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    Sincope Sincope Presentation Transcript

    • Síncope en urgenciasSíncope en urgenciasRaquel Regueira González.Médico de Urgencias del CHUB.gHospital Infanta Cristina de Badajoz
    • Síncope DefiniciónSíncope. DefiniciónPérdida transitoria de conocimientoPérdida transitoria de conocimiento,debida a una hipoperfusion cerebral global transitoria,caracterizada por ser de inicio rápido,p p ,duración corta yde recuperación espontánea completa.La sensación inminente de pérdida de concienciasin llegar a perderla es el PRESÍNCOPE
    • Diagnóstico diferencial del SíncopeAlt i i f t ió d l i iAlteraciones sin afectación de la conciencia:Drop attacks caidas psicógeno cataplexia AITcarotideoDrop attacks, caidas, psicógeno, cataplexia, AITcarotideoHay situaciones con pérdida de conciencia parcial ocompleta: Epilepsia, hipoxia, hipoglucemia, hiperventilac.Intoxicaciones, AIT vertebrobasilarMoya A et al. GPC para diagnóstico y manejo del síncope.Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1466.e1-e52
    • SíncopeSíncopeUna anamnesis sistemática y detalladajunto a una exploración física y PC básicasl h i t i lson las herramientas necesarias para eldiagnóstico.El objetivo principal es descartar las causast i l t l t l t tifi l ipotencialmente letales y estratificar el riesgo.CARDIACO ?? O NO CARDIACO??
    • Síncope. Etiología.1-CARDIACO-Arrítmias cardiacas primariasBRADICARDIAS (Disfunción del nodo sinusal(Enf del sist de conducc A-V, disf marcapasos )TPSV ( cond via accesoria) y TVSd hereditarios como Sd Brugada y SQTLSd hereditarios como Sd Brugada y SQTLProarrítmias inducidas por fármacos.Enf Estructural cardiaca o cardiopulmonar:-Enf. Estructural cardiaca o cardiopulmonar:Enf. Valvular obstructiva; Est AorticaMi H b t ti Mi i lMioc H obstructiva, Mixoma auricularDisección aórticaEnf.pericárdica, taponamiento cardiacoTEP, HPTPIAM-Isquemia grave (5-12%)
    • Síncope. Etiología2-NO CARDIACO-Vasovagal( 20%, jóvenes, cardioinhibitorio o vasopresor)-Hipersensibilidad al seno carotideoHipersensibilidad al seno carotideo( ancianos con aterosclerosis)-Situacional (miccional, defecacional, tos, valsalva,postprandial postejercicio neuralgia trigémino glosofaringea )postprandial, postejercicio,neuralgia trigémino- glosofaringea ...)-Ortostático( fcos , alcohol, fallo autonómico comof P ki tí di béti d l ió lenf Parkinson, neuropatía diabética.., deplección volumenen diarreas, hipovol, vomitos y embarazo)-Neurológico( Sd de robo de la subclavia o enfarterial carotidea severa, m.basilar)-Psicógeno(exclusión )
    • Antecedentes (FRCV Muerte súbita familiar y sd brugada)Actitud en urgencias ante un síncopeAntecedentes (FRCV, Muerte súbita familiar y sd brugada)síncopes previos, tratamientos.Desencadenantes:DECUBITO Cardiogénico, hipoglucemia, psicógenoAL INCORPORARSE OrtostáticoMUCHO TIEMPO DE PIE Ortostático, vasovagalDETERMINADA POSICION Mixoma auricularDETERMINADA POSICION Mixoma auricularEJERCICIO CardiogénicoAFEITARSE Hipersensibilidad del seno carotideo.MOVIMIENTOS DE MBRO SUP Sd b b l iMOVIMIENTOS DE MBRO SUP: Sd robo subclavia
    • Actitud en urgencias ante un síncopePródomos:Pródomos:CORTEJO VEGETATIVO ortostatico vasovagalBRUSCO SIN AVISO cardiacoBRUSCO SIN AVISO cardiacoAURA, ENSOÑACIÓN Migraña basilar, C.comicialFOCALIDAD NEUROLOGICA en IctusSíntomas coincidentes:Palpitaciones en arritmiasDolor torácico y disnea en TEP, disección aórtica y en IAMy , yDéficit neurológico en AITDuración prolongada en E. aórtica, Hipoglucemia, psicógenoPoscrisis: Cefalea intensa en HSA migraña basilarPoscrisis: Cefalea intensa en HSA, migraña basilarConfusión en epilepsia
    • Actitud en urgencias ante un síncope2-Exploración física sistemáticaTA y FC tumbado, sentado y de pie--Una diferencia de PA>20 mmde hgentre brazos y piernas >Diseccion Aort o Sd robo vascExplorac cardiovascular, Neurologica completa ysignos de hipopovolemia ( melenas)s g os de popovo e ( e e s)Pruebas de provocación como Tilt test:descensode TA >20mmHg tras 3 m en bipedestaciónde TA >20mmHg tras 3 m en bipedestación.ValsalvaTaquipnea forzadaSC i i i ióMSC: Descartar soplo carotideo previo a su realizaciónContraindicado en ACVA y Enf del Seno.Con monitor atropina y vía venosa.La presencia de T.A y FC normal durante elPrimero un lado y luego otro. No mas de 5 sg.Hipersens cdo Bradicardia de 3 o mas sg o PA<50síncope orienta una etiología no cardiaca
    • Actitud en urgencias ante un síncope3 Pruebas complementarias:3-Pruebas complementarias:Hemograma, BQ, Torax, ECGSegún sospecha: GAB, CPK, enzimas cardiacas, coagulación,D-dimero, Tac craneal, Torácico,Ecocardiograma.Un ECG normal no excluye síncope cardiaco
    • Alteraciones en el ECG que sugieren síncope cardiaco- Bloqueo bifascicular ( BCRI o BCRD + HBAI o HBPI)oqueo b sc cu ( C o C o )- Anomalías de condución intraventricular; QRS>120ms.- Boqueo AV de segundo grado o Mobitz I- Bradicardia sinusal sintomática ( < 50 lpm ), bloqueo sinoauricularo pausas sinusales > o = 3s en ausencia defcos cronotrópicos negativos.
    • Alteraciones en el ECG que sugieren síncope cardiaco-Complejos QRS preexcitados.-Intervalo QT prolongado.-Patron de BRD con elevación del ST de v1 a v3 ( Sd deBrugada)-Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas.O d é il t i l t i l t di tiOndas épsilon y potenciales ventriculares tardios sugestivosde displasia arritmogénica del VD).-Ondas Q sugestivas de IAM.
    • Sindrome de Brugada
    • Sd de Brugada-Determinado geneticamente.-Enf. Primaria eléctrica en la que el control iónico de lal i ió i á di l ( l d N )repolarización miocárdica es anormal ( canales de Na)-Presencia en el ECG de BCRDHH y elevación del segmentoPresencia en el ECG de BCRDHH y elevación del segmentoST en precordiales derechas en ausencia de cardiopatíaestructural y epicodios de síncope y muerte súbitarecuperada.E t di f ili di t t t d Fl i id EEF-Estudio a familiares directos con test de Flecainida y EEF-Tratamiento: Implantación de DAITratamiento: Implantación de DAI
    • HBAI + BRD: Bloqueo bifascicular
    • Bloqueo AV 2:1
    • Sd del QT largo qt c= qtm/rr prev <0.44seg
    • Torsades de pointespPotencialmente torsadogénicos!!Antiarrítmicos(procainamida amiodarona sotalol)Antiarrítmicos(procainamida, amiodarona,sotalol)Antibióticos ( macrolidos ), KetoconazolAntihistamínicos ( terfenadina )( )Fenotiacinas, ADT y tetracíclicos, ISRSIndapaminaCarbamazepinaHipokalemia, hipoMg, hipoCaDesnutriciónDesnutriciónHSA, Hematoma talámicoBradicardias
    • Torsades de pointes
    • Actitud en urgencias ante un síncopeD/D PCR, Ictus, epilepsia, c.conversivas,vértigo y presíncopevértigo y presíncopeConstantes, glucemia y EKGAnamnesis detallada SIEstabilidad hemodinámica?Exploración sistemáticaNOPruebas complementarias NOTto específicoTto específico
    • Actitud en urgencias ante un síncopeEVALUACIÓN DEL RIESGOEVALUACIÓN DEL RIESGOMEDIOBAJO-<res 30 a sin datosde cardiopatía.MEDIO->res 30 a y S.Neurológicometabólico y farmacológicoALTO-Cardiopatía ySí di é ip-<res 70 a y psicógeno,ortost o reflejo->res 70 a y S.psicógeno,vagalortostático, situacionali d t i d ( bilid d)Síncope cardiogénicoortost o reflejo o indeterminado(comorbilidad)INGRESOINGRESOALTA
    • éVértigo
    • El VÉRTIGO es una sensación ilusoria deEl VÉRTIGO es una sensación ilusoria demovimiento rotatorio con síntomas vegetativos,nistagmo y empeoramiento con mov.g y pCLASIFICACIÓNÉPERIFÉRICO CENTRALI i i b-Inicio brusco-De minutos a semanas-Cortejo vegetativo-Insidioso y progresivo-De semanas a meses-Intercrisis asintomáticas-Sint. Otológicos-Nistagmo horizontal-Sint. Neurológicos-Nistagmo verticalcambiante y no armónicorotatorio y armónico-Romberg hacia ladohipofuncionante-Romberg y Baranyvariablepo u c o e
    • Aproximación diagnósticap g1-AnamnesisQué tipo de sensación tiene?D/D Vértigo, inestabilidad, síncope/presíncope, epilepsia(estado crepuscular ), mareo inespecífico.Desde cúando? Cúanto dura? Episodios previos?Presenta agravantes o desencadenantes? Giro de cabezaestrés, hiperextensión cervical, valsalva?estrés, hiperextensión cervical, valsalva?
    • Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial-Presíncope ( sensación de caida inminente ): cardiacas-Presíncope ( sensación de caida inminente ): cardiacas,ortostatismo, vasovagal, hipoglucemia...- Desequilibrio o inestabilidad en la marcha: deficitmultisensorial, cerebeloso, propioceptivo,visual,t i id l P id dextrapiramidales. Peor en oscuridad.-Mareo fisiológico o cinetosisMareo fisiológico o cinetosis.-Mareo psicógeno por hiperventilación ( flotabilidad)-Vértigo o sensación de giro.
    • 1- Anamnesis del vértigoAproximación diagnósticaAntecedentes médicos y quirúgicos. FRCV, Alergias ,fcos ( diureticos antiHTA ATB ADO digital AINES Psicoffcos ( diureticos, antiHTA, ATB, ADO, digital, AINES, Psicof,FAE ) tóxicos-CO, alcohol.Traumas (VPPB, fístula) Infeccion local( , )Presenta sintomas neurológicos como cefalea, diplopia,perdida de conciencia, disartria...?Presenta sintomas otológicos como hipoacusia acúfeno oPresenta sintomas otológicos como hipoacusia, acúfeno oplenitud ótica?Asocia cortejo vegetativo? Valsalva? Movimientos?í iIndagar sobre el estado psíquico
    • Aproximación diagnóstica2- Exploración físicaGeneral con TA, glucemia capilar,ACP y pulsos carotideos y femoralesy ECGNeurológica:Neurológica:Nivel de conciencia, signos meningeos,pares craneales ( descartar origen central),p ( g ),fuerza y sensibilidad, ROT, RCPy exploración cerebelosa ( dismetría, disdiadococinesiay sinergia muscular).PsicológicaPsicológica
    • Aproximación diagnósticap g2- Exploración física:ORL: Otoscopia y vestibularValoramos la existencia de NISTAGMO y reflejosValoramos la existencia de NISTAGMO y reflejosvestíbulo-espinalesPERIFERICOHorizonto-rotatorioLatencia:2 10 sCENTRALHorizontal, verticalo rotatorioLatencia:2-10 sDuración:< 1 minFatiga:desaparecei i iNo tiene latencia> 1 min de duraciónNo se fatigaUnidireccionalDirección:comp rápidobate hacia lado sano.No se fatigaEn varias posicionesDirección cambia alcambiar de posiciónCongruente, armónicocambiar de posición.Incongruente
    • Aproximación diagnóstica2-Exploración física: Marcha en tándem ( 10 pasos)Babinski-weil( 6 delant-6 detrás)ORL: Reflejos vestíbuloespinales( en estrella)Utemberger-Fukuda( > 90º)RomberggIndices de BaranyProvocación por head-shaking.Provocación por valsalvaProvocación por valsalvaProvocación por hiperventilación.-Se exploran con ojos cerrados; en el vértigo periféricoexiste una desviación hacia laberinto hipofuncionanteó i l i t f l ty armónico con el nistagmo en su fase lenta.
    • Aproximación diagnósticaAproximación diagnósticaSi sospechamos vértigo central realizar Tac craneal-Insidioso y progresivo-De semanas a meses de evolución-De semanas a meses de evolución-Sint. Neurológicos (diplopia, disartriaataxia )ataxia...)-Nistagmo verticali ó icambiante y no armónico-Romberg y Baranyvariable
    • Clasificación vértigo-Episodios de segundos- minutos de duración:VPPB ( vértigo + nistagmo con Dix Hallpike )FISTULA PERILINFATICA ( relación con valsalva)-Episodios de minutos a horas de duración:Migraña con aura, m. basilar, equivalentes migrañososENF DE MENIEREENF. DE MENIEREINSUFICIENCIA VERTEBROBASILARINSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
    • Clasificación del vértigo-Menos de 3 sem de duración:NEURONITIS VESTIBULARLaberintitis, ototóxicos, Fx temporal.-Duración mayor de 3 semanas:CENTRAL ( Acva Escler Múltiple Tm del ánguloCENTRAL ( Acva, Escler Múltiple, Tm del ángulopontocerebeloso, tronco y cerebelo, epilepsia lóbulopontocerebeloso, tronco y cerebelo, epilepsia lóbulotemporal, luxación atloaxoidea, Arnold-chiari).ANSIEDAD
    • Enfermedad de MeniereHidrops endolinfático de etiología desconocida30-40 a. Ligero predominio femenino, + unilateralPlenitud ótica como aura +Vértigo RECURRENTE y espontaneo+ t j t ti Diagnóstico en AP:+cortejo vegetativo+hipoacusia neurosensorial fluctuantey acúfeno ipsilateralDiagnóstico en AP:-Audiometria-Acumetria:WEBER hacia o Sano yTratamiento:Apoyo psicológico y educaciónDuración de 20 m a varias horas. WEBER hacia o. Sano yRINNE positivo acortado.-Apoyo psicológico y educaciónhigiénico-dietética.-Sedantes vestibulares en las crisis.E i t i i d di éti-En intercrisis uso de diuréticos-Instilación intratimpánica degentamicina.-Neurectomía vestibular
    • Vértigo posicional paroxístico benignog p p gConsulta por vértigo más frecuente en AP.p gEpisodios breves de vértigo en relación con giros cefálicos,p g g ,diarios u ocasionales. AUTOLIMITADOS. Sin sintomas auditivos.Nauseas y vómitos asociados. NISTAGMO localizadorEtiología:Diagnóstico:g50% idiopática. + frec mujerespostraumáticas, virus ...( H=M)Diagnóstico:Clínica + Dix Hallpikey/o rotación cefálicaEJERCICIOS DE REHABILITACIONManiobras de Brandt y Daroff
    • Fístula perilinfáticaSospechar!!Antecedente traumático valsalva barotraumas- Antecedente traumático, valsalva, barotraumas,postquirúrgico- Hipoacusia neurosensorial fluctuante en relaciónpcon factores desencadenantes como esfuerzos, estornudos...- Vértigo- En OM colesteatomatosa.Signo de la fístula( nistagmo hacia oido sano)- Signo de la fístula( nistagmo hacia oido sano)Tto: reposo en cama sobreelevada 7-10 d, si no sellar.
    • Neuritis Vestibular-Etiología viral ( epidémica relacionada con IVR)-Etiología viral ( epidémica relacionada con IVR)o isquémica.-Vértigo brusco que obliga a encamarse +nistagmoespontaneo grado II-III de Alexander +cortejo vegetativo.-No síntomas óticos ni neurológicos.-Episodio único. Evolución hacia mejoría progresivaen 1 mes. Episodios de VPPB tras crisis.p
    • Vértigo paroxístico benigno de la infanciaVértigo paroxístico benigno de la infanciaEs un equivalente migrañosos-Es un equivalente migrañosos.-Hacia los 3-4 años; comportamientos extraños; pde varios minutos, el niño grita, se tambalea y se agarraa los padres.-Asocia nistagmo.-Disminuye con el crecimiento del niño.
    • Migraña basilarg-Aura de fosa posterior con acúfeno vértigo disartria-Aura de fosa posterior con acúfeno, vértigo, disartria,ataxia, síntomas visuales, parestesias bilaterales. Puedeexistir disminución de audición, del nivel de conciencia y, ydrop attacks.C f l l átil l i it l-Cefalea pulsátil suele ser occipital.- En mujeres jóvenes en relación menstruación estrés- En mujeres jóvenes en relación menstruación, estrés,alcohol y falta de sueño.
    • Neurinoma del acústicoTm benigno. Crec. Lento.5% asocia Enf de Von Recklinghausen.Acúfeno + pérdida auditiva progresiva unilateralAcúfeno pérdida auditiva progresiva unilaterala frecuencias agudas + inestabilidad.Si comprime VII PC parálisis facialSi comprime VII PC--- parálisis facial.Sospechar ante un Sd de Meniere atípico, hipoacusia súbita
    • Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascularHasta un 25% de mayores con FRCV que acudenal servicio de urgencias por mareo, inestabilidad yal servicio de urgencias por mareo, inestabilidad yvértigo tienen un infarto cerebeloso; el nistagmo escentral, NO PUEDEN CAMINAR.Isquemia vertebrobasilar: vértigo brusco de minutosd d ió + di l i h i i +di t i +de duración + diplopia o hemianopsia+disartria +ataxia +déficit sensitivo y/o motor + dismetria.Importante reconocerlo para iniciar tratamiento loantes posible !!
    • Síntomas y signos de alarmaCefalea intensa o dolor cervicofacial + vértigo.Disminucion del nivel de concienciaDéficit motor o sensitivo.Sd horner oftalmoplejia internuclearSd horner, oftalmoplejia internuclear,signo de parinaudDisfagia, disfonia (IX y X)Dismetria, ataxia, diplopia, disartriaNeuritis óptica, edema de papilaAlteraciones esfinterianasDesequilibrio desproporcionado.q p p
    • Actitud en urgenciasBuena respuesta!!!1-Reposo absoluto2-Dieta absoluta o líquidaBuena respuesta!!!Vértigo periférico leve-moderadoALTAsi tolera.3- Si vómitos corregir alterac No mejoría!ghidroelectrol.+sueroterapia4-Sulpiride 100 mg im u oraljVértigo periférico moderadoo grave.Intolerancia oral4 Sulpiride 100 mg im u oralcada 8 horas y descensoprogresivo.5 Metoclopramida 10mg c 8 hIntolerancia oralDudas diagnósticas.OBSERVACION5- Metoclopramida 10mg c 8 hv o, im, iv.6 Di 5 100 l SF6- Diazepan 5 mg en 100 ml SFiv cada 8 h7-EtiológicoVERTIGO CENTRALINGRESO
    • Cefalea en urgenciasCefalea en urgencias
    • Clasificacion de las cefaleas y algias faciales según IHS:1-MigrañaMigraña.Mi ñ iMigraña sin aura.Migraña con auraMigraña oftalmopléjicaMigraña retinianaMigraña retinianaSd periódicos de la infancia que pueden ser precursores o estari d i ñasociados a migraña.ComplicacionesEstado de malmigrañosoi f t i ñTrastornos migrañosos que no cumplen criterios anterioresinfarto migrañoso
    • Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHSy g2-Cefalea de tensióntensión, episódica o crónica.p3-Cefalea en racimosCefalea en racimos y hemicranea paroxística crónica.4-Miscelaneas de cefaleas no asociada a lesión estructural.5-Cefalea asociada a traumatismo cranealtraumatismo craneal.6- Cefalea asociada a trastornos vascularestrastornos vasculares..7 C f l i d t t i t lt t i t l d i7-Cefalea asociada a trastorno intracranealtrastorno intracraneal de origen novascular.
    • Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHSy g2-Cefalea de tensióntensión, episódica o crónica.p3-Cefalea en racimosCefalea en racimos y hemicranea paroxística crónica.4-Miscelaneas de cefaleas no asociada a lesión estructural.5-Cefalea asociada a traumatismo cranealtraumatismo craneal.6- Cefalea asociada a trastornos vascularestrastornos vasculares..7 C f l i d t t i t lt t i t l d i7-Cefalea asociada a trastorno intracranealtrastorno intracraneal de origen novascular.
    • Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHS8 C f l i d i t d i iói t d i ió d i t8-Cefaleas asociadas a ingesta o deprivacióningesta o deprivación de ciertassustancias.9-Cefaleas asociadas a infección no cefálicainfección no cefálica10-Cefaleas asociadas a trastornos metabólicos11 C f l d l f i l i d lt i dC f l d l f i l i d lt i d11-Cefalea o dolor facial asociado a alteraciones deCefalea o dolor facial asociado a alteraciones deestructuras craneales o facialesestructuras craneales o faciales12-Neuralgias craneales13-No clasificables
    • Q é¿Qué preguntas debemos hacernos ante unpaciente con cefalea?-Aguda• -Cúal es su patrón temporal?:Aguda-Crónica• -Presenta síntomas y/o signos de alarma?:
    • Síntomas de alarma de una cefaleaExplosiva (>res de 40 años)p ( )Unilateralidad persistenteCambio en el patrónAparición con el ejercicio y/o ValsalvaAparición con el ejercicio y/o ValsalvaDespierta sueño con frecuenciaAlteración de la concienciaS. Neurológicos( Convulsión, disartria,ataxia...)Fiebre
    • Signos de alarma ante una cefaleagPapiledema Si iPapiledema Signos meningeosHemorragia prerretinianaFalta de respuesta a tratamientoAura no típica
    • HemorragiagSubaracnoideaHemorragia prerretinianaHemorragia prerretiniana
    • Señales de tranquilidad ante una cefaleaSeñales de tranquilidad ante una cefaleaCefaleas previas similaresP i t l t l b dPaciente alerta y colaboradorExamen físico normalExamen físico normalAusencia de meningismo
    • Anamnesis básica de una cefaleaAspectos generales:p g-Edad, Sexo-Antecedentes familiares de migrañas u otras cefaleas-Antecedentes personales: traumatismos, neumopatías,cardiopatías.p-Tóxicos, laboral-FármacosNitratos, calcioantagonistas, bloqueadoresalfa, atenolol, IECAS, AINES ,dil t f i l h l COvasodilat,cafeina, alcohol, CO
    • Anamnesis básica de una cefaleaAnamnesis básica de una cefaleaAspectos concretos:Aspectos concretos:-Edad de aparición por primera vez?Jóvenes migrañaAd lt t ióAdultos c. tensión>res 60 años cuidado! 15% no son benignas>res 60 años cuidado! 15% no son benignas-Frecuencia de la cefalea, crónica o episódicaSi variación en la frecuencia hay que revisar
    • Anannesis básica de una cefalea-Características (intensidad y evolución) del dolorl d i t l h ?le despierta por la noche?Interfiere en su actividad diaria?Le obliga a encamarse?Le obliga a encamarse?La intensidad no se relaciona con la gravedadSí el aumento progresivo de intensidad!Sí el aumento progresivo de intensidad!
    • Anamnesis básica de una cefaleaAnamnesis básica de una cefalea-Forma de instauraciónAguda sin antecedentes previos descartar hemorragiasubaracnoidea, infección meningea y hematomasubdural.-Cúal es su duración?Neuralgia(minutos) Racimos(minutos a horas)Migraña (horas o días)Relación del aura con el dolorRelación del aura con el dolor
    • Anamnesis básica de una cefalea-Como definiría su dolor?Pulsatil? Continuo?Pulsatil? Continuo?Opresivo?...-Donde le duele? Alarma unilateralidad estricta-Factores que desencadenan y alivian el dolor?Consumo de Acho? Mejora con sueño?Cuidado si se desencadenan con valsalva o ejercicio!
    • Anamnesis básica de una cefalea-Síntomas acompañantes? Aura?Nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, sudoraciónSi í ló i bli d li TACSi síntomas neurológicos es obligado realizar TAC-Fármacos que toma o ha tomado, tóxicos?-Tiene más de un dolor de cabeza?-Qué piensa de su dolor?
    • Exploración física en una cefaleaExploración generalInspección: estado general y coloración.Fiebre? TA?Exp. Cardiaca y Pulmonar.Exp. AbdominalE M i f i lExp. Macizo craneo-facial:- ATM-Senos paranasalesSenos paranasales-Palpación de arterias temporales en >res 60 añosExp. Columna cervical
    • Exploración neurológica mínimaExploración neurológica mínimaExamen del fondo de ojoSignos meníngeosCampimetría por confrontaciónBuscar asimetrías entre dos hemicuerpos(ROT, fascies)Palpación temporal en mayores de 60 años
    • Pruebas complementariaspLa mejor PC es la segunda anamnesis.Anamnesis Exp. ClínicaNo cef. primaria Cef.primaria Normal AnormalCurso atípicopCef. SecundariaN id d d D/DNecesidad de D/DExpl. Especiales No exp. Especiales Exp. especialesp p p p p p
    • Indicaciones de TAC-Cefalea intensa de inicio agudo-Evolución subaguda con empeoramiento progresivo-Mala respuesta al tratamiento-Focalidad neurológica-Papiledema o rigidez de nucaAsociada a fiebre nauseas o vómitos no explicables-Asociada a fiebre, nauseas o vómitos no explicables-Dudas diagnósticasg
    • Pruebas complementariasPruebas complementarias-Bioquímica, hemograma en infección o sistémicasVSG t iti d l t lVSG en arteritis de la temporalSi meningismo realizar punción lumbarSi meningismo realizar punción lumbarcon TAC previo normal
    • Pruebas complementariasR d l-Rx de senos paranasales(WATERS)Rx cervicales-Rx cervicales-Rx craneal (2p) en TCE si sospechamos Fx
    • Cefalea agudaCefalea agudaEMERGENCIAEMERGENCIA:G NCG NC :TCE-Hemorragia subaracnoidea o IntracerebralInfección del SNCInfección del SNCHidrocefaliaEVC hemorrágica
    • Infección intracraneal
    • Hemorragia intracerebralg
    • HSAH tHSAHematomasubdural
    • C f l dC f l dCefalea agudaCefalea aguda• Generalizada:Fiebreinfección de VRS,infec sistémica1er episodio cefalea primariaTóxicos (CO, cocaina)HTAHTAPostcomicialPostpunción lumbarPostpunción lumbar
    • Cefalea agudaCefalea aguda-Localizada:Sinusitis, otitis,, ,enfermedades oculares(trauma,iritis,glaucoma, neuritis óptica),enf dentales y de mandíbula,traumatismo local.
    • C f l hi t ió li lCefalea por hipotensión licuoral10-25%E t 1 3 díEntre 1er y 3er díaAparecen en menos de 15 m tras bipedestación yAparecen en menos de 15 m tras bipedestación yceden en menos de 30 m tras decúbito.Asocia meningismo, mareo, irritabilidad, acúfeno ydiplopiaAdministrar liquidos (>3 l/d), reposo en camay analgésicos habitualesy g
    • Cefalea asociada a arteritis temporal-Aumenta VSG ( no posible en urgencias )-Diagnóstico de confirmación BIOPSIADiagnóstico de confirmación BIOPSIA-Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/d 4-6 semo permanente.
    • Cefalea aguda recurrenteCefalea aguda recurrente• MigrañaC f l t i l i ódi• Cefalea tensional episódica• Cefalea en racimo y hemicranea paroxística crónica• Cefalea benigna desencadenada por ejercicio.• Cefalea punzante idiopática.• Neuralgias craneales• Hidrocefalia intermitente• Feocromocitoma.
    • Cefalea en acúmulos de HortonVarones (5/1).3-5% secundario a proceso a proceso IC3 5% secundario a proceso a proceso ICTAC en formas de inicio reciente
    • Cefalea subaguda progresivaCefalea subaguda progresivaCefalea persistente que se incrementa engravedad y frecuencia con el tiempogravedad y frecuencia con el tiempoOJO!! DESCATA LESION ESTRUCTURAL
    • Cefalea crónica no progresivaCefalea crónica no progresivaMigraña.Cefalea tensional.Cefalea crónica diaria
    • Anamnesis, EF, Alarma?Exp. Neurológica positivaExp. Neurológica negativaCefalea secundariaCefalea primariaNo focalidadEdad de inicio> 60 aAdultoAdoles/adInfanciaFocalidadRigidez nucapapiledemaNo focalidadC T ióMi ñ> 60 aAdultoAdoles/adInfanciaA.temporalRigidez nucapapiledemaTACN fi bfi bC.TensiónMigraña unilateralPeriocularnormalLOENo fiebrefiebreHSAi itiintensamujervarónTumoralTACHSAmeningitisHPCC. en racimosmujerPunc. lumbar
    • Tratamiento de la cefalea en urgenciasAnalgésicos parenteral+/- AINE+/-antieméticosReposición hídricaSedación parenteral ( Diazepán 10 mg o Clorpromacina 25 mg)En cefalea en racimos: asociar oxígeno al 100% 8 10lpmEn cefalea en racimos: asociar oxígeno al 100%, 8-10lpmdurante 15 m.En migraña se puede adm agonistas de 5-HT 1B/D comoSumatriptan sc o nasal/ Almotriptan oralSi no hay buena respuesta asociar Dexametasona 4-20 mgo Metilprednisolona 500 mg/d 3 días y descenso gradualo Metilprednisolona 500 mg/d 3 días y descenso gradual
    • TratamientoPreventivo de la migraña:-Propanolol de 40 a 160 mg/d o Nadolol 40-120 mg/dcon ascenso progresivo de dosis.-o Flunaricina 5 mg/d nocturno-Se puede asociar Tryptizol 10-75 mg/d( también en lacefalea tensional y en la crónica diaria por abusocefalea tensional y en la crónica diaria por abusode analgésicos junto a naproxeno)
    • Criterios de ingreso de una cefalea1- Infarto migrañoso1- Infarto migrañoso2- Sospecha de cefalea secundariap3- Estado migrañoso4- Arteritis de células gigantes (+ ceguera por N ópticao infartos cerebrales)o infartos cerebrales)5- Cefalea asociada de imp problemas médicos op pquirúrgicos ( VIH, Hepatopatías, ERC...)6 C f l ó i di i f t i d 3 6 d l6- Cefalea crónica diaria refractaria de > 3-6 m de evol.
    • Gracias por vuestra atención!