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244 - Traumatismo Toracico Complejo
 

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244 - Traumatismo Toracico Complejo 244 - Traumatismo Toracico Complejo Presentation Transcript

  • TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO. Profesora Martha Larrea Fabra. Hospital Universitario “ General Calixto García”.
  • CONTROL DE DAÑO. Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes. Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.
  • Principales causas de muerte, Cuba 2006. Fuente: Anuario Estadístico MINSAP,2006.
  • Un amplio análisis estadístico sustenta la importancia de la evacuación hacia el centro de trauma de aquellos pacientes afectos de trauma torácico que presenten insuficiencia respiratoria y shock lo más rápido posible. TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO.
  • Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata (letales):
    • Obstrucción de la vía aérea.
    • Neumotórax a tensión.
    • Neumotórax abierto.
    • Hemotórax masivo.
    • Tórax batiente.
    • Taponamiento cardiaco.
  • EVALUACIÓN PRIMARIA DEL LESIONADO:
    • PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON
    • INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL.
    • RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.
    • CIRCULACIÓN CON CONTROL
    • DE HEMORRAGIAS.
    • DÉFICIT NEUROLÓGICO.
    • EXPOSICIÓN. CONTROL AMBIENTAL.
  • Fracturas costales múltiples.
  • Neumotórax derecho.
  • Hemotórax derecho.
  • ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA EXSANGUINACIÓN. Paciente clasificado Inestabilidad Hemodinámica. como exsanguinante: Pérdida sanguínea inicial de un 40 %. Pérdida masiva continua de sangre. Resucitar, protocolo Cristaloides: 2 – 3 litros. Soporte avanzado al Sangre: Uso del grupo O negativo. trauma : Infundir fluidos tibios con rapidez. Determinar necesidad de realizar toracotomía y oclusión de la Aorta.
  • ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA EXSANGUINACIÓN. Salón Operaciones: Evaluar toracotomía previa a laparotomía para oclusión de aorta torácica. Control de la causa de sangrado. Uso de técnicas adyuvantes. A) Administrar infusiones con rapidez. B) Autotransfusión. C) Shunt aurículo cava. D) Prevenir hipotermia y coagulopatía.
  • AUTOTRANSFUSIÓN. INDICACIONES EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
    • Lesiones mayores de corazón.
    • Lesiones de los grandes vasos torácicos.
    • Lesiones de los grandes vasos de la cavidad
    • abdominal.
    • Lesiones severas de hígado y bazo.
  • CONTROL DE DAÑO.
    • Está demostrado que el uso del Control de daño en la cirugía del trauma ha venido a revolucionar esta cirugía logrando mejores índices de supervivencia y menor morbilidad en el traumatizado severo.
    • La aplicación de la evaluación primaria del lesionado : A-B-C-D-E, es conducta primordial a su arribo al centro hospitalario.
  • CONTROL DE DAÑO.
    • El control del daño se describe en tres etapas:
    • Operación limitada para el control de la hemorragia y la contaminación.
    • Reanimación en la Unidad de Cuidados Intensivos.
    • Reoperación para las reparaciones definitivas, búsqueda de lesiones inadvertidas y cierre adecuado de la incisión de ser posible.
  •  
  •  
  •  
  • Tórax Batiente.
  • TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE.
    • VOLET COSTAL PEQUEÑO
    • VOLET COSTAL PEQUEÑO CON LESIÓN DE OTRO ÓRGANO EXTRATORÁCICO.
    • BLOQUEO INTERCOSTAL O PERIDURAL CONTINUO, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA,
    • FIJADOR COSTAL.
    • VENTILADOS EN EL TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO. RESTO IGUAL AL ANTERIOR.
  • TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE.
    • VOLET COSTAL QUE REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA.
    • VENTILACIÓN CON PEEP DE 5 CM DE H20 PARA MANTENER Pa02 EN NIVELES ADECUADOS, CON FiO2 DE 0,4 A 0,5.
    • COMBINAR CON FIJADOR COSTAL.
  • TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE.
    • VOLET COSTAL INESTABLE.
    • VENTILACIÓN MECÁNICA IGUAL
    • AL ANTERIOR Y OSTEOSÍNTESIS.
  • FIJADOR COSTAL DE Dr. MÉNDEZ CATASÚS.
  • TÓRAX BATIENTE. HOSPITAL “GENERAL CALIXTO GARCÍA”. 1973 - 1976 (4 AÑOS). Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”. 4 3 5 23 Total 1 2 Estabilización neumática interna y cerclaje subperióstico 3 1 4 16 Estabilización neumática interna 2 1 3 EstabiLización externa por cerclaje subperióstico 2 Estabilización externa: compresión Fallecidos por Bronco- neumonía Fallecidos por insuf. respiratoria aguda Fallecidos Por shock Hipovolé-mico No. pacientes Método de fijación
  • TÓRAX BATIENTE. DIFERENTES TERAPÉUTICAS. HOSPITALES “GENERAL CALIXTO GARCÍA” Y “ENRIQUE CABRERA” 1979 - 1986 ( 8 AÑOS) Fuente: Archivo Hosp. “ General Calixto García y Hosp. “ Enrique Cabrera”.
  • MÉTODOS DE TRATAMIENTO DEL TÓRAX BATENTE . HOSPITALES “CARLOS J. FINLAY” Y “ Dr. LUIS DÍAZ SOTO”. 1989 - 1994 (6 AÑOS). Fuente: Archivo Hosp.” Carlos J. Finlay” y Hosp.”Dr. Luis Díaz Soto”.
  • La falta de lesiones obvias de la pared torácica después de un traumatismo, no excluye de ningún modo la posibilidad de lesión contusa del corazón. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer días o hasta semanas después . TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO.
    • Riesgos que acompañan al procedimiento:
    • Disritmias (incluyendo fibrilación ventricular y asistolia).
    • Punción o laceración de las cámaras cardíacas o arterias coronarias.
    • Inyección accidental de aire dentro del saco pericárdico o en cámara
    • cardiaca.
    • Hemotórax, neumotórax .
    • Hemorragia por punción miocárdica o coronaria.  
  • LESIÓN CARDIACA CARDIORRAFIA TEMPRANA POST-OPERATORIO ASINTOMÁTICO 94 % SINTOMÁTICO 2-6% EXAMEN FÍSICO/ECG/RX DE TÓRAX ANORMAL ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL NORMAL SEGUIMIENTO ORDINARIO PERICARDITIS CORTOCIRCUITOS/ FÍSTULAS INESPECÍFICOS DEFECTOS TABIQUE VENTRICULAR CATETERISMO CARDIACO ANORMAL NORMAL REOPERACIÓN OBSERVACIÓN/ TTO. MÉDICO Ivatury RR. El corazón lesionado en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 26:585.
    • LESIÓN ESOFÁGICA.
    • PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:
    • PONER EL ESÓFAGO EN REPOSO:
    • - SUPRIMIR LA VIA ORAL.
    • - EVITAR LA SECRECIÓN E INGESTIÓN DE SALIVA.
    • - DISMINUIR EL PERISTALTISMO ESOFÁGICO.
    • EVITAR LA REGURGITACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO:
    • - GASTROSTOMIA.
    • PREVENIR O SUPRIMIR LA INFECCIÓN (Local y generalizada):
    • - ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO.
    • - DESBRIDAMIENTO Y DRENAJE.
    • LESIÓN ESOFÁGICA.
    • PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:
    • SUPRIMIR LA CONTAMINACIÓN:
    • - SUTURA DE LA LESIÓN.
    • - DRENAJE PERIESOFÁGICO.
    • - DESVÍO DE LA SECRECIÓN SALIVAR Y GÁSTRICA.
    • - CIERRE PROXIMAL Y DISTAL DEL ESÓFAGO.
    • GARANTIZAR LA NUTRICIÓN:
    • - PARENTERAL.
    • - ENTERAL (Gastrostomía o yeyunostomía).
    • VIAS DE ABORDAJE.
    • - CONSIDERAR LAS LESIONES ASOCIADAS.
    • - ESÓFAGO TORÁCICO POR ARRIBA DEL CAYADO AÓRTICO:
    • PROLONGACIÓN MEDIANTE ESTERNOTOMÍA SUPERIOR (Media y
    • transversal).
    • - TERCIO MEDIO DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA DERECHA.
    • TERCIO INFERIOR DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA
    • IZQUIERDA.
  • Rx tórax lateral: estómago dentro de la cavidad pleural izquierda.
  • Contusión pulmonar.
  • CONTROL DE DAÑO. Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia: 1.- Taponamiento cardíaco. 2.- Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación). 3.- Lesión vascular en la desembocadura torácica. 4.- Hemotórax masivo. 5.- Escape de aire masivo por el tubo torácico.
    • Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:
    • 6.- Evidencia de lesión traqueobronquial.
    • 7.- Evidencia de lesión esofágica.
    • 8.-Pérdida de la sustancia de la pared torácica.
    • 9.-Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca.
    Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.
  • Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”. Traumatizados egresados en el periodo de 2003-2004. Hospital “ General Calixto García”. 1147 48 1099 Lesionados de tórax y abdomen 2754 191 2563 Total fallecidos vivos Pacientes egresados por trauma
  • Fallecidos por trauma torácico en el año 2003. Hospital “ General Calixto García”: Dieciseis pacientes: 7 por lesión de vasos torácicos. 4 por lesión pulmonar. 3 por lesión cardíaca. 2 por lesión costomuscular. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
  • Fallecidos por trauma torácico en el año 2004. Hospital “ General Calixto García”: Diez pacientes: 3 por lesión de vasos torácicos. 4 por lesión pulmonar. 3 por lesión cardíaca. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
  • Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”. Relación de ingresos en los años 2005-2006. Hospital “General Calixto García”. 20906 10148 18471 8866
  • Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”. Fallecidos por trauma en el Hospital “General Calixto García” en los años 2005 y 2006. 92 134 60 24
  • Fallecidos por trauma torácico en el año 2005. Hospital “ General Calixto García”: Ocho pacientes: 6 por lesión de vasos torácicos. 1 por lesión pulmonar. 1 por lesión cardíaca. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
  • Fallecidos por trauma torácico en el año 2006. Hospital “ General Calixto García”: Diez pacientes: 2 por lesión de vasos torácicos. 3 por lesión pulmonar. 4 por lesión cardíaca. 1 por lesión costomuscular. Fuente: Historias clínicas Archivo Hospital “ General Calixto García”.
  • Traumatismo de Tórax. Conclusiones:
    • El trauma de tórax es común en el paciente con trauma múltiple y puede estar asociado a problemas que amenazan la vida.
    • Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su condición mejorada temporalmente con medidas simples (intubación, ventilación, tubo en tórax, pericardiocentesis).
  • Traumatismo de Tórax. Conclusiones:
    • La habilidad para reconocer estas lesiones importantes y la destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la vida.
  • "No basta con alcanzar la sabiduría,                  es necesario saber utilizarla".   Marco Tulio Cicerón (106 a.C.-43 a.C.); escritor y político romano.