Trauma abdominal

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  • 1. TRAUMA ABDOMINAL Dr. Julio César Olvera Barajas Medicina de Urgencias Medicina de Reanimación
  • 2. TRAUMA ABDOMINAL • Abdomen anterior: intestino delgado y colon. • Tóraco- abdominal: diafragma, hígado, bazo, estómago, transverso. • Flancos: extra-peritoneal. • Pelvis: recto asas delgado, genitourinario. • Glútea: recto órganos genitales internos. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 3. TRAUMA ABDOMINAL EPIDEMIOLOGÍA:• Trauma cerrado mayor mortalidad. – Lesión de hígado y bazo 2/3. – Accidentes automovilísticos.• Arma blanca 3:1 PAF. – Mayor lesión de intestino delgado y colon. – 90% mortalidad por PAF. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 4. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE• PAF: – Magnitud de lesión: (MV2) E= 7.000 ------------ 2g – Resistencia y viscosidad. – Baja velocidad: menos 330 m/s. – Mediana velocidad: 330-600 m/s. EFECTO EXPLOSIVO – Alta velocidad: mas de 600 m/s. CAVITACIÓN Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 5. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE• ALTA VELOCIDAD: – Arrastra contaminantes. – Fragmentan en interior. – Chocar con hueso. Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 6. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE• ESCOPETA: – Objetivos pequeños en movimiento. – Tipo I: mas de 6 m. Lesión mas de 25 cm. – Tipo II: 2.5-6.5 m. Lesión 10 a 25 cm. – Tipo III: Menos de 2.5 m. Menos de 10 cm lesión
  • 7. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTEÓRGANO FRECUENCIA %AFECTADOIntestino delgado 60Colon. 40Hígado 29Vasculares. 24Estómago. 17Riñón 10Diafragma. 10Bazo. 8Vejiga 7Páncreas 6
  • 8. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE.• Exploración física 2/3. 1/3 menos de 10 hr.• Rx. solo en PAF.• TAC baja sensibilidad víscera hueca.• FAST: sensibilidad 80%.• Lavado peritoneal: sensibilidad 59%. – Sección medular. – TCE Glasgow menor 10. – Intoxicación. Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 9. TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE• Paciente sin TA: – ABC – Laparotomía de emergencia. (previa toracotomía). – Con signos de vida al ingreso sobrevida 20%. – Trauma cerrado sobrevida 2%. Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 10. TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE• Paciente inestable: – TAS menor de 90 mm de Hg. – ABC. – Respuesta a reanimación: – Mínima: perdida mas de 40%, descartar otro punto de sangrado. – Transitoria: de 20-40%. Buscar sangrado no contenido, LAPE urgente. – Rápida: menos de 20% manejo de paciente estable. Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 11. TRAUMA ABDOMINAL PENENTRANTE• Paciente estable: – Abdomen anterior. Explorar la herida. – Buscar datos de irritación peritoneal. – Evisceración: 2/3 sin lesión interna entra a LAPE para corrección de defecto. – Hematemesis, hematuria o enterorragia. LAPE. – Epiplocele. ??. Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004 ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 12. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• FACTORES DE RIESGO: – Caída de 3 mts o mas. – Eyección. – Choque a mas de 60 km/hr. – Accidente motocicleta. – TCE. lesión columna lumbar. – Fractura de hueso mayor. – Fractura primera costilla. – Fractura de costillas inferiores.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 13. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• MECANISMOS DE LESIÓN: – Compresión. – Aplastamiento. – Deformación. – Estiramiento. – Aceleración – desaceleración. – Empalamiento. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 14. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSOÓRGANO FRECUENCIA %AFECTADOBazo. 40-55Hígado. 35-45Riñón. 24Hematoma retro-peritoneal 5Intestino delgado. 5-15Pared abdominal. 1-3 Laureano quintero, MD. Trauma.Diafragma. 1-3 Abordaje inicial en los servicios dePáncreas. 1-3 urgencias. PublicacionesMesenterio. 1-2 Salamandra.
  • 15. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• Lavado peritoneal diagnóstico: – Sensibilidad 98-100%. – No detecta lesiones retroperitoenales, diafragmáticas. – Complicaciones de 1-3%.• Indicaciones: – Glasgow menor de 10. – Intoxicación. – Cambios en sensibilidad. – Pérdida del paciente. – Hipotensión persistente. – Examen físico dudoso. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 16. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• CONTRAINDICACIONES DE LPD: – Relativas: • Operaciones abdominales previas. • Cirrosis. • Coagulopatía pre-existente. • Embarazo. – Absolutas: • Indicación de laparotomía. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 17. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO• TÉCNICA: – Cerrada. – Abierta. – Semiabierta. ATLS. 1997.Actualización. 2005.
  • 18. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
  • 19. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO• Imposibilidad de recuperar líquido. – Adherencia de epiplón. – Espacio pre – peritoneal. – Compartimientos por adherencias. – Ruptura diafragmática. Rosen. Medicina de Urgencias, 2003.Vol 1; 315-36
  • 20. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• POSITIVO: – Glóbulos rojos mas 100,000/mm3. – Glóbulos blancos mas 500/mm3. – Aspiración mas de 10 cc sangre no coagulada. – Sangrado macroscópico en lavado. – Restos vegetales, bilis, sello torácico, sonda vesical. – Bacterias.• INDETERMINADO: – Glóbulos rojos: 50-100,000 /mm3. – Glóbulos blancos de 100-500/mm3. – Aspiración menos de 10 cc sangre no coagulada. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 21. •Focused•Assessment with•Sonography for•Trauma
  • 22. El FAST es un método no invasivo y rápido para la identificación de hemorragia intraabdominal. En pacientes con inestabilidadhemodinámica y FAST positivo son candidatos a LAPE inmediata.
  • 23. Sensibilidad % Especificidad %Líquido libre 68 - 86 93 – 99intra-abdominalLíquido 100 99pericárdicoLíquido pleural 97 100
  • 24. F.A.S.T. Paciente•Posición Supina•Trendelenburg inverso –Aumenta la sensibilidad en vista suprapúbica Current Emergency Diagnosis & Treatment. Fifth edition 2004
  • 25. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• ECO (FAST): – Busca: (mas 500 ml) • Tamponade cardiaco. • Cuadrante superior derecho e izquierdo. • Fosa hepato – renal. • Pelvis. – Sensibilidad 81-94.4% – Tiempo 2.6 +- 1.2 min. – Indicado en pacientes inestables. ATLS. Actualización. 2005. Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 26. PERIESPLENICO PELVIS PERICARDIO F A S T PERIHEPATICO
  • 27. TRAUMA ABDOMINAL FAST• Estudio cohorte 1996-1999. Centro trauma. Mayores 16 años, FAST positivo.• Presencia de liquido libre positivo.• Pacientes totales 2336: positivo 230• 135 LAPE y 95 No LAPE• 144 liquido libre en cuadrante superior derecho ( 73% QX 78% del total LAPE).The FAST is positive, now what? Derivation of a clinical decision rule to determine the need for therapeuticlaparotomy in adults with blunt torso trauma and positive FAST.Jemermed.2005.29;01:15-21
  • 28. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO• TAC: – Detecta lesiones retro – peritoneales. – Riñón y vía urinaria. – No detecta lesiones intestinales. ATLS. Actualización. 2005.Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
  • 29. TRAUMA ABDOMINAL COMPLICACIONES• Infecciones. 24%.• Internamiento por mas de 5 dias 60%.• Mortalidad 10%.• Factores predisponentes: – Edad, choque, transfusiones, lesión de víscera hueca.• Lesión tejidos blandos: gram positivos (Estafilococo áureus y Estreptococo). Cefalosporina de primera generación. Salgado E. Antibióticos en trauma profilaxis antibiótica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60
  • 30. TRAUMA ABDOMINAL INFECCIONES• Heridas penetrantes lesión de intestino delgado y colon 49%.• Gram negativo y anaeróbios. Mas gram positivos de piel.• Curso bifásico de infección.• Estómago (alimento), duodeno y biliar (1- 3% por alcalinidad), íleo terminal 5%, colon 10-15%. Salgado E. Antibióticos en trauma profilaxis antibiótica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60
  • 31. ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS• COMBINADOS: Nivel 1. – Gentamicina 2-2.5 mg/kg (hasta 15 mg/kg. Nivel 3) – Clindamicina 600-900 mg ó metronidazol.• SIMPLES: – Cefalosporinas de 2da o 3ra generación.• Mantener por 24 horas (nivel 2) hasta 5 dias después de corregir la lesión. – MISMA EFECTIVIDAD. Aminoglycoside combinations versus beta-lactams alone for penetrating abdominal trauma: a meta-analysis. JTrauma.1991:31:1155
  • 32. CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS. Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9
  • 33. ACIDOSIS• Hipoperfusión tisular.• Acidosis lactica mortalidad 25% con EB –15.• Ac. Láctico indicador de mortalidad.• Alteración de coagulación. Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9
  • 34. HIPOTERMIA• (menor a 35 grados) • Arritmias cardiacas. – Exposición en • gasto cardiaco. accidente, reanimación y cirugía. • resistencias – Menor termogénesis. periféricas. – Menos de 33 grados • curva de D. en post Qx mortalidad Oxihemoglobina. 80%. • Alteración de coagulación por plaquetas. Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9
  • 35. COAGULOPATÍA• Efecto dilusional de plaquetas y FC.• Hemorragia persistente.• Hipotermia.• Shock.• Acidosis.• calcio iónico. Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9
  • 36. CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS• Ph 7.18 • Factores mortalidad• Temp 33 C. • 1 18%• TP 16 seg. • 2-3 83%• TPT 50 seg. • 4-5 100%• Transf. 10U. • Fase Tiempo Packing Control 24-72 hrs. Qx final Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78 Cirugía control de daños por trauma abdominal.Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9
  • 37. HIPERTENSIÓN INTRA- ABDOMINAL • Desde 10 mm de Hg. • Causas: – Liquido, gas, sólido, pared abdominal. • Monitorización: – Vena femoral, gástrico, rectal, intra-abdominal directo. Actual vesical.Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96
  • 38. HIPERTENSIÓN INTRA- ABDOMINAL • SITUACIÓN PIA Normal 0 Supino y VMP 6.5 HIA 10-12 SCA 20Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96
  • 39. HIPERTENSIÓN INTRA- ABDOMINAL • GRADO 1: 10-15MMHG • GRADO2: 16-25MMHG • GRADO3: 26-35MMHG • GRADO4:MAYOR DE 35MMHGContinuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96
  • 40. HIPERTENSIÓN INTRA- ABDOMINAL • Órgano ó sistéma • Consecuencia • Pulmonar. • pO2 pCO2. • Circulatorio. • RV, GC. • Renal. • FG. Oliguria. • Cerebral. • PIC. • Esplácnico. • Flujo sanguneo. • Pared abdominal. • Isquemia.Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96
  • 41. TRAUMA ABDOMINAL PEDIÁTRICO
  • 42. TRAUMA ABDOMINAL PEDIÁTRICO• Epidemiología:• Caídas, vehículo automotor, deporte, (abuso).• Menor resistencia de lesión.• Frecuencia cardiaca posterior hipotensión hasta 45% de pérdidas hemáticas.• Datos clínicos.• LABORATORIO ??: AST (400 UI/l) y ALT (250 UI/l). Amilasa solo en 14% de lesión inicial pancreática. Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.
  • 43. TRAUMA ABDOMINAL PEDIÁTRICO• TAC:• Con medio de contraste IV para órgano sólido. Medio VO en caso de sospecha de lesión intestinal o pancreática.• FAST en caso de inestabilidad con múltiples lesiones.• LP (mas 5 ml en aspiración). Falso positivo en 85%. Solo en caso de pasar a Qx cráneo. Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.
  • 44. TRAUMA ABDOMINAL PEDIÁTRICO ABC Estado hemodinámico LAPE necesidad de transfusión peritonitis LPDx Valoración abdominal CRANEOTOMÍA Sin alteración Lesiones o dolor Observar 24 horasAST, ALT mas 200 UI/l TAC Vs LAPE selectiva ALTA ó ingreso Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.
  • 45. ALGORITMO DE MANEJO TRAUMA ABDOMINAL ADULTO
  • 46. ABC penetrante Observar Mecanismo de lesión Contuso Fractura abierta pelvis peritonitis Alto riesgo de lesión Estado metal alterado CG Alteración en el exámen Choque hipovolémico Hematuria Operación prolongada SV estables SV inestables USG ó TAC FAST ó LPNORMAL POSITIVO NEGATIVO Anormal ó dudoso SV SV Buscar otro sitioOBSERVAR CG de hemorragia observar Valorar CG ATLS. 1997. Actualización 2005
  • 47. penetrante Valoración por cirujano FLANCOS O ARMA BLANCA PAF POSTERIOR CIRUGÍA Observar 24 hrsPeritonitis Examen Alteración de SVhipotensión normal ó peritonitis LAPAROSCOPÍAevisceraciónproctorragia TAC doblehematuria LPD ó laproscopía o triple contrasteCIRUGÍA Observar 24 hrs Alteración de SV ó peritonitis CIRUGÍA ATLS. 1997. Actualización 2005