Sindrome vestibular
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    Sindrome vestibular Sindrome vestibular Presentation Transcript

    • Síndrome VestibularDra. Sara Florentín MujicaJefe de Sala Neurología HC IPSDr. Osvaldo PaniaguaResidente de 2 año de NeurologíaAño 2010
    • EL VÉRTIGO es una sensación demovimiento en la que el paciente se sientedar vueltas o ve que las cosas las danalrededor de él.En estos enfermos el primer paso esdiferenciar los vértigos causados pormecanismo periférico de los de origencentral.
    • El vértigo vestibular periféricoOcurre en crisis de duración relativamente corta(de unos minutos a varias horas), que tienenuna aparición más o menos rítmica y tanto elcomienzo como la desaparición sonrelativamente bruscos.No ocurre nunca pérdida de conciencia.Incluye siempre la percepción del movimiento:el enfermo nota que su cuerpo gira o bien que loque rota son los objetos que lo rodean (todo leda vueltas).
    • Tambien hay idea de desplazamiento,desequilibrio e inseguridad en los movimientos,principalmente en la marcha.Cursa con un cuadro vegetativo más o menosintenso (náuseas, vómitos, palidez, sudor fríohipotensión bradicardia...).Es frecuente que aparezcan sumados síntomascocleares (acúfenos, hipoacusia yocasionalmente sensación de presión).Toda esta sintomatología aumenta notablementecon los movimientos de la cabeza debido a laestimulación de los conductos semicirculares
    • En el vértigo vestibular centralEn contraposición, el paciente suele tener unaalucinación del movimiento menos definida, demenor intensidad, mayor duración e inicio másprogresivo; no suele influirse por losmovimientos de la cabeza, es infrecuente quese acompañe de sintomas vegetativos, rara vezse asocia con hipoacusia, o zumbidos...Casi siempre se presenta con otros signos ysíntomas neurológicos: diplopia, disfagia,paresias, cefalea intensa, alteración de parescraneales, dismetría...
    • Abordaje del Sx Vertiginoso‡ Historia Clínica‡ Examen Físico
    • LA HISTORIA CLÍNICATiene una importancia básica a la hora de diferenciar elmareo de otro origen del vértigo y sobre esta baseenfocar el problemaA través de la anamnesis recogeremos los siguientesdatos: Descripción de la sensación, frecuencia depresentación y duración de las crisis, síntomas y signosasociados (otológicos, neurológicos y vegetativos).Antecedentes personales de factores de riesgocardiovascular, traumatismos, infecciones óticas,fármacos, tóxicos, migraña, o historia de ansiedad odepresión. Factores desencadenantes o agravantes(cambio de posición, ejercicio, tos, maniobra deValsalva...).
    • Diferenciar de:MAREO es una sensación subjetiva dealteración en la orientación espacial, sinsensacion de movimiento.Los pacientes lo describen como aturdimiento,confusión, debilidad, visión nublada, sensaciónde cabeza hueca, de caerse o de andarflotando.Los tipos de mareo más habituales son:- El mareo fisiológico, como es el caso de lacinetosis (coche, barco...) mareo de las alturas,mareo post desembarco, mareo del astronautaen el espacio...
    • Los enfermos describen el mareo de modo muyvariado y emplean los términos de mareo,vértigo, inestabilidad, desmayo, para describirsensaciones que no siempre se correspondencon la definición que maneja el médico.‡ Por ello, a la hora de abordar un paciente conmareo lo primero que hemos de diferenciar através de la anamnesis es si se trata de unmareo en sentido estricto, un vértigo (central operiférico) o un desequilibrio o inestabilidad
    • El síncope, en el que sí hay pérdida deconciencia y del tono postural que serecupera de forma rápida. Suele estarprecedido de una sensación de malestar,con visión borrosa, náusea, sudoraciónprofusa e intensa palidez.Está causado por una hipoperfusióncerebral difusa transitoria y súbita.
    • Entre sus causas destacan:Síncope vasovagal o lipotimia (por calor, dolor,postmiccional...): es el más frecuente y en estos casosla exploración física es normal.Hipotensión ortostática: el mareo se origina al ponersede pie y es importante diferenciarla de VPPB, quetambién se desencadena por cambios de posición.Síncope cardiaco: arritmias, disfunción de marcapasos,enfermedad valvular...Síncope de causa cerebrovascular: robo de lasubclavia..La hipoglucemia: es preciso determinar la glucemiacapilar al enfermo que acude a urgencias por mareo.
    • - Mareo psicógeno. Es un mareo muy común yhay que pensar en él ante sensaciones demareo inespecífico, sin giro de objetos, que aveces son descritas como de estar flotando oque la cabeza se va. Se puede acompañar depalpitaciones, náuseas, sudoración yparestesias.La sintomatología está presente tanto de díacomo de noche, no se agrava al mover lacabeza y se puede reproducir con maniobras dehiperventilación. Para realizar su diagnóstico espreciso una anamnesis detallada y unaexploración minuciosa que descarte otrascausas.
    • EL DESEQUILIBRIO o INESTABILIDADes la dificultad para mantener enbipedestación el centro de gravedaddentro de la base de sustentación. No semanifiesta cuando el paciente estásentado o en decúbito. Se ha relacionadocon alteraciones leves de la funciónvestibular. Suelen ser procesos crónicos ysin tratamiento, excepto el de laenfermedad de base.
    • EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración física incluirá tomar el pulso, latensión arterial, realizar auscultacióncardiopulmonar y arterial,Exploración otológica (otoscopia del oídoexterno y membrana timpánica,exploración auditiva mediante el uso dediapasones de 512 y 1.024 Hz para valorar lahipoacusia con las pruebas de Rinne y Weber)Exploración del reflejo óculo-motor mediante lavaloración del nistagmo espontáneo,
    • Exploración del reflejo vestíbulo-espinal ydel equilibrio corporal (índices, marcha,maniobra de Unterberger, Romberg y Dix-Hallpike).Exploración neurológica básica (parescraneales fuerza y sensibilidad), ademásde la realización de un ECG y de lasdeterminaciones bioquímicas disponibles
    • EXPLORACIÓN DEL NISTAGMOESPONTÁNEOEl nistagmo es un movimiento rítmico en vaivén queocurre en ambos globos oculares simultáneamente.Lo forma un componente lento que consiste en unadesviación pausada de la mirada, seguido de uncomponente rápido o de recuperación que devuelvebruscamente la mirada al punto inicial.El componente lento es la expresión del disturbiovestibular; dirige los globos oculares hacia el ladoenfermo. El componente rápido es la respuestacompensadora central y se considera en clínica paraseñalar la dirección del nistagmo.
    • El nistagmo se observa bien a ojo desnudo, pero se sigue conmayor claridad si aplicamos al pacientes unas gafas de Frenzel quellevan unos cristales de 15 a 20 dioptrías, lo cual suprime la fijaciónde la mirada a cualquier objeto, permiten sólo una visión borrosa yaumentan mucho el tamaño del ojo lo que facilita la observación delos movimientos.Con el paciente sentado, si es posible, el paciente sigue con lamirada el dedo del explorador, mostrado a unos 50 cm de la nariz,primero al frente y después desviándolo a derecha, izquierda, arribay abajo. Se anota la dirección de la mirada en el momento deaparición del nistagmo y el carácter del nistagmo: horizontal, verticalo rotatorio; si aumenta o se inhibe con la fijación (con el uso degafas de Frenzel).
    • El nistagmo espontáneo periférico traza un recorrido horizonto-rotatorio.El componente rápido se dirige al lado sano, aumenta con las gafasde Frenzel. Muestra latencia (tarda unos segundos en comenzar abatir desde que el sujeto sigue el dedo del explorador) y es fatigable(si continuamos con la exploración, llega un momento en que elnistagmo disminuye y desaparece).El nistagmo central es más intenso y con formas más puras: verticalu horizontal puro. No se relaciona con el componente rápido, noaumenta con las gafas de Frenzel y puede ser distinto en cada ojo.No tiene latencia y no es fatigable. Puede permanecer sin que elsujeto mantenga una sensación de mareo. Ocurreespontáneamente mientras dura la crisis vertiginosa.
    • OTRAS MANIOBRASEXPLORATORIASPrueba de RombergSe indica al paciente que se mantenga en la posición de firmes,con la punta de los pies y los talones juntos y que cierre los ojos.En un paciente normal no se modifica su posición estática(Romberg negativo); cuando surgen oscilaciones, que hacen que elpaciente pierda el equilibrio hablamos de Romberg positivo.El Romberg positivo en la lesión vestibular periférica aparece concierto retraso de unos segundos después de cerrar los ojos y eltronco se lateraliza hacia el mismo lado que la fase lenta delnistagmo, o sea, hacia el lado de la lesión, pues el laberinto sanoempuja más.El Romberg en los síndromes vestibulares centrales es mucho másintenso y en cuanto el paciente cierra los ojos aparecenoscilaciones notables que llevan a la caída en cualquier sentido; sudirección no es armónica con la fase lenta del nistagmo.
    • TEST DE ROMBERGManiobra deJendrassikPies juntos
    • Prueba de la marcha de Babinski-WeilEl enfermo debe andar seis pasos hacia delante y seis pasos haciaatrás, repetidamente, hasta completar al menos cinco veces eldoble recorrido con los ojos cerrados. Los sujetos normales realizanlos paseos sin apenas desviarse de la línea recta. En el síndromevestibular periférico el paciente se desvía hacia el lado enfermo almarchar hacia delante, y hacia el lado sano al caminar hacia atrástrazando un recorrido en estrella.En el síndrome vestibular central y en los periféricos en fase decompensación la marcha sufre oscilaciones más o menoshomogéneas a derecha e izquierda (marcha en zigzag). Lasalteraciones de la marcha en un síndrome vertiginoso fuera delperiodo agudo sugieren origen vascular del vértigo con afectacióndel cerebelo o del tronco del encéfalo
    • TEST DE BABINSKI-WEIL
    • Prueba de UnterbergerEl enfermo extiende los brazos al frente y con losojos cerrados da 60 a 100 pasos levantandobien las rodillas intentando no desplazarse deun espacio de aproximadamente 50 cmcuadrados. En el síndrome vestibular periféricose desvía hacia el lado enfermo.En las lesiones centrales las oscilaciones sonmás amplias, pero sin que exista una desviaciónmás significativa a derecha o a izquierda.
    • Prueba de los índices de BaranyExploración del tono muscular en miembros superiores(equivale al Romberg en los miembros superiores). Elpaciente está sentado con las piernas juntas, los brazosextendidos y las manos sobre las rodillas con el índiceen posición de señalar. Se ordena al paciente queseñale nuestro índice que previamente habíamossituado a una distancia equivalente a la longitud de subrazo y a la altura de su mirada.El paciente trata de señalar nuestro índice con los ojoscerrados primero con la mano derecha y después con laizquierda con un movimiento ascendente del brazodesde sus rodillas hasta nuestro índice. A continuaciónse efectúa lo mismo pero partiendo de una posición delos brazos en cruz, primero con el derecho y despuéscon el izquierdo. Toda desviación en la prueba seconsidera patológica.
    • TEST DE BÁRÁNY
    • En el síndrome vestibular periférico elíndice del paciente se desvía lateralmentehacia el lado enfermo y coincide con ladirección del componente lento delnistagmo.En los síndromes vestibulares centrales ladesviación es más intensa, más notableen un bazo que en otro. Puede ser en unadirección contraria en cada lado y noguarda relación con la dirección delnistagmo
    • Prueba posicional de Dix-HallpikeExplora el nistagmo de posicionamiento. Sedebe realizar siempre que se sospecha vértigoposicional. Con el paciente sentado, se gira lacabeza 45º hacia la derecha y se lleva alpaciente al decúbito supino rápidamente (<6segundos) hasta que queda colgando. Acontinuación se sienta al paciente con la cabezaladeada y se mantiene esta posición durante 15segundos, tras lo que se repite la operación conla cabeza ladeada a la izquierda.
    • Durante la prueba puede aparecer náusea y vértigo. Sedebe vigilar la aparición de vértigo y nistagmo y anotarlas siguientes características:- latencia: tiempo transcurrido entre la adopción dela posición y la aparición del nistagmo/vértigo.- agotamiento: desaparición del nistagmo/vértigotranscurrido un tiempo en la posición.- fatigabilidad: falta de repetición del fenómenotras varias maniobras seguidas. dirección fija ocambiante.- reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse ladirección del nistagmo. intensidad de síntomasacompañantes: mayor si es de origen periférico.
    • CLASIFICACIÓN SEMIOLÓGICACrisis única de vértigo espontáneo prolongadoSe trata de un episodio de vértigo agudo, que elpaciente no ha sufrido con anterioridad, y quese prolonga más allá de 24 horas, confrecuencia varios días. Ya que algunas de suscausas son potencialmente letales si no seactúa con rapidez.Entre las causas de crisis única de vértigoespontáneo prolongado están:
    • La neuritis vestibular Es la causa más frecuente.Se caracteriza por vértigo de inicio gradual, que alcanza su máximoapogeo sintomático a las 12-24 horas y cede en unos días, aunqueen algunos enfermos recurre y en otros puede persistir sensaciónde inestabilidad durante unas semanas.Es más frecuente en el adulto joven precedido de un cuadroinfeccioso de vías respiratoria altas.El vértigo es intenso con sintomas vegetativos y no se acompañade síntomas óticos ni neurológicos.En la exploración aparece un nistagmo espontáneo horizontal, cuyafase rápida se dirige al lado sano; Romberg e índices lateralizadosal lado afectado, audición y exploración neurológica normal.Si no mejora en 24-48 horas se debe remitir al hospital paradescartar un ictus mediante técnicas de imagen.Infarto laberíntico. Ocurre en pacientes mayores con factores deriesgo vascular que presentan vértigo agudo e hipoacusianeurosensorial unilateral súbita.
    • Neurolaberintitis vírica (herpes zoster ótico...). Ocurreen pacientes jóvenes que presentan vértigo, hipoacusiasúbita, desequilibrio y nistagmo espontáneo.- Infarto troncoencefálico. Además del vértigonistagmo y ataxia, el enfermo presenta otros síntomas ysignos neurológicos, como diplopia, disartria, déficitsmotores y/o sensitivos...Infarto cerebeloso. Puede ser más sutil en su fase inicialy mostrar una clínica superponible a la de la neuritisvestibular; por ello hemos de estar pendientes de laevolución inicial.Derivar a urgencias a pacientes mayores o con factoresde riesgo vascular que presenten vértigo agudoespontáneo que no mejora en 24-48 horas o cuandoaparecen signos de focalidad neurológica.
    • Esclerosis múltiple. Un episodio agudo de vértigo en unapersona joven sin antecedentes neurológicos de interéshace preciso descartarla. Los pacientes suelen referir,además, osciloscopia, diplopia y parestesias o paresiafacial.- Traumatismo craneoencefálico. Se trata de un cuadromuy frecuente (hasta en un 20% de los traumatismoscraneoencefálicos banales puede haber vértigo).Aunque no exista fractura, la contusión puede ocasionarvértigo intenso y nistagmo de características periféricasque remite en unas semanas.Es importante valorar la presencia de otorragia,otolicuorrea, hemotímpano, así como la audición y elestado del nervio facial.
    • Vértigo recurrente espontáneoSon pacientes ya diagnosticados cuya exploración intercrisis esnormal.Las causas más frecuentes son:- Enfermedad de Ménière. Es una afectación del oído interno que secaracteriza por vértigo intenso de origen periférico, hipoacusiafluctuante, acúfenos y sensación de plenitud ótica. La otoscopia esnormal. En la audiometría se aprecia una hipoacusia perceptiva,nistagmo que bate al oído sano, índices y Romberg desviados allado afectado.- Accidente isquémico transitorio vértebro-basilar. El vértigo esmenos intenso y más duradero. En general no se asocia a pérdidade audición y se acompaña de clínica neurológica indefectiblemente(diplopia, ataxia, disartria, cefalea y hemiplejia).Requiere evaluación inicial, estabilización y control de constantesvitales y traslado para ingreso hospitalario en la fase aguda.
    • - Vértigo asociado con migraña. Suelen sermujeres de 35-45 años con episodios repetidosde vértigo y síntomas migrañosos, a vecessutiles o que no coinciden temporalmente con elvértigo. En ocasiones el vértigo no se acompañade cefalea y se trata de una aura migrañosa oequivalente migrañoso.- Esclerosis múltiple. El vértigo es muyfrecuente en el curso de la enfermedad y puedeser incluso la manifestación del primer brote dela misma. Cumple las características de losvértigos centrales.
    • Vértigo recurrente posicional- Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Es la causa másfrecuente de vértigo en consulta clínica.Es dos veces más frecuente en mujeres que en los hombres;aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente entrelos 50 y 70 años.Puede estar originado en cualquiera de los canales semicircularesdel oído interno, pero el más frecuente es el del canal posterior.En el 50% de los casos es de causa idiopática; cuando la etiologíaes conocida lo más frecuente es que sea postraumática (18%) oinfecciosa (16%).Se caracteriza por episodios breves de vértigo rotatorio intenso quese relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza, y puedeacompañarse de náuseas y vómito pero no de clínica auditiva.El vértigo se objetiva con la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba derotación cefálica si la sintomatología neurovegetativa es muyprominente.
    • Neurinoma del acústico: La incidencia de este tumor esbaja, luego es una causa muy poco frecuente de vértigoperiférico. Otros síntomas son la hipoacusianeurosensorial unilateral y los acúfenos unilaterales.El tratamiento es quirúrgico.- Malformación de Arnold-Chiari. Consiste en unaelongación y descenso de las amígdalas cerebelosas yel bulbo raquídeo hacia el conducto cervical a través delagujero occipital. En la exploración se puede encontrarnistagmo espontáneo vestibular vertical hacia abajo.Una vez valorado al paciente, la primera decisión atomar es si lo remitimos al hospital.
    • Caso Clinico‡ Mujer de 36 años, fumadora de 15 cigarrillos/día, noconsumidora de etanol ni de anticonceptivos orales, queconsulta por episodio de mareo con giro de objetos de 4días de evolución, asociado a diplopia. El cuadro seacompaña de náuseas, palidez, sudoración, fotofobia,cefalea hemicraneal derecha que aumenta con elvalsalva y sensación de inestabilidad con ocasionalescaídas. Dos semanas antes notó pérdida de fuerza distalen M.S.D. y disminución de la agudeza visual. Se remitióa la paciente a urgencias donde se realizó T.A.C.craneal que resultó normal, iniciándose tratamiento consulpiride, 50 mg cada 8 horas. A los 15 días vuelve aconsultar por ausencia de mejoría clínica, por lo que seremite de nuevo a urgencias para valoración porneurólogo.
    • Exploración física: Rigurosamente normal, excepto el examenneurológico destacando: nistagmo horizontorotatorio espontáneo noagotable; paresia mínima de M.S.D. (proximal y distal), conhiperreflexia de ambas extremidades superiores; Romberg positivocon caída en todas las direcciones; ataxia de la marcha y truncal;dismetría dedo-nariz del lado derecho; disdiadococinesia;disminución de agudeza visual en ojo derecho, con discretoborramiento de bordes papilares; sensibilidad normal en todas lasmodalidades.Pruebas complementarias: Hemograma, V.S.G., coagulación,bioquímica, inmunoglobulinas y hormonas tiroideas normales.Punción lumbar normal (bioquímica, celularidad, citología, cultivo yserología luética). IgG LCR/suero: normal. T.A.C. craneal normal.
    • Que tipo de Vértigo corresponde:
    • ‡ R.M.N. cráneo: descenso de amígdalascerebelosas a través de agujero occipital,compatible con malformación de Arnold-Chiari tipo I.
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE VÉRTIGOPERIFÉRICO Y CENTRALPERIFERICOCARÁCTER INTENSOEVOLUCIÓN RECURRENTECOMIENZO BRUSCODURACIÓN MIN-HORASDESEQUILIBRIO EN LAS CRISISHIPOACUSIA +ACÚFENOS +VEGETATISMO +NISTAGMO ESPONTÁNEO +NISTAGMO DE POSICIÓN -CONCIENCIA +CONVULSIONES -PATRÓN DE ENG RÍTMICOCENTRALVARIABLECONTINUOINSIDIOSOPROLONGADA+---++-+DISRITMIA
    • TratamientoNo farmacológicoFarmacológico
    • Tratamiento no farmacológicoTranquilizar el pacienteEl tratamiento farmacológico y el reposotienen que ser breves y pasada la fase agudasi persiste la sintomatología pasar a unprograma de ejercicio vestibularLos ejercicios de rehabilitación vestibular sonmuy útiles en el tto del vértigo periférico yparece que tengan utilidad también en el deorigen centralTienen como objetivo estimular el sistemavestibular para promover la compensacióncentral, consiguiendo una adaptaciónneurológica a la información proveniente dellaberinto dañado.
    • MANIOBRA DE EPLEYMANIOBRA DE SEMONTEJERCICIOS DE BRANDT YDAROFF
    • Maniobra de EpleyLa maniobra Epley ( también llamada dereposicionamiento de partículas) implicamovimientos secuenciales de la cabezaen 4 posiciones.La eficacia de una única maniobra es del78%.Puede recurrir en un 10-20% de casos en1 o dos semanasResolución del 70% de los casos a las 48horas de la maniobra y del 96% trasrepetición
    • El paciente se sienta en la camilla de exploración en una situación que permitaque la cabeza cuelgue cuando se adopta la posición de decúbito. El explorador sesitúa detrás de él.
    • MANIOBRAS EVENTO FISIOLÓGICO0.Posición inicial en sedestación1.Se le hace acostar de espalda conla cabeza colgando y girada 45 gradoshacia el oído afectado.Las partículas salen de lacúpula y se dirigen hacia elpunto central de lacircunferencia del canal2.Se gira la cabeza hasta alcanzar 45grados sobre el oído contrario(oídoenfermo arriba y sano abajo).Las partículas alcanzan elextremo no ampular delcanal3.Se rota el cuerpo y cráneo hacia ellado sano hasta situarse 135 gradosen relación con la posición supinaLas partículas caen alvestíbulo4.Manteniendo la cabeza girada haciael mismo lado, el paciente se sientaContribuye a la caída delas partículas5.Se gira la cabeza al frentemanteniendo el mentón inclinadohacia abajo 20 grados
    • CONTRAINDICACIÓNGrave artrosis cervicalEstenosis carotídea significativa
    • Maniobra de SemontLa maniobra de Semont (tambiénllamada maniobra "liberadora") es unprocedimiento donde el paciente esmovido desde una posición acostadosobre uno de sus lados rápidamentedesplazados hacia el otro lado.Es una maniobra un tanto brusca por loque no se realiza generalmente enEstados Unidos, pero tiene 90 % deeficacia tras 4 sesiones de tratamiento.
    • La maniobra Semont (MSM) consta de trespasos:1. El paciente empieza sentado en la cama con la cabezagirada 45º hacia el lado del oído afectado.2. Dejarse caer en la cama rápidamente hacia el lado contrarioal que giró la cabeza y permanecer en esta postura 30segundos. Es decir, si la cabeza está girada hacia laizquierda, la persona debe dejarse caer hacia la derecha yviceversa.3. Mover rápido la cabeza y el tronco hacia el otro lado, sinpararse en la posición erguida en la que empezó elejercicio. Después de otros 30 segundos, hay queincorporarse.
    • EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF‡ Similar a la maniobra de Semont pero conRealiza una pausa en sedestación entre losdecúbitos lateralesSuelen ser realizados por el paciente en sudomicilioTres series por día durante 2 semanas, en cadaserie se repite la maniobra 5-10 veces.
    • No hay evidencia científica en la literaturade que los tratamientos farmacológicossean eficaces en el tto del vértigo sinosólo a corto plazo para tratar los síntomasvegetativos como náuseas y vómito enaquellos pacientes severamentesintomáticos.
    • Tratamiento FarmacologicoReposo, preferentemente en decúbito, inmóvil y lejos de ruidos yexcesos de luz.Dieta absoluta.Fármacos:± Sulpiride o betahistina 1 cápsula cada 8 horas por vía oral.Atentos a posibles reacciones extrapiramidales ocasionadaspor sulpiride(Dogmatil-Serc)± Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio o Dimenhidrinato unsupositorio, si existen vómitos, cada 8 ó 12 horas(Torecan-Biodramina)± Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m oi.v cada 8 horas(Primperan)± Diazepan 5 mg 1 comprimido oral cada 8 ó 12 horas. Usarcon especial cuidado en ancianos.± Trimetazidina: la acción de este fármaco parece tener lugaren la terminación nerviosa aferente donde previene el dañomediado por el acído glutámico liberado por la célulaciliada(Idaptan)
    • LOS DIURÉTICOS Y EL SÍNDROME DEMENIÉRELa "hidropsia endolinfática" es el aumento de lapresión de los líquidos en los canales del oídointerno, y se considera la causa subyacente dela enfermedad de Ménière. Se cree que losdiuréticos actúan al reducir el volumen (y porconsiguiente también la presión) de estoslíquidos.
    • GRACIAS