TERCERA PARTE




    URGENCIAS




 Coordinador: Dr. Agustín Julián Jiménez




MANUAL NORMON
CAPITULO 36



                     INTRODUCCIÓN


      En esta tercera parte del Manual se recogerán los problemas más f...
CAPITULO 36




                    36
CAPITULO
                                 PACIENTES CRITICOS.
                     ...
CAPITULO 36


        PCR: Es la situación clínica que cursa con el cese brusco, espontáneo y potencialmente
        rever...
CAPITULO 36


                                                             Gritarle y sacudirle
                          ...
CAPITULO 36


        CONTROL DE HEMORRAGIAS: 1. Compresión de puntos de sangrado. 2.
        Evitar torniquetes.
        ...
CAPITULO 36


                                               Inconsciente

                                             Ab...
CAPITULO 36




                                                                     Establecer diagnóstico clínico
      ...
CAPITULO 36


MONITORIZACIÓN-DESFIBRILACIÓN:
Desfibrilación manual: 1.- Lubricar las palas con pasta conductora y, si ésta...
CAPITULO 36

            2.   Secuencias de 15 compresiones/ 2 ventilaciones durante un minuto.
            3. Valorar rit...
CAPITULO 36

       — Estudiar posibles causas de la PCR.
       — Valorar la suspensión de las maniobras tras 20-30 minut...
CAPITULO 36


        1.- Valoración de la edad gestacional y viabilidad fetal:
        Se aconseja un método orientativo ...
CAPITULO 36



                                                                  Gritar y Sacudir
                        ...
CAPITULO 36




                                                                     Establecer diagnóstico clínico
      ...
CAPITULO 36

1.4.   Soporte vital en situación de hipotermia


  Concepto: La hipotermia reduce el metabolismo basal y el ...
CAPITULO 36

      1.5.   Soporte vital en el casi-ahogado

        Modificaciones de RCP básica: Ante situaciones que se ...
CAPITULO 36

2. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
       Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgá...
CAPITULO 36


                                         Paciente grave

                                      Dificultad re...
CAPITULO 36


                                Traumatismo
                                 abdominal



          ABIERTO ...
CAPITULO 36


        Sistema Nervioso Central: Alteración del nivel de conciencia (desde agitación psi-
        comotriz ...
CAPITULO 36


1.- Vía aérea: Muchos pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecáni-
ca, incluso antes qu...
CAPITULO 36


        - Shock cardiogénico: Infarto agudo de miocardio: fibrinolíticos, angioplastia prima-
        ria, b...
CAPITULO 36


                                    Paciente en coma               Si PCR _ RCP
     -Asegurar vía aérea
   ...
SOPORTE VITAL - PACIENTES CRITICOS
SOPORTE VITAL - PACIENTES CRITICOS
SOPORTE VITAL - PACIENTES CRITICOS
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

SOPORTE VITAL - PACIENTES CRITICOS

5,122

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
5,122
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
165
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "SOPORTE VITAL - PACIENTES CRITICOS"

  1. 1. TERCERA PARTE URGENCIAS Coordinador: Dr. Agustín Julián Jiménez MANUAL NORMON
  2. 2. CAPITULO 36 INTRODUCCIÓN En esta tercera parte del Manual se recogerán los problemas más frecuentes de consulta “urgente” que recibe el profesional habitualmente en el día a día con los pacientes. Se ha tratado de analizar, resumir, y en definitiva, elaborar una guía de actuación que a la vez sea clara, concreta y lo más completa posible. Por ello, el esquema general de los capítulos adaptado según la trascendencia de cada apartado, incluirá: Breve introducción, conceptos o definiciones y/o clasifica- ciones, clínica, diagnóstico y tratamiento urgente. Se han desarrollado doce capítulos en función de los cuadros sindrómicos generales y los distintos sistemas del organismo. El inicio muestra los detalles en relación con los pacientes críticos y el último capítulo llamado “miscelánea” recoge problemas frecuentes pero difíciles de encuadrar en otros capítulos. Es el deseo del autor que el lector encuentre en el manual, de forma rápida, una primera aproximación al problema urgente que le ayude a orientarlo y tratar- lo resolviendo el compromiso inmediato. Para finalizar, comunicar el agradecimiento a los profesionales médicos del Complejo Hospitalario de Toledo por su labor, ya que ha sido esencial para elab- orar esta cuarta parte del Manual Normon. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 709
  3. 3. CAPITULO 36 36 CAPITULO PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL Dr. Agustín Julián Jiménez 1. SOPORTE VITAL BÁSICO. SOPORTE VITAL AVANZADO 1.1. Introducción y conceptos La actuación ante una parada cardiorrespiratoria (PCR) y otras situaciones que constituyen una emergencia médica (pacientes críticos), probablemente sean los momentos que más ansiedad originan al profesional que las atiende. Una res- puesta rápida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resuci- tación cardiopulmonar (RCP) sea exitosa. Sobre esta base y ante la necesidad de establecer unos criterios comunes, sencillos y ordenados, en los últimos años se han ido creando protocolos de actuación basados en la evidencia científica y sen- cillez de manejo. Con este propósito, se resumirán en la tabla 36.1. las recomen- daciones establecidas en el 2000 por el “European Resuscitation Council” (ERC). El objetivo es mantener una ventilación y circulación que permitan asegurar una oxigenación de los tejidos mínima, hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado. Presenta dos fases fundamentales (Fig. 36.1): a) Identificación de la situación de emergencia: 1. Comprobar el nivel de conciencia: gritar y sacudir. 2. Comprobar la existencia de ventilación adecuada: ver, oír y sentir. 3. Comprobar si la circulación sanguínea es adecuada: palpar (pulso carotídeo). b) Actuación según el nivel de conciencia, respiración y circulación (tabla 36.2 y Fig. 36.2): 1. Víctima consciente: observar al paciente, con reevaluación periódica y corrección de posibles trastornos; compresión de hemorragias, evitar obstrucción de la vía aérea. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 711
  4. 4. CAPITULO 36 PCR: Es la situación clínica que cursa con el cese brusco, espontáneo y potencialmente reversible de la circulación y ventilación normal. Constituye la muerte clínica y en pocos minutos la muerte biológica por hipoxia tisular. Atendiendo a su causa inicial se habla de: - PCR de causa Respiratoria: la hipoxia inicial conducirá al posterior cese de la fun- ción cardíaca. Es la causa más frecuente de PCR de origen pediátrico. - PCR de causa Cardíaca: el cese brusco de la actividad cardíaca condiciona la ano- xia tisular, daño neurológico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones graves del ritmo cardíaco: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), asistolia y disociación electromecánica (DEM). En el adulto la enfer- medad coronaria es la causa más frecuente de PCR. RCP: Así se conoce al conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilación y circulación espontáneas. Distinguiremos: - RCP Básica (RCPB): constituida por el conjunto de maniobras y técnicas necesa- rias para identificar a los pacientes en PCR realizando una sustitución precaria de las funciones cardíacas y respiratoria hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material salvo los mecanismos de barrera. - RCP Avanzada (RCPA): conjunto de maniobras y técnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo de la PCR hasta la normalización de las funciones respira- toria y circulatoria. SOPORTE VITAL: A su vez engloba dos funciones: 1.- Prevención del paro respi- ratorio y reconocimiento de los signos clínicos de alarma. 2.- Realización de las maniobras de soporte para situaciones de emergencia incluidas el paro cardíaco o res- piratorio. Soporte vital básico (SVB): Es el realizado sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilación con aire exhalado. Incluye el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica que permita prevenir la instaura- ción de la PCR y así iniciar maniobras de RCP Soporte vital avanzado (SVA): Amplía el concepto de RCPA incluyendo las accio- nes necesarias para la prevención y el tratamiento de situaciones de riesgo vital así como los cuidados intensivos para pacientes con cardiopatía crítica. Cadena de supervivencia: El manejo de una PCR, allí donde se origine, representa el primer eslabón de la llamada “cadena de supervivencia” que está constituida por una serie de actuaciones: - Activación de un sistema de emergencias. - Iniciación lo antes posible de soporte vital básico. - Realización de desfibrilación precoz. - Iniciación de soporte vital avanzado. Tabla 36.1: Conceptos básicos, PCR: Parada cardiorrespiratoria, RCP: Resucitación cardiopulmonar. 2. Víctima inconsciente con respiración y circulación espontáneas: colocar al paciente en posición de seguridad, manteniendo abierta y permeable la vía aérea con elevación mandibular. No movilizar o realizar inmovilización cervical en el paciente politraumatizado. 712 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  5. 5. CAPITULO 36 Gritarle y sacudirle Confirmar inconsciencia Extender la cabeza/Elevar el mentón Abrir la vía aérea Si respira: Mirar, oír y sentir Comprobar respiración Posición lateral de seguridad Dar 2 insuflaciones efectivas Ventilar Signos de que hay circulación Comprobar circulación Comprobar 100 por minuto Circulación presente No hay circulación circulación Continuar respiración Compresiones torácicas Relación 15:2 cada minuto boca a boca Solicite o envíe por ayuda tan pronto como sea posible Algoritmo de actuación en SVB (De acuerdo con las recomendaciones del ERC del 2000). Figura 36.1: Soporte vital básico. 3. Ausencia de ventilación: si el paciente no presenta ventilación eficaz se rea- lizarán dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulación mediante la palpación del pulso carotídeo (secuencia de 10 insuflaciones intermi- tentes). 4. Ausencia de circulación: si no se evidencia pulso tras palpación durante 10 segundos o no existen otros signos de circulación eficaz se iniciarán maniobras de RCP: Ventilación artificial y masaje cardíaco externo con compresión a una fre- cuencia de 100 compresiones por minuto y relación insuflación/compresión de 2:15 comprobando cada minuto la circulación, siendo esta pauta válida tanto cuando hay uno o dos reanimadores. 1. 2. Soporte vital avanzado El soporte vital avanzado incluye el conjunto de maniobras y técnicas cuyo objetivo final es la resolución de la PCR. En un intento de simplificar estas medi- das y practicarlas con criterios comunes se establecieron unas recomendaciones de actuación, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones complejas en una situación límite como es la PCR (Fig. 36.3 y tabla 36.3). Tras la confirmación del paro clínico, si procede, golpe precordial: se dará un golpe seco con la cara interna del puño desde unos 20-30 centímetros en el CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 713
  6. 6. CAPITULO 36 CONTROL DE HEMORRAGIAS: 1. Compresión de puntos de sangrado. 2. Evitar torniquetes. CONTROL DE LA VÍA AÉREA: Posición de seguridad: 1. Hacer rodar a la víctima estando ésta alineada. 2. Colocar el miembro superior próximo al reanimador en ángulo recto. 3. Llevar el brazo opues- to sobre el tórax del paciente de forma que la palma contacte con el brazo más pró- ximo. 4. Flexionar la pierna opuesta. 5.Hacer girar al paciente 90º hasta que se apoye de forma estable sobre su antebrazo. Desobstrucción de la vía aérea: a) Retirar objetos visi- bles de la cavidad oral. b) En caso de atragantamiento: b.1: OBSTRUCCIÓN PARCIAL: animar al paciente a toser. b.2: OBSTRUCCIÓN COMPLETA: se darán cinco pal- madas en la espalda rápidas y fuertes. (Las palmadas en la espalda y las presiones abdominales sólo se recomien- dan en el adulto consciente; con las víctimas inconscien- tes se utilizarán las compresiones torácicas). Si el pacien- te está de pie, se le rodeará con ambos brazos, apoyándo- lo en nuestras manos. Si el paciente está tumbado apoyaremos el pecho en nues- tras piernas. En el caso de que persista la obstrucción rea- lizaremos la “maniobra de Heimlich”: 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar la presión intratorácica y simular el mecanismo fisiológico de la tos. “AutoHeimlich”: si la obstrucción la presenta el propio reanimador, la compresión se realizará con la mano o presionando sobre una superficie dura. c) Maniobra “frente-mentón” : - Apoyar la mano en la frente del paciente. - Traccionar la mandíbula con los dedos índice y medio de la otra mano, permitiendo la extensión de la cabeza y apertura de la vía. VENTILACIÓN: Cómo: ventilación con aire espirado (FiO2 0,18) Dónde: boca-boca, boca-nariz, boca-estoma. Cuánto: 10 insuflaciones de 2 segundos de duración cada una, permitiendo la espiración pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflación. MASAJE CARDÍACO: Cómo: puesto el paciente en decúbi- to supino y sobre una superficie plana y dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas. Dónde: el punto de masa- je se localizará en la línea media del tórax y a nivel de la unión de los arcos costales con el esternón, dos dedos por encima del apéndice xifoides, para colocar el talón de la mano en el tercio inferior del esternón. Cuánto: compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda el ester- nón unos 4-5 centímetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/15 compresiones, tanto si hay un solo reanimador como si hay dos reanimadores. Tabla 36.2: Conjunto de maniobras utilizadas en el soporte vital básico 714 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  7. 7. CAPITULO 36 Inconsciente Abrir la vía aérea Examinar la boca Comprobar la respiración Compresiones torácicas Intentar ventilar Comprobar la circulación Ineficaz Eficaz SV Figura 36.2: Tratamiento de la asfixia por obstrucción en adultos mismo lugar donde se realiza el masaje cardíaco (puede llegar a resolver hasta un 40% de las taquiarritmias ventriculares y un 2% de las fibrilaciones ventriculares). Si existe posibilidad de monitorización inmediata con las palas de un monitor-des- fibrilador, ésta deberá efectuarse sin pérdida de tiempo. Si no, se iniciará soporte vital básico hasta que aquél pueda estar disponible. Éste se realizará siempre opti- mizando el equipo, es decir, se realizará una RCP instrumentalizada, colocando cánula orofaríngea y realizando ventilación asistida mediante resucitador manual con bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxígeno a unos 10-15 litros/minu- to. Así, la secuencia de actuación será la siguiente: Golpe precordial si procede; 2. SVB si indicado; 3. Colocar monitor desfi- brilador. En situación de PCR se realizará monitorización de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posibles artefactos, se valo- rará la existencia de los siguientes ritmos: — Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). — Ritmos distintos a la FV y TVSP. a) SVA en presencia de FV o TVSP Cuando tras la monitorización de un paciente en PCR se confirme la exis- tencia de FV o TVSP se seguirán los siguientes pasos: 1. Desfibrilación secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar ritmos de salida postdesfibrilación. Si persis- te: CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 715
  8. 8. CAPITULO 36 Establecer diagnóstico clínico Paro Cardíaco Golpe precordial si está indicado Soporte Vital Básico si está indicado Colocar monitor - desfibrilador Valorar ritmo y Comprobar pulso FV / TVSP No FV / TVSP Durante la RCP: Corregir causas Desfibrilar (x 3) reversibles (1) 200 J RCP 3 min *: Si no está hecho: 200 J * 1 min si es -Comprobar la posición y 360 J inmediatamente después el contacto de las palas y de la desfibrilación electrodos. -Intentar/verificar la vía RCP 1 min aérea y el acceso iv y el aporte de oxígeno -Administrar adrenalina cada 3 minutos Considerar: Amiodarona, atropina, marcapasos, alcalinizantes (1) Causas potencialmente reversibles: -Hipoxia -Hipovolemia -Hipo/hiperpotasemia y alteraciones metabólicas -Hipotermia -Neumotórax a tensión - Ta p o n a m i e n t o c a r d í a c o -Obstrucción tromboembólica y mecánica -Intoxicaciones/sobredosis Figura 36.3: Soporte vital avanzado. FV: Fibrilación ventricular. RCP: Resucitación cardiopulmonar. TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso. 716 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  9. 9. CAPITULO 36 MONITORIZACIÓN-DESFIBRILACIÓN: Desfibrilación manual: 1.- Lubricar las palas con pasta conductora y, si ésta no está disponible, colocar unas compresas empapadas con suero fisiológico. 2.- Seleccionar la carga. 3.- Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los parches de nitroglicerina: Pala negativa: paraesternal derecha. Pala positiva: en ápex. 4.- Presionar las palas sobre el tórax evitando el contacto entre las mismas. 5.- Confirmar la existencia de fibrilación ventricu- lar o taquicardia ventricular (sin pulso) en el monitor. 6.- Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga. 7.- Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida. Monitorización: En situaciones de emergencia se monitorizará con las palas, colocadas en el mismo lugar de la desfibrilación. Para confirmar la existencia de asistolia se cambiarán de sitio. Cuando se haya iniciado monitorización con electrodos, la existencia de asistolia se confirmará en dos derivaciones diferentes. CONTROL DE LA VÍA AÉREA, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN: Se realizará control de la vía aérea, ventilación y oxigenación a la mayor concentración de oxí- geno posible utilizando: 1. Cánulas naso u orofaríngeas. 2. Resucitador manual con bolsa reservorio: Conectado a un flujo de oxígeno de 10-15 litros/minuto, lo que permitirá aportar al paciente una FiO2 del 0,9: - Aplicar la mascarilla a la boca del paciente. - Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el índice a nivel del mentón. - Traccionar la mandíbula hacia arriba y atrás con los dedos 3º,4º y 5º. 3. Intubación orotraqueal: Se intentará lo antes posible, sin suspender más de 20 segundos las maniobras de resucitación. Permite el aislamiento definitivo de la vía aérea: 1. Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando hacia arriba y hacia delante. 2. Avanzar hasta la vallécu- la para visualizar las cuerdas vocales. 3. Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito distal por debajo de las cuerdas vocales. 4. Ventilar con resucitador manual conectado al tubo. 5. Comprobar la posición del tubo (auscultación). 6. Inflar el manguito dis- tal. 7. Colocar y fijar la cánula orofaríngea. 8. Fijar el tubo con una venda. 4. Mascarilla laríngea: Es una alternativa a la intubación difícil aunque no aísla completamen- te la vía aérea, pudiendo existir algún pequeño riesgo de aspiración. 5. Cricotiroidotomía y punción cricotiroidea: Indicadas en obstrucción grave de la vía respiratoria e imposibilidad de intubación si la oxigenación es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria. SOPORTE CIRCULATORIO: Se practica masaje cardíaco externo a frecuencia de 100 lati- dos por minuto. FÁRMACOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: 1.- ADRENALINA: fármaco de elección ante parada cardiorrespiratoria en presencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor. Dosis: 1 mg intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 ml de suero. 2.- ATROPINA: utilizado en dosis única de 3 mg tras acceso venoso en situación de parada con ritmos distintos a la FV y TVSP. 3.- LIDOCAÍNA: se plantea su utilización tras 4 series de desfibrilación sin éxito. Dosis: 1-1,5 mg/kg de peso que se pueden repetir cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg peso. 4.- Se valorará de forma individualizada la administración de bretilio, magnesio, procai- namida o calcio. 5.- BICARBONATO: utilizado sólo tras varios ciclos de resucitación no eficaz y con pH < 7,10 o exceso de bases menor de –10 mEq./l, a dosis de 40-50 mEq en bolo i.v. Vías de administración: Vía venosa de elección inicial, periférica supradiafragmática como la antecubital y yugular externa. Otras, Vías centrales: Yugular interna, subclavia y femoral. Vía endo- traqueal: Permite la administración de fármacos (atropina, naloxona, adrenalina, lidocaína). Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la vía intravenosa, seguido de 10 ml de suero fisiológico por el tubo y 5 insuflaciones con el resucitador manual. Vía intraósea: Permite administrar fárma- cos y fluidos (incluido sangre) a las mismas dosis que la vía intravenosa. En el adulto la punción intraósea se realiza proximal al maleolo interno, en la parte distal de la tibia con angulación de 90º. Tabla 36.3: Conjunto de maniobras utilizadas en el soporte vital avanzado CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 717
  10. 10. CAPITULO 36 2. Secuencias de 15 compresiones/ 2 ventilaciones durante un minuto. 3. Valorar ritmo y comprobar pulso. 4. Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series poste- riores se realizarán siempre con estos niveles de energía. 5. Nueva secuencia de compresiones torácicas y ventilaciones durante un minuto. Esta serie de maniobras se continúa las veces necesarias sin suspender la resucitación cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor. Durante la resucitación cardiopulmonar se valorará: Intubación orotraqueal y canalización de vía venosa así como: 1) Administración de adrenalina a dosis de 1 mg cada 3 minutos por vía intravenosa o a dosis de 2,5-3 mg si se administra por vía endotraqueal. 2) Paso a monitorización con electrodos que permitan una valoración continua del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos. 3) Después de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociación de otros antia- rrítmicos (lidocaína, tosilato de bretilio, amiodarona), no existiendo evidencia que recomiende el uso de calcio, magnesio o potasio, salvo en los casos en los que la arritmia sea secundaria a déficit de estos electrolitos. 4) Estudio de las posibles causas de la parada para su corrección. b) SVA en presencia de ritmos distintos a FV o TVSP Estos ritmos tienen peor pronóstico que la TVSP y la FV. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de resucitación es menor del 5% si la causa es cardiopatía, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipo- termia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la expresión final de bradicar- dias severas. El soporte vital en estos ritmos está basado fundamentalmente en la secuencia de compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoración del ritmo y pulso de forma periódica. Durante las mismas se planteará la realiza- ción lo más precoz posible de: — Intubación orotraqueal y canalización de vía venosa. — Administración de adrenalina a dosis de 1 mg intravenoso o 2,5-3 mg por vía endotraqueal cada 3 minutos. — Administración de atropina intravenosa una sola vez en un intento de corregir una posible hiperestimulación vagal como etiología de la PCR. — Colocación de electrodos para monitorización continua y descartar posibles artefactos. 718 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  11. 11. CAPITULO 36 — Estudiar posibles causas de la PCR. — Valorar la suspensión de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones. — El uso de otros fármacos está discutido ya que no sólo no se ha eviden- ciado suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos adversos. — Se considerará la implantación de marcapasos si existe alguna activi- dad eléctrica (ondas P y/o complejos QRS aislados). En algunas situaciones hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades a la hora de llevar a cabo la RCP o simplemente el manejo de algunos enfermos “espe- ciales” tiene puntos que la diferencian y al mismo tiempo son vitales; será el caso de la embarazada, el paciente con hipotermia, el electrocutado y el ahogado, entre otros. 1.3. Soporte vital en la embarazada Además de los conceptos ya mencionados hay que señalar lo que se entien- de por: RCP antes de la viabilidad fetal: Instauración de la RCP en una mujer emba- razada con una edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizará con las mismas pautas que en el resto de pacientes. - Cardiovasculares: Aumento del gasto cardiaco (volumen circulante y frecuencia cardia- ca), aumento de la presión venosa en miembros inferiores y descenso de las resistencias vasculares sistémicas y de la tensión arterial en los primeros meses del embarazo. Compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido con descenso de la luz y el retorno venoso. - Respiratorios: Incremento de la frecuencia cardiaca, existencia de alcalosis respiratoria y disminución del volumen funcional residual y reserva funcional. - Gastrointestinales: Descenso del tono del esfínter esofágico inferior y enlentecimiento del vaciado gástrico con aumento de riesgo de reflujo y aspiración. - Renales: Aumento del filtrado glomerular - Hematológicos: Descenso de la hemoglobina y el hematocrito y tendencia a la hiperco- agulabilidad. Tabla 36.4: Cambios fisiológicos en el embarazo que influyen en el manejo del sopor- te vital CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 719
  12. 12. CAPITULO 36 1.- Valoración de la edad gestacional y viabilidad fetal: Se aconseja un método orientativo y rápido: “Primera maniobra de Leopold”: La altura del fondo uterino se deter- mina con el borde cubital de ambas manos, recordando que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gesta- ción. Cuando el borde se delimita dos traveses de dedo por encima del ombligo se estaría en el comienzo de la viabili- dad fetal, en torno a la semana 24. Ver Figura adjunta. 2.- Posición: La posición ideal para el inicio de maniobras de soporte vital es sobre una superficie dura y en decúbito supino. Dado que a partir de la semana 20 de gestación el útero produce compresión de las estructuras vascula- res se debe intentar desplazarlo hacia la izquierda: Desplazamiento manual del útero por un reanimador (sobre todo en sospecha de traumatismo vertebral); Uso de obje- tos en forma de cuña bajo el flanco abdominal derecho para elevarlo 10 cms, al tiem- po que un reanimador sujeta el hombro derecho y la cadera izquierda para la inmovi- lización durante el masaje. La cuña tipo Cardiff, con una angulación de 27º consigue recuperar el 80% de perfusión. Si no se dispone de utensilios, se provocará la angu- lación con las rodillas y muslos del reanimador. 3.- Manejo de la vía aérea y soporte ventilatorio: - Desobstrucción de la vía aérea: Se recomienda la maniobra de Heimlich, pero en embarazadas con útero alto o grandes obesas se realizarán 5 compresiones torácicas en la parte media del esternón (una cada 2 segundos), abrazando el tórax desde atrás o, si la paciente está inconsciente, desde un lateral. - El soporte ventilatorio será rápido y enérgico, protegiendo la vía aérea de la bron- coaspiración, si es posible mediante intubación endotraqueal y oxigenación con oxí- geno al 100%. 4.- Soporte circulatorio: Masaje cardiaco: Se realiza de forma convencional, tras colocación de la embarazada en la posición ideal, ya descrita. 5.- Indicación de cesárea: En pacientes con viabilidad fetal se recomienda su reali- zación en los primeros 5 minutos de maniobras de reanimación sin éxito, para reali- zar descompresión aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el niño. El intervalo entre la parada y el parto es el factor pronóstico más importante para la supervivencia fetal. Tabla 36.5: Aspectos clave en la RCP de la mujer embarazada RCP después de la viabilidad fetal: Instauración de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de más de 24 semanas (que supondría un peso fetal de 670 g). Se realizará la RCP considerando los factores clave comen- tados. Antes de la 24 semana de gestación: Feto no viable. Manejo similar al soporte vital en el adulto. 720 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  13. 13. CAPITULO 36 Gritar y Sacudir Comprobar conciencia Consciente Inconsciente Solicitar ayuda -Solicitar ayuda Abrir la vía aérea: -Observar y tratar Triple maniobra Retirar cuerpos extraños Desobstrucción Reevaluar a la víctima Desplazamiento del útero: Decúbito lateral izquierdo o manual Posición lateral Ver, escuchar, sentir Comprobar ventilación de seguridad 10 segundos Respira No Respira Solicitar ayuda Ventilar: si no se ha hecho No Respira 2 insuflaciones efectivas Palpar carótida 10 segundos Si pulso No Respira No pulso Comprobar pulso Ventilar: 12-15 veces/min Compresiones torácicas (100 por min) Comprobar pulso y Secuencia Ventilación / Compresión respiración cada 2 : 15 Figura 36.4: Algoritmo de actuación de SVB en la embarazada Después de la 24 semana de gestación: Consideración del feto como poten- cialmente viable. Véanse los algoritmos de actuación del SVB y SVA en la embarazada, tablas 36.4 y 36.5 y figuras 36.4 y 36.5. Algunos autores postulan que tras 15 minutos de paro cardiaco, pese a medi- das convencionales, se debe realizar 5 minutos de masaje cardiaco interno y si persiste realizar cesárea. Técnica de cesárea perimórtem (1 minuto): 1. Incisión vertical de xifoides a pubis. 2. Continuar recto atravesando la pared abdominal y el peritoneo. 3. Cortar a través del útero y la placenta. 4. Abrir el útero y sacar el feto. 5. Cortar y clampar el cordón. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 721
  14. 14. CAPITULO 36 Establecer diagnóstico clínico Paro Cardíaco Soporte Vital Básico si está indicado Desplazamiento uterino Decúbito lateral izquierdo Golpe precordial si está indicado o manual Colocar monitor - desfibrilador Valorar ritmo y Comprobar pulso No FV / TVSP FV / TVSP RCP 3 min, Durante la RCP: 1 min si es Desfibrilar (x 3) Corregir causas inmediatamente 200 J reversibles después de la 200 J (ver cuadro ) desfibrilación 360 J - Intubar, coger vía - Posición lat. izqda. -Comprobar RCP 1 min: - Adrenalina 1 mg posición de palas y - Intubar, coger vía - Atropina 3 mg electrodos - Posición lat. izqda. una sola vez -Considerar: - Adrenalina 1 mg antiarrítmicos, alcalinos, marcapasos RCP 3 min: -En cada ciclo - Intubar, coger vía Desfibrilar (x 3) valorar ritmo y pulso (si no se ha hecho) 360 J - Posición lat. izqda. 360 J - Adrenalina 1 mg 360 J RCP 1 min: - Intubar, coger vía Después de 4 minutos (si no se ha hecho) de RCP sin éxito - Posición lat. izqda. Valorar cesárea y extraer al feto (5º min) - Adrenalina 1 mg sin interrupción de la RCP materna Figura 36.5: Algoritmo de actuación de SVA en la embarazada. 722 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  15. 15. CAPITULO 36 1.4. Soporte vital en situación de hipotermia Concepto: La hipotermia reduce el metabolismo basal y el consumo de oxígeno, aumentando la tolerancia a la hipoxia y por tanto incrementa la tolerancia al tiempo de PCR. Principios generales del tratamiento: Mientras se instauran la maniobras de soporte vital avanzado hay que iniciar el recalentamiento corporal con medios físicos lo más precozmente: 1. Calentamiento pasivo externo (si la temperatura central es superior a 30 ºC). 2. Calentamiento activo externo (más controvertido por menos control sobre la elevación de temperatura y por el síndrome postcalentamiento). 3. Calentamiento activo interno (más rápido y agresivo). En general se recomienda evitar las interven- ciones no imprescindibles hasta que la temperatura central sea superior a 30º C, dada la irritabilidad del corazón hipotérmico que puede desencadenar FV, pero ninguna actuación necesaria debe retrasarse. Tratamiento de las arritmias: 1.Arritmias supraventriculares y bloqueos: Generalmente se resuelven espontáneamente con calentamiento. 2. FV: El fármaco de elección es el Tosilato de Bretilio (5 mg/Kg en bolo, pudiéndose repetir una dosis adi- cional de 5 mg/Kg transcurridos 5 minutos). 3. Implantación de marcapasos: Sólo si otras medidas no son eficaces. No se establece su indicación en pacientes estables de forma profiláctica. Modificaciones en RCP básica: 1. Para diagnosticar el cese de la ventilación y el pulso: Se recomienda 30-45 segundos de observación ya que los signos vitales son difíciles de evaluar y la RCP puede desencadenar FV en caso de no estar en una ver- dadera parada. 2. Causas de PCR: Los ritmos cardíacos más frecuentes productores de paro cardíaco son la fibrilación ventricular y la asistolia. Modificaciones en RCP avanzada:1.- Vía aérea: No debe demorarse el asegurar la permeabilidad de la vía aérea, incluso mediante intubación endotraqueal que per- mite aislar la vía aérea, corregir la gasometría arterial y suministrar oxígeno calien- te. 2.- En FV: Hasta que se consiga una temperatura central superior a 30ºC, se limi- tarán el número de choques eléctricos a un máximo de 3 (200, 300, 360 J) y se evi- tarán los fármacos, centrando el soporte vital en el control de la ventilación, masa- je cardíaco y medidas agresivas de calentamiento. Cuando la temperatura central supere los 30ºC se repetirán los choques eléctricos y se administrarán los fármacos indicados según protocolo, pero de forma más espaciada según la evolución de la temperatura central, para evitar efectos tóxicos por acumulación. ¿Hasta cuanto tiempo debe prolongarse? El cerebro tolera sin secuelas periodos de tiempo más prolongados cuando se encuentra en hipotermia profunda, por lo que los intentos de resucitación deben ser agresivos en técnicas y duración (salvo signos de muer- te). ``Ningún paciente hipotérmico debe considerarse como muerto hasta que esté caliente y muerto ´´ Tabla 36.6: Soporte vital en paciente hipotérmico. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 723
  16. 16. CAPITULO 36 1.5. Soporte vital en el casi-ahogado Modificaciones de RCP básica: Ante situaciones que se producen como consecuen- cia de zambullidas en el agua, se debe tener especial precaución con la columna cer- vical, inmovilizarla y actuar como si fuera un lesionado medular. 1. Debe iniciarse inmediatamente la ventilación mediante boca-boca o boca-nariz. El masaje cardíaco no es practicable en le medio acuático. No se recomienda la aplicación sistemática de maniobras de Heimlich o de drenaje postural sin evidencia de la obstrucción de la vía aérea, ya que se pueden producir vómitos y aspiraciones. Para reducir el riesgo de aspiraciones se recomienda la aplicación de la maniobra de Sellick durante la prácti- ca de la ventilación artificial. Modificaciones de RCP avanzada: Se recomienda la intubación endotraqueal precoz para: 1. Administración de oxígeno a altas concentraciones mediante ventilación con presión positiva intermitente y reducción de PCO2. 2. Remover el material extraño del árbol traqueobronquial. 3. Aplicación de CPAP (Presión positiva continúa en la vía aérea) o PEEP (Presión positiva espiratoria final). 4. Con frecuencia, los ahoga- mientos suceden en aguas más o menos frías, con lo que existe un grado variable de hipotermia (ver recomendaciones). Tabla 36.7: Soporte vital en el casi-ahogado. 1.6. Soporte vital en el electrocutado Las causas que conducen a la parada cardiorrespiratoria tras una electrocución se pue- den clasificar en dos grupos: 1. Arritmias: 1.1) FV (Principalmente). 1.2). Asistolia. 1.3). Taquicardia ventricular que puede progresar a FV. 2. Parada respiratoria: 2.1) De origen central: Por inhibición del centro respiratorio tras el paso de la corriente por el cerebro. 2.2) De origen periférico: Por contractura tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos (pudiendo persistir incluso tras cesar el paso de la corriente). Modificaciones en la RCP básica: El equipo de reanimación debe protegerse y no actuar mientras la víctima siga en contacto con la fuente eléctrica activa; cuando la fuente sea de alta tensión debe evitarse el riesgo de arco eléctrico a distancia.1. Inmovilización del raquis cervical ante la menor sospecha de lesión. 2. Quitar las ropas humeantes para pre- venir quemaduras. 3. Deben tratarse tanto aquellos que parecen clínicamente muertos como los que presentan signos vitales conservados, dado que prácticamente todas la vic- timas de una descarga eléctrica que no sufren un paro cardíaco inmediato logran sobre- vivir (clara excepción a las normas aceptadas del triaje y actuación en catástrofes). Modificaciones en la RCP avanzada.: Monitorización electrocardiográfica, tan pron- to como sea posible, por alto riesgo de arritmias. Hay posibilidad de que la víctima presente quemaduras faciales, en la boca o en la parte anterior del cuello que pueden dificultar la intubación endotraqueal, por lo que quizá sean necesarios métodos alter- nativos para aislar convenientemente la vía aérea. Tabla 36.8: Soporte vital tras electrocución. 724 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  17. 17. CAPITULO 36 2. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ven- tilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturado. Si las lesiones son sólo viscerales se dice que se trata de un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, se habla de politraumatizado mixto. La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace años establecida por el “American College of Surgeons” y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las múltiples lesiones que pre- sentan estos pacientes, el diagnóstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz del enfermo. El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para resolver el anterior. Por ejemplo, no se debe drenar un neumotórax a tensión si el enfermo tiene la vía aérea obstruida y no se ha conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la “acumula- ción de síntomas graves” haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por dónde empezar. Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Véanse la tabla 36.9. y las figuras 36.6., 36.7. y 36.8. 3. MANEJO DEL ENFERMO CON SHOCK Cuando se habla de shock se está refiriendo a una situación que puede tener origen en múltiples procesos patológicos, por ejemplo: infarto agudo de miocar- dio (IAM), neumonía, hemorragia digestiva, etc. El shock tiene una elevada mor- 1.-Reconocimiento primario 1.-Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical. 2.- Asegurar correcta ventilación/oxigenación descartando neumotórax a tensión. 3.- Control circulatorio: Identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa. 4.- Valoración neurológica: Despistar edema cerebral y urgencias neuroquirúrgicas. Hacer escala de coma de Glasgow. 5.- Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogástrica y vesical). 2.- Reconocimiento secundario 1.-Inspección, palpación y auscultación desde la cabeza a los pies de manera detallada. 2.-Tratamiento definitivo y consulta a especialistas. 3.-Valorar necesidad de traslado a centro de referencia. Tabla 36.9: Valoración inicial del politraumatizado. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 725
  18. 18. CAPITULO 36 Paciente grave Dificultad respiratoria No Sí ¿ Vía aérea obstruida o cuerpo extraño ? Abrir la boca y mirar No Sí Cánula orofaríngea Aspirar, limpiar, retirar Sí ¿Ventila bien espontáneamente? Oxígeno con mascarilla Ventilación No a alta concentración asistida Figura 36.6: Aproximación inicial. Manejo de la vía aérea. TÓRAX Inspección Drenaje Palpación Auscultación Compromiso hemodinámico Hipoventilación Enfisema subcutáneo uni o bilateral Taponamiento Monitorizar Valorar tubo de drenaje pericárdico ECG Hemoneumotórax Contusión pulmonar Contusión cardíaca Tórax inestable Tubo de drenaje Oxigenoterapia Controlar Alto flujo Insuficiencia arritmias Más de respiratoria 200cc/h aguda durante 6-7h Valorar toracotomía exploradora Intubación .Ventilación mecánica Figura 36.7: Aproximación inicial. Reconocimiento del tórax. 726 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  19. 19. CAPITULO 36 Traumatismo abdominal ABIERTO CERRADO Hemodinámicamente Hemodinámicamente inestable estable LAPAROTOMIA Exploración clínica Punción lavado peritoneal LAPAROSCOPIA Positiva Positivo Negativa Negativo Dudoso ECO Eco. TAC Valorar Laparotomía TAC Repetir hematoma lavado retroperitoneal y/o fractura de Positivo Negativo pelvis Laparotomía Observación Figura 36.8: Aproximación inicial. Reconocimiento del abdomen. talidad a corto plazo y cuanto más dure esta situación más probable será el daño en diversos órganos (fracaso renal agudo, distress respiratorio agudo, insuficien- cia hepática, coagulopatía, etc.). Se puede definir como un defecto de la perfusión tisular en que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxígeno, a los tejidos. Es un cuadro patológico generalizado que puede lesionar a todos los órganos independientemente de la causa desencadenante y el pronóstico está directamente relacionado con la duración de la situación, por lo que urge un tratamiento rápido antes de iniciar las medidas diagnósticas. Véanse tablas 36.10. y 36.11. 3.1. Clasificación Hipovolémico: Caracterizado por una disminución del volumen intravascu- lar. Como respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardí- aca y una vasoconstricción arterial y venosa, como un intento de mantener el gasto cardíaco. En el ámbito renal disminuye la excreción de sodio y agua para conseguir la perfusión de los órganos vitales. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 727
  20. 20. CAPITULO 36 Sistema Nervioso Central: Alteración del nivel de conciencia (desde agitación psi- comotriz hasta coma profundo). Sistema circulatorio: Taquicardia, Hipotensión, ↓ Presión venosa central, ↑ Presión venosa central (embolismo pulmonar, taponamiento, disfunción ventrículo dcho). Sistema respiratorio: Taquipnea, crepitantes pulmonares (shock cardiogénico). Renal: Oliguria. Piel: Frialdad, palidez. cianosis, piloerección, sudoración. Otros: Fiebre (shock séptico). Tabla 36.10: Clínica y diagnóstico del shock. Cardiogénico: En esta situación la contractilidad cardíaca está alterada, produciéndose una disminución del gasto cardíaco y por consiguiente una dis- minución de la perfusión tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intra- vascular está conservado. La causa más frecuente de shock cardiogénico es el IAM. Obstructivo: Está causado por una obstrucción mecánica al flujo sanguíneo y es típico del embolismo pulmonar. Distributivo: En esta circunstancia, la alteración se produce a nivel del tono vasomotor y está mediado generalmente por sustancias vasoactivas, que ocasio- nan un estancamiento venoso, y por la pérdida del tono arteriolar, una redistribu- ción del flujo vascular. Así mismo, se producen alteraciones en los capilares que originan la pérdida de líquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el volumen circulante disminuye, dándose la circunstancia de una hipovolemia rela- tiva. Su ejemplo más representativo es el shock séptico 3.2. Tratamiento Los objetivos del tratamiento serán: Mantener una presión arterial media mayor o igual de 60 mmHg. (TAS > 100 mm Hg). Asegurar una saturación arterial de oxígeno mayor o igual del 92%. Evitar la hipoperfusión tisular. En las tablas 36.11. y 36.12. se describen las medidas generales y específi- cas del tratamiento del shock. 728 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  21. 21. CAPITULO 36 1.- Vía aérea: Muchos pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecáni- ca, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca. Hay que valorar datos clínicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la vía aérea)) y/o analíticos (una presión parcial arterial de oxígeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia). 2.- Canalización de vías venosas: A la llegada del paciente se deben canalizar dos vías venosas periféricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusión de fármacos (vasopresores, bicar- bonato) y monitorización de la presión venosa central, hace imprescindible la canalización de una vía venosa central. 3.- Reposición de volemia: Fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiología de edema pulmonar y efectuarla con precaución en caso de shock cardiogénico. Hay que monitori- zarla mediante presión venosa central y diuresis como mejores parámetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos para la resucitación siendo los más comúnmente empleados cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1000-2000 ml de un cristaloide, durante la primera hora, como término medio, dependiendo del grado de hipotensión. Un hematocrito menor de 30% indica la transfu- sión de hemoderivados. 4.- Fármacos vasoactivos: Si la administración de volumen es insuficiente para establecer una adecuada perfusión tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La elección del fár- maco depende de la situación hemodinámica y fisiopatología típica de cada shock. Es impor- tante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si se emplean antes de reponer ade- cuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrópico puede no aumentar el gasto cardí- aco y únicamente aumentar la tensión arterial (por elevación de las resistencias vasculares sis- témicas). Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía venosa y nunca conjuntamen- te con soluciones alcalinas pues se inactivan. DOPAMINA: Dilución: 1 g en 500 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9% (2 mg/ml). Según las dosis: - 0,5-2 μg/kg/min actúan sobre los receptores dopaminérgicos (efecto diurético). - 2-5 μg/kg/min actúan sobre los receptores dopaminérgicos y beta con un efecto inotropo y cronotropo débil, la tensión arterial se incrementará débilmente. - 5-10 μg/kg/min: Mayor efecto cronotropo y aumenta más la tensión arterial. - >10 μg/kg/min: No tiene efectos dopaminérgicos y actúa sobre los receptores alfa y beta. - >20 μg/kg/min: Actúa sobre los receptores alfa. DOBUTAMINA: Efectos: 1. Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduc- ción intraventricular. 2. Efecto inotrópico positivo. 3. Vasodilatación periférica (por aumento del estimulo beta). 4. No tiene efectos dopaminérgicos sobre el riñón, pero puede aumentar la diuresis por aumento del gasto cardiaco. 5. Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt. Dosis: de 2-20 μg/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 μg/kg/min. Dilución: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%. NORADRENALINA: Dilución: 2 ampollas en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 μg/ml. Dosis: 0,05 μg/kg/min a 0,5 μg/kg/min. En el shock séptico se han llegado a dosis de 1,5 μg/kg/minuto. La noradrenalina actúa sobre los receptores α y β aunque preferen- temente sobre los primeros. Tiene efecto inotrópico positivo y mejorara el gasto cardíaco. Produce vasoconstricción arterial y venosa. 5. Corrección de alteraciones electrolíticas: Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato a razón de 1 meq/Kg de peso, a pasar en 15-20min. Tabla 36.11: Medidas generales de tratamiento del shock. CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 729
  22. 22. CAPITULO 36 - Shock cardiogénico: Infarto agudo de miocardio: fibrinolíticos, angioplastia prima- ria, balón de contrapulsación intraaórtico, cirugía de las complicaciones mecánicas. Tratamiento de las arritmias: antiarrítimicos, marcapasos (externos, provisionales). - Shock séptico: Antibioterapia empírica de amplio espectro. - Shock obstructivo: Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis. Neumotórax: drena- je torácico. Tromboembolismo pulmonar: Anticoagulación o fibrinolíticos. - Shock adrenal: Puede ocurrir por descompensación de una insuficiencia suprarre- nal crónica o en casos sin diagnóstico previo en el curso de una situación de estrés intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Tratamiento: - Hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8 h iv. - Suero salino iv si existe situación de hipovolemia e hiponatremia. - Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia. Tabla 36.12: Medidas especificas de tratamiento del shock. 4. MANEJO DEL ENFERMO EN COMA En la tabla 36.13 y en la figura 36.9 se exponen la valoración del coma mediante la Escala de Glasgow y un algoritmo de actuación ante el paciente con coma, respectivamente. Apertura ocular Puntos Respuesta verbal Puntos Respuesta motora Puntos Nula 1 Nula 1 Nula 1 Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensión 2 Al habla 3 Inapropiada 3 Flexión anómala 3 Espontánea 4 Confusa 4 Flexión 4 Orientada 5 Localiza dolor 5 Obedece órdenes 6 Tabla 36.13: Escala del Coma de Glasgow (ECG) 730 TERCERA PARTE: URGENCIAS
  23. 23. CAPITULO 36 Paciente en coma Si PCR _ RCP -Asegurar vía aérea Valorar grado de la ECG (de 3-15): -Ventilación Medidas urgentes Si 14-15 puntos: leve -Estabilización hemodinámica Si 9-14 puntos: moderado -Glucemia capilar Si 8 o <: grave (necesita intubación) Medidas generales Exploración neurológica Naloxona i.v 0.4 – 4 mg Flumacenilo i.v Glucosado al 50% (20 ml i.v) 0.3-0.5 mg Tiamina 100 mg i.m Por opiáceos Por Benzodiacepinas Si no hay respuesta y se sospecha intoxicación Punción lumbar Si no hay respuesta y paciente estable: Diagnóstico etiológico No Diagnóstico Meningismo Focalidad neurológica TAC craneal Signos de hipertensión intracraneal Diagnóstico Figura 36.9: Algoritmo de actuación en el paciente en coma CAPITULO 36: PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL 731

×