Llegan a las meninges (SNC) Producen la inflamación MENINGITIS
  63. 63. EtiologíaMeningitis Los agentes causantes de la meningitis son: • Neisseria meningitidis • Streptococcus pneumoniae.Mayor frecuencia • Streptococcus agalactiae • Listeria monocytogenes • Mycobacterium tuberculosis y • bacilos gram (-)como Escherichia coli. Menor frecuencia • Diferentes virus del grupo enterovirus, que atacan el sistema respiratorio y digestivo, causando infección. meningitis viral o aséptica Haemophilus influenzae B, ha disminuido desde la introducción de la vacuna. MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf
  64. 64. Causas según edadMeningitis Los agentes responsables de la meningitis dependen de la edad MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf
  65. 65. • Síntomas son habitualmente inespecíficos. • Alteración de la regulación térmica • Trastornos de la alimentación • Síntomas digestivos • Convulsiones • Polipnea en un neonato o lactante que no tiene bronconeumonia • Febril sin foco clínico evidente Recién nacidos: Cuadro clínico • Irritabilidad, y en forma característica la irritabilidad paradójica (tranquilo cuando está acostado y llanto cuando lo mueven) • Somnolencia • Nauseas, vómitos • Fiebre • Convulsiones • Otros hallazgos clínicos: exantema petequial, púrpura e inestabilidad hemodinámica Lactantes Meningitis MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIANA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9&s ource=web&cd=1&cad=rja&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F22044515%2F1713821313%2Fname%2FGUIA %2BCLINICA%2BDE%2BMENINGITIS%2BBACTERIANA.doc&ei=0aVkUN7fO5DM9ASLh4CIBw&usg=AFQjCNG5_U5YHgR7LKE0RlHW9GmcZbqfIA
  66. 66. Preescolares , escolares y adultos Cefalea Vómitos Dolor o rigidez de cuello Signos meníngeos Fotofobia Alteración estado conciencia Cuadro clínicoMeningitis MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIANA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9&s ource=web&cd=1&cad=rja&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F22044515%2F1713821313%2Fname%2FGUIA %2BCLINICA%2BDE%2BMENINGITIS%2BBACTERIANA.doc&ei=0aVkUN7fO5DM9ASLh4CIBw&usg=AFQjCNG5_U5YHgR7LKE0RlHW9GmcZbqfIA
  67. 67. Otras entidades que a veces son clínicamente indistinguibles de meningitis son: Encefalitis, Meningoencefalitis Hematoma subdural, absceso cerebral, sepsis, encefalopatía metabólica e hipertensiva , hemorragia subaracnoidea, infiltración neoplásica. Diagnóstico diferencialMeningitis MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIANA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9&s ource=web&cd=1&cad=rja&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F22044515%2F1713821313%2Fname%2FGUIA %2BCLINICA%2BDE%2BMENINGITIS%2BBACTERIANA.doc&ei=0aVkUN7fO5DM9ASLh4CIBw&usg=AFQjCNG5_U5YHgR7LKE0RlHW9GmcZbqfIA
  68. 68. Valorar el estado general Valorar estado de conciencia Alteración estado conciencia Desde letargo hasta estupor y coma. Signos y síntomas Cefalea Vómitos Fotofobia Examen físico Dolor o rigidez de cuello Signos meníngeos (Signo de Brudzinski y Kernig) Rash purpúrico o petequial Crisis convulsivas Exploración FísicaMeningitis MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf
  69. 69. Punción lumbar: • Examen más importante y precoz que ayuda al diagnóstico. • Gram y cultivo de LCR • Citoquímico • Látex (sólo en líquidos opalescentes o purulentos) Pruebas DiagnósticasMeningitis Laboratorio Otros: -Hemocultivos (2) -Hemograma completo con recuento de plaquetas -Proteína C reactiva -Glicemia -ELG plasmáticos y urinarios -Osmolaridad plasmática y urinaria -Examen de orina con sedimento, urocultivo -Pruebas de coagulación. -PH y gases MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf
  70. 70. Diagnóstico de certeza: • Cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo. Diagnóstico sugerente • Tinción de gram que muestra presencia de microorganismos • Látex de LCR positivo • Citoquímico de LCR: elevación de proteínas (sobre 1-2 gr/lt) Pruebas DiagnósticasMeningitis
  71. 71. PARÁMETROS NORMAL VIRAL BACTERIANA TBC ASPECTO Agua de roca Claro u opalescente Turbio Claro u opalescente PANDY Negativo + - +++ ++ PROTEÍNAS gr/lt 0.2 – 0.4    GLUCOSA mg/% ½ de la glicemia Normal  40   40   40 CLORUROS meq/lt 118-123 Normal Normal  CÉLULAS 0-5 mononucleares  centenas mononucleares  miles polimorfonucleare s  centenas mononucleares Liquido cefalorraquídeo Pruebas DiagnósticasMeningitis
  72. 72. ¿Cómo se trata?Meningitis • Se requiere de reposo • Tomar líquidos abundantes • Tomar analgésicos (ibuprofeno o paracetamol). Meningitis viral: Enlace web: http://www.pediatraldia.cl/meningitis_q_es.htm
  73. 73. Hospitalización en UCI Aislamiento por gotita Régimen Cero ( primeras 24 hrs ). No prolongar ayuno. Realimentar precozmente (SNG si tiene compromiso de conciencia) Corticoides: Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 días (es deseable que primera dosis se administre previo al inicio del antimicrobiano) Ranitidina: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs. Antibióticos según edad Notificación y tratamiento de contactos ¿Cómo se trata?Meningitis MENINGITIS BACTERIANA
  74. 74. Terapia antimicrobiana Se escoge de acuerdo a: -Edad -Sensibilidad antibiótica y -Factor etiológico. Se debe iniciar una ves tomadas las muestras de LCR y el Hemocultivo. Tratamiento Tratamiento empírico antimicrobiano Tratamiento específico antimicrobiano TratamientoMeningitis MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIANA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9&s ource=web&cd=1&cad=rja&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F22044515%2F1713821313%2Fname%2FGUIA %2BCLINICA%2BDE%2BMENINGITIS%2BBACTERIANA.doc&ei=0aVkUN7fO5DM9ASLh4CIBw&usg=AFQjCNG5_U5YHgR7LKE0RlHW9GmcZbqfIA
  75. 75. PESO < 1200 gr 1200-2000 gr > 2000 gr HORARIO Cada 12 h Cada 8-12 h Cada 6-8 h Ampicilina + Cefotaxima 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg Neonatos EDAD Antibiótico Dosis Duración 1-3 meses Ampicilina + Ceftriaxona 200-400 mg/kg/día Cada 4-6 hrs 100 mg/kg/día cada 12-24 hrs > 3 meses Ceftriaxona + Vancomicina 100 mg/kg/día Dosis máxima: 4 grs 60 mg/kg/día cada 6 hrs 7 a 10 días TRATAMIENTO EMPÍRICO TratamientoMeningitis
  76. 76. TratamientoMeningitis Tratamiento empírico MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIANA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9W 9GmcZbqfIA 18 a 50 años: Cefalosporinas 3° generación + Vancomicina > 50 años: Cefalosporinas 3° generación + Ampicilina Si se sospecha de resistencia Vancomicina: 1-2 g.c/12 hrs. Cefotaxima : 2 g .c/4-6 hrs. Ceftriaxona: 2-3 g. c/12 hrs. Ceftazidima: 2 g. c/8 hrs. Cefotaxima : Dosis: 2 g .c/4-6 hrs. Ceftriaxona: Dosis: 2-3 g. c/12 hrs. Ceftazidima: Dosis: 2 g. c/8 hrs. Ampicilina: 2 g. c/4 hrs.
  77. 77. • Ceftriaxona 2 gr EV C/ 12 horas.Sugerente de N. meningitidis • vancomicina 1-2 g. EV c/12 hrs. • + • ceftriaxona 2 gr EV C/ 12 horas. Sugerente de S. pneumoniae • Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. • y luego • Ceftriaxona. 2 gr EV C/ 12 horas. Sugerente de H. influenzae b • vancomicina 1-2 g. EV c/12 hrs. • + • ceftriaxona 2 gr EV C/ 12 horas. Si el Gram directo de LCR y/o test de látex no permiten presumir una etiología TratamientoMeningitis
  78. 78. - Efectuar un control del LCR a las 24 ó 36 horas de evolución con miras a verificar la curación bacteriológica. - Este control puede ser obviado en caso de etiología meningocóccica. - El seguimiento clínico debe ser complementado con el control diario de PCR para evaluar la respuesta terapéutica y detectar precozmente complicaciones infecciosas o inflamatorias del proceso séptico. -Los estudios de imágenes y otros serán necesarios según evolución clínica. - Notificar todos los casos de Meningitis con su respectiva etiología - Coordinar la entrega de profilaxis a los contactos - La profilaxis se inicia generalmente con ciprofloxacino 750 o 500 mgrs. VO por una vez. TratamientoMeningitis
  79. 79. Fentanyl se diluye 1 mg en 250cc de SF 0.9% y se pasa a un goteo+/- de 10cc hora y en niños se ajusta la dosis al peso. Paracetamol 1 gramo VO. o EV c/ 8 hrs y/o Profenid (ketoprofeno) 100mgs. Ev c/ 8 hrs en 100cc de suero fisiológico, se ajusta a la dosis en niños El tratamiento para la cefalea incluye TratamientoMeningitis Generalmente usan ibuprofeno en jarabe en niños, ya que disminuye rápidamente la fiebre.
  80. 80. Meningitis virales: • Son prácticamente inexistentes, y las raras excepciones se dan en los niños más pequeños. • Aun en estos últimos la curación sin secuelas es lo común. Meningitis bacterianas: • Una meningitis bacteriana no tratada es una enfermedad devastadora que conduce a la muerte o deja unas secuelas neurológicas muy graves. • Un 30% de los afectados pueden presentar alguna secuela permanente, como hipoacusia neurosensorial o déficit motores focales. • Otras secuelas descritas incluyen trastornos del lenguaje, déficit cognitivo, síndrome convulsivo y trastornos visuales. Enlace web: http://www.pediatraldia.cl/meningitis_q_es.htm Meningitis Secuelas
  81. 81. • Enlace web: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsall/g_problemas/g_meningitis/meningitis_ home.html • MINSAL (--) Guía clínica de meningitis bacteriana. Chile. Recuperado de: http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=GUIA+CLINICA+DE+MENINGITIS+BACTERIA NA+I+NOMBRE+MENINGITIS+BACTERIANA+CIE+10+GOO+9&source=web&cd=1& cad=rja&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F 22044515%2F1713821313%2Fname%2FGUIA%2BCLINICA%2BDE%2BMENINGITI S%2BBACTERIANA.doc&ei=0aVkUN7fO5DM9ASLh4CIBw&usg=AFQjCNG5_U5YHg R7LKE0RlHW9GmcZbqfIA • Enlace web: http://www.pediatraldia.cl/meningitis_q_es.htm • MINSAL(2011) CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MENINGITIS BACTERIANAS. Chile. Recuperado de: http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular50MeningitsBacteriana.pdf Meningitis Bibliografía
  82. 82. TEC
  83. 83. TEC se define como un cambio brusco de energía que genera daño físico y/o funcional al contenido del cráneo. Se debe distinguir de la contusión de cráneo, ya que ésta última produce solo daño al hueso como tal y se asocia solo a dolor local. En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  84. 84. Epidemiología En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  85. 85. Clasificación Internacional Leves (GCS 14 o 15), alrededor de un 70% Moderados (GCS 9 a 13), alrededor de un 20% Graves (GCS 3 a 8), alrededor de un 10%. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  86. 86. Clasificación Según mecanismo: Abierto o cerrado Según severidad del compromiso neurológico (escala de Glasgow) Según morfología: Fractura de cráneo o lesión intracraneal TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  87. 87. Tipos de lesiones Hematoma epidural Hemorragia venosa o arterial entre el cráneo y la duramadre Ocurre después de TEC aparentemente inofensivos Se despega la duramadre del hueso y dejado un espacio en donde se puede formar un hematoma TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  88. 88. Hematoma subdural Colección de sangre en el espacio subdural, ocurre por lo general en adultos mayores, se encuentra entre los mas letales Tipos de lesiones TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  89. 89. Hemorragia subaracnoídea Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrículos. Es frecuente después del parto y posee cifras en maltrato infantil Tipos de lesiones TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  90. 90. Hematoma intracerebral Hemorragias bien delimitadas y mas superficiales en el cerebro o en hemisferios cerebelosos que generalmente alcanzan la corteza y no se extienden a los ventrículos. Hemorragias intraventriculares Sangramiento de localización profunda y poco delimitado, que infiltra los tejidos y tractos y que alcanza a los ventrículos y/o espacio subaracnoídeo. Tipos de lesiones TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  91. 91. Altura de caída Tipo de superficie Posición del paciente Estado de conciencia • Velocidad del móvil • Posición del niño • Uso de cinturón o silla Clínica TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  92. 92. Amnesia que sigue a la lesión (incapacidad de recordar lo sucedido). Compromiso de conciencia (desorientado, respuesta a estímulos disminuida). Mareos persistentes. Cefalea en un solo lado del cráneo (holocránea). Sintomatología más frecuente TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  93. 93. Signos de alarma que indican mayor lesión y daño cerebral Deterioro de conciencia progresivo: Ejemplo: una persona que respondía coherentemente a las preguntas puede verse confundido pasado unos minutos. Cefalea que aumenta a medida que pasa el tiempo. Vómitos explosivos. No sigue la secuencia normal de náuseas y luego intentos de vómitos, esto es repentino. Agitación psicomotora (inquietud exagerada del cuerpo, deambulación y gestos rápidos y repetitivos). Convulsiones. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  94. 94. Manejo TEC según Escala de Glasgow Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  95. 95. Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  96. 96. Manejo TEC según Escala de Glasgow Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  97. 97. Manejo TEC Paciente con GCS≤12: Atención Prehospitalaria y Reanimación • Manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado. • El traslado del paciente debe ser en el menor tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el SU hasta lograr compensación hemodinámica y ventilatoria que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posibles para el manejo adecuado de su lesión cerebral. Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  98. 98. A) Manejo de Vía Aérea • Medidas generales: - Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible. - Mantener vía permeable. - No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración. • Indicaciones de intubación: - Realizar intubación orotraqueal a todos los pacientes con GCS ≤ 8 - La intubación "profiláctica" también debe considerarse en pacientes con GCS > 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto. - Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. - Insuficiencia respiratoria en evolución. - Agitación que precise sedación. - Compromiso circulatorio TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  99. 99. A) Manejo de Vía Aérea • Procedimiento de intubación en el paciente con TEC: - Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello y evitar la hiperextensión. - Fármacos indicados para disminuir el aumento de la PIC generado por la laringoscopía y la intubación:  a. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstricción)  b. Sedación:  - Etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección).  - Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables).  c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión contínua de la tráquea sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  100. 100. B) Ventilación • Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad. • Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente. • Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotórax a tensión abierto o cerrado - Hemotórax masivo - Tórax inestable • Mantener satO2 > 95% y normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación como la hiperventilación. • Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y es recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  101. 101. C) Circulación, control de sangramientos  El TEC por sí solo no es causa de hipotensión.  Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100%  Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.  Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular. Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  102. 102. C) Circulación, control de sangramientos  Restitución de la Volemia  Canalizar 2 venas periféricas de grueso calibre (14–16Fr).  Utilizar Solución Fisiológico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral.  La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales.  Control de la Hemorragia  Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.  Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  103. 103. D) Daño Neurológico  Escala de Glasgow  Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con énfasis en la respuesta motora.  Es importante que la evauación se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC.  La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación de la Escala, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla.  Evaluación pupilar  En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  104. 104. D) Daño Neurológico Evaluación Pupilar Según Tamaño Mióticas Medias Midriáticas Diámetro < 2mm Diámetro 2 – 5 mm Diámetro > 5 mm Según su Relación Isocóricas Anisocóricas Iguales Diferencia > 2 mm Según respuesta a la Luz Reactivas Arreactivas Se contraen a la luz No se contraen a la luz TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  105. 105. Escala de Coma de Glasgow Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  106. 106. Otras medidas  Posición de la cabeza  Mantener en 30º de inclinación en paciente hemodinamicamente estable, en línea media, evitando rotación y la flexo-extensión del cuello  Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o por la fijación del tubo endotraqueal. • Sedación – Analgesia • En el paciente hemodinámicamente estable, la Morfina es una analgésico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (2–4 mg iv) o en BIC. • El Midazolam (2–5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurológicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimación. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  107. 107. Otras medidas  Hipertensión Endocraneana (HTEC)  Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con  TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniación uncal  transtentorial.  Deterioro neurológico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensión, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), también debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolución.  Manejo empírico de la HTEC 1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. 2. Revisar la analgesia 3. Soluciones Hiperosmolares:  a) 1º elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%)  Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo  b) 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc)  Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  108. 108. Otras medidas  Monitoreo estricto de PIC en:  Paciente con GCS 8 y TAC anormal  Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores: - 1 episodio de hipotensión - Postura motora anormal - Mayor de 40 años  Todo paciente que requiere cirugía por: - HSD ag - Contusión cerebral - Laceración cerebral - Hematoma intracerebral traumático  Hiperventilación  No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encéfalo se considera isquémico. TEC Guía Clínica, TEC; MINSAL Chile, 2007.
  109. 109. Urgencia neurológica más frecuente en Pediatría. Habitualmente llegan en la fase postcrítica. Se trata de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas. Convulsión Introducción
  110. 110. Las causas de las convulsiones varían según la edad. Las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis convulsivas. El 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio convulsivo. Convulsión Introducción Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  111. 111. Parciales  Simples: sin alteración de conciencia.  Complejas: con alteración de conciencia. Generalizadas • Crisis tónico-clónicas: Crisis convulsiva generalizada que dura más de 5 minutos, ó 2 ó más crisis convulsivas sin completa recuperación de conciencia entre ellas. Convulsión Clasificación Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  112. 112. Convulsión • Crisis aguda, de contracción muscular involuntaria del músculo estriado localizada, generalizada tónica, clónica o tónico-clónica secundaria a una descarga neuronal. Status convulsivo • Aquella crisis de cualquier etiología que tiene una duración superior a 30 minutos, o la sucesión de crisis en que no hay recuperación de conciencia entre las mismas. Convulsión Definición Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  113. 113. 1. Fase tónica ("contracción muscular") 2. Fase clónica ("movimientos bruscos involuntarios") 3. postconvulsiva ("agotamiento") Convulsión Fases de la Convulsión http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  114. 114. • Encefalopatía hipóxico- isquémica. • Infección sistémica o del SNC. • Alteraciones hidroelectrolíticas. • Hemorragia cerebral. Neonatos: Convulsión Causas según edad • Convulsión febril. • Infección sistémica o del SNC. • Alteraciones. hidroelectrolíticas. • Intoxicaciones. • Epilepsia. Lactantes y niños: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Emergento%20Convulsiones.pdf
  115. 115. Adolescentes: Niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes. Traumatismo craneal. Epilepsia. Tumor craneal. Intoxicaciones (alcohol y drogas). Convulsión Causas según edad http://www.reeme.arizona.edu/materials/Emergento%20Convulsiones.pdf
  116. 116. Ocurren entre 6 meses y 5 años. No antecedentes de crisis afebriles. Riesgo de reincidencia 30%. • Simples: son generalizadas y duración < 15 min. • Complejas, definidas por: focales, duración >15 min. Se clasifican en: Convulsión Febril http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  117. 117. Síncope vaso-vagal Síncope febril Crisis de hiperventilación Crisis histéricas Ataques de pánico Convulsión Diagnóstico diferencial http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  118. 118. Donde se encontraba Actividad y circunstancias en el momento de la crisis Perdida de conciencia y duración Tiene fiebre Es la primera convulsión Uso de tratamiento anticonvulsivante alteración neurológica previa Historia familiar Convulsión Orientación Clínica http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  119. 119. Valoración del estado general Descartar con urgencia: SEPSIS: Hipotensión, fiebre, disminución perfusión periférica. Bradicardia, vómitos. Exploración física Exploración neurológica exhaustiva Convulsión Exploración Física http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  120. 120. Punción lumbar • <12 meses asociada a fiebre. • Sospecha de infección intracraneal. TAC/RNM • En niños con signos de HT intracraneal. • Focalidad neurológica o en el EEG. • Crisis parciales. • Traumatismo previo. • Dificultad para controlar la crisis. Convulsión Pruebas complementarias (I) http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  121. 121. 1. Estabilización de las funciones vitales: Via aérea: Mantener en decubito lateral Aspirar secreciones y poner cánula oro- faringea Ventilación: O2 al 100% Circulación: Canalizar via Suero glucosado Convulsión Secuencia de actuación (I) http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  122. 122. 2. Se determina la glicemia. 3. Se extrae muestra de sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina. 4. Se miden los Niveles de anticonvul sivante. 5. En hipogluce mia: suero glucosado 5% a 2 ml/kg iv. (Lorazepam ampolla 4 mg, se administra 2 mg y luego los otros 2 mg). Convulsión Secuencia de actuación (II) http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  123. 123. Disponibilidad para vía E.V. Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños Penetración rápida en el SNC Permanencia en el SNC para evitar recidivas Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios Posibilidad de utilización posterior por vía oral Convulsión Características de los fármacos en crisis y status http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
  124. 124. Epilepsia: grupo de desordenes caracterizados por: cronicidad recurrencia Cambios paroxísticos de la función neurológica Epilepsia Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  125. 125. Exploración físicaEpilepsia Signos Vitales: F.C., F. R. temperatura corporal. Piel: estigmas de venopunción, manchas café con leche. Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en la zona anterior. Abdomen: hepatopatías. Exploración neurológica: nivel de conciencia. Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  126. 126. Epilepsia Exámenes complementarios Glicemia capilar: la hipoglicemia y la hiperglicemia capilar asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis. Gasometría arterial (sólo si hay estatus convulsivo). Hemograma con fórmula y recuento leucocitario. Bioquímica sanguínea incluyendo creatinina, urea, sodio, potasio, calcio y proteínas totales. TAC craneal. Si la crisis no se autolimita en 1 a 2 minutos se iniciará tratamiento farmacológico. Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  127. 127. Se debe realizar de forma urgente y sistemática. Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y medidas de soporte básico como vía aérea avanzada (primero ambú y luego mascarilla laríngea), valorar intubación endotraqueal y el acceso vascular para la administración de anticonvulsivantes. TratamientoEpilepsia Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  128. 128. Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula) Además se administrará diazepam intravenoso o rectal, o lorazepam. Se puede repetir la dosis a los 5 o 10 minutos TratamientoEpilepsia http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo121/capitulo121.htm
  129. 129. Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepam intravenoso 2ª dosis. Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital intravenoso. Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas TratamientoEpilepsia http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo121/capitulo121.htm
  130. 130. Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC). Si hubiera hipotensión administrar volumen y dopamina. TratamientoEpilepsia http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo121/capitulo121.htm
  131. 131. Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general. TratamientoEpilepsia http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo121/capitulo121.htm
  132. 132. Durante la crisis - Administración de O al 50% con mascarilla. - Evitar que pueda golpearse. - Si es posible permeabilización y mantenimiento de las vías aéreas Estado poscritico - se aplican las medidas anteriores. - colocar al paciente en posición lateral de seguridad. - canalizar vía venosa con suero fisiológico. Tiamina 1 ampolla (100mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crónico o desnutrición para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. Valorar la administración simultánea de sulfato de magnesio IV. Las dosis deben diluirse al 50%. No deberán utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoína y el diacepam Epilepsia Actitud Terapéutica Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  133. 133. Disponibilidad para vía iv Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños Penetración rápida en el SNC Permanencia en el SNC para evitar recidivas Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios Posibilidad de utilización posterior por vía oral Características de los fármacosEpilepsia Guía Clínica, Epilepsia en el Adulto; Chile, 2009.
  134. 134. Cefalea
  135. 135. El dolor de cabeza es un problema especifico del ser humano. No es una molestia menor y sin importancia: -disminuye la calidad de vida desde el punto de vista económico, gasto muy elevados en fármacos y consultas. -disminuye la capacidad de trabajar, causa ausentismo laboral. La cefalea puede ser una enfermedad por si misma o una manifestación secundaria de alguna enfermedad de la cabeza o de otros órganos. Cefalea Introducción
  136. 136. Cefalea • Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es una enfermedad sino un síntoma común a muchas enfermedades, de ahí su alta frecuencia. • La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).. DefiniciónCefalea A. Buforn; F. Hidalgo.(2000) CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES; recuperado de: http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/02/cefalea.pdf
  137. 137. ClasificaciónCefalea 1) Migraña • Migraña común o sin aura • Migraña clásica o con aura • Otras formas de migraña. 2) Cefalea en racimo y sus variantes. • Cefalea en racimos • Hemicránea paroxística crónica. • Otras cefaleas no secundarias. 3) Cefalea en tensión • Episódica • Crónica. Tipos de dolor de cabeza:
  138. 138. 4) Cefalea secundaria o sintomática. • Cefalea asociada a : • traumatismos de la cabeza. • alteraciones vasculares. • trastornos intracraneales no vasculares. • la administración o con la supresión de sustancias. • infecciones fuera de la cabeza. • trastornos metabólicos. • dolor facial del cráneo asociados a enfermedades de los huesos del cráneo, cuello, ojos, oídos, senos nasales, dientes, boca u otras estructuras del cráneo y la cara. ClasificaciónCefalea
  139. 139. Valoración general del dolor de cabeza. Cefalea Se tendrá en cuenta: Localización Evolución biográfica Forma de inicio y duración Intensidad Factores agravantes Síntomas asociados Factores atenuantes
  140. 140. L O C A L I Z A C I Ó N Cefalea Se tiene que precisar es qué parte de la cabeza es la que duele o si duele toda por igual. Hay que intentar determinar si el dolor superficial o profundo. Valoración general del dolor de cabeza.
  141. 141. Cefalea Cuando la cefalea persiste mas de 1 o 2 años sin acompañarse de otros síntomas se tratará casi siempre de un problema benigno. Las cefaleas que aparecen en una persona sin antecedentes , sobretodo si va en aumento, puede existir causas secundarias. Evolución biográfica Valoración general del dolor de cabeza.
  142. 142. Cefalea El primer dato de interés es conocer la forma de inicio. Si el dolor aparece de forma rápida y violenta o si es gradualmente. Además de conocer el horario de la cefalea. Formas de inicio y duración Valoración general del dolor de cabeza.
  143. 143. Cefalea Intensidad Considerar que el dolor que impide el sueño o llega a despertar es mas preocupante. El grado de incapacidad ofrece otra buena pista sobre la intensidad del dolor. Factores agravantes El dolor empeora cuando: se inclina, al hacer esfuerzo, levantarse, al mover bruscamente la cabeza. Tener en cuenta si el dolor aparece: luces brillantes, ruido, estrés, ingerir alcohol, chocolate, quesos, lectura prolongada, ansiedad, fatiga. Valoración general del dolor de cabeza.
  144. 144. Cefalea Síntomas asociados La cefalea suele acompañarse de otros síntomas como malestar abdominal, nauseas y vomito, lagrimeo en el ojo etc. En las cefaleas secundarias se dan síntomas y signos de la enfermedad causante. Factores atenuantes Existen circunstancias que alivian la cefalea. La tranquilidad, el silencio, la oscuridad, y el reposo en cama alivian el dolor. Valoración general del dolor de cabeza.
  145. 145. Cefalea Signos de gravedad Si aparece una cefalea generalizada bruscamente y no tiene antecedentes, puede suceder que exista algo que irrite las meninges, como hemorragia subaracnoidea o un agente infeccioso (meningitis). Por lo tanto la aparición súbita es una razón para acudir al medico urgente. Otro signo de gravedad es la visión borrosa o la perdida brusca, transitoria o permanente de la vista. Puede ser causa de una HTA grave o maligna, de una arteritis de la temporal o de un glaucoma y podría existir el riesgo de perder la vista. Valoración general del dolor de cabeza.
  146. 146. Exploraciones complementarias Cefalea Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria: Hemograma, bioquímica, VHS (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente) Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Punción lumbar TC craneal RM craneal
  147. 147. Meningitis Hemorragias Intracraneales Neuralgia del Trigémino Arteritis de la región temporal Diagnóstico diferencialCefalea
  148. 148. Oxigenoterapia • Consiste en la inhalación de oxigeno puro, a un flujo de ocho litros por minuto, durante diez minutos, mediante mascarilla facial. El oxigeno se puede asociar o no a fármacos analgésicos o narcóticos. Cefalea Tratamiento
  149. 149. Cefalea Tratamiento FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: PROFENID® 100 INYECTABLE Cada AMPOLLA de 2 ml contiene 100 mg de ketoprofeno. PROFENID® se administra estrictamente por vía I.M. Una dosis diaria de 100 a 200 mg (1 a 2 ampollas). Propiedades farmacodinámicas: El ketoprofeno es rápidamente absorbido y se obtiene una tasa sérica máxima a los 20 a 30 minutos después de la administración intramuscular.
  150. 150. Cefalea Tratamiento FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN TEMPRA® Paracetamol1g Solución inyectable para infusión intravenosa se presenta en un frasco ámpula de dosis única con 100 ml, equivalente a 1,000 mg de paracetamol. La solución es transparente de incolora a ligeramente amarillenta, sin partículas visibles. Propiedades farmacodinámicas: Solución inyectable comienza a aliviar el dolor 5 a 10 minutos después del inicio de la administración. El pico del efecto analgésico se obtiene en una hora y la duración de este efecto usualmente es de 4 a 6 horas.
  151. 151. Cefalea Tratamiento FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: METAMIZOL SODICO Metamizol sódico 2.5 mg y 1 g Vía parenteral I.M. e I.V.: Adultos y niños mayores de 12 años: 2 g por vía I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos) cada 8 horas. La velocidad de la inyección es la causa más común de una caída crítica de la presión sanguínea y choque, por lo que se deben administrar en forma lenta a 1 ml/min y con el paciente en decúbito. Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiración. Propiedades farmacodinámicas: Metamizol Sódico produce efectos analgé- sicos, antipiréticos, antiespasmódicos y antinflamatorios. puede inyectarse por vía i.v., es posible obtener una potente analgesia en muchas condiciones y tener control del dolor.
  152. 152. Cefalea Tratamiento FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: TORECAN Inyectable: cada ampolla de 1 ml contiene: Tietilperazina (como dimaleato) 6.5 mg. Acción Terapéutica: Antiemético. Antivertiginoso. Casos Agudos: 1 ampolla (1 ml) por vía IM o por inyección IV lenta. Indicaciones: Náuseas y vómitos debidos a afecciones gastrointestinales y hepáticas, jaqueca, traumatismos craneales, afecciones del oído interno, etc. Propiedades farmacológicas: actúa selectivamente sobre el centro del vómito, su eficacia se extiende a toda clase de vómitos. Al propio tiempo actúa sobre los mecanismos reguladores del equilibrio y del sentido de orientación espacial, tanto a nivel central como periférico, disminuyendo el umbral de excitabilidad.
  153. 153. Cefalea Tratamiento Aquellos dolores de cabeza que se originan en el seno de otra enfermedad identificable y cuyo curso se explica por dicha enfermedad. Su tratamiento es tratar la causa. Cefalea Secundaria:
  154. 154. Conclusión
  155. 155. Emergencias Neurológicas Conclusión • El incremento sostenido de las consultas a los servicios de urgencia ha tensionado de forma importante los sistemas de salud. El objetivo es brindar una atención oportuna y segura a la población. • En este escenario, el equipo de salud debe de conocer un amplio espectro de patologías de presentación aguda y de comprender las necesidades locales propias de los servicios de urgencia. Conociendo las características principales de las enfermedades cerebrovasculares agudas y ataques transitorios de isquemia, así como su clasificación, epidemiología, patogenia, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.
  156. 156. La Gestión de enfermería, un proceso de formación y 162 Fin
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