Traumatismo en gestantes

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Traumatismo en gestantes

  1. 1.
  2. 2. <ul><li>El traumatismo constituye la principal causa de muerte materna no obstétrica; así mismo la mortalidad fetal oscila entre el 3.4 y el 38% y es debida generalmente a desprendimiento de placenta, shock hipovolémico o fallecimiento materno. </li></ul><ul><li>La incidencia del traumatismo en la embarazada es del 7%, aunque probablemente esté subestimada por los embarazos en fases tempranas no diagnosticados, sobre todo en pacientes que llegan inconscientes a los servicios de emergencias. </li></ul><ul><li>La causa más frecuentes de traumatismos cerrados en gestantes son los accidentes de trafico (>50%), seguidos de precipitaciones y lesiones directas sobre el abdomen. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>El embarazo per sé no incrementa la morbi-mortalidad materna tras el trauma (RTS y ISS similar en gestantes y mujeres no gestantes), pero sí aumenta la incidencia de aborto y desprendimiento placentario. </li></ul><ul><li>La gravedad de la lesión materna no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la lesión fetal, pudiendo existir muerte fetal tras mínimas lesiones en la mujer. </li></ul><ul><li>Es necesario conocer los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen en la gestante para una correcta interpretación de los datos de la exploración física y resultados de pruebas complementarias de la mujer embarazada traumatizada. </li></ul><ul><li>La valoración y tratamiento inicial (ABC) no difieren de los de la mujer no gestante, pero hay que tener en cuenta ciertos aspectos diferenciales en la resucitación y estabilización derivados de los cambios fisiológicos. </li></ul><ul><li>La gestante puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no embarazada, presentando en líneas generales mayor incidencia de lesiones abdominales y menor de lesiones torácicas o craneoencefálicas. </li></ul>
  4. 4. CAMBIOS REPERCUSIÓN ↑ volumen sanguíneo Aparición más tardía de signos de deplección de volumen ↑ Gasto cardiaco en 1.5 l/min A término, el decúbito supino puede disminuir el gasto cardiaco en un 30% ↑ Frecuencia cardiaca 15-20 l.p.m. sobre todo a partir del 3º trimestre Puede simular fases tempranas del shock, por lo que la presión venosa central y la diuresis son esenciales ↓ Presión arterial en 5-15 mmHg en el 2º trimestre (normal a término) para valorar la perfusión Cambios en ECG (bajo voltaje, desviación del eje a la izda, alteraciones de repolarización: ondas T aplanadas o invertidas en derivaciones inferiores y precordiales)
  5. 5. <ul><li>Todos estos cambios cardiovasculares tienden a preservar la vida materna sobre la del feto. </li></ul><ul><li>El estado hipervolémico durante la gestación hace que la embarazada politraumatizada pueda perder hasta un 35% del volumen sanguíneo total (2l) antes de que repercuta en las cifras tensionales, mientras que el feto, por el contrario, puede estar en fase de shock. </li></ul><ul><li>En caso de shock hipovolémico, el útero grávido actúa con efecto vasoconstrictor compensador, por lo que la perfusión uterina puede estar muy comprometida. </li></ul><ul><li>Una temprana reposición de sangre y fluidos, la administración de oxígenoterapia precoz y la posición de la mujer en decúbito lateral izquierdo son fundamentales para la supervivencia del feto en caso de shock hipovolémico. </li></ul><ul><li>La administración de drogas vasoactivas, está contraindicada por la falta de respuesta en caso de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusión placentaria acentuando la hipoxia fetal. </li></ul>
  6. 6. CAMBIOS REPERCUSIÓN ↓ reserva respiratoria (con F.R. normal) La oxigenoterapia precoz es importante ↑ volumen –minuto ↓ PCO2 a 30 mmHg (desde el 2º trimestre, por la acción de la progesterona sobre el centro respiratorio) ↓ de la capacidad de tampon de la sangre Ascenso del diafragma 4 cm, aumentando sus excursiones 1.5 cm ↓ volumen residual ↑ riesgo de neumotórax a tensión Si está indicada la colocación de tubo endopleural se realizará 1ó2 espacios intercostales por encima del lugar habitual
  7. 7. <ul><li>El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia feto-placentaria, ↓bicarbonato sérico materno puede ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada con hipovolemia. </li></ul>
  8. 8. CAMBIOS REPERCUSIÓN ↓ hematocrito Anemia “fisiológica” del embarazo (dilucional) ↑ leucocitos y ↑ VSG Cuidado en la interpretación de sus valores ↑ factores de la coagulación I, VII, VIII, IX, X, fibrinógeno y ↓ de los valores del activador del plasminógeno Hipercoagulabilidad con mayor riesgo de trombosis venosa profunda con la inmovilización La liberación de sustancias tromboplastínicas puede producir CID
  9. 9. CAMBIOS REPERCUSIÓN Disminución de la motilidad, retraso del vaciamiento gástrico y disminución del tono del esfínter esofágico superior Mayor riesgo de broncoaspiración Desplazamiento cefálico de las vísceras abdominales Modificación de los patrones de lesión Peritoneo parietal adelgazado por la compresión del útero Menos evidentes los signos de peritonismo
  10. 10. CAMBIOS REPERCUSIÓN Vejiga desplazada hacia posición intraabdominal y anteroposterior Susceptible de lesión en el traumatismo abdominal Dilatación de uréteres y pelvis renal por encima del anillo pélvico, sobre todo a partir de la 10ª semana Diferente apariencia del urograma intravenoso Aumento del flujo renal Disminución de la creatinina
  11. 11. CAMBIOS REPERCUSIÓN ↑ peso de la hipófisis en un 30% El shock puede causar necrosis de la hipófisis anterior, dando lugar a insuficiencia hipofisaria
  12. 12. CAMBIOS REPERCUSIÓN ↑ tamaño y peso del útero (de 7 a 36 cm y de 70 a 1.100 g), que pasa a ser un órgano abdominal a partir del 2º trimestre A partir de la 12ª semana el útero es más susceptible de lesión tras el traumatismo abdominal directo ↑ flujo sanguíneo uterino de 60 a 600 ml/min Las lesiones uterinas pueden suponer una importante pérdida sanguínea ↑ vascularización en el anillo pélvico La fractura de pelvis puede producir sangrado masivo
  13. 13. <ul><li>Un correcto manejo inicial y resucitación de la mujer es fundamental tanto para su supervivencia como para la del feto. </li></ul><ul><li>Las pautas no difieren en la VALORACIÓN INICIAL del resto de enfermos traumatizados, siguiendo el esquema ABCDE ( A irway and cervical spine, B reathing, C irculation, D isability, E xposure ) con ciertos aspectos diferenciales. </li></ul>
  14. 14.
  15. 15. <ul><li>Si está indicada la IOT, se recomienda presión cricotiroidea por el mayor riesgo de broncoaspiración. </li></ul><ul><li>Los relajantes musculares se pueden emplear de forma segura. </li></ul><ul><li>Se evitará en lo posible canalizar vía venosa femoral (la obstrucción parcial de la vena cava por el útero, hace que sea una vía poco eficaz para la administración de fármacos y fluidos). </li></ul>
  16. 16. <ul><li>A partir de la semana 20ª de gestación la paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo para maximizar el retorno venoso asegurando siempre una correcta inmovilización del eje espinal cervicotorácicolumbar : </li></ul><ul><ul><li>tabla espinal + almohadillado en margen derecho para que quede inclinada 30º a la izquierda </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><ul><li>decúbito supino manteniendo desplazado el útero hacia la izquierda manualmente, siendo esta maniobra menos efectiva a partir de la 24ª semana de gestación. </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>El MAPEO RADIOLÓGICO habitual (columna cervical, tórax y pelvis) se realizará en toda mujer traumatizada que lo precise, independientemente de su condición de gestante, preferentemente con adecuada colimación y protección del abdomen materno para la exploraciones extraabdominales. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Los efectos de la radiación sobre el feto dependen del momento de la gestación en que se aplican, (siendo el período de mayor vulnerabilidad de la 2ª a la 15ª semanas e improbable a partir de la 15ª semana), la dosis administrada y de la constitución materna (las mujeres obesas presentan hasta 10 veces mayor absorción de radiación). </li></ul><ul><li>La TC, angiografía y la fluoroscopia pélvica son los estudios que mayor radiación provocan (2 a 5 cGy). Los efectos indeseados comienzan en los 5-10 cGy. </li></ul><ul><li>Se debe evitar la TC abdominal en lo posible, aunque si la indicación es clara hay que realizarla. </li></ul><ul><li>Para la detección de lesiones abdominales, la ecografía tiene alta especificidad, con sensibilidad variable según momento de la gestación. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>La realización de Rx de pelvis se justifica si aparece dolor a la presión de la sínfisis púbica, ya que además en estas situaciones se encuentran frecuentemente fracturas craneales, hemorragia intraventricular fetal acompañando a la fractura pélvica materna. </li></ul><ul><li>En la interpretación radiológica y ecográfica también hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. </li></ul><ul><li>La RM no conlleva los efectos deletéreos de la radiación ionizante, por lo que podría desempeñar un papel importante en algunos aspectos de la valoración de la gestante traumatizada. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>En la valoración de los traumatismos abdominales es necesario tener en cuenta que la laxitud y distensión abdominal de la mujer gravídica puede enmascarar los signos de irritación peritoneal. </li></ul><ul><li>La punción lavado peritoneal diagnóstica puede practicarse siempre que esté indicada, empleando en el 1º trimestre la técnica habitual infraumbilical y a partir del 2º trimestre la técnica supraumbilical, aunque algunos autores recomiendan la técnica abierta con visión directa del peritoneo a través de minilaparotomía. </li></ul>
  22. 22. <ul><li>En los traumatismos penetrantes debemos tener en cuenta que el aumento del tamaño uterino hace que se desplacen las vísceras abdominales, por ello, aumenta el riesgo de que resulte dañado el útero y disminuye las posibilidades de lesiones en otras vísceras. </li></ul><ul><li>La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el líquido amniótico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energía de los proyectiles, disminuyendo la velocidad y el impacto en otras vísceras. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>En la VALORACIÓN SECUNDARIA se evaluará el estado del feto, para lo que es imprescindible la presencia de un obstetra. </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Primero se valorará la presencia de latido fetal (fetoscopio/estetoscopio doppler/ecografía) y estimación de la edad gestacional (altura de fondo uterino/historia menstrual/cuantificación de в -HCG/ecografía). </li></ul><ul><li>Sobre la semana 20ª el fondo uterino alcanza el nivel del ombligo materno y crece 1cm por semana. </li></ul><ul><li>La palpación del fondo uterino en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides es compatible con la viabilidad fetal. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Distinto tamaño del útero a la 6ª, 12ª, 20ª y 36ª semanas de gestación </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Los límites de viabilidad fetal más ampliamente aceptados son una edad gestacional de 24 semanas o un peso estimado de 500 g . </li></ul><ul><li>La actuación que se debe seguir dependerá del estado de la madre y del feto </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Si hay ausencia de latido fetal se desestimará la resucitación del feto, centrándose únicamente en la madre. </li></ul><ul><li>Sólo los fetos viables serán monitorizados (ya que ninguna intervención supondrá modificación alguna en el pronóstico del feto previable), mediante monitorización cardiotocográfica externa continua(más sensible que sangrado vaginal, el dolor abdominal y la ecografía transabdominal, para detectar disstrés fetal-signo precoz de desprendimiento de placenta). </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Las contracciones uterinas ocasionales son los hallazgos más frecuentes y no se asocian con resultados desfavorables, resolviéndose en unas horas en el 90% de los casos. </li></ul><ul><li>≥ 8 contracciones/hora durante más de 4 horas se asocia a desprendimiento de placenta. </li></ul><ul><li>Otros hallazgos a considerar (traducen sufrimiento fetal; hipoxia, acidosis-> requieren actuación urgente por parte del obstetra): </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones en frecuencia cardiaca fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Desaceleraciones repetidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de aceleraciones o de variabilidad de latido a latido. </li></ul></ul>
  29. 29. <ul><li>Si el feto está maduro se procederá al parto por vía vaginal si la mujer está hemodinamicamente estable. </li></ul><ul><li>Si el feto es viable, pero presenta signos de disstrés fetal se procederá a cesárea. </li></ul><ul><li>Si hay síntomas de parto pero el feto es inmaduro, se iniciará la administración de fármacos tocolíticos con estrecha vigilancia materna. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>No hay consenso sobre la duración ideal de la monitorización fetal y no existe evidencia que apoye la monitorización rutinaria durante más de 24 horas en los traumatismos no catastróficos. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>No olvidar en la VALORACIÓN SECUNDARIA, la exploración de lesiones o hemorragias en periné, vagina y recto y la presencia de líquido amniótico en la vagina, tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones específicas del embarazo. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Si la gestante se deteriora y su fallecimiento es inminente se procederá a cesárea urgente para intentar preservar la viabilidad del feto. </li></ul>
  33. 33.
  34. 34. <ul><li>TRAUMATISMO UTERINO </li></ul><ul><ul><li>Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación, cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la cintura pélvica y sobre todo durante el tercer trimestre. </li></ul></ul><ul><ul><li>El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones a lo largo de la gestación (tamaño, peso y flujo). Los traumatismos uterinos pueden dar lugar a graves hemorragias maternas. Si la mortalidad en la madre se sitúa en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho más dramáticas, ya que la mortalidad llega al 100%. </li></ul></ul>
  35. 35. <ul><li>La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de la porción intravaginal, colpoaporrexis.  </li></ul><ul><li>Los signos clínicos en estos casos pueden ser:  </li></ul><ul><ul><li>- Signos de irritación peritoneal.  </li></ul></ul><ul><ul><li>- Reconocimiento de partes fetales a la exploración del abdomen materno. </li></ul></ul><ul><ul><li>- La metrorragia cuando está presente es escasa.  </li></ul></ul><ul><ul><li>- Los datos más llamativos son los debidos al shock hemorrágico.  </li></ul></ul><ul><li>El estado clínico materno puede verse agravado por la presencia de una coagulación intravascular diseminada, ya que el útero es un órgano rico en activador del plasminógeno. </li></ul><ul><li>En los casos de rotura uterina suele ser necesaria la realización de laparotomía urgente. </li></ul><ul><li>En los traumatismos penetrantes aún se considera la laparotomía exploradora como la opción más aconsejable, aunque hay autores que recomiendan la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes con proyectil en el útero, hemodinámicamente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vías urinarias. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>CONTRACCIONES UTERINAS </li></ul><ul><ul><li>Es el problema obstétrico más frecuente originado por los traumatismos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con la gravedad de la lesión uterina y con la edad gestacional.  </li></ul></ul><ul><ul><li>El tratamiento tocolítico puede no ser recomendable, debido a que las contracciones que no ceden de forma espontánea, suelen ser consecuencia de un daño obstétrico severo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El diagnóstico y seguimiento se realiza mediante tocografía externa. </li></ul></ul>
  37. 37. <ul><li>ABRUPTIO PLACENTAE </li></ul><ul><ul><li>La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida,  que cuando es mayor del 40% representa un elevado riesgo de muerte fetal.  </li></ul></ul><ul><ul><li>Es la lesión específica más frecuente en la gestante que ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones uterinas. Se presenta en el 2% al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de los traumas severos. Es, por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando la muerte materna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas clínicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios laterales. - Pérdidas vaginales de líquido amniótico. - Aumento de la actividad uterina, contracciones. - Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el útero. - Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el grado de hemorragia vaginal visible. - Tamaño uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional. - Signos de sufrimiento fetal. </li></ul></ul></ul>
  38. 38. <ul><li>> Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la ecografía no siempre permite demostrar un hematoma retroplacentario o subcoriónico y es la monitorización fetal mediante tocografía externa el método más útil para diagnóstico, al ser el medio más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento fetal. </li></ul><ul><li>> El tratamiento estará determinado por el grado de desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las repercusiones maternas. </li></ul>
  39. 39. <ul><li>HEMORRAGIA FETO-MATERNA  </li></ul><ul><ul><li>El paso de sangre de la circulación fetal  a la materna es más frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se ha demostrado una correlación entre la incidencia de hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las consecuencias de la hemorragia feto-materna están relacionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilización Rh en madres Rh - con fetos Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinación. </li></ul></ul>
  40. 40. <ul><ul><li>Las hemorragias feto- maternas (H f-m) se diagnostican con la técnica de dilución ácida de Kleihauer-Betke (DETECCIÓN DE HEMATÍES FETALES EN UNA MUESTRA DE 5 ML DE SANGRE MATERNA) y la cuantía mediante el cociente: </li></ul></ul><ul><li>células teñidas  ---------------------- x  volumen de sangre materna* =  H f-m células no teñidas       * Se supone un volumen sanguíneo materno de 5 litros </li></ul><ul><li>> Un test positivo indica Hf-m, pero si es negativo no excluye cierto grado de Hf-m, y por tanto de isoinmunización si la madre es Rh-. </li></ul><ul><li>> Para  evitar  la sensibilización de madres Rh -, en todos los casos de traumatismo abdominal se administrará de forma profiláctica 300 μg de Ig anti-D (en las 1ª 72 horas, vía iv o IM). En las pacientes con H f-m demostrada (>30 ml), la dosis  adicional será de 10 μ g por cada 1ml más de sangre fetal encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas. </li></ul>
  41. 41. <ul><li>ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS </li></ul><ul><ul><li>Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiológico del parto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su trascendencia para el futuro del embarazo y por tanto la actitud terapéutica, dependerá de los siguientes hechos:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Cantidad de líquido amniótico perdido.  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Riesgo de infección del mismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- De la madurez fetal, sobre todo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La determinación del pH vaginal es útil para el diagnóstico, ya que el líquido amniótico es alcalino. Mediante ecografía podemos valorar el volumen del líquido.  </li></ul></ul>
  42. 42. <ul><li>LESIONES FETALES DIRECTAS </li></ul><ul><ul><li>El feto está bien protegido en el útero materno, por lo que resulta difícil que sufra lesiones directas en los traumatismo cerrados, siendo muy sensible a las alteraciones maternas consecuencia del traumatismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las lesiones más frecuentes son la fractura de cráneo y las hemorragias intracraneales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los traumatismos directos tienen más posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna. </li></ul></ul>
  43. 43. <ul><li>SUFRIMIENTO FETAL </li></ul><ul><ul><li>Las principales consecuencias sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenación y perfusión placentaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>La disminución de la presión arterial materna se sigue de la hipoperfusión placentaria y por tanto, de sufrimiento fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>  </li></ul></ul><ul><ul><li>El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografía externa, los signos del mismo son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Menor variabilidad de la frecuencia cardíaca. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Desaceleraciónes fetales después de las contracciones uterinas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Taquicardia superior a 160 lat./min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Bradicardia inferior a 110 lat./min. </li></ul></ul></ul>
  44. 44.
  45. 45. <ul><li>Cualquier politraumatizada en edad fértil puede estar potencialmente embarazada, plantearse realizar un test de gestación. </li></ul><ul><li>Las pautas de valoración y tratamiento no difieren de las realizadas en la mujer no gestante. Sólo cuando esté estable se procederá a valorar la viabilidad del feto y si éste es viable a monitorización. Si la magnitud de las lesiones maternas hacen inviable su supervivencia, se procederá a cesárea para intentar preservar la vida del feto. </li></ul><ul><li>Lo prioritario en la reanimación del feto es la estabilización materna. El fallecimiento materno constituye la 1ª causa de muerte fetal, seguido del desprendimiento de placenta. </li></ul>
  46. 46. <ul><li>Ante toda situación de sufrimiento fetal la primera medida será la corrección de la hipotensión materna con reanimación agresiva. Si persiste, se valorará la madurez fetal y cesárea urgente. </li></ul><ul><li>Aun en casos de traumatismo materno aparentemente leve y sin afectación abdominal, se puede producir muerte en el feto, por lo que es necesario control hospitalario para monitorización cardiotocográfica. </li></ul><ul><li>La posición de la mujer en decúbito lateral izquierdo es fundamental, sobre todo cuando presenta shock hipovolémico. </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Toda gestante Rh- que ha sufrido un traumatismo recibirá 300 μ g de Ig anti-D dentro de las primeras 72horas del traumatismo. </li></ul><ul><li>No debe vacilarse a la hora de realizar las exploraciones radiológicas pertinentes, dado que la mayoría se encuentran por debajo del umbral nocivo y prima la estabilización materna. </li></ul>
  48. 48. <ul><li>Recomendaciones respecto al uso del cinturón de seguridad durante el embarazo. El uso del cinturón en 3 puntos sobre la pelvis materna, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos sobre el hombro, sin producir presión sobre el abdomen. </li></ul><ul><li>El embarazo no es considerado una indicación para desactivar el “air bag”. </li></ul>
  49. 49. <ul><li>BIBLIOGRAFÍA: </li></ul><ul><li>- SEMICYUC. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Masson. 2008. </li></ul><ul><li>- Dominguez Picón F. M. Traumatismo durante el embarazo. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNInet. </li></ul><ul><li>-Macías Seda J., Álvarez Gómez J.L., Orta M. A. Traumatismos en la embarazada. Emergencias y Catástrofes. Vol. 1. Núm. 4. 2000. </li></ul>

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