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  1. 1. Dr Negro AlvarezAbril 2006www.rincondealergia.orgURGENCIAS enALERGOLÓGIADR. RAMÓN RODRÍGUEZDR. RAMÓN RODRÍGUEZPACHECOPACHECOSERVICIO DE ALERGOLOGÍA.SERVICIO DE ALERGOLOGÍA.H.U. VIRGEN DE LA ARRIXACAH.U. VIRGEN DE LA ARRIXACAMurcia (ESPAÑA)Murcia (ESPAÑA)Dr Rodríguez PachecoNoviembre 2006
  2. 2. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgURGENCIASALERGOLÓGICAS1. Anafilaxia2. Angioedema3. Status asmático
  3. 3. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1-Anafilaxia Es el cuadro más grave Reacción alérgica sistémica (> 2órganos/sistemas) Síndrome con varios mecanismos, presentacionesclínicas y severidad. Producido por la liberación de mediadores demastocitos y basófilos. Tipos: Alérgico (Tipo I, II y III) Reacciones anafilactoides
  4. 4. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgShock anafiláctico:Etiopatogenia 1) Mediada por IgE. Proteínas (inyección de sueros heterólogos,hormonas, enzimas proteolíticas, veneno dehimenópteros, sobredosis de un extracto alergénico,ingestión de alimentos sensibilizantes, látex,parásitos (anisakis), intradermos, líquido seminal). Haptenos (antibióticos, analgésicos,..) Rotura quiste hidatídico. Inmersión en agua fría con criourticaria.
  5. 5. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgShock anafiláctico:Etiopatogenia 2) No mediada por IgE. Mediada por el complemento (C3a, C5a). Producidas farmacológicamente por AAS y otrosAINES (metabolismo Ac. Araquidónico). Por liberación directa de histamina de mastocitos ybasófilos (opiáceos, contrastes Iodados). Inducida por el ejercicio (shock colinérgico). Idiopática.
  6. 6. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgShock anafiláctico:Clínica Cardiovasculares Intenso y rápidocolapso vascularcon marcadahipotensión. Aumento Fc. Palpitaciones Arritmia, IAM. Respiratorias Congestión nasal Edema laríngeo. Broncoespasmo
  7. 7. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgShock anafiláctico:Clínica Cutáneas Pruritogeneralizadopiel y mucosas(inicio palmo-plantar). Urticaria/angioedema Gastrointestinales Náuseas y vómitos. Violentos doloresabdominales. Diarrea profusa, avecessanguinolenta
  8. 8. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgShock anafiláctico:Clínica Genitourinarias Metrorragias Sistema nerviosocentral Cefaleas. Acúfenos. Vértigo. Relajación deesfínteres. Contracciones yconvulsiones. Pérdida deconciencia.
  9. 9. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgValoración de laGravedad ANAFILAXIA LEVE: Manifestaciones cutáneas, rinitis yafectación mucosa que no dificulta la respiración. ANAFILAXIA MODERADA: Los anteriores y alt. delaparato respiratorio (broncoespasmo, edema deglotis), cardiovascular, GI o neurológico. TAS>90 mmHg, FR<25 rpm y sin signos de agotamientorespiratorio, Glasgow normal. También incluye apacientes con anafilaxia leve y enfermedades de baseo tto con B-bloq o IECA. ANAFILAXIA GRAVE: Los anteriores con signos ysíntomas de gravedad: TAS<90 mm Hg, síncope opérdida de conciencia, Glasgow<15, estridor u otrossignos de compromiso respiratorio grave (cianosis,FR>25 rpm, agotamiento respiratorio).
  10. 10. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1-Anafilaxia Diagnóstico diferencial:-Reacciones vasovagales-Flushing idiopático-Mastocitosis-Síndrome carcinoide-Ansiedad-hiperventilación-Déficit del C1 inhibidor-Otros shocks...
  11. 11. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1. AnafilaxiaHipersensibilidad tipo I: Alimentos Fármacos Venenos himenópteros Látex ITE Hormonas Proteínasanimales/humanas Alergenos diagnósticos Antibióticos AINEs Relajantes musculares Colorantes Enzimas Polisacáridos Ejercicio (fármacos,alimentos)
  12. 12. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1. AnafilaxiaHipersensibilidad tipo II y III: Tipo II:-Inmunoglobulinas iv-Dextrano Tipo III:-Reaccionestransfusionales
  13. 13. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgReaccionesanafilactoides: Activación delcomplemento:-Contrastes radiológicos-Óxido de etileno(diálisis)(Ig E)-Protamina-Otras sustancias usadasen diálisis Degranulación demastocitos/basófilos:-Opiáceos-Idiopático-Factores físicos (ejercicio,temperatura)
  14. 14. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1. AnafilaxiaTratamientoI- Inmediato:-Adrenalina 1/1000: 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml)(0,01/kg en niños) im o sc (pico plasmático másrápido tras pinchar en muslo im)-Adrenalina 1/10000: 0,1-0,3 mg (1-3 ml)(0,01/kg en niños) iv cada 5-10 minutos
  15. 15. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1.AnafilaxiaTratamientoII- General:-Tumbado y piernas en alto-Mantener vía aérea (intubar, cricotirotomía)-O2 6-8 lpm-Administrar rápidamente líquidos i.v. paramantener PAS>100 y >50 en niños En adultos se administra 500-2000 ml de S.S. 0,9% enla 1ª hora. En niños el volumen inicial es de 30 ml/kg enla 1ª hora, que se repite según necesidad Expansores plasmáticos (si hipotensión)-Glucocorticoides (metilprednisolona 1 mg/kg):controlan los síntomas tardíos
  16. 16. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org1. AnafilaxiaTratamiento específico Broncoespasmo Oxigenoterapia Salbutamol s.c. 1mlcada 10 minutos. Terbutalina ennebulización, 1.5ccen 4 cc de salino. Aminofilina,(discutida) a dosisde 4-5 mg/Kg cada6h. Urticaria/angio-edema y síntomasG-I/uterinos ygenitourinarios Dar antihistamínicosde acción rápida (ej.Dexclorfeniramina). Una vez superadaesta fase dejar conantiH1 de largaduración.
  17. 17. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgMedidas para prevenirmuertes por anafilaxia porfármacos General:-Historia de alergia a fármacos-Evitar sustancias con reactividad cruzadaa las que es sensible-Mejor vía oral que parenteral (im)-Observación 20-30 minutos tras fármaco
  18. 18. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgMedidas para prevenirmuertes por anafilaxia porfármacos Pacientes de riesgo (episodiosprevios):-Evitar factores causales-Identificación (tarjeta, medalla)-Adrenalina autoinyectable-Evitar β-bloqueantes, IECAs, IMAO y ADtricíclicos-Técnicas de prevención (pretratamiento,desensibilización...)
  19. 19. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2-Angioedema Descrito por Quincke en 1882 Etiología similar a urticaria Inflamación en dermis profunda y tejidos subcutáneos Cara, lengua, labios, párpados, úvula... 0,1 % población 40 % asocia urticaria Remisión: Tres años (65 %) Cinco años (85 %) Diez años (95 %)
  20. 20. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaClasificación Hereditario: Tipo 1 (déficit deC1 inhibidor)(85%) Tipo 2 (anomalíafuncional deC1inhibidor)(15%) Adquirido: Idiopático IgE mediado (fármacos, alimentos,infecciones..) IgE no mediado (IECAs, AINEs) Enfermedades sistémicas (LES,hipereosinofilia, linfomas..) Factores físicos (frío, sol, vibración,colinérgico..) Otros (activación del C, reaccionesde contacto..)
  21. 21. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema hereditario Epidemiología (1:10000 a 1:150000) Frecuentemente aparece en la 2ª década Herencia AD (25 % mutación espontánea) Uno o varios órganos implicados Resolución espontánea (2-5 días)
  22. 22. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema hereditario Fisiopatología: Pérdida de C1 inhibidor Activación anómala→del C’ C2 y C4→ ↓→ Formación de kalicreina y bradicinina↓Aumento de permeabilidad capilar↓Angioedema
  23. 23. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema hereditario Clínica:-Pródromos: Hormigueos en la zona afectada-Edema en cara y extremidades-Edema de pared intestinal: dolor abdominalcólico, vómitos y diarrea acuosa, puedesimular un abdomen agudo quirúrgico-Edema laríngeo: Mayor mortalidad (familiascon más riesgo)
  24. 24. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema hereditario Diagnóstico: Clínica Screening (análisis cuantitativos y cualitativosde C1 inhibidor) Niveles de C2 y C4 bajos en ataque agudo Niveles de C4 permanentemente bajos en lamayoría de los pacientes
  25. 25. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema hereditario.Tratamiento:*Ataque agudo-C1 inhibidor (500-1000 U iv)-Plasma fresco congelado-Ácido Tranexámico: 500-1000 mg/8 H oral o iv-Tratamiento del dolor abdominal con mórficos-Traqueotomía o intubación con tubo fino en caso de edema glóticoamenazante*Profilaxis a largo plazo:-Evitar IECAs y ACHO; tto precoz de infecciones-Adultos: Andrógenos débiles: danazol 400-600 mg/d o Ac.Tranexámico 500-1000 mg/ 8 H-Niños: Antifibrinolíticos o danazol*Profilaxis a corto plazo (ante intervenciones estresantes):- C1 inhibidor 1000 U 1 hora antes- Plasma fresco congelado. 2 unidades 1 día antes y 2 unidadesinmediatamente antes-Aumentar dosis de danazol a 200 mg c/ 8 h durante 5 días- Ac. Tranexámico 500 mg/8 H durante 3 días antes
  26. 26. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema adquirido Tipo 1: Enfermedades autoinmunes, procesoslinfoproliferativos de células B Se produce por activación del complementodebido a inmunocomplejos o proteínasanormales del suero Tipo 2: AutoAc contra C1 inhibidor
  27. 27. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org2. AngioedemaAngioedema adquirido Niveles bajos de C1q (normal enhereditario) Suele ceder al tratar la condicióndesencadenante Tto agudo: C1 inhibidor Tratamiento profiláctico Tipo 1: danazol 600 mg/d Tipo 2: inmunosupresores
  28. 28. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema e IECAs 0,1-0,5 % de los que toman IECAs Desde 1ª semana a los 3 años de uso Desaparece a las 24-48 hrs trassuspenderlos Más frecuente con captopril y enalapril Influencia de factores genéticos Más frecuente si angioedemas previos porotras causas
  29. 29. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema e IECAs Cara y labios Factores de riesgo: obesidad, intubaciónprevia y cirugía facial y de cuello previas También precipitan episodios en loshereditarios
  30. 30. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema e IECAs Fisiopatología: Defecto (congénito o adquirido) de kininasa 1(degrada bradicininas)↓ IECAs acúmulo de bradicininas VD,→ →extravasación y edema
  31. 31. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema e IECAs Manejo: Suprimir todos los IECAs Tratamiento del episodio ARA II se consideran seguros
  32. 32. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema ordinario Eliminación del agente productor: Limitando el uso de reconocidos fármacos yalimentos liberadores de histamina (AAS,penicilina, mariscos, frutos secos,...). Evitar situaciones que favorezcan su aparición(alcohol, estrés, ejercicio).
  33. 33. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema ordinario Antihistamínicos: De acción rápida, como hidroxicina (Atarax cp25 mg) a dosis de 25mg/6h por vía oral, odexclorferamina (Polaramine 5mg) a dosis de 1ampolla/8h iv Si el angioedema es grave: corticoidesparenterales (metilprednisolona 1 mg/kg) En el tratamiento de mantenimiento se usaránde acción larga como fexofenadina180mg/24h, o levoceterizina 5 mg/24h...
  34. 34. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema ordinario Tratamiento sintomático: Adrenalina: Se administra 0.3 a 0.5 ml s.c.De adrenalina 1/1000. Se repite a los 20minutos. En casos graves se utiliza i.v.Misma dosis al 1/10000Damos 3 a 5 ml repitiendo cada 10 minutos.Máx. 3 dosis
  35. 35. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema ordinario Los corticoides tópicos no son útiles, lossistémicos se utilizarán en casospersistentes o recurrentes. Intentar conservar la permeabilidad de lasvías aéreas, intubación o si es necesariotraqueotomía.
  36. 36. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgAngioedema.Conclusiones Mayoría asocia urticaria (si no es así,pensar en A. Hereditario o adquirido) Pensar en A. Hereditario (riesgo demortalidad) Retirar IECAs en pacientes conangioedema.
  37. 37. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org3. Status asmáticoSe define por estos 2 criterios: Criterio clínico: Ataque agudo deasma con obstrucción bronquialintensa que no mejora con eltratamiento médico habitual Criterio gasométrico: Insuficienciarespiratoria (pO2<60 mm Hg) conacidosis respiratoria (pCO2>45 mmHg) y acidemia (pH<7.30)
  38. 38. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.org Factores más frecuentes Infección bronquial (virus, bacterias,...) Administración de AAS y otros AINES enpacientes con ASA tríada Interrupción brusca de esteroides en eltratamiento del asma Exposición masiva a neumoalergenos a losque es sensible el sujeto Sobredosis administrada de un extractohiposensibilizante Tratamiento incorrecto de una crisis3. Status asmático
  39. 39. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Etiología Factores menos frecuentes: Exposición masiva y prolongada a irritantesinespecíficos. Fuertes y persistentes accesos de tosirritativa. Estados emotivos (estrés, risa,..) Intenso y prolongado ejercicio. Administración de ciertos fármacos(b-bloqueantes, reserpina,...) Inhalación de histamina o acetilcolina.
  40. 40. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático: Clínica Disnea, tos y sudoración profusa Cianosis Taquipnea(>25 resp/min, y 30 enniños) Taquicardia(>110lpm, y 130 en niños) Pulso paradójico (diferencia entre 10 a18 mmHg en PA entre inspiración yespiración)
  41. 41. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Clínica Disminución de los ruidos respiratorios Agotamiento físico Alteraciones del grado de conciencia Falta de respuesta a la inyección deadrenalina s.c. Alteraciones ECG: signos de sobrecargaderecha (aparición de onda p pulmonale, ejea la derecha, BRD o extrasístoles),taquicardia sinusal
  42. 42. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgGravedad de la crisisasmática según lagasometría:Grado I Grado II Grado III(STATUS)pH >7.38 7.38-7.35 <7.35PO2 >80 80-60mm Hg<60mHgPCO2 <45 mmHgAprox 45mm Hg>45 mmHgSat O2 >95% 91-95% <90%
  43. 43. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Tratamiento Primeras medidas. Buena historia clínica y realizar unaexploración física cuidadosa. Solicitar gasometría arterial. Hasta saber el pH: O2 ventimask 35-40%. 1/2 Ventolín s.c. Nebulizaciones con Salbutamol y corticoides. Aminofilina 1-2 ampollas /500 S. glucosado 5%(6 mg/kg). Hidratación con sueros. Vigilar las constantes vitales.
  44. 44. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Tratamiento Si pH>7.30 y paciente no agotado. Continuaremos con O2. 1/2 Ventolín s.c. Cada 20 minutos si es necesario Nebulizaciones con Salbutamol y corticoides. Aminofilina (0.6 mg/kg/h) Altas dosis de esteroides i.v.(40-80 mg demetilprednisolona). Reposición hidroelectrolítica Antimicrobianos si hay sobreinfección respiratoria. Mucolíticos, fisioterapia resp, protectores gástricos.
  45. 45. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Tratamiento Si el pH 7.30-7.25 y paciente noagotado. Intentar corregir la acidemia consueroterapia. Extremar las medidas de vigilancia.
  46. 46. Dr RodríguezPachecowww.rincondealergia.orgStatus asmático:Tratamiento Si pH<7.25: Intubación endotraqueal Administracion de bicarbonato Traslado a UCI.
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