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Síndrome Coronario Agudo
en Atención Primaria

Dr. Luis Ruescas Gómez
Servicio de Urgencias
Hospital de Requena
lruescas@y...
Definición de cardiopatía isquémica.

Patología coronaria, de base ateromatosa (casi siempre), reflejo de
aterosclerosis, ...
Presentaciones Clínicas de la Cardiopatía
Isquémica.

123456-

Isquemia silente.
Angina estable.
Angina inestable.
Infarto...
Clasificación de la Cardiopatía Isquémica.

1- Cardiopatía isquémica estable:
- Isquemia silente.
- Angina estable.
2- Car...
Síndrome coronario agudo (SCA):
fisiopatología.

Rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o
sin vasoco...
SCA: elementos clave.

1- DOLOR TORACICO.

2- ECG.
3- Marcadores Daño Miocárdico (MDM): TROPONINAS.
SCA: valoración inicial.
Factores de riesgo.

1- Historia previa personal y familiar (1º grado) de cardiopatía isquémica.
...
SCA: valoración inicial.
Dolor torácico.

1- Anamnesis dirigida: ¿cómo es el dolor torácico?

-Dolor típico precordial o c...
SCA: valoración inicial.
Exploración física.

1- Constantes vitales: FC, TA, FR, T, SaO2.

2- Valorar nivel conciencia, es...
SCA: valoración inicial.
Diagnóstico diferencial.
1- Cardiacas: miocarditis, pericarditis, miocardiopatías (hipertrófica),...
SCA: valoración inicial.
E C G.
1- Supradesnivel del segmento ST: ≥1 mm en, al menos, 2 derivaciones
contiguas (≥2 mm en p...
Fisiopatología
SCA: clasificación.

* Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del
segmento ST (SCACEST) : Oc...
Guías ESC_2012
SCA: estrategia.

* Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente

(>20 min) del segmento ST (SCACEST) :
- CÓ...
SCA: dinámica.

(incluye protocolo SCASEST)

1- Dolor torácico compatible.
2- ECG (en menos de 10 minutos) y constantes vi...
SCASEST

SCACEST

Más frecuente.

Menos frecuente.

(3/1000 hab/año).

(1/1000 hab/año).

Mayor mortalidad hospitalaria.

...
Departamento de Requena

SCASEST
AAS

(doble antiagregación)

Carga: 300 mg. Luego: 100 mg/día.

Riesgo alto isquémico
(Gr...
Departamento de Requena – Código Infarto

La terapia de reperfusión es el
avance más importante en el
tratamiento del IMA ...
Departamento de Requena - Código Infarto

La ACP optimiza la eficacia de la
reperfusión y la fibrinolisis
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Departamento de Requena - Código Infarto

»ACTIVACION CODIGO INFARTO»
Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital

CICU ...
Departamento de Requena – Código Infarto

La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión
(ACP o fibrinolisis) que se ...
Departamento de Requena – Código Infarto

PCM (Primer Contacto Médico):
Momento en el que se realiza el diagnóstico de
IAM...
Departamento de Requena – Código Infarto

INICIO DEL DOLOR - PCM
< 2 hs y < 60 min*

2-12 hs y < 90 min*

ACP

ACP

< 2 hs...
Departamento de Requena – Código Infarto

FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.

CLOPIDOGREL
<75 años...
IAM inferior + VD
IAM inferior + VD
IAM anterolateral extenso
IAM anteroseptal
IAM inferior
IAM inferior
IAM lateral
IAM lateral
IAM posterior
IAM posterior
SCA: tratamiento general
> ANTIISQUEMICOS:
NTG
MORFINA
BETABLOQUEANTES
CALCIOANTAGONISTAS
> ANTIPLAQUETARIOS:
AAS
INHIBIDO...
Dianas de los antitrombóticos

Saned. Grupo.
Inhibidores P2Y12
CLOPIDOGREL

PRASUGREL

TICAGRELOR

Clase

Tienopiridina

Tienopiridina

Triazolopirimidina

Reversibili...
Flowchart for Class I and Class IIa Recommendations for Initial Management of UA/NSTEMI

JACC Vol. 60, No. 7, 2012
Guías ESC
SCASEST: causas no coronarias de elevación
de troponinas. (más frecuentes)
- Insuficiencia renal aguda o crónica.
- Fallo ...
Saned. GRUPO
Requena (VALENCIA) ESPAÑA .

FEB-2013
DEPARTAMENTO DE REQUENA

GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Y DEL CÓDIGO INFARTO

Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servi...
En general, puede decirse que no hay cuestiones
agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones.

Santiago Ramón y Cajal...
Definición de Síndrome Coronario
Agudo (SCA)
-

Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto
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Clasificación del SCA
IAMCEST (SCACEST)
ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contigu...
Protocolo diagnóstico del SCA
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Medidas terapéuticas generales del SCA
Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min.
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Tratamiento del SCA
Medidas terapéuticas generales del SCA

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Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital

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Código Infarto: tiempos y actuación.

INICIO DEL DOLOR ~PCM
< 2 hs y < 60 min*

2-12 hs y < 90 min*

ICP

ICP

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IAMCEST

ICP PRIMARIA
AAS

(doble antiagregación)

Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día

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IAMCEST

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Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.

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ICP

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(doble antiagregación)

Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día

Riesgo isquémico alto

No riesgo
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SCASEST

(anticoagulación)

Riesgo isquémico elevado

Riesgo hemorrágico alto

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SCASEST
Riesgo isquémico
muy alto
(angina refractaria, ICC,
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inestabilidad hemodinámica)

Angiogr...
Parámetros utilizados en la escala de GRACE
Edad (años):

<40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91

TAS (mmHg...
Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE
Hematocrito basal (%):

<31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0

Aclar...
QUE NO SE CIERRE

QUE SE ABRA

SCASEST

SCACEST- IAMCEST
M
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo
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  1. 1. Síndrome Coronario Agudo en Atención Primaria Dr. Luis Ruescas Gómez Servicio de Urgencias Hospital de Requena lruescas@yahoo.es
  2. 2. Definición de cardiopatía isquémica. Patología coronaria, de base ateromatosa (casi siempre), reflejo de aterosclerosis, caracterizada por acúmulo de lípidos y desarrollo de procesos inflamatorios y proliferatvios en una placa de ateroma. Está englobada en las enfermedades cardiovasculares, que constituyen la principal causa de muerte en Europa y EEUU.
  3. 3. Presentaciones Clínicas de la Cardiopatía Isquémica. 123456- Isquemia silente. Angina estable. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia cardiaca. Muerte súbita.
  4. 4. Clasificación de la Cardiopatía Isquémica. 1- Cardiopatía isquémica estable: - Isquemia silente. - Angina estable. 2- Cardiopatía isquémica inestable o Síndrome Coronario Agudo (SCA): - Angina inestable. - IAMSEST. - IAMCEST.
  5. 5. Síndrome coronario agudo (SCA): fisiopatología. Rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, con trombosis o embolización distal asociadas y que origina una hipoperfusión miocárdica, con reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo.
  6. 6. SCA: elementos clave. 1- DOLOR TORACICO. 2- ECG. 3- Marcadores Daño Miocárdico (MDM): TROPONINAS.
  7. 7. SCA: valoración inicial. Factores de riesgo. 1- Historia previa personal y familiar (1º grado) de cardiopatía isquémica. 2- Hombres > mujeres (3:1) 3- A mayor edad, mayor riesgo (más tarde en mujeres). 4- FRCV: DM, DLP, HTA, tabaco, obesidad, I. renal. 5- Consumo de tóxicos (cocaína, anfetaminas, drogas de diseño).
  8. 8. SCA: valoración inicial. Dolor torácico. 1- Anamnesis dirigida: ¿cómo es el dolor torácico? -Dolor típico precordial o centrotorácico, opresivo, irradiado a hombro, brazo izquierdo y mandíbula, de duración igual o superior a 20 minutos, frecuentemente relacionado con el ejercicio y que se atenúa con nitritos. Se instaura de forma creciente en intensidad. No tiene relación con movimientos, postura, ingesta o respiración. Se acompaña de cortejo vegetativo (sudoración, naúseas, vómitos). -Puede haber presentaciones atípicas: diferente localización, características y duración, equivalentes anginosos (disnea, crisis vegetativas, síncope). Sobre todo en ancianos, diabéticos, mujeres, postoperados y nefrópatas.
  9. 9. SCA: valoración inicial. Exploración física. 1- Constantes vitales: FC, TA, FR, T, SaO2. 2- Valorar nivel conciencia, estabilidad hemodinámica y respiración. 3- Puede ser normal.
  10. 10. SCA: valoración inicial. Diagnóstico diferencial. 1- Cardiacas: miocarditis, pericarditis, miocardiopatías (hipertrófica), valvulopatías (Ao), Tako- Tsubo, contusión cardiaca. 2- Pulmonares: TEP, infarto pulmonar, neumonía, pleuritis, neumotórax. 3- Hematológicas: anemia, anemia falciforme. 4- Vasculares: disección aórtica, aneurisma aórtico, ictus. 5- Digestivas: espasmo esofágico, esofagitis, ulcus, pancreatitis, colecistitis. 6- Ortopédicas-infecciosas: discopatía cervical, fractura costal, inflamación muscular, costo-condritis, herpes zóster.
  11. 11. SCA: valoración inicial. E C G. 1- Supradesnivel del segmento ST: ≥1 mm en, al menos, 2 derivaciones contiguas (≥2 mm en precordiales) o BCRIHH nuevo, o descenso del ST en V1-V2 acompañado de elevación del ST en derivaciones posteriores. 2- Infradesnivel del segmento ST. 3- Presencia de ondas Q. 4- Alteraciones de la onda T. 5- Puede ser normal. Es importante compararlo con previos. Es importante compararlo con y sin dolor. Es importante seriarlos (no cambiar los electrodos precordiales).
  12. 12. Fisiopatología
  13. 13. SCA: clasificación. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : Oclusión coronaria completa. - IAMCEST * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : Oclusión coronaria no completa. - IAMSEST (con elevación de troponinas). - Angina inestable (sin elevación de troponinas). - No cardiopatía isquémica.
  14. 14. Guías ESC_2012
  15. 15. SCA: estrategia. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : - CÓDIGO INFARTO : objetivo, que se abra la arteria. * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : - PROTOCOLO SCASEST : objetivo, que no se cierre la arteria.
  16. 16. SCA: dinámica. (incluye protocolo SCASEST) 1- Dolor torácico compatible. 2- ECG (en menos de 10 minutos) y constantes vitales. 3- Historia clínica dirigida. 4- NTG SL: NO si TAS<90, FC<50, IAM VD, uso de inhibidores fosfodiester. 5- ANALGESIA. Morfina: si hay vagotonía marcada, Dolantina. 6- AAS 300 MG: masticable. 7- O2: si SaO2<95% 8- Monitor y vía periférica. 9- Añadir CLOPIDOGREL, PRASUGREL o TICAGRELOR (según protocolos). 10- Beta-bloqueantes (atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol) 11- Activar CODIGO INFARTO, si procede. 12- Derivar siempre al Hospital, con SAMU, preferentemente. 13- Los antagonistas del calcio están indicados en angina de Prinzmetal. 14- Otros: diuréticos, IECA/ARA-II, antieméticos, atropina, estatinas. 15- NO administrar medicacion vía intramuscular.
  17. 17. SCASEST SCACEST Más frecuente. Menos frecuente. (3/1000 hab/año). (1/1000 hab/año). Mayor mortalidad hospitalaria. Igual mortalidad a los 6 meses. Mayor mortalidad a los 4 años. Igual mortalidad a los 6 meses.
  18. 18. Departamento de Requena SCASEST AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg. Luego: 100 mg/día. Riesgo alto isquémico (Grace>140, Tpn x 10, angor refractario, IC, alteraciones ST, arritmias ventriculares). No riesgo alto isquémico No alto riesgo de sangrado Alto riesgo de sangrado (Crusade ≤40) (Crusade >40) No ictus previo y >60 kg y <75 años. Mejor en DM. PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Carga: 60 mg. Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg. Luego: 90 mg/12 hs Carga: 300 mg. Luego: 75 mg/día
  19. 19. Departamento de Requena – Código Infarto La terapia de reperfusión es el avance más importante en el tratamiento del IMA en los últimos 20 años.
  20. 20. Departamento de Requena - Código Infarto La ACP optimiza la eficacia de la reperfusión y la fibrinolisis optimiza la rapidez de la reperfusión.
  21. 21. Departamento de Requena - Código Infarto »ACTIVACION CODIGO INFARTO» Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena
  22. 22. Departamento de Requena – Código Infarto La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe aplicar al paciente es competencia de: * El Médico SAMU, en el entorno extra-hospitalario. *El Médico de Urgencias Hospitalarias o el Médico Intensivista, en el paciente que acude al Hospital directamente.
  23. 23. Departamento de Requena – Código Infarto PCM (Primer Contacto Médico): Momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12 derivaciones, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un Médico “in situ”.
  24. 24. Departamento de Requena – Código Infarto INICIO DEL DOLOR - PCM < 2 hs y < 60 min* 2-12 hs y < 90 min* ACP ACP < 2 hs y > 60 min* 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO FIBRINOLISIS SIEMPRE ACP * Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.
  25. 25. Departamento de Requena – Código Infarto FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
  26. 26. IAM inferior + VD
  27. 27. IAM inferior + VD
  28. 28. IAM anterolateral extenso
  29. 29. IAM anteroseptal
  30. 30. IAM inferior
  31. 31. IAM inferior
  32. 32. IAM lateral
  33. 33. IAM lateral
  34. 34. IAM posterior
  35. 35. IAM posterior
  36. 36. SCA: tratamiento general > ANTIISQUEMICOS: NTG MORFINA BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS > ANTIPLAQUETARIOS: AAS INHIBIDORES P2Y12: (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) INHIBIDORES GP IIb-IIIa: (abciximab, tirofibán, eptifibatida) > ANTICOAGULANTES: Inhibidores indirectos de la coagulación: -Inhibidores indirectos de la trombina: HNF. -Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM, fondaparinux. Inhibidores directos de la coagulación: -Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina, dabigatrán. -Inhibidores directos del factor Xa: apixabán, rivaroxabán, otamixabán. > FIBRINOLITICOS: (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, estreptoquinasa) > ANGIOPLASTIA > OTROS: (IECA, ARA-II, ESTATINAS, DIURETICOS, ANSIOLITICOS)
  37. 37. Dianas de los antitrombóticos Saned. Grupo.
  38. 38. Inhibidores P2Y12 CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR Clase Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Profármaco Sí Sí No Inicio efecto 2-4 horas 30 minutos 30 minutos Vida media 8 h (metabolito) 4 h (metabolito) 12 horas 3-10 días 5-10 días 3-4 días Renal y hepática Renal Hepática 5 días 7 días 5 días Oral Oral Oral Duración efecto Excreción Interrupción antes de cirugía Administración
  39. 39. Flowchart for Class I and Class IIa Recommendations for Initial Management of UA/NSTEMI JACC Vol. 60, No. 7, 2012
  40. 40. Guías ESC
  41. 41. SCASEST: causas no coronarias de elevación de troponinas. (más frecuentes) - Insuficiencia renal aguda o crónica. - Fallo ventricular izquierdo congestivo. - Crisis hipertensiva. - Taqui o bradiarritmia. - TEP, hipertensión pulmonar severa. - Miocarditis y pericarditis. - Ictus y HSA. - Disección aórtica, enfermedad valvular (Ao) o miocardiopatía hipertrófica. - Contusión cardiaca, ablación, estimulación con MCP o biopsia cardiaca. - Hipotiroidismo. - Síndrome de Tako-Tsubo. - Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis. - Toxicidad a drogas: adriamicina, 5-fluoracilo, venenos de serpiente. - Quemaduras de más del 30% de la superficie corporal. - Rabdomiolisis. - Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis.
  42. 42. Saned. GRUPO
  43. 43. Requena (VALENCIA) ESPAÑA . FEB-2013
  44. 44. DEPARTAMENTO DE REQUENA GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y DEL CÓDIGO INFARTO Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutiérrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.
  45. 45. En general, puede decirse que no hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones. Santiago Ramón y Cajal (Esta guía se elaboró en Requena, durante los meses de enero a mayo de 2013).
  46. 46. Definición de Síndrome Coronario Agudo (SCA) - Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto de entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis miocárdica. - Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de características isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener presentaciones atípicas, incluso silentes. - En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón electrocardiográfico y la demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (de elección, troponinas).
  47. 47. Clasificación del SCA IAMCEST (SCACEST) ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas: ≥ 2 mm, en varones, en derivaciones V2-V3. ≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3. ≥ 1 mm en otras derivaciones. BCRIHH nuevo. SCASEST Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal. IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas). Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas). IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
  48. 48. Protocolo diagnóstico del SCA ECG ELEVACION PERSISTENTE DEL ST ALTERACIONES ST/T ECG NORMAL O INDETERMINADO SCASEST TROPONINAS ELEVADAS BIOQUIMICA DIAGNOSTICO IAMCEST TROPONINAS NORMALES IAMSEST ANGINA INESTABLE
  49. 49. Medidas terapéuticas generales del SCA Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min. Exploración física: Incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia. Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador. TRATAMIENTO Indicaciones y dosis Precauciones Oxigenoterapia SaO2 < 90% Disnea y/o datos de ICC Cloruro mórfico 2-4 mg IV (repetible cada 5-15 min.) +/- antiemético. TAS < 90, Insf. Respiratoria Si vagotonía, DOLANTINA. Nitratos 0.4-0.8 mg SL (max. 3 dosis). 10 mcgr/min IV (50 mg/500 SG5%-SF 0,9% cristal) a partir de 6 ml/h NO si TAS < 90 y FC<50 o uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48 horas previas. Betabloqueantes Fase aguda: si HTA/taquicardia. En las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones. NO si TAS<90, FC<50, bloqueo Antagonistas del Ca Angina vasoespástica (Prinzmetal) Igual a betabloqueantes. AV 2º y 3º, ICC aguda.
  50. 50. Tratamiento del SCA Medidas terapéuticas generales del SCA IAMCEST (SCACEST) Código Infarto: 1- ICP: protocolo ICP primaria (doble antiagregación) + ICP. 2- Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis. SCASEST 1- Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación con o sín revascularización coronaria. IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
  51. 51. ACTIVACION CÓDIGO INFARTO: SCACEST Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (fibrinolisis o ICP) depende del Médico SAMU en el entorno extrahospitalario y del Médico de Urgencias y del Intensivista en el hospitalario. El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.
  52. 52. Código Infarto: tiempos y actuación. INICIO DEL DOLOR ~PCM < 2 hs y < 60 min* 2-12 hs y < 90 min* ICP ICP < 2 hs y > 60 min* 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO * Tiempo: FIBRINOLISIS SIEMPRE ICP Primer Contacto Médico (PCM) ----- > Puerta de Hospital de Hemodinámica
  53. 53. IAMCEST ICP PRIMARIA AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Se añade, según riesgo hemorrágico: RIESGO HEMORRAGICO BAJO RIESGO HEMORRAGICO ALTO PRASUGREL CLOPIDOGREL Carga: 600 mg Luego: 75 mg/día TICAGRELOR Mejor en DM. No en ictus previo, >75 años, <60 kg Mejor en I. renal moderada o leve. Carga: 60 mg Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg Luego: 90 mg/12 hs. CLOPIDOGREL Cuando no puedan emplearse los anteriores. Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
  54. 54. IAMCEST FIBRINOLISIS Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados: - Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ). - En menos de 120 minutos de inicio de clínica. (< de 90 minutos si IAM extenso) - En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico). - Particularmente PREHOSPITALARIA. Criterios de reperfusión: - Súbita y completa liberación del dolor. - 50-70% de “mejoría” del ST en la derivación índice. Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa de cualquier tipo, ACV isquémico en 6 meses, traumatismo o neoplasia del SNC, traumatismo o cirugía importante en 3 semanas, hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones no compresibles, lesión cerebral vascular estructural (p.ej. : malformación arteriovenosa). Contraindicaciones relativas: AIT en 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera semana postparto, HTA refractaria (TAS>180 y/o TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.
  55. 55. IAMCEST FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) ≤60 KG: 6 ml, 61-70 KG: 7 ml, 71-80 KG: 8 ml, 81-90 KG: 9 ml, >90 KG: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
  56. 56. IAMCEST ICP (tras fibrinolisis) Ausencia de reperfusión en 60-90 min. Angor tras fibrinolisis eficaz < 24 horas Fibrinolisis eficaz 3-24 horas ICP de rescate ICP emergente ICP electiva
  57. 57. SCASEST AAS (doble antiagregación) Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Riesgo isquémico alto No riesgo isquémico alto (Grace>140, Tpn elevadas, angor refractario, IC, descenso ST, arritmias ventriculares). No riesgo de sangrado alto Riesgo de sangrado alto (Crusade ≤40) (Crusade >40) No en ictus previo, >75 años, < 60 kg. Mejor en DM. PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Carga: 60 mg Luego: 10 mg/día Carga: 180 mg Luego: 90 mg/12 hs Carga: 300 mg Luego: 75 mg/día (En pacientes de muy alto riesgo isquémico se ha de considerar añadir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa)
  58. 58. SCASEST (anticoagulación) Riesgo isquémico elevado Riesgo hemorrágico alto Riesgo hemorrágico bajo ENOXAPARINA FONDAPARINUX (1 mg/kg/sc/12 hs) ó (2.5 mg/sc/24 hs) FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs) Riesgo isquémico bajo o no intervencionismo FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs) DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta. En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.
  59. 59. SCASEST Riesgo isquémico muy alto (angina refractaria, ICC, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica) Angiografía coronaria urgente (< 2 horas) (revascularización coronaria) Riesgo isquémico alto Riesgo isquémico intermedio (Grace>140 y al menos un criterio de alto riesgo) (Grace<140 y al menos un criterio de alto riesgo) Estrategia invasiva precoz (< 24 horas) Estrategia invasiva en las primeras 72 h Riesgo isquémico bajo Valorar test de isquemia CRITERIOS DE ALTO RIESGO PRIMARIO: Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes). CRITERIOS DE ALTO RIESGO SECUNDARIO: Diabetes mellitus, insuficiencia renal (FG < 60 ml/min), función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección < 40%), angina post-infarto temprana, angioplastia reciente.
  60. 60. Parámetros utilizados en la escala de GRACE Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91 TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26, 160-199=11, >200=0 Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64 Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150- 199=36, >200=46 Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14, 177-353=23, ≥354=31 Parada cardiaca al ingreso: 43 Marcadores cardiacos altos: 15 Desviación del segmento ST: 30 Riesgo BAJO≤108, riesgo INTERMEDIO=109-140, riesgo ALTO>140
  61. 61. Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0 Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28, >60-90=17, >90-120=7, ≥120=0 Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101- 110=8, 111-120=10, ≥121=11 Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121- 180=1, 181-200=3, ≥201=5 Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: Diabetes mellitus: NO=0, SI=6 Insuficiencia cardiaca al ingreso: Sexo: NO=0, SI=6 NO=0, SI=7 Varón=0, Mujer=8 Riesgo muy bajo≤20, riesgo bajo=21-30, riesgo moderado=31-40, riesgo alto=41-50, riesgo muy alto>50
  62. 62. QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA SCASEST SCACEST- IAMCEST M
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