SINDROME HELLP
DR FELIX CAMPOS ALCALA
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
HUANCAVELICA 2009
HISTORIAHISTORIA
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HH hemolisishemolisis
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• Generalmente asociada a preeclampsia
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• Afecta 0.1 –0.6% de todas las gestantes y
4 – 12% de mujeres con preeclamp...
 Mayor incidencia cuando hay DPP.
 Mayor incidencia en manejo expectante de la
Preeclampsia severa.
 Mortalidad Materna...
T I P O D E H E L L P CLASE DE
HELLP
Sindrome HELLP HELLP Parcial
(Sibai)
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN
SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA
DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES
FRAGMENTADOS)
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DIAGNOSTICO
Signos de Presunción:
Epigastralgia
Signos Preeclampsia
Nausea/vomito
Exceso aumento peso
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El signo de certeza para
diagnosticar Sindrome Hellp es
a. Plaquetopenia< 100 mil
b. Hipertension> 160/110
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Sindrome HELLP
(clasificación de Tennesse)
a. Trombocitopenia: plaquetas <
100 000
b. Hemólisis: Bilirrubinas >= 1.2 o
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Figura 6. Morfología de los glóbulos rojos (a)
biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d)
microesferocito, (e) esquist...
Frotis sangre periférica: esquistocitos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Plaquetopenia (el más constante),
2. Elevación de las enzimas
hepáticas, y,
3. Pruebas de Hemóli...
CUADRO CLINICO
• DOLOR EN CUADRANTE SUP
DERECHO O EPIGASTRIO(65-90%)
• MALESTAR(90%)
• NAUSEAS Y VOMITOS(35-50)
• CEFALEA(...
SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD
2. DOLOR EN CSD
3. ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS
4. COLURIA
5. OLIGURIA
COMPLICACIONES
• MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25%
• CID 20%
• NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7%
• DPP 16%
• EDEMA AGUDO DE PULM...
FISIOPATOLOGÍA
• Aunque el 20% de casos de
S. de HELLP se producen
sin hipertensión en el
momento de debutar, este
síndrom...
FISIOPATOLOGÍA
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–Una activación
intravascular de las
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EXAMENES AUXILIARES
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• HAPTOGLOBINA, CREATININA
• FIBRINOGENO, TIEMPO
PROTR...
• OJO: REPETIR CADA 24 H.
• PLAQUETAS*
• ENZIMAS HEPÁTICAS*
• ACIDO URICO*
• PROTEINURIA 24 HORAS*
• PROTEÍNA C REACTIVA *
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MANEJO
• OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS
INICIALES SON IGUALES A
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• TTO DEFINITIVO ES CONCLUIR
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TRATAMIENTO
• El diagnóstico del S. de
HELLP no supone una
cesárea de urgencia,
decisión que podría ser
peligrosa para la ...
TRATAMIENTO
• Una vez estabilizada la
madre y valorado el
estado del feto, se deberá
tomar la decisión de
extraerlo o no.
MANEJO
EVALUACION FETAL
♦Determinar Edad Gestacional
♦Bienestar Fetal:
-NST con estimulo vibroacustico
-OCT con feto madur...
12 PASOS PARA MANEJO
1. Diagnóstico anticipado: Evaluar presencia
de náuseas, vómitos y dolor epigástrico y
pruebas de lab...
6. Manejo de fluidos y electrolitos: Buena
diuresis (30-40ml/h). Con oliguria hacer
reto de fluidos.
7. Hemoterapia pruden...
8. Manejo de Labor de parto: preferir vía
vaginal y anestesia epidural si plaquetas >
150 mil. Estar atentos a posibilidad...
TRATAMIENTO
• Si la paciente tienen CID:
–Antes de iniciar procedimientos
invasivos o quirúrgicos, debe
administrarse adem...
• Interrumpir gestación:
Parto:
3. Si plaquetas > 50,000 y PA < 160/110
y no hay trastorno de conciencia
4. Si EG > 34 sem...
5. Si plaquetas < 50,000 y PA > 160/110 a
pesar de tratamiento hay signos de
encefalopatía hepática o deterioro del
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Terapia transfusional
Transfundir plaquetas hasta llevar a
valor mayor de 60,000 antes de
intervención quirúrgica
Tratam...
PRONÓSTICO Y
RECURRENCIAS
• Riesgo materno: es alto.
• Mortalidad materna: 0 y 24%.
• Las causas de muerte son:
–CID, DPP,...
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• CID: 20%
• DPP: 16%.
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• Edema Pulmonar:
6%
• Hemorragia del
SNC.
• Distres
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PRONÓSTICO Y
RECURRENCIAS
• Mortalidad perinatal: 7 - 60%.
• Causas: Prematuridad extrema,
retraso del crecimiento intraut...
INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SINDROME
DE HELLP
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
1.Disminución
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Diagnóstico
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Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
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Diagnóstico de
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Debilidad
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El cuidado especializado
de
La Madre y el Neonato
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  1. 1. SINDROME HELLP DR FELIX CAMPOS ALCALA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HUANCAVELICA 2009
  2. 2. HISTORIAHISTORIA 18171817 Murio la princesa Carlota de GalesMurio la princesa Carlota de Gales de “apoplejia uteroplacentaria”de “apoplejia uteroplacentaria” 19611961 Dr. José Botella de la UniversidadDr. José Botella de la Universidad Complutense la denomina “Gestosis humana”Complutense la denomina “Gestosis humana” 19821982 LouisLouis WeinstenWeinsten acuña el termino sindromeacuña el termino sindrome de HELLPde HELLP 19931993 Sibai y cls elaboran los criteriosSibai y cls elaboran los criterios DiagnosticosDiagnosticos
  3. 3. HELLPHELLP HH hemolisishemolisis ELEL elevated liver enzymeselevated liver enzymes LPLP low plateletslow platelets
  4. 4. INCIDENCIAINCIDENCIA 44 alal 14%14% de las hipertensasde las hipertensas embarazadasembarazadas 57%57% en mayores deen mayores de 2525 añosaños 57%57% en blancasen blancas 52%52% en primiparasen primiparas 71%71% entre lasentre las 27 y 3627 y 36 semanas desemanas de gestacióngestación 0,20,2 aa 0,6%0,6% de los embarazosde los embarazos
  5. 5. • Generalmente asociada a preeclampsia severa • Afecta 0.1 –0.6% de todas las gestantes y 4 – 12% de mujeres con preeclampsia severa • Es una emergencia, requiere rápida terminación del embarazo • 70% de los casos ocurre entre 27 a 36 semanas, puede en puerperio inmediato • Mujeres de raza blanca mayores de 25 años • 2/3 casos se presentan antes del parto • 1/3 de casos post parto
  6. 6.  Mayor incidencia cuando hay DPP.  Mayor incidencia en manejo expectante de la Preeclampsia severa.  Mortalidad Materna elevada (10 a 13% en países en vias en desarrollo).  Mortalidad perinatal alta (36.7 a 41%).  Morbilidad materna severa frecuente: -CID (21%) -DPP (21 %) -Falla renal aguda (6%) -Edema pulmonar (6%) -Hematoma subcapsular hepático (1%) -Desprendimiento de retina (0.9%)
  7. 7. T I P O D E H E L L P CLASE DE HELLP Sindrome HELLP HELLP Parcial (Sibai) Clasificacion de Martin Hemolisis Esquistocitosis LDH > a 600 u/l Por lo menos un criterio Clase 1 Plaquetas < 50,0000 Disfuncion Hepatica TGO > 70 u/l Clase 2 50.000 a 100,000 Trombocitopenias Plaquetas < 100,000 Clase 3 > 100,000 < 150,000
  8. 8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES FRAGMENTADOS) • ELEVACION DE ENZIMAS: - LDH > 600 UI/L -TGO > 70 UI/L -BT > 1.2 MG/DL -TROMBOCITOPENIA: <100,000/mm3
  9. 9. DIAGNOSTICO Signos de Presunción: Epigastralgia Signos Preeclampsia Nausea/vomito Exceso aumento peso Signos de Probabilidad: -Plaquetas < 150 mil Signos de certeza: -DHL > 600
  10. 10. El signo de certeza para diagnosticar Sindrome Hellp es a. Plaquetopenia< 100 mil b. Hipertension> 160/110 c. Proteinuria>= 5 gramos d. DHL > 600 e. Bilirrubina > 2.0
  11. 11. Sindrome HELLP (clasificación de Tennesse) a. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 b. Hemólisis: Bilirrubinas >= 1.2 o DHL > 600 c. TGO >= a 70 (o más de lo normal)
  12. 12. Figura 6. Morfología de los glóbulos rojos (a) biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d) microesferocito, (e) esquistocitos y (f) macrófagos con fierro residual en su interior
  13. 13. Frotis sangre periférica: esquistocitos
  14. 14. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Plaquetopenia (el más constante), 2. Elevación de las enzimas hepáticas, y, 3. Pruebas de Hemólisis (el más difícil de evidenciar). Cuando faltan, se considera como: “ELLP o HELLP incompleto o en evolución”.
  15. 15. CUADRO CLINICO • DOLOR EN CUADRANTE SUP DERECHO O EPIGASTRIO(65-90%) • MALESTAR(90%) • NAUSEAS Y VOMITOS(35-50) • CEFALEA(35%) • ICTERICIA EVIDENTE(5%) • GANANCIA DE PESO CON EDEMA(60%)
  16. 16. SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD 2. DOLOR EN CSD 3. ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS 4. COLURIA 5. OLIGURIA
  17. 17. COMPLICACIONES • MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25% • CID 20% • NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7% • DPP 16% • EDEMA AGUDO DE PULMON • ROTURA HEPATICA O HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO(2%) • HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • HEMATOMAS O INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
  18. 18. FISIOPATOLOGÍA • Aunque el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de debutar, este síndrome es una variante de la preeclampsia.
  19. 19. FISIOPATOLOGÍA • Se origina en: –Una activación intravascular de las plaquetas. + –Alteraciones del epitelio de los pequeños vasos.
  20. 20. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL Higado graso agudoHigado graso agudo Purpura trombocitopenicaPurpura trombocitopenica tromboticatrombotica Sindrome uremico hemoliticoSindrome uremico hemolitico
  21. 21. EXAMENES AUXILIARES • HEMOGRAMA,HB.HTO.GRUPO RH • LAMINA PERIFERICA • HAPTOGLOBINA, CREATININA • FIBRINOGENO, TIEMPO PROTROMBINA • GLUCOSA,UREA,AC URICO • BILIRRUBINAS • ESQUISTOZITOS
  22. 22. • OJO: REPETIR CADA 24 H. • PLAQUETAS* • ENZIMAS HEPÁTICAS* • ACIDO URICO* • PROTEINURIA 24 HORAS* • PROTEÍNA C REACTIVA *
  23. 23. ““Toda gestante hipertensaToda gestante hipertensa con complicacionescon complicaciones hematológicas debe serhematológicas debe ser tratada como si el procesotratada como si el proceso estuviera inducido por elestuviera inducido por el embarazo. Ello implica laembarazo. Ello implica la extracción del feto”extracción del feto”
  24. 24. MANEJO • OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS INICIALES SON IGUALES A PREECLAMPSIA SEVERA • TTO DEFINITIVO ES CONCLUIR GESTACION EN EL MAS CORTO TIEMPO • MANEJO POR UCI • EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO • MONITORIZACION POR 48 HORAS MINIMO
  25. 25. TRATAMIENTO • El diagnóstico del S. de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría ser peligrosa para la madre o para el feto.
  26. 26. TRATAMIENTO • Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se deberá tomar la decisión de extraerlo o no.
  27. 27. MANEJO EVALUACION FETAL ♦Determinar Edad Gestacional ♦Bienestar Fetal: -NST con estimulo vibroacustico -OCT con feto maduro -Monitoreo electrónico intraparto FCF -Ecografía con ILA ♦Confirmar madurez pulmonar fetal
  28. 28. 12 PASOS PARA MANEJO 1. Diagnóstico anticipado: Evaluar presencia de náuseas, vómitos y dolor epigástrico y pruebas de laboratorio buscando signos de presunción, probabilidad y certeza. 2. Evaluación de condición materna 3. Evaluación de condición fetal: Dar corticoides hasta el post-parto (Betametasona 12 mg c/12 h x 2 dosis IM o Dexametasona 6 mg c/6 h x 4 dosis EV). 4. Control de la Presión Arterial (Nifedipino). 5. Prevenir las convulsiones (Sulfato de Magnesio).
  29. 29. 6. Manejo de fluidos y electrolitos: Buena diuresis (30-40ml/h). Con oliguria hacer reto de fluidos. 7. Hemoterapia prudente: • Transfundir 6 a 10 paquetes de plaquetas: a. Antes de Cesárea si plaquetas < 40 000 b. Antes de parto vaginal si plaquetas < 20 000 c. En las 24 horas postparto mantener plaquetas > de 50 000 y 20 000 según parto abdominal o vaginal respectivamente.
  30. 30. 8. Manejo de Labor de parto: preferir vía vaginal y anestesia epidural si plaquetas > 150 mil. Estar atentos a posibilidad de ruptura hepática. En cesárea verificar hígado por riesgo de ruptura inadvertida. 9. Optimizar cuidados Perinatales. 10. Tratamiento intensivo en posparto hasta que: plaquetas y DHL mejoren, diuresis > 100 cc/h, PA <= 150/90 y mejoría clínica. 11. Estar atento a falla multiorgánica. 12. Consejo para próximos embarazos (recurre en 19 a 27%),
  31. 31. TRATAMIENTO • Si la paciente tienen CID: –Antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, debe administrarse además plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación.
  32. 32. • Interrumpir gestación: Parto: 3. Si plaquetas > 50,000 y PA < 160/110 y no hay trastorno de conciencia 4. Si EG > 34 sem inducir parto con oxitocina 5. Si EG 32 a 34 semanas maduración pulmonar y después de 12 horas inducción 6. Menor de 32 sem cesárea con anestesia general
  33. 33. 5. Si plaquetas < 50,000 y PA > 160/110 a pesar de tratamiento hay signos de encefalopatía hepática o deterioro del estado general. Interrumpir gestación por cesárea o histerotomía Fluidoterapia Optimizar volumen intravascular Prevenir progreso de falla renal aguda e impregnación de pigmentos biliares por hemólisis en los tubulos renales Solución ideal cristaloides 100-125cc/hora
  34. 34. Terapia transfusional Transfundir plaquetas hasta llevar a valor mayor de 60,000 antes de intervención quirúrgica Tratamiento antihipertensivo Metildopa Nifedipino Tratamiento anticonvulsivante Sulfato de magnesio
  35. 35. PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS • Riesgo materno: es alto. • Mortalidad materna: 0 y 24%. • Las causas de muerte son: –CID, DPP, Insuficiencia Renal Aguda, edema pulmonar, ruptura de hematoma hepático y eclampsia.
  36. 36. COMPLICACIONES MATERNAS. • CID: 20% • DPP: 16%. • IRA: 7%. • Edema Pulmonar: 6% • Hemorragia del SNC. • Distres Respiratorio del Adulto. • Shock Hipovolemico. • Hematomas, Infartos y Rotura hepatica.
  37. 37. PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS • Mortalidad perinatal: 7 - 60%. • Causas: Prematuridad extrema, retraso del crecimiento intrauterino o asfixia intrauterina. • Por ello debe atenderse en un centro con una UCI materno-fetales. • Riesgo de recurrencia: 3,4% (Sibai).
  38. 38. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE HELLP
  39. 39. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 1.Disminución del gasto cardiaco r/c Alteraciones de la precarga secundaria a deficit de volumen de líquidos , hemorragia post parto disminución de factores de coagulación. •Monitorice funciones vitales c/15’ •Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones. •Controle PVC según el caso. •Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis, gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de hemoperitoneo, melenas etc. •Cuantifique hemorragia activa •Realice masage en el fondo uterino. •Controle y realice vendaje en zonas de venopunción. •Mida perimetro abdominal. •Coordine para ecografia abdominal CID Ruptura hepatica
  40. 40. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial • Asista en la paracentesis abdominal; Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo). • Realice reto de fluidos • Verificar consentimiento informado y orden de transfusión sanguinea. • Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento. • Monitoreo de tansfusión de hemoderivados de acuerdo a formato establecido. • Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica. Congestion Pulmonar
  41. 41. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 2.Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, • Realice BHE • Valorare resultados de laboratorio • Evalue nivel de ansiedad de la paciente y brinde soporte emocional. • Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de salud y tratamiendo administrado. • Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la paciente a la familia.  Identifique presencia de taquicardia y taquipnea relacionado al cambio postural. Arritmia cardiaca
  42. 42. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial Debilidad generalizada y reposo . •Restringa cambios posturales en inestabilidad hemodinámica. •Movilice a la paciente en bloque y previamente incremente el aporte de oxígeno. •Fomente ejercicio pasivo durante el reposo.
  43. 43. El cuidado especializado de La Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria.
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