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Urgencias ginecologicas y obstetricas
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Urgencias ginecologicas y obstetricas

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  • 1. URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS Segovia Noviembre de 2009
  • 2. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias ginecológicas y obstétricas • Dolor abdominal – Con test de gestación (+) – Con test de gestación (-) • Infecciones ginecológicas • Hemorragia genital • Otras urgencias ginecológicas – Amenorrea – Prolapsos • Patología obstétrica – 1ª mitad de la gestación – 2ª mitad de la gestación – Puerperio • Patología mamaria
  • 3. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Dolor abdominal • Test de gestación (+) – 1ª mitad • Aborto • Ectópico – 2ª mitad • Parto • Abruptio • Infarto hemorrágico del mioma – Otros • Test de gestación (-) • Dismenorrea • Enfermedad pélvica inflamatoria • Ovulación dolorosa / Folículo hemorrágico • Quiste de ovario complicado
  • 4. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Aborto • Expulsión de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas • Formas clínicas – Amenaza de aborto – Aborto en curso – Aborto diferido • Diagnóstico – ¿Existe constancia de gestación intrauterina? → “pensar ectópico” – Ecografía – Exploración: origen y cuantía del sangrado • Manejo: ginecólogo
  • 5. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Aborto. Diagnóstico • Clínico: cérvix dilatado con expulsión de restos • Ecográfico: No progresión entre dos ecografías con intervalo adecuado (7-10 días) • Analítico: • ß-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 días • Progesterona < 15 ng/mL prácticamente descarta un embarazo intrauterino normal
  • 6. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Aborto. Tratamiento • Aborto completo: Nada • Aborto en curso / diferido: el tratamiento estándar es (era) Dilatación y Legrado • Otras opciones de tratamiento: – Aborto en curso: esperar evolución espontánea hasta aborto completo – Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec®): 4 comp vaginales repetibles en 1 semana (hasta desencadenar aborto completo, o como maduración cervical previa a legrado)
  • 7. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Embarazo ectópico • Implantación de la gestación en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial
  • 8. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Embarazo ectópico • Clínica variable – Dolor leve y/o escaso sangrado – Shock hipovolémico con dolor intenso (hombro) • Diagnóstico – FUNDAMENTAL la sospecha clínica – Ecografía (si no gest. intrauterina → niveles ß-HCG) • Manejo: ginecólogo
  • 9. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Emb. ectópico asintomático. Diagnóstico • Ecografía: – Ausencia de gestación intrauterina – Masa anexial (muchas veces no se observa) • Niveles de ß-HCG: – <2.000 mUI/mL: puede existir gestación intrauterina normal inicial→repetir c/48 h – >2000 mUI/mL → ver tendencia: • Niveles estables o en leve aumento: ectópico • Niveles en marcado descenso: probable aborto completo
  • 10. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Emb. Ectópico. Tratamiento • Médico : • Metotrexate 50 mg/m2 im, repetible en 7 días (controles de ß-HCG). Éxito ~ 80-90 % • Condiciones – Paciente asintomática – ß-HCG < 5.000 mUI/mL – Masa anexial < 35 mm – No hemoperitoneo importante – No latido cardíaco fetal • Quirúrgico: • Laparoscopia / Laparotomía • Salpinguectomía / Salpingostomía
  • 11. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Abruptio placentae • Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Puede ser total o parcial • Clínica: dolor abdominal con/sin sangrado externo; MEG; hipertonía uterina • FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar en ello: – Riesgo materno importante (CID) – Mortalidad fetal muy elevada • Tratamiento URGENTE por ginecólogo
  • 12. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Dolor abdominal. 2ª mitad • PARTO – Dolor abdominal cíclico intermitente de frecuencia progresiva – Con/sin emisión de líquido amniótico por vagina – Contracciones uterinas palpables • Infarto hemorrágico de mioma – Abdomen agudo – Suelen referir el antecedente del mioma – Tto: Expectante. Analgesia.
  • 13. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Otros dolores abdominales de la gestación • Dolores obstétricos inespecíficos – Ligamentos redondos – “Roce” con parrilla costal – Hipersensibilidad uterina – Movimientos fetales • Dolores no obstétricos (habitualmente presentac. atípica) – Apendicitis – Pielonefritis – Perforación – Quiste de ovario complicado – Colecistitis – Diverticulitis – Pancreatitis
  • 14. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Dismenorrea • Primaria • Secundaria – DIU – Enfermedad pélvica inflamatoria – Mioma – Póilpos endometriales – Tumores ováricos • Criptomenorrea – Himen imperforado – Tabique vaginal transverso • Tratamiento: AINEs
  • 15. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Ovulación dolorosa Folículo hemorrágico • Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral • Es un diagnóstico siempre de exclusión • Exploración normal salvo dolor con la movilización uterina. Peritonismo mínimo o ausente. • Analítica: leucocitosis mínima • Tratamiento: Analgesia
  • 16. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Enfermedad pélvica inflamatoria • Cervicitis → endometritis → salpingitis → abceso tuboovárico • Factores de riesgo – Relaciones sexuales (casi imprescindible) – Inserción de DIU – Procedimientos ginecológicos: HSG, biopsia de endometrio – Antecedente de EPI • Exploración: – Leucorrea – Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la movilización cervical con empastamiento anexial • Manejo: – Por ginecólogo. – Quizás en casos leves (oligosintomática, fiebre<39ºC, no peritonismo, leucocitosis leve): tto antibiótico ambulante
  • 17. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas EPI. Tratamiento médico •Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100 mg/12 h iv → doxiciclina oral 14 días •Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina 80 mg/8h (1ª opción en caso de abceso, añadiendo además Ampicilina 1gr/8h) → Clindamicina oral 14 días • Ceftriaxona 250 mg im monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 14 días •Ofloxacino 400 mg/12h + Clindamicina 450 mg/12 h durante 14 días •Peritonitis o abceso •Temperatura > 38ºC •EPI + gestación •No respuesta tras 48 h de tto oral •No posibilidad de vía oral •No peritonitis •Temperatura < 38ºC •< 11.000 leucos •Tolerancia oral HOSPITALARIO (vía i.v.)AMBULATORIO (vía oral)
  • 18. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas EPI. Tratamiento quirúrgico • Indicaciones • Fracaso de tratamiento médico • Abceso > 8 cm • Rotura del abceso • Técnica • Drenaje • Salpinguectomía uni/bilateral ± anexectomía uni/bilateral ± histerectomía
  • 19. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Quiste de ovario complicado • Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrágico • Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente, localizado en una FI y luego generalizado. • Exploración – Abdomen agudo – Exploración ginecológica MUY dolorosa (más que la exploración abdominal) • Manejo quirúrgico
  • 20. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Infecciones genitales • Bartolinitis • Vulvovaginitis – Candidiásica – Trichomonas – Vaginosis bacteriana • Uretritis / Cervicitis
  • 21. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Bartolinitis
  • 22. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Vulvovaginitis candidiásica • Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y disuria • Se puede asociar a la toma de antibióticos, diabetes, embarazo. • Frecuentemente recidivante. • Exploración: – Leucorrea con aspecto de “requesón” – Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en ocasiones – pH < 5 • Tratamiento: Antifúngicos tópicos. Antiinflamatorios vaginales.
  • 23. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Vulvovaginitis candidiásica
  • 24. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Vaginosis bacteriana • Leucorrea blanco-grisácea muy fétida (el olor aumenta tras el coito) • Exploración anodina • pH > 5 • Cultivo: inespecífico o Gardnerella • Tratamiento: Clindamicina vaginal o Metronidazol vaginal u oral
  • 25. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Trichomoniasis • Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante • Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes ocasiones asintomática • Exploración: – Leucorrea típica – pH > 5 – Cuello “en frambuesa” (hemorragias puntiformes) • Diagnóstico: examen en fresco • Tratamiento: – Antiinflamatorio vaginal – Metronidazol oral – Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de ETS
  • 26. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Trichomoniasis
  • 27. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Vaginitis: Enfoque global • Candida → prurito • Vaginosis → olor • Trichomona → leucorrea • El aspecto de la leucorrea candidiásica es inconfundible • PH – < 5 → Cándida – > 5 - 6 → Vaginosis o trichomonas → Metronidazol oral • Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los casos) • Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin®)
  • 28. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Cervicitis - Uretritis • Etiología: Clamidia o gonococo • Cervicitis: – Leucorrea purulenta endocervical – Sangrado cervical (coitorragia) • Uretritis – Síndrome miccional intenso – S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria • Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin®) 250 mg im + Doxiciclina (Vibracina®) oral 100 mg/12 h 14 días
  • 29. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Hemorragia genital ¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !
  • 30. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Hemorragia genital ¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !
  • 31. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Hemorragia genital ¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !
  • 32. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Amenorrea • Definición: – Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años cuando no hay desarrollo visible de dichos caracteres – Secundaria: Ausencia de la menstruación durante 3 ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en mujeres que han reglado con anterioridad. • Manejo: – Test de gestación – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología. NUNCA ES UNA PATOLOGÍA URGENTE.
  • 33. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Prolapsos • Definición: – Descenso anatómico (por distensión muscular o ligamentosa) del útero, vejiga o recto, que protuyen más allá de la vagina • Manejo: – Exploración – Corrección / reposición – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología (si se plantea corrección quirúrgica). NO ES UNA PATOLOGÍA URGENTE. – Si atrofia mucosa y/o erosiones → promestrieno tópico (Colpotrofin crema®)
  • 34. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Prolapsos
  • 35. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Anticoncepción Intercepción postcoital • Test de gestación negativo • Levonorgestrel (Postinor®, NorLevo®) – 1500 gr unidosis – 1ª dosis lo antes posible tras el coito no protegido, y nunca más tarde de 72 horas
  • 36. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Anticoncepción Complicaciones del DIU • Dolor abdominal • Salpingitis – EPI • Hipermenorrea • Embarazo ectópico • Embarazo intrauterino: riesgo de aborto del 50% • Desplazamiento del DIU (perforación en la inserción)
  • 37. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Anticoncepción Complicaciones del DIU
  • 38. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Anticoncepción Complicaciones de los ACHO • Sangrado intermenstrual • Amenorrea • Cefaleas • Mastodinia • TVP • TEP • TIA
  • 39. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo • HIPEREMESIS GRAVÍDICA – Definición • Vómitos intensos y/o persistentes con presencia de pérdida de peso, deshidratación, acidosis (inanición), alcalosis hipoclorémica o hipopotasemia. – Manejo • Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas • Antieméticos: Doxilamina (Cariban®), Meclozina (Dramina®), Prometazina (Frinova®), Difenhidramina (Benadryl®), Clorpromacina (Largactil)®, Metoclopramida (Primperan ®), Haloperidol. • No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, pielonefritis, ulcus, hígado agudo graso
  • 40. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo • Aborto • Ectópico • Mola – Tumor placentario. No embrión. Vellosidades hidrópicas avasculares – Clínica similar a la del aborto, pero el útero puede estar aumentado de tamaño – Diagnóstico ecográfico y por niveles de ß-HCG
  • 41. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo • ¡ Parto prematuro ! • Abruptio • Placenta previa – Definición: localización placentaria sobre el orificio cervical interno o en su proximidad – Clínica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso – Diagnóstico: ecográfico (en gestaciones controladas la paciente suele conocer el antecedente) ¡ NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL ! – Manejo: Valoración hemodinámica, analítica urgente, vía periférica, reposición de volumen, pruebas cruzadas,... → valoración por Ginecólogo
  • 42. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS HTA – Manejo a cargo del ginecólogo – Tratamiento de la HTA: • IECAs contraindicados (riesgo fetal) • Nifedipino (Adalat®) 10 mg oral (NUNCA sublingual): En casos leves-moderados y no intraparto • Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o perfusión de 5mg/h • Labetalol (Trandate®) iv en bolos c/10 min hasta respuesta: 20 mg → 40 → 40→ 80 → 80 → 80 • Urapidilo (Elgadil®): probablemente muy útil, pero poco probado en gestantes – Valorar profilaxis de crisis convulsiva
  • 43. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA – Manejo a cargo del ginecólogo – Medidas generales: • Mantener vía aérea • Oxigenoterapia • Vía periférica – Tratamiento anticonvulsivante • Sulfato de Magnesio (Sulmetin®) iv: – Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min – Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h) • Controles: frecuencia respiratoria, reflejos, magnesemia (niveles entre 4 y 8 mEq/L ó 4,8-9,6 mg/dL)
  • 44. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: SÍNDROME HELLP – Variante de la preeclampsia con criterios de gravedad: Anemia hemolítica microaangiopática (Hemólisis), afectación hepática con elevación de transaminasas (Enzime Liver) y plaquetopenia por consumo (Low Platelets) – Puede debutar de forma anodina: MEG, náuseas, vómitos y leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria – Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna ≤ 5% – Diagnóstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clínica – Manejo: siempre por ginecólogo – LO MÁS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE
  • 45. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL • T > 38ºC a partir de las primeras 24 horas postparto (repetida durante 4 horas): – Precoz: hasta el 3º-4º día – Tardía: entre el 4º día y las 6 semanas • Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP (eventual Rx tórax), cicatriz de laparotomía / episiotomía, catéteres, tromboflebitis, ...
  • 46. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS • Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una endometritis • Clínica: Fiebre, aumento del sangrado, útero subinvolucionado y doloroso • En casos leves (clínica escasa, exploración normal, leucocitosis mínima) intentar tto. antibiótico oral: – Endometritis precoz: Augmentine® 500/125 1c/8h 7 días – Endometritis tardía: Doxiciclina (Vibracina®) 100 mg/12 h 10-14 días • En resto de casos → Valoración por ginecólogo (tras descartar otras causas)
  • 47. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Endometritis. Tratamiento • Tratamiento médico: – Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80 mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h • Legrado: si mala evolución con tto. médico • En casos graves y con mala respuesta sospechar tromboflebitis séptica • Histerectomía ± doble anexectomía
  • 48. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Mastodinia • Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente premenstrual y cíclico. Puede asociar aumento del volumen mamario y sensación de tensión • Exploración – Confirmar que el dolor es mamario – Descartar causa orgánica: exploración y estudios radiológicos (mamografía o ecografía, en función de la edad) • Tratamiento: – TRANQUILIZAR – Crema de progesterona tópica (Darstin®)
  • 49. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Mastitis • Induración dolorosa con signos inflamatorios de intensidad variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y edema). Puede existir fiebre. • MASTITIS PUERPERAL – Etiología: Staphylococcus aureus – Tratamiento: Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico: Cloxacilina (Orbenin®) 500 mg/6h. 2ª elección: cefalosporina de 2ª generación – No es preciso retirar la lactancia • MASTITIS NO PUERPERAL – Etiología: Anaerobios – Antibiótico: Clindamicina (Dalacin®) 300 mg/6h – Mamografía tras la resolución del proceso
  • 50. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Abceso mamario • Mastitis muy evolucionada • Tratamiento – Analgésicos. Antitérmicos. – Antibiótico con la misma pauta que en la mastitis – Valorar retirar la lactancia – Drenaje quirúrgico
  • 51. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Telorragia • Secreción serohemática por el pezón. Habitualmente unilateral • Etiología: papiloma intraductal o papilomatosis múltiple • Manejo – Exploración – Mamografía y galactografía – Citación en consulta de ginecología • No precisa valoración urgente
  • 52. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Nódulo de mama • Clasificación – Nódulos sólidos • Fibroadenoma • Tumor Phyllodes • Carcinoma de mama • Manejo – Exploración: tamaño, adherencia a piel y/o planos profundos, afectación cutánea, secreción por pezón, adenopatías axilares – Mamografía y citación a consulta de ginecología preferente – No precisa valoración urgente – Nódulos quísticos • Quiste simple / complejo • Galactocele • Quiste oleoso / necrosis grasa
  • 53. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Nódulo de mama NUNCA VALORACIÓN URGENTE
  • 54. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Nódulo de mama ¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?
  • 55. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas Patología mamaria Nódulo de mama ¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?
  • 56. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas CONCLUSIONES • Las urgencias ginecológicas también son urgencias • Los pacientes con sangrados ginecológicos también son sangrantes • Si la patología ginecológica ni siquiera se plantea es imposible diagnosticarla • Si no se explora es imposible detectarlo • La vagina no tiene dientes

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