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  • 1. Shock y UrgenciaShock y Urgencia
  • 2. ►Es el desequilibrio entre laEs el desequilibrio entre laentrega y la demanda deentrega y la demanda deoxigeno debido a insuficienciaoxigeno debido a insuficienciadel aparato circulatorio.del aparato circulatorio.
  • 3. FisiopatologíaFisiopatología►La perfusión global tisular es determinadapor la resistencia vascular sistémicaresistencia vascular sistémica(systemic vascular resistance - SVR) y eldébito cardiaco (cardiac output - CO).
  • 4. FisiopatologíaFisiopatología►SVR está relacionada directamente a lalongitud del vaso y la viscosidad de lasangre e inversamente al diámetro del vaso.►La longitud del vaso y la viscosidad de lasangre son valores relativamente fijos,mientras el diámetro del vaso (una funcióndeterminada por factores autonómicos y delendotelio) es el determinante más dinámicode SVR.
  • 5. FisiopatologíaFisiopatología►El débito Cardíaco (CO) es el producto de lafrecuencia cardiaca y volumen de eyección►El volumen de eyección está determinadopor: Precarga (llene ventricular) Contractilidad Miocárdica (función de bomba) Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)
  • 6. FisiopatologíaFisiopatología►La resistencia vascular sistémicaresistencia vascular sistémica ydébito cardíacodébito cardíaco son conceptos clínicosimportantes que ayudan a distinguir entrediferentes formas de Shock.►Aunque estas variables se puedan medirutilizando directamente un catéter en arteriapulmonar, la atención cuidadosa al examenfísico a menudo proporciona los indiciosdiagnósticos cruciales.
  • 7. FisiopatologíaFisiopatologíaHipoxia celularHipoxia celular► Todos los tipos de shock llevan a la entregaTodos los tipos de shock llevan a la entregainadecuada de oxígeno a las células.inadecuada de oxígeno a las células.► La hipoxia celular consecuente lleva aLa hipoxia celular consecuente lleva ametabolismo anaerobio, teniendo comometabolismo anaerobio, teniendo comoresultado aumento de la producción de ácidoresultado aumento de la producción de ácidoláctico (es decir, acidosis metabólica yláctico (es decir, acidosis metabólica yproducción reducida de adenosina trifosfatoproducción reducida de adenosina trifosfato[ATP]).[ATP]).► El agotamiento de ATP reduce el sustrato paraEl agotamiento de ATP reduce el sustrato paraprocesos metabólicos dependientes de energía yprocesos metabólicos dependientes de energía ytiene como resultado disfunción de la membranatiene como resultado disfunción de la membranacelular.celular.
  • 8. FisiopatologíaFisiopatologíaHipoxia celularHipoxia celular► La liberación de enzimas lisosomales puedeLa liberación de enzimas lisosomales puedecontribuir también a daño de la membrana ycontribuir también a daño de la membrana yproteolisis.proteolisis.► El daño celular que afecta el órgano-específico oEl daño celular que afecta el órgano-específico oel endotelio vascular, puede ocurrir también conel endotelio vascular, puede ocurrir también conagentes tales como endotoxinas, mediadoresagentes tales como endotoxinas, mediadoresinflamatorios, o metabolitos radicales libres.inflamatorios, o metabolitos radicales libres.► Finalmente, si no revertido, estos procesos llevanFinalmente, si no revertido, estos procesos llevana la muerte de la célula y disfunción consecuentea la muerte de la célula y disfunción consecuentedel órgano.del órgano.
  • 9. FisiopatologíaFisiopatologíaRespuesta ReflejaRespuesta Refleja► Aumento de la actividad simpática ocurreAumento de la actividad simpática ocurreen respuesta a la hipotensión y esen respuesta a la hipotensión y esmediada por baro-receptores carotídeos ymediada por baro-receptores carotídeos yaórticos.aórticos.► La secreción de Catecolaminas causaLa secreción de Catecolaminas causavasoconstricción, taquicardia, y aumentovasoconstricción, taquicardia, y aumentodel débito cardíaco.del débito cardíaco.
  • 10. FisiopatologíaFisiopatologíaRespuesta ReflejaRespuesta Refleja► Receptores de estiramiento en la vena cava yReceptores de estiramiento en la vena cava yaurículas pueden ser también importantes enaurículas pueden ser también importantes enalgunos tipos de shockalgunos tipos de shock► La disminución de la presión intra-auricular,La disminución de la presión intra-auricular,durante la hipovolemia, da como resultado unadurante la hipovolemia, da como resultado unadisminución del estímulo y disminuye la actividaddisminución del estímulo y disminuye la actividadeferente de estos receptores.eferente de estos receptores.► Esto lleva a secreción de hormona antidiurética,Esto lleva a secreción de hormona antidiurética,vasoconstricción renal,vasoconstricción renal,► Finalmente la activación del eje renina-Finalmente la activación del eje renina-angiotensina; produciéndose retención de sodioangiotensina; produciéndose retención de sodioy agua.y agua.
  • 11. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción CardiacaFunción Cardiaca► La función cardiaca alterada esLa función cardiaca alterada escaracterística del shock.característica del shock.► En la mayoría de las formas de shock, elEn la mayoría de las formas de shock, eldebito cardiaco se deprime.debito cardiaco se deprime.► Esto es el resultado de:Esto es el resultado de: Retorno venoso disminuido (precarga)Retorno venoso disminuido (precarga) Disfunción cardiaca primariaDisfunción cardiaca primaria o factores mecánicos extrínsecos al corazón.o factores mecánicos extrínsecos al corazón.
  • 12. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción CardiacaFunción Cardiaca► Además, varios factores pueden actuarAdemás, varios factores pueden actuarrecíprocamente comprometiendo aún más larecíprocamente comprometiendo aún más lafunción cardiaca.función cardiaca.► Como resultado, no es raro, en estadosComo resultado, no es raro, en estadosprolongados de shock desarrollar disfunciónprolongados de shock desarrollar disfunciónventricular izquierda irreversible.ventricular izquierda irreversible.► La secreción de Catecolaminas puede aumentarLa secreción de Catecolaminas puede aumentarel débito cardiaco precozmente en el curso delel débito cardiaco precozmente en el curso delshock (si disminuyó la precarga o contractilidadshock (si disminuyó la precarga o contractilidaddeteriorada).deteriorada).Así, en algún estado de shock (Ej. sepsis) elAsí, en algún estado de shock (Ej. sepsis) eldébito cardiaco puede elevarse inicialmente.débito cardiaco puede elevarse inicialmente.
  • 13. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar►Alteraciones en la función pulmonar sonAlteraciones en la función pulmonar soncomunes en el Shock que van desdecomunes en el Shock que van desdecambios compensatorios en respuesta a lacambios compensatorios en respuesta a laacidosis metabólica hasta una fallaacidosis metabólica hasta una fallarespiratoria.respiratoria.►Esto último es frecuentemente debido alEsto último es frecuentemente debido alSíndrome del Distress Respiratorio delSíndrome del Distress Respiratorio delAdulto (Edema pulmonar no cardiogénico)Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)
  • 14. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar1.1. Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria► Es común en las etapas precoces del shockEs común en las etapas precoces del shockcomo resultado de la estimulacióncomo resultado de la estimulaciónsimpática.simpática.► Sin embargo la acidosis metabólicaSin embargo la acidosis metabólicausualmente predomina a medida que lausualmente predomina a medida que lahipoperfusión tisular progresa, resultandohipoperfusión tisular progresa, resultandoen acidemia.en acidemia.
  • 15. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar2.2. OxigenaciónOxigenación► Insuficiente oxigenación debido a factoresInsuficiente oxigenación debido a factorescomo:como: Aumento de la presión de llenado en elAumento de la presión de llenado en elventrículo izquierdoventrículo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonarAumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumonía aspirativaNeumonía aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etcTrombo embolismo pulmonar (TEP), etc
  • 16. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar3.3. Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria► Acidosis Respiratoria o hipoventilaciónAcidosis Respiratoria o hipoventilaciónalveolar puede ocurrir secundario aalveolar puede ocurrir secundario adepresión del Sistema Nervioso Central,depresión del Sistema Nervioso Central,sin embargo frecuentemente refleja fatigasin embargo frecuentemente refleja fatigade la musculatura respiratoria e implica lade la musculatura respiratoria e implica lanecesidad de soporte ventilatorionecesidad de soporte ventilatoriomecánicomecánico
  • 17. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar4.4. El Síndrome Distress Respiratorio del AdultoEl Síndrome Distress Respiratorio del Adulto► Es la más seria complicación pulmonar del shock,Es la más seria complicación pulmonar del shock,con una mortalidad mayor del 50%.con una mortalidad mayor del 50%.► Este síndrome se caracteriza por la acumulaciónEste síndrome se caracteriza por la acumulaciónpulmonar de agua extravascular debido alpulmonar de agua extravascular debido alincremento de la permeabilidad alveolo-capilar.incremento de la permeabilidad alveolo-capilar.► El mecanismo responsable es complejo y noEl mecanismo responsable es complejo y nocomprendido completamente.comprendido completamente.► Sin embargo múltiples factores de riesgo para elSin embargo múltiples factores de riesgo para eldesarrollo del síndrome han sido identificados,desarrollo del síndrome han sido identificados,incluyendo sepsis, fracturas múltiples,incluyendo sepsis, fracturas múltiples,transfusiones múltiples, coagulación intravasculartransfusiones múltiples, coagulación intravasculardiseminada y aspiracióndiseminada y aspiración
  • 18. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal►Oliguria es la manifestación más común delOliguria es la manifestación más común delcompromiso renal en el shockcompromiso renal en el shock
  • 19. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal► La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de losLa Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de losdiferentes tipos de shock, debido a intensadiferentes tipos de shock, debido a intensavasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renalvasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renaldeprimido.deprimido.► El incremento del tono vascular es mediado por incrementoEl incremento del tono vascular es mediado por incrementode la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.de la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.► La perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusiónLa perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusiónmedular aumenta, esta alteración resulta en unamedular aumenta, esta alteración resulta en unadisminución de la filtración glomerular.disminución de la filtración glomerular.► Con una corrección rápida de la volemia se incrementa laCon una corrección rápida de la volemia se incrementa laperfusión renal, pero una prolongada hipoperfusiónperfusión renal, pero una prolongada hipoperfusióncomúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.
  • 20. FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia CerebralIsquemia Cerebral►Isquemia Cerebral es poco frecuente enIsquemia Cerebral es poco frecuente enshock, cuando la Presión Arterial mediashock, cuando la Presión Arterial media(PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en(PAM) supera los 60 mm Hg, el rango enque la auto regulación es efectiva.que la auto regulación es efectiva.►Con una marcada y prolongada hipotensión,Con una marcada y prolongada hipotensión,sin embargo ocurre una isquemia global,sin embargo ocurre una isquemia global,resultando en una encefalopatía hipóxica oresultando en una encefalopatía hipóxica omuerte cerebral.muerte cerebral.
  • 21. FisiopatologíaFisiopatologíaFunción HepáticaFunción Hepática► La función hepática frecuentemente es afectadaLa función hepática frecuentemente es afectadapor una prolongada hipotensión.por una prolongada hipotensión.► Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosisPuede ocurrir una disfunción metabólica y necrosishepato-celular.hepato-celular.► Sin embargo la disfunción hepática no contribuyeSin embargo la disfunción hepática no contribuyea manifestaciones agudas de shock, con una manifestaciones agudas de shock, con unclearance hepático disminuido las drogas y susclearance hepático disminuido las drogas y susmetabolitos pueden producir toxicidad (Ej.metabolitos pueden producir toxicidad (Ej.Toxicidad por lidocaina)Toxicidad por lidocaina)
  • 22. FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia intestinalIsquemia intestinaly necrosis hemorrágicay necrosis hemorrágica►Isquemia intestinal y necrosis hemorrágicaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágicapuede ocurrir si la hipotensión espuede ocurrir si la hipotensión esprolongada.prolongada.►Dependiendo de la severidad de laDependiendo de la severidad de lahipotensión pueden ocurrir hemorragias dehipotensión pueden ocurrir hemorragias dela submucosa intestinal, ileo y raramente,la submucosa intestinal, ileo y raramente,perforaciones intestinales.perforaciones intestinales.
  • 23. FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos MetabólicosEfectos Metabólicos►Elevación de la glucosa sanguínea es comúnElevación de la glucosa sanguínea es comúnen el shock, debido primariamente a laen el shock, debido primariamente a laglicogenolisis por estimulación simpática.glicogenolisis por estimulación simpática.►Lipólisis también puede ocurrirLipólisis también puede ocurrir►Sin embargo la disminución de la perfusiónSin embargo la disminución de la perfusióndel tejido adiposo y posiblemente eldel tejido adiposo y posiblemente elmetabolismo afectado puede limitar el usometabolismo afectado puede limitar el usode ácidos grasos libres como una fuente dede ácidos grasos libres como una fuente deenergíaenergía
  • 24. ClasificaciónClasificación►Se reconocen 3 grandes mecanismos deShock: Hipovolémico Distributivo Cardiogénico Obstructivo
  • 25. ClasificaciónClasificación
  • 26. Shock Hipovolémico►El Shock Hipovolémico es el tipo más comúnde Shock encontrado en niños, dandocuenta de millones de muertos en el mundocada año.►La mayor causa de muertes debido al ShockHipovolémico en niños en países endesarrollo es la diarrea.
  • 27. Shock Hipovolémico►El Shock Hipovolémico resulta de ladisminución de la precarga.►Porque la precarga es uno de losdeterminantes del volumen de eyección, eldébito cardíaco falla cuando la precargacae.
  • 28. Shock Hipovolémico►El Shock Hipovolémico puede seradicionalmente dividido en dos grandescategorías basadas sobre la etiología: Por pérdida de líquidosPor pérdida de líquidos Por hemorragiaPor hemorragia
  • 29. Shock Hipovolémico“no hemorrágicono hemorrágico”► Pérdida de líquidosPérdida de líquidos: Causados: Diarrea Vómitos Golpe de calor Diuresis osmótica (Ej.hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal► Además, el “tercer espacio”debido a permeabilidad capilaraumentada, causa común dehipovolémia en pacientes con: Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamación sistémica decualquier causa.
  • 30. Shock Hipovolémico“no hemorrágicono hemorrágico”
  • 31. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►El trauma mayor es la causa máscomún de Shock hemorrágico.►Otras causas menos comunes incluyen: Sangriento gastrointestinal Sangriento post cirugía Después de la crisis de “sickle cell anemia”
  • 32. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”
  • 33. Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente estáen shock hipovolémico?► Como principio práctico:“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mmHg.) está en shock hasta que se demuestreHg.) está en shock hasta que se demuestrelo contrario”lo contrario”► El diagnóstico de shock puede serextraordinariamente difícil de precisar en algunospacientes y condiciones.► Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido laherramienta con la que se ha contado en el ámbitopre-hospitalario y de urgencia.
  • 34. Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente estáen shock hipovolémico?Pérdida estimada de sangre en un hombre de 70 KgCLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida desangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000Pérdida desangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %Pulso < 100 > 100 > 120 > 140Presión arterialNormal. Normal. Disminuida. DisminuidaPresión pulsoNormal Disminuida Disminuida DisminuidaFrecuenciarespiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35Diuresis (ml/h)> 30 20 - 30 5 - 15 MínimaConciencia LevementeansiosoModeradaansioso.Ansioso,confuso.Confuso,letárgico.
  • 35. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”Existen varias situaciones en los que lasensibilidad y especificidad de estosparámetros son bajas. De éstas, considereque:►Hay un grupo importante de pacientes queestando en shock mantienenmantienen sus: Signos vitales Débitos urinarios Conciencia
  • 36. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►Este grupo, “clínicamente estable”, tieneriesgo de desarrollar lesiones por hipoperfusión tardíamente en el curso de suhospitalización.
  • 37. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►Este fenómeno es particularmente frecuenteen pacientes jóvenes cuya capacitanciavascular y arteriolas se vaso contraenintensamente.►Estos pacientes permanecen normo tensos apesar de grandes pérdidas de volumen;siendo frecuentemente el colapsocirculatorio la primera manifestaciónobjetiva de hipovolemia.
  • 38. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►El alcohol, frecuentemente asociado altrauma, modula la concentración denorepinefrina después de la lesión;bloqueando la respuesta vascular ymoderando el efecto de la estimulaciónadrenérgica.
  • 39. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►Los ancianos frecuentemente no tienenla reserva cardiovascular para montarlos mecanismos compensadores enrespuesta al trauma.►La mortalidad en este grupo de los“hemodinámicamente estables” conhipo perfusión no corregida, esparticularmente alta.
  • 40. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”►Hay que recordar que el flujo sedistribuye de manera diferencialdespués de una pérdida aguda devolumen; pudiendo el flujo renalnormal por ejemplo; mantenerse hastacon pérdidas del 40% de la volemia.
  • 41. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”En resumen:En resumen:►Los parámetros clínicos aunque son útilesLos parámetros clínicos aunque son útilesen la evaluación inicial (1-2 horas) tienenen la evaluación inicial (1-2 horas) tienenuna baja sensibilidad y especificidad.una baja sensibilidad y especificidad.►Hay que mantener una alta sospecha clínicaHay que mantener una alta sospecha clínicaen grupos de riesgo que aparentemente seen grupos de riesgo que aparentemente seencuentran estables y no retrasar unaencuentran estables y no retrasar unamonitorización invasiva que permitamonitorización invasiva que permitadescartar un estado de hipo perfusióndescartar un estado de hipo perfusión
  • 42. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”¿Cuánto volumen repongo?¿Cuánto volumen repongo?► La reposición de volumenLa reposición de volumen implicaimplica una monitorizaciónuna monitorizacióncercana de sus efectos.cercana de sus efectos.► La cantidad de volumen a reponer dependerá de lasLa cantidad de volumen a reponer dependerá de laspérdidas estimadas y del fluido.pérdidas estimadas y del fluido.► En general, la reposición con cristaloide se hará en unaEn general, la reposición con cristaloide se hará en unarelación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido serelación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido serepondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentarrepondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentarcargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido decargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido desangre o sus derivados según necesidad.sangre o sus derivados según necesidad.► El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.
  • 43. Shock Hipovolémico“hemorrágicohemorrágico”¿Qué vía uso para la reposición?¿Qué vía uso para la reposición?► La velocidad de infusión no depende de la vena que seLa velocidad de infusión no depende de la vena que seescoja. Las venas son estructuras vasculares deescoja. Las venas son estructuras vasculares decapacitancia.capacitancia.► La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre yLa velocidad de infusión dependerá más bien del calibre ylongitud del catéter venoso.longitud del catéter venoso.► (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor(Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menorresistencia)resistencia)► Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayorEs de elección la vía antecubital con el teflón de mayorgrosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.(14 o 16)(14 o 16)► De fallar esta aproximación puede accederse a laDe fallar esta aproximación puede accederse a lacirculación central por la vía que el operador tenga mayorcirculación central por la vía que el operador tenga mayordestreza y la situación del paciente permita.destreza y la situación del paciente permita.
  • 44. Shock Distributivo►El Shock Distributivo resulta de unaEl Shock Distributivo resulta de unadisminución en ladisminución en la resistencia vascularresistencia vascularsistémicasistémica (SVR), con distribución anormal(SVR), con distribución anormaldel flujo sanguíneo dentro de la micro-del flujo sanguíneo dentro de la micro-circulación e inadecuada perfusión de loscirculación e inadecuada perfusión de lostejidos.tejidos.
  • 45. Shock Distributivo►Puede llevar a hipovolemia funcional conPuede llevar a hipovolemia funcional conprecarga disminuida.precarga disminuida.►El shock distributivo se asocia generalmenteEl shock distributivo se asocia generalmentecon un débito cardíaco normal ocon un débito cardíaco normal oaumentado.aumentado.
  • 46. Shock DistributivoLas etiologías del shock distributivo incluyen:Las etiologías del shock distributivo incluyen:►Sepsis (lejos el mas común)Sepsis (lejos el mas común)►Shock SépticoShock Séptico►Shock AnafilácticoShock Anafiláctico►Shock NeurogénicoShock Neurogénico
  • 47. Shock CardiogénicoShock Cardiogénico►Resulta de la falla de bomba, se manifiestaResulta de la falla de bomba, se manifiestafisiológicamente como una disminución defisiológicamente como una disminución dela función sistólica y un débito cardíacola función sistólica y un débito cardíacodisminuido.disminuido.►Es común encontrarlo luego de un IAM.Es común encontrarlo luego de un IAM.
  • 48. Shock CardiogénicoShock Cardiogénico►Otras causas incluyen:Otras causas incluyen: Ruptura de la pared septalRuptura de la pared septal Regurgitación Mitral AgudaRegurgitación Mitral Aguda Miocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatada ArritmiasArritmias Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco
  • 49. EVITEEVITE► Maniobras innecesarias mientras su paciente noManiobras innecesarias mientras su paciente noesté reanimado, Ej. instalación de sondas, no leesté reanimado, Ej. instalación de sondas, no levan a servir de nada.van a servir de nada.► Retrasar la atención definitiva de su paciente porRetrasar la atención definitiva de su paciente porexámenes.exámenes.► Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo,Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo,esto incluye el traslado tanto inter comoesto incluye el traslado tanto inter comointrahospital (scanner etc.)intrahospital (scanner etc.)► Olvidarse que el paciente viene acompañado porOlvidarse que el paciente viene acompañado poralguien que espera información.alguien que espera información.