Sindrome coronario agudo

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  • 1. www.reeme.arizona.eduActualización Manejo enSala de Emergencia delSíndrome CoronarioAgudoJuan A. González Sánchez, MD, FACEPDirector Departamento y Programa deResidencia Medicina de EmergenciaUniversidad de Puerto Rico
  • 2. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006ObjetivosDefinir Síndrome Coronario Agudo (SCA)Mencionar datos epidemiológicosDiscutir patofisiología, historial clínico, exploraciónfísica y estudios diagnósticos de SCADiscutir guías Asociación Americana del CorazónMencionar procesos para implementar las guias
  • 3. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Síndrome Coronario AgudoDiagnósticos ClínicosAngina InestableInfarto agudo del miocardioCon elevación del segmento STSin elevación del segmento ST
  • 4. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006EpidemiologíaPrincipal causa de muerte en los EUA6 millones evaluados en SE al año por dolorde pecho2 millones con SCA2 – 8 % infartos son dados de alta de SE
  • 5. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Epidemiología900,000 infartos al año20% mueren antes de llegar al hospital30 % mueren en 30 díasArritmias son más comunes durante lasprimeras 4 horas
  • 6. PatofisiologíaErosión o ruptura de placa ateromatosaRuptura placaAgregación plaquetasActivación plaquetasTrombosis oclusion parcial& angina inestableMicroembolización & Infarto sin elevación STTrombosis oclusión total & Infarto con elevación ST
  • 7. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Historial ClínicoAngina inestableAl descansoDe novoNo responde al tratamiento usualAumento en frecuencia y duración
  • 8. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Historial ClínicoCaracterísticas Clínicas de AnginaCaracterísticas Angina No anginaTipo de dolor Romo, presión Cortante, punzanteDuración 2 - 20 mins Segundos u horasComienzo Gradual AbruptoLocalización Retroesternal Lado izquierdo,espaldaReproducible Con ejercicio Con inspiraciónSíntomasAsociadosPresente AusentePalpación tórax No dolorosa Dolorosa, reproduce eldolor
  • 9. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Historial ClínicoSíntomas de presentación atípicaDificultad respiratoriaNáuseaSudoraciónSíncopeDolor en:BrazosEpigastrioHombroCuello
  • 10. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Historial ClínicoFactores de riesgo presentación atípicaDiabetesEnvejecientesMujeresNo caucásicosDemenciaHistorial de fallocongestivo o apoplejía
  • 11. www.reeme.arizona.eduNingún signo, síntoma ocombinación de ellos confirmani descarta el diagnóstico
  • 12. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Exploración FísicaPulso – identificar arritmiasRespiraciones – signos de fallo cardiacoPresión sanguínea – choque, hypoperfusiónAlteración conciencia, sudoración y fallocardiaco – signos mal progostico
  • 13. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosElectrocardiogramaInfarto con Elevación STElevación ST > 1 mm en dos o mas electrodos:Contínuos precordialesAdyacentes de las extremidades
  • 14. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosElectrocardiogramaAlto riesgo de angina inestable o infarto sinelevación STDepresión ST ≥ 0.5 mmInversión dinámica TElevación transitoria ST ≥ 0.5 mm < 20 minutos
  • 15. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosElectrocardiogramaCambios no diagnósticos de ST o la onda TEKG normalDepresión ST < 0.5 mmInversión onda T ≤ 0.2 mV
  • 16. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosMarcadores – TroponinaMas sensitiva y específicaDetectable a las 3 – 4 horasSe mantiene elevada por 7 díasTroponina I > específica, preferida
  • 17. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosOtras causas de aumento en troponinasMiocarditisFallo congestivoEmbolia Pulmonar
  • 18. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosMarcadores - CK – MBDetectable 3 – 8 horasPico 24 horasSe normaliza en 2 dias5 % CK total – infarto agudo
  • 19. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosOtras causas de aumento en CK – MB:TraumaDistrofia MuscularMyositisRabbdomiolisisEjercicio vigorosa
  • 20. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Son insensitivos durante las primeras 4a 6 horasUna sola prueba no debe ser utilizadapara apoyar la decisión de alta dar unpaciente en Sala de Emergencia
  • 21. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosMarcadores – MioglobinaDetectable 1 – 2 horasPico 5 – 7 horasSe normaliza en 24 horas100 % valor predictivo negativo para infarto
  • 22. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Estudios DiagnósticosOtras causas de aumento en mioglobina:Fallo RenalTraumaEjercicio vigorosoEnfermedades sistémicas severas
  • 23. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Metas del Tratamiento AgudoReducir área de necrosisPrevenir complicaciones cardiácasFibrilación-taquicardia ventricularBradiarritmias, taquicardias inestables
  • 24. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006El Tiempo es MúsculoTratamiento es más efectivo en preservarmiocardio durante las primeras horas de uninfarto con elevación del segmento ST
  • 25. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Razones para retraso en tratamientoComienzo de síntomas y reconocimiento porel paciente (60 – 70%)Transporte al hospital (5%)Evaluación y comienzo tratamiento enhospital (25 – 33%)
  • 26. www.reeme.arizona.eduGuías AsociaciónAmericana del Corazón2006
  • 27. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Manejo Pre-hospitalarioPaciente reconoce los síntomasActivación sistema PrehospitalarioEvaluación Paramedicos•Monitoreo, soporte ABC•Listos para RCP y desfibrilar•Administrar oxigeno, aspirina, Nitroglicerina y morfina•ECG 12 derivaciones, elevaciones ST – notificar SE•Comenzar a llenar lista de cotejo para fibrinolíticos•Notificar al hospital
  • 28. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Lista de Cotejo para TerapiaFibrinolíticaDolor de pecho por más de 15 minutos y menos de 12 horasSíNoElevación de ST o bloqueo de rama izquierda nuevoNoSíDetenerseVerificar contraindicaciones Detenerse
  • 29. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Contraindicaciones para TerapiaFibrinolitica•Trauma mayor, cirugia (laser al ojo)•Sangrado genitourinario o gastrointestinal ultimas 6 semanas•Problemas de coagulacion o esta en anticoagulantes•Resuscitacion cardiopulmonar > 10 minutos•Mujeres embarazadas•Enfermedades sistemicas severas (cancer terminal, etc)
  • 30. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Contraindicaciones para TerapiaFibrinoliticaPresión sistólica > 180 mm HgPresión diastólica > 110 mm HgGradiente de presión entre mano izquierda y derecha > 15 mm HgHistorial problema estructural sistema nervioso centralTrauma significativo a la cabeza o la cara últimos 3 meses
  • 31. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Lista de Cotejo para TerapiaFibrinolitica•Pulso ≥ 100 mm Hg•Presión sistólica < 100 mm Hg•Edema Pulmonar (rales)•Signos de Shock (frío y sudoroso)•Contraindicaciones para terapia fibrinolíticaPaciente Alto RiesgoTransportar facilidad concapacidad angioplastía
  • 32. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Evaluación y Tratamiento en Sala deEmergencia (< 10 minutos)• Signos vitales, oxymetría• Acceso Venoso• ECG 12 derivaciones• Historial y examen físicocorto y dirigido• Verificación criteriostrombolíticos• Marcadores cardiacos,electrolitos, parámetrosde coagulación• Placa de Pecho portable(< 30 mins)
  • 33. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Tratamiento inmediato (MONA):•O2 4L / min, Saturación > 90%•Aspirina 160 – 325 mg•Nitroglicerina s/l, aerolizada o IV•Morfina IV si dolor no es aliviado con nitroglicerinaRevisión ECG 12 leads inicialEvaluación y Tratamiento en Salade Emergencia
  • 34. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Infarto Agudo Antero - lateral
  • 35. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Elevación segmento ST o Bloqueode Rama Izquierda NuevoComenzar terapia complementaria:•Bloqueadores receptores B adrenérgico•Clopidrogel•Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)
  • 36. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Elevación segmento ST o Bloqueode Rama Izquierda NuevoMenos de 12 horas desde el comienzo de los síntomasTerapia de Reperfusión:•Angioplastía en 90 minutos•Fibrinolisis en 30 minutos•Continuar terapia complementaria:•Bloqueadores de angiotensina en 24 horas•Estatinas en 24 horas
  • 37. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Elevación segmento ST o Bloqueo deRama Izquierda NuevoMás de 12 horas desde el comienzo de los síntomasAdmitir a una Cama con Monitoreo CardiacoEvaluar Riesgo del Paciente
  • 38. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Elevación segmento ST o Bloqueo deRama Izquierda Nuevo•Dolor de Pecho Refractario•Desviación Recurrente/ Persistente ST•Taquicardia Ventricular•Inestabilidad Hemodinámica•Signos de Fallo CongestivoCateterización y revascularización primeras 48 horasContinuar terapias complementariasPacientes Alto Riesgo > 12 horas
  • 39. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Depresión ST, Inversión Onda T
  • 40. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Depresión Segmento ST o Inversión de Onda T(Angina Inestable / Infarto sin elevación de ST)Comenzar Terapia complementaria:•Nitroglicerina•Bloqueadores receptores B adrenérgicos•Clopidrogel•Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)•Inhibidores de la Glycoproteina IIb/IIIaAdmitir a una Cama con Monitoreo CardiacoEvaluar Riesgo del Paciente
  • 41. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Depresión Segmento ST o Inversión de Onda T(Angina Inestable / Infarto sin elevación de ST)Pacientes Alto Riesgo•Dolor de Pecho Refractario•Desviación Recurrente/ Persistente ST•Taquicardia Ventricular•Inestabilidad Hemodinámica•Signos de Fallo de BombaCateterización y revascularización primeras 48 horasContinuar terapias complementarias
  • 42. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Normal
  • 43. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Segmento ST o Onda T normal o noDiagnóstica (Riesgo bajo/intermedio)Troponina inicial negativaConsiderar admitir ha unidad de dolor de pechoo cama con monitoreoDar seguimiento ha marcadores cardiacos (troponinas)Repetir ECG / monitoreo continuo segmento STConsiderar Prueba de ejercicio
  • 44. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Segmento ST o Onda T normal o noDiagnóstica (Riesgo bajo/intermedio)Desarrollo de riesgos de isquemia intermedio o altooTroponinas de seguimiento positivaCateterización y revascularización en 48 horasContinuar terapias complementarias
  • 45. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Segmento ST o Onda T normal o noDiagnóstica (Riesgo bajo/intermedio)No evidencia de infartoTroponinas de seguimiento negativaDar de alta con seguimiento
  • 46. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Segmento ST o Onda T normal o noDiagnóstica (Riesgo bajo/intermedio)Troponina inicial positivaComenzar Terapia complementariaAdmitir a una Cama con Monitoreo CardiacoPacientes alto riesgoCateterización y revascularización en 48 horasContinuar terapias complementarias
  • 47. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Pasos a Sequir para ImplementarGuíasEvaluación recursosSistema prehospitalarioTiempo respuesta y disponibilidadEquipo y medicamentos disponiblesEntrenamiento personal
  • 48. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Pasos a Sequir para ImplementarGuíasEvaluación RecursosHospitalDisponibilidad laboratorio cateterizaciónDisponibilidad equipo y medicamentos en Sala deEmergenciaEntrenamiento personal médico y enfermería
  • 49. www.reeme.arizona.eduEstablecimiento de unProtocolo de Manejo deAcuerdo a las Realidadesde la Institución
  • 50. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Protocolo Hospital UPR Infarto conElevación STMeta: administrar trombolíticos < 30 minutosTodo paciente con dolor de pecho ECG inmediatoy evaluado por médicoMedicamentos y equipo disponibles todo eltiempo en SE
  • 51. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Acciones Tomadas para Implementarel ProtocoloSelección agente trombolíticoAprobación de protocolo por departamentosconcernidosEntrenamiento personal
  • 52. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Equipo Necesario para AdministrarTrombolíticos
  • 53. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006Equipo Necesario para AdministrarTrombolíticos
  • 54. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006ResultadosTiempo administración trombolíticos < 30minutos40 - 50 pacientes al año
  • 55. www.reeme.arizona.eduPreguntas
  • 56. www.reeme.arizona.eduInformación Adicionalwww.circulationaha.org
  • 57. www.reeme.arizona.eduSi no vives para servir noSirves para vivirGracias
  • 58. www.reeme.arizona.edu@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP2006