Tratamiento de las fracturas

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Tratamiento de las fracturas

  1. 1. Tratamiento quirúrgico de las fracturas Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos
  2. 2. Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso Hay diferentes tipos para • El fémur • La tibia • El húmero • La ventaja de la técnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos. Clavo femoral
  3. 3. La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho
  4. 4. Instalación para colocación de clavo femoral Mesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopía.
  5. 5. Alisado Introduccion del clavo
  6. 6. El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medular • Introducción de una guía metálica en los 2 fragmentos • Introducción de fresas de calibres crecientes • Introducción del clavo endomedular • Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales
  7. 7. Clavos endomedulares de fémur
  8. 8. Clavo endomedular: fijación Los clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos
  9. 9. Clavo femoral bloqueado Photo J. Chouteau
  10. 10. Photo J. Chouteau
  11. 11. Photo J. Chouteau
  12. 12. Cuando las dos extremidades están bloqueadas, el montaje es estático Cuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es« dinámico » y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos
  13. 13. El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
  14. 14. El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
  15. 15. El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación. Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma fracturario
  16. 16. Photo J. Chouteau
  17. 17. Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémur Introducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.
  18. 18. Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémur
  19. 19. Callo vicioso en los tres planos.
  20. 20. Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía
  21. 21. Instalación para enclavado tibial. • Tabla ortopédica • Tracción longitudinal • Tracción trans-calcánea o estribo de CUNEO • Rodilla flexionada • Control radioscópico de la reducción Clavo endomedular de tibia
  22. 22. Instalación para enclavado de tibia • El canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial • Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.
  23. 23. Clavo Endomedular de Tibia Curvatura adaptada Clavo hueco
  24. 24. El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente? - Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotación ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente). - La solución es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.
  25. 25. Enclavado de tibia en fractura cerrada Clavo simple Clavo con aletas Clavo acerrojado
  26. 26. Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fémur: • No hay desperiostizacion de los fragmentos • No hay evacuación del hematoma perifracturario • Riesgo de infección reducido • Movilización precoz de las articulaciones • Apoyo precoz • Buena calidad del callo óseo obtenido • No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del clavo ( 18 meses)
  27. 27. Callo óseo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado. Ventajas del enclavado endomedular. Preservación del hematoma y del periostio Callo óseo voluminoso.
  28. 28. Photo J. Chouteau Clavo de tibia bloqueo proximal bloqueo distal
  29. 29. Clavo endomedular de tibia Ablación de los tornillos después de 3 meses
  30. 30. Photo J. Chouteau
  31. 31. Clavo Endomedular de Húmero Punto de entrada • Proximal: por el troquíter o • Distal: por la fosita olecraniana • Fijación posible
  32. 32. Corrección de un callo vicioso de fémur
  33. 33. Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado. • En esas condiciones el clavo puede romperse. • Será necesario un injerto óseo antes de que esto ocurra.
  34. 34. Enclavado particular: clavo elástico Clavos elásticos utilizados en los adolescentes. Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.
  35. 35. Principios de Osteosíntesis (AO)
  36. 36. Fijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralización con una placa complementaria. Placas moldeadas para la extremidad inferior de la tibia.
  37. 37. Tornillos utilizados para la osteosíntesis. El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso. tornillos corticales esponjosos
  38. 38. Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa. Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción. La compresión de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza). Manuel AO
  39. 39. Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillos Placa sobre la cortical externa o interna
  40. 40. Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.
  41. 41. Fracturas supra e inter-condíleas Placa de Judet
  42. 42. Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
  43. 43. Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
  44. 44. Tracción de espera y osteosíntesis diferida
  45. 45. Fracturas conminutivas.
  46. 46. Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.
  47. 47. Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa
  48. 48. Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
  49. 49. Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
  50. 50. Photo J. Chouteau
  51. 51. Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
  52. 52. Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
  53. 53. Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias
  54. 54. Osteosíntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas
  55. 55. Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la pared posterior del acetábulo
  56. 56. Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna? Evacuación del hematoma perifracturario Desperiostización de los fragmentos Riesgo de una posible infección Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días Calidad mediocre del callo óseo obtenido Obligación de conservar la placa por lo menos 18 meses Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación de la placa
  57. 57. Fractura recidivante luego de la extracción del material de osteosíntesis Tiempo mínimo para la ablación : 18 meses después de la consolidación ósea Precauciones sistemáticas : Muletas, descarga parcial y ortesis de protección a veces Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses
  58. 58. Modificación de las propiedades mecánicas del hueso por una osteosíntesis rígida
  59. 59. Interés de las osteosíntesis en compresión Repartición de las cargas sobre las corticales interna y externa
  60. 60. Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la tibia y placa con tornillos para el peroné
  61. 61. Pseudoartrosis en las osteosíntesis con placas y tornillos
  62. 62. Tornillos metálicos Tornillos reabsorbibles
  63. 63. Osteosíntesis por tornillos simples
  64. 64. Osteosíntesis con Tornillos
  65. 65. Osteosíntesis con Tornillos Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas
  66. 66. Osteosíntesis del Cuello Femoral Clavo-placa AO Clavos-placas Tornillo a compresion
  67. 67. Osteosíntesis del Cuello Femoral
  68. 68. Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas Clavo Gamma
  69. 69. Las clavijas metálicas son un buen medio de osteosíntesis Fracturas de la infancia Fracturas de las epífisis
  70. 70. Fracturas articulares Procedimiento del obenque para fracturas de la rótula
  71. 71. Fractura de tibia: clavo endomedular Fractura de peroné: placa Fractura de maléolo interno: dos tornillos Photo J. Chouteau Tratamiento de varias fracturas asociadas
  72. 72. Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prótesis articulares
  73. 73. El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes blandas
  74. 74. Hofmann Fijador de armada AO Orthofix Ilizarov Los fijadores externos
  75. 75. Photo J. Chouteau
  76. 76. Fijadores externos HOFMANN ILIZAROV Tutor sin clavijas
  77. 77. Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario
  78. 78. Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples fragmentos por medio de un fijador externo
  79. 79. El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas
  80. 80. Photo J. Chouteau Fijador de HOFMANN
  81. 81. Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta. Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.
  82. 82. Fijador de Sheffield Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas. Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis
  83. 83. Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta Osteosíntesis mínima de la epífisis y de la metáfisis e inmovilización por medio de un fijador externo.
  84. 84. Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta Osteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo. Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel. En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.
  85. 85. Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
  86. 86. Fracturas Articulares
  87. 87. Fracturas Articulares Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa: Reducción + injerto + osteosíntesis
  88. 88. Fracturas Articulares Fractura separación de la meseta tibial
  89. 89. Fracturas Articulares Fractura metafisiaria y de la meseta tibial
  90. 90. Photo J. Chouteau Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del pie
  91. 91. Photo J. Chouteau
  92. 92. Photo J. Chouteau Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca (ver capítulo de fracturas de pelvis)
  93. 93. Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de longitud de miembros
  94. 94. Tratamiento de la desigualdad de los miembros Resección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto, utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares
  95. 95. Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia. Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro. Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
  96. 96. Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros: Alargamiento del fémur Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
  97. 97. Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV
  98. 98. Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros Alargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm
  99. 99. Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros En los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartílago de conjugación con grapas . Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartílago de crecimiento. Principio de frenado del crecimiento con grapas.
  100. 100. Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros En el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago de conjugación con un curetaje por vía percutánea.
  101. 101. Atención esto es un gesto definitivo : importancia de la planificación  Tablas de crecimiento residual por segmento.  Edad el hueso para la cirugía
  102. 102. Caso clínico Estudiante de 24 años Accidente de motocicleta Fractura de tibia izquierda Pérdida de sustancia, expuesta grado 3 Pie vascularizado, sensible C. Falaise
  103. 103. Vista después de 8 días, con fijador externo Los fragmentos óseos han sido retirados C Falaise
  104. 104. C Falaise
  105. 105. Preparado óseo Cambio de fijador externo C Falaise
  106. 106. Injerto para-escapular C. Falaise
  107. 107. C Falaise
  108. 108. Injerto óseo 2 meses más tarde C Falaise
  109. 109. Injerto óseo +10 Meses Retiro del fijador externo 12 meses C Falaise
  110. 110. Caso clínico
  111. 111. Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida? P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer? P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnóstico presume usted? P 4 : Conducta y tratamiento a seguir
  112. 112. P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión? Respuesta: Hospitalizacion Via periferica Analgesicos Vérificacion VAT Désinfeccion de la herida y sutura Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria
  113. 113. Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede usted proponer? 1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción trans-calcánea. 2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el toilette y sutura en el mismo tiempo. 3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.
  114. 114. Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta. ¿Cuales son los diagnósticos presuntivos? Tromboflebitis sural en los dos casos Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopédico. Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos (Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)
  115. 115. Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas. P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación? Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así fuese, realizar reducción con clavo endomedular. Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia! Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía: Decúbito absoluto Heparina (HBPM) a dosis curativas Observación del la evolución del paciente.

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