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Tratamiento diabetes
 

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    Tratamiento diabetes Tratamiento diabetes Presentation Transcript

    • TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE
    • TRATAMIENTO DE LA DIABETES GENERAL Dieta Actividad fisica Autocontrol Educacion FARMACOLOGICO Hipoglucemianes Orales Insulina
    • DIETA PARA EL DIABÉTICO CALORIAS ADECUADAS SEGUN PESO Deficit de peso = Dieta hipercalorica Sobrepeso= Dieta hipocalorica Peso normal= Dieta normocalorica SEGUN ACTIVIDAD SEGÚN SITUACION BIOLOGICA
      • HIDRATOS DE CARBONO 50-60 %
      • GRASAS 25-30 %
      • PROTEINAS 15 % (1g/kg)
      • FIBRA 15 – 20 g
      DIETA PARA EL DIABÉTICO
    • COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS
      • ALIMENTOS PROTEICOS
        • CARNES
        • QUESOS
        • LACTEOS
        • HUEVOS
        • LEGUMBRES
        • ALIMENTOS GRASOS
        • ACEITE
        • MANTECA
        • CREMA DE LECHE
        • MAYONESA
      HIDRATOS DE CARBONO AZUCAR – DULCES PAN PASTAS - HARINAS ARROZ – LEGUMBRES VERDURAS FRUTAS
    • DIETA PARA DIABETICO PAUTAS GENERALES
        • Comer casi todo pero moderado y ordenado
        • No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas
        • Reducir consumo de grasas animales
        • Reducir consumo de carnes rojas
        • Incorporar pescado y pollo sin piel
        • Consumir verduras en cantidad
        • Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos)
        • Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana
        • Consumir pan de salvado (Cantidad según peso)
        • Restringir la sal
        • Evitar o moderar el consumo de alcohol
        • Aceite de acuerdo al peso
    • Ejercicio y Diabetes Pilar fundamental del tratamiento Favorece patologías asociadas Disminucion de lipidos Disminucion de HTA Disminucion de peso Aumenta consumo de glucosa periferica Aumenta sensibilidad a la insulina P lan de entrenamiento aeróbico y regular
    • DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO
    • INSULINOTERAPIA
    • El milagro de la Insulina Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921 Usada por primera vez en un perro con resultado exitoso Reciben el premio Nobel de Medicina Banting y Mc Leod. Lo comparten con Best.
    • TIPOS DE INSULINA SEGÚN SU ORIGEN BOVINAS PORCINAS HUMANAS ANALOGOS SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION ULTRARAPIDAS RAPIDAS INTERMEDIAS LENTAS ULTRALENTAS SEGÚN SU CONCENTRACION 40 UI 80 UI 100 UI
    • Análogos de la insulina Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica el perfil farmacocinético de la insulina Análogos de acción ultrarrápida Insulina lispro Insulina aspartica Insulina glulisina Analogos de accion prolongada Insulina glargina Insulina detemir
    • 7 20 7 20 PRO LIS 30 PRO LIS INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA BETA Invierte Aminoacidos 28-29 Prolina – Lisina Lisina – Prolina (LIS-PRO) Analogo Ultrarapido
    • 7 20 7 20 PRO ASP INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA BETA Remplaza Aminoacido 29 Prolina x Aspartato Analogo Ultrarapido 30
    • 7 20 7 20 INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO ALFA BETA DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO 30 ACIDO GRASO
    • 7 20 GLI 7 20 INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO ALFA BETA REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2 ARGININAS EN B-30 30 ALA ARG ARG
    • INSULINA TIEMPO DE ACCI ON INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Analogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro) INSULINAS INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Lenta INSULINAS LENTAS Ultralenta Analogos Ultralentos (Glargina – Detemir) INSULINAS MIX Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)
    • 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24
      • Insulina Regular
      • (Accion corta)
      • Analogos Rapidos
      • NPH (Intermedias)
      • Analogos Lentos
        • Glargina, Detemir
      3 6 3 1 0 12 6
    • INSULINA TIEMPO DE ACCI ON
    • I nsulin a rapida
      • Soluble
      • Cr istalina
      • Comienzo: 30 minut o s
      • P ico: 1 - 3 horas
      • Dura c ion 8 ho ras
      • Puede usarse IV
      MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
    • Analogos Rapid os Lispro - Aspartica MEDINFO/BEVL/0066 September 2003 Soluble C ristalina Comienzo: 10 - 20 min . P ico : 1 - 3 h s Dura c ion : 5 h s NovoRapid, Humalog
    • Insulinas Intermedia s
      • Cr i stal e s e n suspension Turbia
      • NPH (NPH )
      • Neutral Protamine Hagedorn
      • Comienzo: 1 1 / 2 hs
      • Pico: 4 - 12 hs
      • Duration : 24 h s
      MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
    • C ombina ciones premezcaldas
      • Turbio
      • 3 diferent es combina c ion e s
      • ( 25, 30, 50)
      • Comienzo: 10 - 20 min
      • P ico: 1 - 4 h s
      • Dura c ion : 24 h s
      • EG NovoMix 30, Humalog Mix 25
      MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
    • Tiempo de Acción Insulina Inicio de Acci o n Pico Tiempo de acci o n R á pida 30 ’ 3 h 6 h Intermedia 90 ’ 8 h 18 h Prolongada 3 h 12 h 20 h Analogos Ultrarapidos 15’ 1 h 3 hs Analogos Ultralentos 3 hs No pico 36 hs
      • Dosis en U/kg de peso:
      • 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día
      • Distribución de la dosis diaria calculada:
      • 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al acostarse)
      • Se puede comenzar con NPH o Mix
      • En lo posible comenzar con minimo 2 dosis
      • (Desayuno y Cena)
      INSULINOTERAPIA
    • LAPICERAS
    • APLICACION CON JERINGAS
    • Sitios de Inyeccion
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A N Insulina Endogena 1 Inyeccion NPH x 1 NPH
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A N Insulina Endogena 2 Inyecciones NPH x 2 NPH NPH
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A S Insulina Endogena 1 Inyeccion Analogo Ultralento x 1 Glargina
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A N Insulina Endogena 4 Inyecciones Rapida x 2 NPH x 2 NPH Rapida Rapida NPH
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A N Insulina Endogena 5 Inyecciones Lispro x 3 NPH x 2 NPH Lispro Lispro NPH Lispro
    • Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina D C A S Insulina Endogena 4 Inyecciones Ultrapida x 3 Analogo Ultralento x 1 Lispro/Aspart Glargina
    • INDICACIONES DE INSULINA
      • Diabetes Tipo 1
      • Diabetes Tipo 2 con control inadecuado
      • Diabetes Tipo 2 en embarazo
      • Cirugia en diabeticos
      • Enfermedades Agudas en diabeticos
      • Post IAM o ACV
      • Inyección invasiva
      • Causa de rechazo al tratamiento
      • Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable
      • La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una
      • hiperinsulinemia Periférica
      • Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar
      • insulinas rapidas con lentas
      • Inyección repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína
      • La hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción,
      • provocan hipoglucemias
      INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion
    • INSULINOTERAPIA CONSIDERACIONES PRACTICAS Elegir tipo de Insulina Insulina Humana o Porcina Evitar la Bovina Usar Insulina 100 UI Usar 2 a 3 Inyecciones diarias Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas Los tratamientos intensificados permiten mejor control
    • Automonitoreo glucemico
      • 1 a 4 controles diarios
      • Mas informacion
      • Mejor control
      • Previene altas y bajas
      • Mayor seguridad
      • Mayor costo
      • Dolor
    • Monitor Continuo de glucemia
    • Otros medios de administracion insulinica
      • Lapicer a s.
      • Insulina inhalada.
      • Infusores (Bomba de Insulina)
      • Páncreas artificial
    • Bombas de Insulina Historia
    • BOMBAS DE INSULINA
      • Bomba de Infusion Continua
      • Opera con Baterias
      • Programable
      • Insulina Basal durante el dia
      • Bolos de insulina antes comidas
      • Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias
    • Terapia con Insulina Bomba de insulina Efecto Insulina D C A HS Insulina Endogena BOMBA
    • INSULINA INHALADA
    • INSULINA INHALATORIA
    • PANCREAS ARTIFICIAL
    • DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO
    • DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO
      • DIETA
      • EDUCACION DIABETOLOGICA
      • ACTIVIDAD FISICA
      • AUTOCONTROL
      • HIPOGLUCEMIANTES ORALES
      • INSULINA
    • La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2 El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad Modificar la dieta y la actividad fisica Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento No es recomendable el uso de drogas para la obesidad Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO Cambios estilo de vida
    • DIETA ¡ Comer para Vivir ! ¡ Vivir para comer !
      • Sulfonilúreas
      • Biguanidas
      • Glitazonas (Tiazolidinedionas )
      • Inhibidores de Alfa Glucosidasa
      • Meglitinidas
      • Incretinas
      Farmacoterapia
    • INSULINO SECRETORES Sulfonilureas Meliglinidas (Repaglinida – Nateglinida) INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanida (Metformina) Glitazonas INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa INCRETINAS HIPOGLUCEMIANTES ORALES
    • Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7 : 625-631 Sulfonilúreas Mecanismo de acción  secreción de insulina Sitio de acción Actúa directamente sobre células beta del páncreas Disminución de HbA 1c 1.5 – 2.0% Niveles de insulina en plasma  Principales eventos adversos Hipoglicemia Aumento de peso Efectos sobre el peso corporal 
    • SULFONILUREAS SULFONILUREAS ESTIMULAN SECRECION INSULINA INSULINA OTROS EFECTOS PERIFERICOS
    • SULFONILUREAS Drogas y preparados comerciales Droga Marcas Dosis Media Dosis maxima Presentacion Clorpropamida Diabinese 125 – 250 mg 500 mg 250 mg Glibenclamida Euglucon Daonil Pira Glidanil 2,5 a 10 mg 20 mg 5 mg Glipizida Minodiab 2,5 a 15 20 5 mg Glicazida Diamicron Unava 80 a 160 mg 240 mg 80 mg Glimepirida Amaryl Endial 4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg
    • Biguanidas Mecanismo de acción  producción glucosa hepática  captación glucosa periférica Sitio de acción Hígado y músculo Disminución de HbA 1c 1.5 – 2.0% Niveles de insulina en plasma  Principales eventos adversos Trastornos GI Acidosis láctica (Raro) Efectos sobre el peso corporal  
    • Biguanidas MUSCULO HIGADO METFORMINA AUMENTO DE CAPTACION DE GLUCOSA DISMINUCION PRODUCCION DE GLUCOSA
    • Tiazolidinedionas (Glitazonas) Mecanismo de acción  Sensibilidad a insulina  Captación glucosa periférica  Salida de glucosa hepática Sitio de acción Grasa, músculo, hígado Disminución de HbA 1c 1.0 – 1.4% Niveles de insulina en plasma  Principales eventos adversos Edema, anemia Aumento de peso Eventos cardiacos Hepatotoxicidad Efectos sobre el peso corporal 
    • Inhibidores de alfa glucosidasa Mecanismo de acción  absorción glucosa Intestinal Sitio de acción Intestino Disminución de HbA 1c 0.4 – 1.2% Niveles de insulina en plasma  Principales eventos adversos Flatulencia, diarrea Efectos sobre el peso corporal 
    • Agentes antidiabéticos CLASES ACCIÓN Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina (Higado) Sulfonilúreas Estimula secreción insulina Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina (Rápidos - Breves - Suaves) Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H.Carbono Glitazonas Mejora sensibilidad insulina (Músculo y tejido adiposo ) Insulina Disminuye salida de glucosa hepática Aumento uso glucosa periferica Suprime la lipólisis
    • TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 NUEVAS DROGAS INCRETINAS
    • INCRETINAS
      • IN testin se CRE tion INS ulin (IN CRE TINS)
      • Péptidos hormonales secretados por las células enteroendocrinas
      • en el tracto gastrointestinal.
      • Modulan la secreción del islote pancreático
      • Modifican el metabolismo de la glucosa
      • Producen descenso de peso
        • GLP-1: glucagon-like peptide-1
        • GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide
    • Alimento rico en Grasa y CH INSULINA MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS GLP-1 GIP GLUCEMIA
    • Alimento rico en Grasa y CH INSULINA Desactivación de las incretinas DIPEPTIDASA IV GLP-1 GIP AUMENTO DE GLUCEMIA GLUCEMIA
      • Segregadas por celulas L intestinales
      • Estimuladas por la ingesta de alimentos
      • Estimulan secrecion de insulina
      • Mejora sensibilidad insulinica
      • Suprimen secrecion de Glucagon
      • Disminuyen el vaciamiento gastrico
      • Reduce ingesta de comida
      • Disminuye el peso
      • Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)
      INCRETINAS
    • TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2
      • EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA
      • ELECCION DE FARMACOS
      • OBJETIVOS
      • SEGUIMIENTO
    • FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2
    • Objetivos de control (GEDAPS 2004) Objetivos de Control Hb A 1 C (%) < 7 Glucemia capilar (mg/dl) Basal y preprandial 90 – 130 Postprandial (2 h) < 180 Tensión arterial (mmHg) < 130/80 Control lipídico (mg/dl) Colesterol total < 200 Triglicéridos < 150 HDL > 40 LDL < 100 Consumo de tabaco No
    • Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica Hipoglucemiantes Orales solos o combinados Peso Normal o Bajo Descartar LADA Sulfonilureas Meliglinidas Sobrepeso Obesidad Metformina Glitazonas Incretinas Paciente Descompensado Insulina
    • Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 Dieta y ejercicio Sobrepeso o obesidad Si Sulfonilureas Glinidas Metformina Metformina inhibidores alfaglucosidasa Insulina Nocturna INSULINA PLENA Glitazona Sulfonilureas Mal control = HbA1c > 7.5 % Objetivo control HbA1c < 7 % Tercer fármaco oral No Insulina Nocturna
    • PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE Eficacia: Capacidad hipoglucemiante Seguridad: Efectos toxicos y adversos severos Tolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos) ++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO SULFONILUREAS ++++ +++ ++++ ++++ METFORMINA ++++ ++++ ++ ++++ GLITAZONAS +++ ++ +++ ++ ACARBOSA ++ ++++ + +++ MELIGLINIDAS ++ ++++ ++++ ++ INSULINA ++++ +++ ++++ ++
    • DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO CON INSULINA
    • DIABETES TIPO 2 INDICACIONES DE INSULINA
      • INDICACIONES TRANSITORIAS :
          • EMBARAZO
          • ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE
          • CIRUGIA
          • IAM - ACV
          • TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
      • INDICACIONES DEFINITIVAS:
          • CETOSIS
          • PERDIDA DE PESO
          • COMPLICACIONES MICROVASCULARES
          • FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.
      • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE
      • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA
      • TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA
      IMPL ANTACIÓN DE L TRATAM I ENTO INSULÍNICO E N LA DM2
    • DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO ANALOGO ULTRALENTO TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir
    • DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO NPH TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir
    • DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO NPH TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir NPH
    • DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO INSULINA RAPIDA TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida INSULINA RAPIDA INSULINA RAPIDA
      • Pacientes relacionan insulinoterapia con estadíos t erminales de la diabetes
      • Desterrar esta creencia desde la primera consulta.
      • Alternativa terapéutica más, a la que se puede llegar en el curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma
      • La insulina es un camino del que no se regresa…”
      • Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la consideran un tratamiento incómodo y doloroso
      • La insulina mejora la calidad de vida
      INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2