Trauma torácico
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  • 1. TRAUMA TORACICOFabiola Soriano Monzalvo. R1 UMQ
  • 2. EPIDEMIOLOGIAFRACTURAS COSTALES‡ Las fracturas costales representan más del 50% de los casos de traumatismo torácico no penetrante.‡ Más frecuentes en adultos que en niños.‡ Su importancia radica en las complicaciones asociadas potenciales que pueden ocasionar.
  • 3. ANATOMIA/ FISIOPATOLOGIAFRACTURAS COSTALES‡ Suelen romperse en el punto de impacto o en el ángulo posterior.‡ Más afectadas de la 4° a la 9° costilla.‡ Las costillas ³altas y bajas´ son relativamente resistentes a la fractura.‡ En fracturas de la 9°-11° sospechar una lesión intraabdominal asociada.‡ Fracturas de la 1° o 2° costilla se consideran ³signos de un traumatismo torácico grave´
  • 4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FRACTURAS COSTALES‡ Hipersensibilidad‡ Crepitación ósea‡ Equimosis‡ Espasmo muscular sobre la costilla‡ La compresión de la costilla afectada a distancia del punto de la lesión provoca dolor en el punto de la fractura.
  • 5. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS FRACTURAS COSTALES‡ La impresión clínica y los hallazgos físicos son sensibles, pero no específicos y carecen de fiabilidad para el diagnóstico preciso.‡ Los RyX son el método más eficaz para diagnosticar fracturas costales y sus complicaciones.‡ El 50% de las fracturas de una sola costilla no se observan en la radiografía inicial.
  • 6. FRACTURAS COSTALES INDICACIONES PARA EL ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LAS COSTILLAS1. Sospecha de fractura de las costillas I y II2. Sospecha de fractura de las costillas IX-XI3. Fractura de varias costillas4. Paciente anciano5. Enfermedad pulmonar previa6. Sospecha de fractura patológica
  • 7. FRACTURAS COSTALES
  • 8. FRACTURAS COSTALES INDICACIONES PARA ARTERIOGRAFIA EN PACIENTES CON FRACTURA DE I O II COSTILLA1. Presencia de lesiones torácicas múltiples2. Signos clínicos de insuficiencia vascular distal3. Ensanchamiento del mediastino en la RyX simple de tórax4. Hemotórax voluminoso o hematoma apical5. Lesión de la arteria intercostal6. Lesión del plexo braquial7. Desplazamiento significativo de la fractura
  • 9. TRATAMIENTO FRACTURAS COSTALES‡ En pacientes con una fractura simple costal: 1. Control del dolor 2. Mantenimiento de la función pulmonar‡ Se sugiere analgésico vía oral‡ Recuperar actividad cotidiana‡ Respiración profunda para prevenir la atelectasia‡ No se indica el uso de sujetadores especiales
  • 10. TRATAMIENTO FRACTURAS COSTALES‡ Si existen dudas sobre la capacidad del paciente para toser, respirar en profundidad y mantener la actividad.‡ O si la fractura afecta 2 o más costillas, es preferible ingresar al paciente al hospital para fisioterapia pulmonar.
  • 11. TRATAMIENTO FRACTURAS COSTALES‡ En fracturas costales múltiples, el bloqueo de los nervios intercostales con anestésico local de efecto prolongado.‡ Alivia el dolor hasta por 12Hrs‡ Inyección de lidocaína al 1 o 2% o Bupivacaína al 0.25% a lo largo del borde inferior de la costilla .‡ Además debe bloquearse la costilla inferior y superior a la fractura para una analgesioa
  • 12. CURSO CLINICO FRACTURAS COSTALES‡ La mayoría consolidan sin complicaciones en un plazo de 3-6 semanas.‡ Hay un descenso gradual del dolor durante este período. Los analgésicos locales sólo son necesarios durante la primera y segunda semana.‡ COMPLICACIONES: Hemoneumotórax Atelectasia Neumonía  Neuroma postraumático
  • 13. EPIDEMIOLOGIAFRACTURAS ESTERNAL ‡ Causadas principalmente por traumatismo torácico cerrado sobre la pared anterior. ‡ Durante accidentes de tráfico cuando el tórax golpea contra el volante. ‡ Los pasajeros que llevan cinturón de seguridad tienen una probabilidad más elevada de sufrir una fractura esternal.
  • 14. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIAFRACTURAS ESTERNAL‡ La fracturas esternales son más frecuentes en Ancianos y en las mujeres.‡ Las fracturas esternales aisladas tienen una mortalidad muy baja (0.7%) y una morbilidad intratorácica escasa.‡ Contusión cardíaca entre el 1.5-6% de los casos.‡ Fracturas en la columna vertebral en menos del 19% de los casos‡ Fracturas costales en el 21%.‡ No hay relación entre fractura esternal y rotura de la aorta.
  • 15. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIAFRACTURAS ESTERNAL ‡ La asociación con un hematoma mediastinal puede ser mucho más grave, debido al rápido deterioro hemodinámico o por compresión de estructuras vecinas. CUADRO CLINICO ‡ Dolor en la cara anterior del tórax ‡ Hipersensibilidad esternal ‡ Equimosis ‡ Tumefacción de tejidos blandos ‡ Deformidad palpable.
  • 16. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASFRACTURAS ESTERNAL ‡ La mayoría de las fracturas son transversales y se visualizan bien en la radiografía lateral de tórax. ‡ Las lesiones mediastínicas se diagnostican mejor en TAC de tórax. ‡ En ausencia de lesiones asociadas, el tratamiento consiste en la analgesia adecuada.
  • 17. FRACTURAS ESTERNAL
  • 18. EPIDEMIOLOGIALUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES ‡ Son infrecuentes. ‡ Se asocian con lesiones graves. ‡ Las más frecuentes son las anteriores.
  • 19. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIALUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES‡ Se producen por la acción de una fuerza lateral compresiva aplicada al hombro desde una posición anterior.‡ La luxación posterior se debe a un golpe directo sobre el extremo medial de la clavícula o una fuerza lateral compresiva aplicada sobre el hombro desde una posición posterior.
  • 20. CARACTERISTICAS CLÍNICASLUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES‡ Dolor con el movimiento de la extremidad ipsilateral o durante la compresión lateral delos hombros.‡ Hombro afectado acortado o desplazado en dirección anterior.‡ Deformidad visible.*‡ La luxación posterior se asocia con lesión de la arteria, vena subclavia, tráquea y plexo braquial.
  • 21. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICASLUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES‡ Exploración física.‡ Radiografía de tórax.‡ TAC.
  • 22. TRATAMIENTOLUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES‡ Reducción cerrada con anestesia local o general.‡ Debe valorarse la indicación de ingreso hospitalario para descartar una contusión cardiaca.‡ El tratamiento ambulatorio es similar al de los pacientes con fracturas costales.
  • 23. EPIDEMOLOGIATÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)‡ Se detecta casi en un tercio de los pacientes poltraumatizados con lesiones torácicas.‡ Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica.‡ Se asocia con la presencia de fracturas costales múltiples. Como la fractura de 2 o más costillas adyacentes en 2 puntos.
  • 24. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIATÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)‡ Esto crea un segmento con movimiento libre en la pared torácica que presenta un movimiento paradójico.‡ Es una de las lesiones más graves y se asocia frecuentemente con contusión pulmonar.‡ La contusión pulmonar subyacente es la causa principal de la insuficiencia respiratoria.‡ El dolor provoca una inhibición muscular que conduce a atelectasia, hipoxemía y disminución del gasto cardíaco.
  • 25. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICASTÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)‡ Radiografía de tórax.‡ El diagnóstico puede pasar desapercibido hasta en el 30% de los casos durante las 6 Hrs posteriores al ingreso.‡ TAC
  • 26. TRATAMIENTOTÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)‡ Esta en desuso la estabilización prehospitalaria.‡ Administrar oxígeno‡ Monitor cardíaco‡ Oximetria de pulso‡ Búsqueda de lesiones torácicas adicionales‡ Analgesia efectiva‡ Fisioterapia pulmonar intensiva‡ En casos seleccionados intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
  • 27. TRATAMIENTOTÓRAX INESTABLE (FLOTANTE) INDICACIONES PARA EL TRATAMIETO DEL TORAX INESTABLE MEDIANTE VENTILACION MECANICAInsuficiencia respiratoria; 1 o más delos siguientes criterios:1. Signos clínicos de fatiga respiratoria2. FR >35x¶o3. Pa O2<60mmHg para una FiO2>0.54. PaCO2 >55mmHg para una FiO2>0.55. Gradiente alveoloarterial de O2 >4506. Evidencia clínica de shock grave7. Lesión craneal asociada grave con ausencia de control de la vía aérea o necesidad de ventilación8. Lesión asociada grave que precisa cirugía
  • 28. TRATAMIENTOTÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)‡ El hemoneumotórax y el control del dolor deben tratarse antes de realizar la intubación y ventilación mecánica.‡ Los pacientes tratados mediante bloqueo de nervios intercostales o analgesia epidural de segmentos altos, oxígeno, fisioterapia respiratoria, reposición de líquidos, reservando la intubación sólo para aquellos que no respondan a estas medidas; presentan una estancia hospitalaria más corta, menos complicaciones y mortalidad.
  • 29. CLINICANEUMOTÓRAX‡ Acumulación de aire en el espacio pleural. SIMPLE COMUNICANTE A TENSION‡ Características clínicas Disminución de sonidos respiratorios ‡Taquicardia Taquipnea ‡Distensión venosa yugular Hiperresonancia del lado afectado ‡Hipotensión Enfisema subcutáneo
  • 30. TRATAMIENTONEUMOTÓRAX‡ En traumatismo penetrante con el paciente asintomático« Conducta expectante repetir RyX y alta en 3Hrs.‡ El tratamiento del neumotórax simple depende de la causa y tamaño.‡ Todo neumotórax moderado a grave debe tratarse mediante sonda pleural.‡ En el caso de un paciente politraumatizado usar tubo de calibre apropiado (36-40 en adultos) y 16-32 en la infancia.
  • 31. INDICACIONES PARA EL TUBO DE TORACOTOMIA‡Neumotórax traumático‡Neumotórax moderado-grave‡Síntomas respiratorios con independencia del tamaño del neumotórax‡Aumento del tamaño del neumotórax tras el tratamiento conservador inicial‡Recidiva del neumotórax tras la retirada del tubo del tórax‡Paciente que requiere soporte ventilatorio‡Paciente que requiere anestesia general‡Hemotórax asociado‡Neumotórax bilateral con independencia de su tamaño‡Neumotórax a tensión
  • 32. TRATAMIENTONEUMOTÓRAX‡ El tubo debe conectarse a un sistema de drenaje en sello de agua que permite la reexpansión del neumotórax.‡ Si se trata de un neumotórax de gran volumen conectar a un sistema de aspiración continua entre 20-30cm H2O.‡ COMPLICACIONES ‡Hemotórax ‡Edema pleural ‡Fistula broncopulmonar ‡Pérdida pleural ‡Enfisema subcutáneo ‡Empiema ‡Neumotórax contralateral
  • 33. TRATAMIENTONEUMOTÓRAX‡ En el neumotórax comunicante cubrir el defecto con un aposito oclusivo (gasa vaselinada) ocluyendo solo 3 lados para evitar la Formación de un Neumotórax a tensión.‡ Neumotórax a tensión: liberar la presión mediante toracotomía con aguja con aguja 16 o 18 a través del 2° o 3er espacio intercostal en cara anterior o en el 4° y 5° en la cara lateral.
  • 34. Reichmann E,Simmon R. Urgencias Emergencias. Marban 2005.
  • 35. Reichmann E,Simmon R. Urgencias Emergencias. Marban 2005.
  • 36. Reichmann E,Simmon R. Urgencias Emergencias. Marban 2005.
  • 37. Reichmann E,Simmon R. Urgencias Emergencias. Marban 2005.
  • 38. Reichmann E,Simmon R. Urgencias Emergencias. Marban 2005.
  • 39. CLINICAHEMOTORAX ‡ Acumulación de sangre en el espacio pleural tras un traumatismo cerrado o penetrante. ‡ Se asocia con neumotórax en el 25% de los casos. ‡ Y con lesiones extratoracicas en el 73% de los casos.
  • 40. CLINICAHEMOTORAX ‡ El drenaje inmediato de más de 1000ml de sangre procedente de la cavidad pleural es indicación de toracotomía. ‡ O un sangrado de al menos 200ml/H durante 4 Hrs.
  • 41. CLINICAHEMOTORAX ‡ Restablecimiento de volumen sanguíneo circulante. ‡ Control de la vía aérea. ‡ Evacuación de la sangre acumulada. ‡ Tubo 36-40Fr, 5° espacio intercostal LAA. ‡ Sello de agua y aspiración.
  • 42. INDICACIONES PARA TORACOTOMIA‡ Drenaje inicial de sangre por el tubo de tórax >20ml/Kg‡ Sangrado persistente a una velocidad >7ml/Kg/H‡ Progresión del hemotórax en la radiografía‡ Paciente hipotenso a pesar de reposición adecuada de sangre que se haya descartado otro foco de hemorragia‡ Paciente descompensado tras la respuesta inicial a la reanimación
  • 43. INDICACIONES PARA LA TORACOTOMIAEN EL SERVICIO DE URGENCIAS‡ TRAUMATISMO PENETRANTE Parada cardiaca con signos vitales en el lugar del accidente. PAS <50 mmHg tras la reposición de líquidos Shock grave con signos clínicos de taponamiento cardiaco‡ TRAUMATISMO CERRADO Parada cardiaca en urgencias‡ OTRAS Sospecha de embolismo gaseoso