Síndrome coronario agudo
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Síndrome coronario agudo Síndrome coronario agudo Presentation Transcript

  • Síndrome Coronario Agudo en Atención Primaria Dr. Luis Ruescas Gómez Servicio de Urgencias Hospital de Requena lruescas@yahoo.es
  • Definición de cardiopatía isquémica. Patología coronaria, de base ateromatosa (casi siempre), reflejo de aterosclerosis, caracterizada por acúmulo de lípidos y desarrollo de procesos inflamatorios y proliferatvios en una placa de ateroma. Está englobada en las enfermedades cardiovasculares, que constituyen la principal causa de muerte en Europa y EEUU.
  • Presentaciones Clínicas de la Cardiopatía Isquémica. 123456- Isquemia silente. Angina estable. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia cardiaca. Muerte súbita.
  • Clasificación de la Cardiopatía Isquémica. 1- Cardiopatía isquémica estable: - Isquemia silente. - Angina estable. 2- Cardiopatía isquémica inestable o Síndrome Coronario Agudo (SCA): - Angina inestable. - IAMSEST. - IAMCEST.
  • Síndrome coronario agudo (SCA): fisiopatología. Rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, con trombosis o embolización distal asociadas y que origina una hipoperfusión miocárdica, con reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo.
  • SCA: elementos clave. 1- DOLOR TORACICO. 2- ECG. 3- Marcadores Daño Miocárdico (MDM): TROPONINAS.
  • SCA: valoración inicial. Factores de riesgo. 1- Historia previa personal y familiar (1º grado) de cardiopatía isquémica. 2- Hombres > mujeres (3:1) 3- A mayor edad, mayor riesgo (más tarde en mujeres). 4- FRCV: DM, DLP, HTA, tabaco, obesidad, I. renal. 5- Consumo de tóxicos (cocaína, anfetaminas, drogas de diseño).
  • SCA: valoración inicial. Dolor torácico. 1- Anamnesis dirigida: ¿cómo es el dolor torácico? -Dolor típico precordial o centrotorácico, opresivo, irradiado a hombro, brazo izquierdo y mandíbula, de duración igual o superior a 20 minutos, frecuentemente relacionado con el ejercicio y que se atenúa con nitritos. Se instaura de forma creciente en intensidad. No tiene relación con movimientos, postura, ingesta o respiración. Se acompaña de cortejo vegetativo (sudoración, naúseas, vómitos). -Puede haber presentaciones atípicas: diferente localización, características y duración, equivalentes anginosos (disnea, crisis vegetativas, síncope). Sobre todo en ancianos, diabéticos, mujeres, postoperados y nefrópatas.
  • SCA: valoración inicial. Exploración física. 1- Constantes vitales: FC, TA, FR, T, SaO2. 2- Valorar nivel conciencia, estabilidad hemodinámica y respiración. 3- Puede ser normal.
  • SCA: valoración inicial. Diagnóstico diferencial. 1- Cardiacas: miocarditis, pericarditis, miocardiopatías (hipertrófica), valvulopatías (Ao), Tako- Tsubo, contusión cardiaca. 2- Pulmonares: TEP, infarto pulmonar, neumonía, pleuritis, neumotórax. 3- Hematológicas: anemia, anemia falciforme. 4- Vasculares: disección aórtica, aneurisma aórtico, ictus. 5- Digestivas: espasmo esofágico, esofagitis, ulcus, pancreatitis, colecistitis. 6- Ortopédicas-infecciosas: discopatía cervical, fractura costal, inflamación muscular, costo-condritis, herpes zóster.
  • SCA: valoración inicial. E C G. 1- Supradesnivel del segmento ST: ≥1 mm en, al menos, 2 derivaciones contiguas (≥2 mm en precordiales) o BCRIHH nuevo, o descenso del ST en V1-V2 acompañado de elevación del ST en derivaciones posteriores. 2- Infradesnivel del segmento ST. 3- Presencia de ondas Q. 4- Alteraciones de la onda T. 5- Puede ser normal. Es importante compararlo con previos. Es importante compararlo con y sin dolor. Es importante seriarlos (no cambiar los electrodos precordiales).
  • Fisiopatología
  • SCA: clasificación. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : Oclusión coronaria completa. - IAMCEST * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : Oclusión coronaria no completa. - IAMSEST (con elevación de troponinas). - Angina inestable (sin elevación de troponinas). - No cardiopatía isquémica.
  • Guías ESC_2012
  • SCA: estrategia. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : - CÓDIGO INFARTO : objetivo, que se abra la arteria. * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : - PROTOCOLO SCASEST : objetivo, que no se cierre la arteria.
  • SCA: dinámica. (incluye protocolo SCASEST) 1- Dolor torácico compatible. 2- ECG (en menos de 10 minutos) y constantes vitales. 3- Historia clínica dirigida. 4- NTG SL: NO si TAS<90, FC<50, IAM VD, uso de inhibidores fosfodiester. 5- ANALGESIA. Morfina: si hay vagotonía marcada, Dolantina. 6- AAS 300 MG: masticable. 7- O2: si SaO2<95% 8- Monitor y vía periférica. 9- Añadir CLOPIDOGREL, PRASUGREL o TICAGRELOR (según protocolos). 10- Beta-bloqueantes (atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol) 11- Activar CODIGO INFARTO, si procede. 12- Derivar siempre al Hospital, con SAMU, preferentemente. 13- Los antagonistas del calcio están indicados en angina de Prinzmetal. 14- Otros: diuréticos, IECA/ARA-II, antieméticos, atropina, estatinas. 15- NO administrar medicacion vía intramuscular.
  • SCASEST SCACEST Más frecuente. Menos frecuente. (3/1000 hab/año). (1/1000 hab/año). Mayor mortalidad hospitalaria. Igual mortalidad a los 6 meses. Mayor mortalidad a los 4 años. Igual mortalidad a los 6 meses.
  • Departamento de Requena SCASEST AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg. Luego: 100 mg/día. Riesgo alto isquémico (Grace>140, Tpn x 10, angor refractario, IC, alteraciones ST, arritmias ventriculares). No riesgo alto isquémico No alto riesgo de sangrado Alto riesgo de sangrado (Crusade ≤40) (Crusade >40) No ictus previo y >60 kg y <75 años. Mejor en DM. PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Carga: 60 mg. Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg. Luego: 90 mg/12 hs Carga: 300 mg. Luego: 75 mg/día
  • Departamento de Requena – Código Infarto La terapia de reperfusión es el avance más importante en el tratamiento del IMA en los últimos 20 años.
  • Departamento de Requena - Código Infarto La ACP optimiza la eficacia de la reperfusión y la fibrinolisis optimiza la rapidez de la reperfusión.
  • Departamento de Requena - Código Infarto »ACTIVACION CODIGO INFARTO» Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena
  • Departamento de Requena – Código Infarto La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe aplicar al paciente es competencia de: * El Médico SAMU, en el entorno extra-hospitalario. *El Médico de Urgencias Hospitalarias o el Médico Intensivista, en el paciente que acude al Hospital directamente.
  • Departamento de Requena – Código Infarto PCM (Primer Contacto Médico): Momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12 derivaciones, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un Médico “in situ”.
  • Departamento de Requena – Código Infarto INICIO DEL DOLOR - PCM < 2 hs y < 60 min* 2-12 hs y < 90 min* ACP ACP < 2 hs y > 60 min* 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO FIBRINOLISIS SIEMPRE ACP * Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.
  • Departamento de Requena – Código Infarto FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
  • IAM inferior + VD
  • IAM inferior + VD
  • IAM anterolateral extenso
  • IAM anteroseptal
  • IAM inferior
  • IAM inferior
  • IAM lateral
  • IAM lateral
  • IAM posterior
  • IAM posterior
  • SCA: tratamiento general > ANTIISQUEMICOS: NTG MORFINA BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS > ANTIPLAQUETARIOS: AAS INHIBIDORES P2Y12: (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) INHIBIDORES GP IIb-IIIa: (abciximab, tirofibán, eptifibatida) > ANTICOAGULANTES: Inhibidores indirectos de la coagulación: -Inhibidores indirectos de la trombina: HNF. -Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM, fondaparinux. Inhibidores directos de la coagulación: -Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina, dabigatrán. -Inhibidores directos del factor Xa: apixabán, rivaroxabán, otamixabán. > FIBRINOLITICOS: (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, estreptoquinasa) > ANGIOPLASTIA > OTROS: (IECA, ARA-II, ESTATINAS, DIURETICOS, ANSIOLITICOS)
  • Dianas de los antitrombóticos Saned. Grupo.
  • Inhibidores P2Y12 CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR Clase Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Profármaco Sí Sí No Inicio efecto 2-4 horas 30 minutos 30 minutos Vida media 8 h (metabolito) 4 h (metabolito) 12 horas 3-10 días 5-10 días 3-4 días Renal y hepática Renal Hepática 5 días 7 días 5 días Oral Oral Oral Duración efecto Excreción Interrupción antes de cirugía Administración
  • Flowchart for Class I and Class IIa Recommendations for Initial Management of UA/NSTEMI JACC Vol. 60, No. 7, 2012
  • Guías ESC
  • SCASEST: causas no coronarias de elevación de troponinas. (más frecuentes) - Insuficiencia renal aguda o crónica. - Fallo ventricular izquierdo congestivo. - Crisis hipertensiva. - Taqui o bradiarritmia. - TEP, hipertensión pulmonar severa. - Miocarditis y pericarditis. - Ictus y HSA. - Disección aórtica, enfermedad valvular (Ao) o miocardiopatía hipertrófica. - Contusión cardiaca, ablación, estimulación con MCP o biopsia cardiaca. - Hipotiroidismo. - Síndrome de Tako-Tsubo. - Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis. - Toxicidad a drogas: adriamicina, 5-fluoracilo, venenos de serpiente. - Quemaduras de más del 30% de la superficie corporal. - Rabdomiolisis. - Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis.
  • Saned. GRUPO
  • Requena (VALENCIA) ESPAÑA . FEB-2013
  • DEPARTAMENTO DE REQUENA GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y DEL CÓDIGO INFARTO Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutiérrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.
  • En general, puede decirse que no hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones. Santiago Ramón y Cajal (Esta guía se elaboró en Requena, durante los meses de enero a mayo de 2013).
  • Definición de Síndrome Coronario Agudo (SCA) - Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto de entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis miocárdica. - Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de características isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener presentaciones atípicas, incluso silentes. - En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón electrocardiográfico y la demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (de elección, troponinas).
  • Clasificación del SCA IAMCEST (SCACEST) ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas: ≥ 2 mm, en varones, en derivaciones V2-V3. ≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3. ≥ 1 mm en otras derivaciones. BCRIHH nuevo. SCASEST Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal. IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas). Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas). IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
  • Protocolo diagnóstico del SCA ECG ELEVACION PERSISTENTE DEL ST ALTERACIONES ST/T ECG NORMAL O INDETERMINADO SCASEST TROPONINAS ELEVADAS BIOQUIMICA DIAGNOSTICO IAMCEST TROPONINAS NORMALES IAMSEST ANGINA INESTABLE
  • Medidas terapéuticas generales del SCA Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min. Exploración física: Incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia. Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador. TRATAMIENTO Indicaciones y dosis Precauciones Oxigenoterapia SaO2 < 90% Disnea y/o datos de ICC Cloruro mórfico 2-4 mg IV (repetible cada 5-15 min.) +/- antiemético. TAS < 90, Insf. Respiratoria Si vagotonía, DOLANTINA. Nitratos 0.4-0.8 mg SL (max. 3 dosis). 10 mcgr/min IV (50 mg/500 SG5%-SF 0,9% cristal) a partir de 6 ml/h NO si TAS < 90 y FC<50 o uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48 horas previas. Betabloqueantes Fase aguda: si HTA/taquicardia. En las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones. NO si TAS<90, FC<50, bloqueo Antagonistas del Ca Angina vasoespástica (Prinzmetal) Igual a betabloqueantes. AV 2º y 3º, ICC aguda.
  • Tratamiento del SCA Medidas terapéuticas generales del SCA IAMCEST (SCACEST) Código Infarto: 1- ICP: protocolo ICP primaria (doble antiagregación) + ICP. 2- Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis. SCASEST 1- Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación con o sín revascularización coronaria. IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
  • ACTIVACION CÓDIGO INFARTO: SCACEST Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (fibrinolisis o ICP) depende del Médico SAMU en el entorno extrahospitalario y del Médico de Urgencias y del Intensivista en el hospitalario. El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.
  • Código Infarto: tiempos y actuación. INICIO DEL DOLOR ~PCM < 2 hs y < 60 min* 2-12 hs y < 90 min* ICP ICP < 2 hs y > 60 min* 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO * Tiempo: FIBRINOLISIS SIEMPRE ICP Primer Contacto Médico (PCM) ----- > Puerta de Hospital de Hemodinámica
  • IAMCEST ICP PRIMARIA AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Se añade, según riesgo hemorrágico: RIESGO HEMORRAGICO BAJO RIESGO HEMORRAGICO ALTO PRASUGREL CLOPIDOGREL Carga: 600 mg Luego: 75 mg/día TICAGRELOR Mejor en DM. No en ictus previo, >75 años, <60 kg Mejor en I. renal moderada o leve. Carga: 60 mg Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg Luego: 90 mg/12 hs. CLOPIDOGREL Cuando no puedan emplearse los anteriores. Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
  • IAMCEST FIBRINOLISIS Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados: - Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ). - En menos de 120 minutos de inicio de clínica. (< de 90 minutos si IAM extenso) - En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico). - Particularmente PREHOSPITALARIA. Criterios de reperfusión: - Súbita y completa liberación del dolor. - 50-70% de “mejoría” del ST en la derivación índice. Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa de cualquier tipo, ACV isquémico en 6 meses, traumatismo o neoplasia del SNC, traumatismo o cirugía importante en 3 semanas, hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones no compresibles, lesión cerebral vascular estructural (p.ej. : malformación arteriovenosa). Contraindicaciones relativas: AIT en 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera semana postparto, HTA refractaria (TAS>180 y/o TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.
  • IAMCEST FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) ≤60 KG: 6 ml, 61-70 KG: 7 ml, 71-80 KG: 8 ml, 81-90 KG: 9 ml, >90 KG: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
  • IAMCEST ICP (tras fibrinolisis) Ausencia de reperfusión en 60-90 min. Angor tras fibrinolisis eficaz < 24 horas Fibrinolisis eficaz 3-24 horas ICP de rescate ICP emergente ICP electiva
  • SCASEST AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Riesgo isquémico alto No riesgo isquémico alto (Grace>140, Tpn elevadas, angor refractario, IC, descenso ST, arritmias ventriculares). No riesgo de sangrado alto Riesgo de sangrado alto (Crusade ≤40) (Crusade >40) No en ictus previo, >75 años, < 60 kg. Mejor en DM. PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Carga: 60 mg Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg Luego: 90 mg/12 hs Carga: 300 mg Luego: 75 mg/día (En pacientes de muy alto riesgo isquémico se ha de considerar añadir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa)
  • SCASEST (anticoagulación) Riesgo isquémico elevado Riesgo hemorrágico alto Riesgo hemorrágico bajo ENOXAPARINA FONDAPARINUX (1 mg/kg/sc/12 hs) ó (2.5 mg/sc/24 hs) FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs) Riesgo isquémico bajo o no intervencionismo FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs) DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta. En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.
  • SCASEST Riesgo isquémico muy alto (angina refractaria, ICC, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica) Angiografía coronaria urgente (< 2 horas) (revascularización coronaria) Riesgo isquémico alto Riesgo isquémico intermedio (Grace>140 y al menos un criterio de alto riesgo) (Grace<140 y al menos un criterio de alto riesgo) Estrategia invasiva precoz (< 24 horas) Estrategia invasiva en las primeras 72 h Riesgo isquémico bajo Valorar test de isquemia CRITERIOS DE ALTO RIESGO PRIMARIO: Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes). CRITERIOS DE ALTO RIESGO SECUNDARIO: Diabetes mellitus, insuficiencia renal (FG < 60 ml/min), función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección < 40%), angina post-infarto temprana, angioplastia reciente.
  • Parámetros utilizados en la escala de GRACE Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91 TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26, 160-199=11, >200=0 Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64 Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150- 199=36, >200=46 Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14, 177-353=23, ≥354=31 Parada cardiaca al ingreso: 43 Marcadores cardiacos altos: 15 Desviación del segmento ST: 30 Riesgo BAJO≤108, riesgo INTERMEDIO=109-140, riesgo ALTO>140
  • Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0 Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28, >60-90=17, >90-120=7, ≥120=0 Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101- 110=8, 111-120=10, ≥121=11 Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121- 180=1, 181-200=3, ≥201=5 Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: Diabetes mellitus: NO=0, SI=6 Insuficiencia cardiaca al ingreso: Sexo: NO=0, SI=6 NO=0, SI=7 Varón=0, Mujer=8 Riesgo muy bajo≤20, riesgo bajo=21-30, riesgo moderado=31-40, riesgo alto=41-50, riesgo muy alto>50
  • QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA SCASEST SCACEST- IAMCEST M