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Sepsis en pediatria

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  • 1. Expositores: Paola Alejandra Castillo Rojas Docente: Dra Villarroel
  • 2. SEPSIS que representan la Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Noxa infecciosa (virus- bacterias-hongos- parásitos y sus toxinas) da un conjunto de signos y síntomas Respuesta del organismo frente a la liberación de sustancias endógenas más nocivas que las toxinas causales. causa
  • 3. Infección: respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del huésped normalmente estériles Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la Sangre
  • 4. epidemiologia  principal causa de muerte de niños a nivel mundial, y consumidora de sus recursos  Anualmente se reporta que 1,6 millones de neonatos mueren por infección (tanciales recursos de salud  Un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico  En los últimos años la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo disminuido la inciencia de infecciones   
  • 5. Grupos de edades pediátricas y SIRS  cambios fisiológicos normales que ocurren en relación a la edad
  • 6. ESTADIOS DE LA SEPSIS  SEPSIS: SRIS debido a infección documentada  SEPSIS GRAVE: sepsis con disfunción de órganos asociada, hipotensión o hipoperfusión  SHOCK SÉPTICO: hipotensión refractaria a fluidoterapia con necesidad de vasopresores acompañada de alteración de la perfusión (acidosis mtb o hiperlactacidemia)
  • 7. • Taquicardia: FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por más de media a 4 horas. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios: I. Temperatura central > 38 ºC o < 36ºC. II. Alteración de la frecuencia cardiaca de acuerdo a la edad: • Bradicardia: FC < p10 para su edad en ausencia de estímulos vagales, medicación , cardiopatía congénita u otra causa inexplicable por más de media hora a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) :
  • 8. . III. Taquipnea: FR > 2 DS para la edad, > 60/minuto en lactantes, > 50 en niños. IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis 12.000 o leucopenia 4.000 para la edad o > 10 % de neutrófilos inmaduros.
  • 9. b) Sepsis: • SRIS en presencia o como resultado de infección sospechada o confirmada. c) Sepsis Severa: •Sepsis con más alguna evidencia de hipoperfusión orgánica manifestad aque responde rápidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con fluidos endovenosos. , hipotension >2DE para la edad • Sepsis + uno de los siguientes elementos: disfunción orgánica cardiovascular, síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o más de las siguientes disfunciones orgánicas: respiratoria, renal, neurológica, hematológica o hepática.
  • 10. d) Shock Séptico: Cuadro de Sepsis Severa con disfunción cardiovascular, taquicardia con signos de hipoperfusión, que no responde a la expansión adecuada con líquidos y que requieren drogas vasoactivas. El shock Séptico se lo puede clasificar en: :• Temprano Sepsis más hipotensión con respuesta a la terapia convencional. • Refractario: Sepsis con hipotensión por más de 1 hora sin respuesta a la administración de líquidos o intervención farmacológica.
  • 11. • TEMPRANO Sepsis más hipotensión con respuesta a la terapia convencional. • REFRACTARIO: Sepsis con hipotensión por más de 1 hora sin respuesta a la administración de líquidos o intervención farmacológica. Cuadro de Sepsis Severa con disfunción cardiovascular, taquicardia con signos de hipoperfusión, que no responde a la expansión adecuada con líquidos y que requieren drogas VASOACTIVAS. El shock Séptico se lo puede clasificar en:
  • 12. e) Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple • Secuela del SIRS, como una evolución continua de la inflamación sistémica a la sepsis, el shock séptico y la disfunción de más de un órgano. • Se entiende como disfunción, la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervención terapéutica • Cualquier combinación de coagulación intravascular diseminada, SDRA, falla renal aguda , disfunción hepática y delSNC.
  • 13. FISIOPATOLOGIA
  • 14. FISIOPATOLOGIA
  • 15. Factores de riesgo Edad Disminución de mecanismos de defensa • Inmunodeficiencias cong –Adq • Malnutricion Realización de técnicas y procedimientos
  • 16. 18 PROINFLA- MATORIOS ANTIINFLAMATORIOS
  • 17. MENORES DE 3 MESES  S. agalactie grupo b  S. aureus  Enterococos  E. coli  Listeria monocytogenes TRES MESES A 5 AÑOS Haenophilus influenzae S. pneumoniae Neisseria meningitidis S. aereus Salmonella MAYORES DE 5 AÑOS Todos los anteriores excepto H. influenzae
  • 18. Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Foco Microorganismo Catéter Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterobacterias Enterocococos Líquidos administrados Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas) Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis Candida spp. Staphylococcus aureus Torulopsis glabrata Otros (Malassezia furfur)
  • 19. Disminución del reflejo de succión Decaimiento, Mal estado general, Coloración pálida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteración del estado de conciencia A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal Iníciales: los signos clínicos iníciales
  • 20. Signos de disminución de la perfusión: • Disminución de los pulsos periféricos comparados con los centrales. • Alteración del estado de alerta. • Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock frío), o relleno flash (shock caliente). • Hipoxemia. • Extremidades frías o “moteadas” con gradiente térmico entre zonas proximales y distales. • Disminución de la diuresis menos de 0,5 cc/kp/h • La hipotensión es un signo tardío de shock descompensado en los niños. • Hipoglucemia • Acidosis metabólica persistente.
  • 21. ETIOLOGÍA SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN a) En la comunidad (niño sano): • S. Pneumoniae. • S. Aureus. • E. coli. • Salmonella sp. • Haemophilus no tipificable. • Adenovirus. • Citomegalovirus. • Toxoplasma gondii c) Pacientes inmunocomprometidos • S. aureus. • Estafilococo coagulasa (-). • E. coli. • K. pneumoniae. • Enterobacter. • Pseudomona aeruginosa. • Candida sp. b) Intrahospitalaria ( niño sano – después de 48 horas de hospitalización ) • S. aureus (catéteres). • Estafilococo coagulasa (-). • K. pneumoniae. • E. coli. • Enterobacter sp. • P. aeruginosa.
  • 22. Tabla III: Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Foco Microorganismo Catéter Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterobacterias Enterocococos Líquidos administrados Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas) Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis Candida spp. Staphylococcus aureus Torulopsis glabrata Otros (Malassezia furfur)
  • 23. Respiratorio Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) Cocos Gram positivos [menos frecuentes] (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) Urinario Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Peritoneal Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Cutáneo Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos
  • 24. ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD MENORES DE 3 MESES  S. agalactie grupo b  S. aureus  Enterococos  E. coli  Listeria monocytogenes TRES MESES A 5 AÑOS  Haenophilus influenzae  S. pneumoniae  Neisseria meningitidis  S. aereus  Salmonella Mayores de 5 años  Todos los anteriores excepto H. influenzae
  • 25. Manifestaciones clínicas Iníciales: los signos clínicos iníciales  Disminución del reflejo de succión  Decaimiento,  Mal estado general,  Coloración pálida-sucia de piel,  fiebre o hipotermia,  taquipnea,  taquicardia,  alteración del estado de conciencia (irritabilidad o letárgica).  A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal
  • 26. Manifestaciones clinicas en el shock septico Signos de disminución de la perfusión: • Disminución de los pulsos periféricos comparados con los centrales. • Alteración del estado de alerta. • Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock frío), o relleno flash (shock caliente). • Hipoxemia. • Extremidades frías o “moteadas” con gradiente térmico entre zonas proximales y distales. • Disminución de la diuresis menos de 0,5 cc/kp/h • La hipotensión es un signo tardío de shock descompensado en los niños. • Hipoglucemia • Acidosis metabólica persistente.
  • 27. MANEJO a) Criterios de Internación:  Se internarán todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de sepsis.  Lugar de internación: • Sepsis probable: Sala general. • Shock séptico: U.T.I. b) Manejo Inicial:  Se realizará una anamnesis y examen físico exhaustivos que deberán orientar al diagnóstico etiológico.  Diagnóstico laboratorial y de gabinete.  Identificación del sitio de infección.
  • 28. Exámenes de Apoyo Diagnóstico Exámenes inespecíficos:  Hemograma completo.  Reactantes de fase aguda: VES o PCR.  Glucemia.  Ionograma.  Valoración renal: Urea y creatinina.  Valoración hepática: bilirrubina/transaminasas.  Coagulograma: TP, TPTA.  Uroanálisis.  Gases en sangre arterial.  Punción Lumbar: En pacientes con signos meníngeos o alteraciones del sensorio y en menores de 1 año.  Radiografía, ecografía y TAC según sospecha de foco.
  • 29. Exámenes de Apoyo Diagnóstico Exámenes específicos:  - Tinción de Gram y cultivo de secreciones potencialmente causantes, según sospecha de foco tras examen físico y anamnesis, si es posible debe ser seriado.  - Urocultivo y coprocultivo en caso necesario.  - Hemocultivos: El "patrón oro“ para el diagnóstico de sepsis es el aislamiento del microorganismo de la sangre.  Ante la sospecha de sepsis es imprescindible la obtención de al menos un hemocultivo de sangre periférica. Lo ideal es la obtención de dos muestras mediante punción venosa a nivel de 2 localizaciones periféricas y en 2 tiempos diferentes separadas por al menos 30 minutos; ambas preparadas cuidadosamente, previa asepcia.
  • 30. TRATAMIENTO  Debe ser oportuno y rápido realizando las siguientes acciones: a) Medidas generales: • Control médico estricto: Control de signos vitales, balance hídrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se estabilice. • Erradicación de focos: Drenaje precoz de los focos sépticos (abscesos, catéteres) y escisión de tejidos necróticos. • Establecer una vía venosa para la administración de medicamentos. • Control de alteraciones circulatoria respiratorias, metabólicas (corregir parámetros biológicos alterados). • Nutrición precoz. • Hidratación parenteral • Oxigenoterapia.
  • 31. Tratamiento Antibiótico Antibióticos según la edad y presunción previa toma de muestra para cultivos: Pacientes de la comunidad: • Sin foco clínico evidente: - Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/día EV c/ 8 hrs + ampicilina 200 mg/kg/día EVc/6hrs. - Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/día EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/día EV c/12-24 hrs.
  • 32. Tratamiento Antibiótico  Con foco clínico evidente: - Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima. - Intra-abdominal: Ceftriaxona + metronidazol (30 mg/kg/día /8hrs) ó Clindamicina (30 mg/kg/día c/8 hrs) + Gentamicina (5 mg/kg/día c/12 hrs). - Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona. - Sistema Nervioso: Cefotaxima.
  • 33. Tratamiento Antibiótico • Paciente con Sepsis de origen endovascular intrahospitalaria: Vancomicina 40 – 50 mg/kp/día c/ 6 hrs. + Ceftazidima 100 – 200 mg/kp/día c/8 hrs. • Si hay implicación de anaerobios:  Añadir a lo anterior: Metronidazol 30 mg/kp/día c/8 hrs + Clindamicina 30 mg/kp/día c/8 hrs. • Si se sospecha infección fúngica: Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kp/día y dosis de mantenimiento 6 mg/k/día.
  • 34. Tratamiento Antibiótico Se debe realizar cultivo de control entre las 48 y 72 horas para valorar respuesta  La antibioticoterapia se revalorará a las 24 a 48 horas de acuerdo a resultados de hemocultivos, antibiograma y respuesta clínica.
  • 35. Estabilizar Vía aérea Oxigeno Evaluar ventilación 2 vías cortas y gruesas Expandir con cristaloides o coloides 20 ml/kg Revalorar y reexpandir a 20 ml/ kg 3 er y 4ta expansión a 20 ml/ kg “Pensar” Corregir hipocalcemia e hipoglucemia es temprano Vasodilatado??....o ... tardío vasocontraído?? Sonda vesical. Ver respuesta a volumen 5´ 15´
  • 36. Shock refractario a fluidos Colocar acceso venoso central y monitorear TA Frío: Dobutamina Caliente: Dopamina Shock resistente a líquidos y dopamina Frío: Adrenalina Caliente: Noradrenalina Shock resistentea a catecolaminas “Pensar” en Insuficiencia Suprarenal Dar hidrocortisona: Dosis stress: 1 a 2 mg/kg Dosis Shock: 50 mg/kg 60´
  • 37. Gracias……….

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