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  • 1. SEPSIS Aproximación diagnóstica ytratamiento desde Urgencias
  • 2. 2007 2002Documento deSepsis Surviving Consenso SEM Campaign ES-SEM ICYU C: Recomendaciones del Detección precoz del manejo diagnóstico paciente séptico terapéutico inicial y Tratamiento inmediato multidisciplinario de ladurante los 60 primeros sepsis grave en los minutos servicios de U rgencias H ospitalarios
  • 3. SEPSIS: ¿ de qué hablamos? Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular Frente a una infección el organismo se defiendeEn CONDICIONES FISIOLOGICAS Un FALLO DEL CONTROL los sistemas inmune y de los mecanismos inflamatorios neuroendocrino conduce a una establecen un CONTROL SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIAsobre los fenómenos inflamatorios RESPUESTA DAÑO TISULAR SEPSIS INFLAMATORIA SHOCK SÉPTICO LOCALIZADA FRACASO MULTIORGÁNICO
  • 4. ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE.•200-300 casos / 100.000 habitantes cada año. •Incremento del 9 % anual. •2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas. 2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI •Envejecimiento •Enfermedades crónicas Se atribuye a •SIDA e inmunodepresión •Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…
  • 5. EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO…10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas 5% - 10% cumplen criterios de sepsis 85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES… Se han codificado en el PCH un total de 10 casos ¿infradiagnosticado?
  • 6. ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE. VaronesMayor incidencia 7º década de la vida • Edad avanzada (> 65) •Inmunosupresión Factores de riesgo •Bacteriemia •Neumonía adquirida en la comunidad Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…
  • 7. Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped.INFECCIÓN Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos Presencia de bacterias viables en la sangre - transitoriaBACTERIEMIA - sostenida - intermitente Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo
  • 8. Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA 1. Tª > 38’5 º C o < 35 º C 2. FC > 90 lpmSÍNDROME DE 3. FR > 20 rpm o PaCO2 < 32RESPUESTA mmHg SEPSISINFLAMATORIA 4. LEUCOS > 12000/mm3 o <SISTÉMICA (SRIS) 4000/mm3 o >10% de formas Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria inmaduras Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo: -Pancreatitis ¿TEP infecciones ? -Vasculitis - -Quemaduras, cirugía…
  • 9. Síndrome de Respuesta + Infección documentada o Inflamatoria Sistémica sospechada (SRIS) SEPSIS + Al menos un dato de disfunción orgánica 1. Áreas de piel moteada 2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg 3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4. Lactato > 2 mmol/l 5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG 6. Plaquetas < 100000 /ml o CID 7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) SEPSIS GRAVE
  • 10. CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE 1. Áreas de piel moteada 2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg 3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4. Lactato > 2 mmol/l 5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG 6. Plaquetas < 100000 /ml o CID 7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico
  • 11. Síndrome de Respuesta Infección documentada o Inflamatoria Sistémica sospechada (SRIS) SEPSIS + HIPOTENSIÓN Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales sin otras causas de hipotensión. HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS
  • 12. Síndrome de Respuesta Infección documentada o Inflamatoria Sistémica sospechada (SRIS) SEPSIS + CRITERIOS DE GRAVEDAD (hipoperfusión tisular) + HIPOTENSIÓN TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA 20-30 ml / kg TAS < 90 mmHg de expansores Reducción > 40 mm Hg de volumen QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS 40-60 ml / kg de cristaloides REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES SHOCK SÉPTICO
  • 13. SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervenciónterapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas. •PaO2/FiO2 < 200 Respiratorio. •Infiltrados bilaterales difusos SDRA. •Ausencia de fallo cardíaco Creatinina > 2 mg/dl Renal. IRA. Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas) Cardiovascular. Acidosis láctica Hipoperfusión. Trombopenia < 100.000. Hematológico. TTPA prolongado. Hepático. Transaminasas, Bilirrubina Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14
  • 14. Tª > 38 º o < 36 ºFC > 90 INFECCION DOCUMENTADA/FR > 20 o PaCO2 < 32 DETECTADALeucos >12000 o < 4000 SEPSISConstituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza.SEPSIS SHOCK FMOGRAVE SÉPTICO
  • 15. ETIOLOGÍA . MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSISEXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO, “ALTA RECIENTE” OTROS E.coli S.aureus resistente a meticilina S.aureus BGN sensible a meticilina S.epidermidis Clostridium S.pneumoniae Enterococos N.Meningitidis K.pneumoniae P.aeruginosa Chlamidias P.mirabilis Enterobacterias Virus P.aeruginosa Cándida spp Hongos Protozoos La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.
  • 16. ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSISFOCO FACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALESRESPIRATORIO EPOC, INTUBACIÓN, ALTS S.pneumoniae, H.influenzae,(47%-50%) DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO Estreptococos, E.coli, B.fragilis, NIVEL DE CONCIENCIA K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureusURINARIO ANCIANOS, DIABÉTICOS, E.coli, otros Gram negativos(22%-25%) LITIASIS, SONDAJE (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, S.aureusABDOMINAL CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, Polimicrobiana, aerobios y(12%-16%) CIRUGÍA ABDOMINAL, anaerobios (E.coli, Proteus, ENFERMEDAD DIVERTICULAR B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus)DISPOSITIVOS S.aureus, S.epidermidis,INTRAVASCULARES Pseudomonas, Acinetobacter, SerratiaPARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, Gram positivos y QUEMADURAS, CDVP Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana
  • 17. ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGREMICROORGANISMO NOSOCOMIAL COMUNITARIOS.epidermidis 17 % 7’4 %S.coagulasa - 11’9 % 5’5 %E.Coli 9’8 % 27’4 %Otros staphylococcus 7’2 % 3’4 %S.aureus 6’6 % 8’1 %P.Aeruginosa 5’5 % 4%E.Faecalis 4’5 % 3’1 %K.Pneumoniae 4% 3’3 %SARM 3’4 % 3’1 %C.albicans 3’3 % 0’5 %
  • 18. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS El diagnóstico de la sepsis es dificil. Es necesario elevar el índice de sospecha. Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla. Anamnesis -Descartar otras causas de SRIS -Factores debilitantes/predisponentes -Búsqueda de un posible foco-Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión  sepsis  shock séptico
  • 19. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Ausencia de un cuadro clínico específicoSuperposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ? LESIONES CUTÁNEAS Sígnos y síntomas habituales Eritrodermia  Gram positivos Exantemas purpúricos ( hipotermia) Fiebre  Meningococo,estreptococo, Haemophylus Hipotensión / Taquicardia Lesiones necrotizantes, bullas  Bacilos gram negativos Oliguria Ectima gangrenoso  Pseudomonas Palidez y frialdad cutánea Exantemas morbiliformes Alteración del nivel de consciencia Exantemas urticariales
  • 20. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros generales de SEPSIS Tº > 38,3 º C o < 36 º C FC > 90 lpm FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Alteración aguda del estado mentalAparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg Hiperglucemia > 120 mg/dl
  • 21. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros HEMODINÁMICOS-Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos ) + -Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2
  • 22. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA -Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) -Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )-Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl-Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg) -Trombocitopenia < 100.000/ mm3 -Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos) -Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
  • 23. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT) Parámetros INFLAMATORIOSNiveles altos orientan a infección sistémica grave de origenbacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.Se utilizan tambien como marcadores de gravedad Leucocitosis > 12.000Utilidad demostrada enLeucopeniade 4.000 sospecha < sepsis.•PCRDesviación izquierda ng/mL + cuadro formas inmaduras > 60 mg/L, PCT > 2 con > 10 % de compatible = infecciónbacteriana PCR > 2 DS sobre valor normal•PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2% Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normalProcalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico yprecozEn un futuro se añadirán otros biomarcadores
  • 24. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsisParámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR Lactato > 2 mmol/l Disminución del relleno capilar Livideces
  • 25. COMPLICACIONES DE LA SEPSISRespiratorias SDRACardiovasculares Shock distributivo Digestivas HDA Isquemia intestinal Pancreatitis Colecistitis Insuficiencia hepatica AcidosisMetabólicas Metabólicas CIDHematológicas Plaquetopenia
  • 26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICOLaboratorio Pruebas de imagen•Bioquimica •Rx tórax •iones, urea,creatinina • GPT, GOT, bilirrubina Otras •lactato •Electrocardiograma •PCR •Pro Calcitonina (PCT)•Hemograma •recuento y fórmula leucocitaria•Coagulación • plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina•Gasometría arterial•Sistemático de orina
  • 27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO Microbiología •Hemocultivos •Urocultivos •Cultivos de esputo, •Cultivo de LCR, •Cultivo de material purulento de heridas •Cultivo de punta del cateter, •Cultivo de líquido pleural, •Serologías en orina
  • 28. MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares 1. Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte 2. Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica3. Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.
  • 29. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”FOCO IMIPENEM 1 gr / 6 h oMEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.DESCONOCIDO (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )EXTRA + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/diaHOSPITALARIO +/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.vFOCO MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.DESCONOCIDO + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/diaINTRA + VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.HOSPITALARIO Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
  • 30. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”RESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN + QUINOLONA RESPIRATORIAABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN+ METRONIDAZOL  AZTREONAM + METRONIDAZOLFOCO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOUROLÓGICO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO
  • 31. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”IMPETIGO Y CEFAZOLINACELULITIS AMOXICILINA-CLAVULÁNICO,  CLINDAMICINAHERIDA QX NO CEFAZOLINAABDOMINAL  CLOXACILINAHERIDA QX CARBAPENEM + CLINDAMICINA(ABDOMEN Y PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINAGU)SARM GLUCOPÉPTIDO, LINEZOLID, COTRIMOXAZOLFASCITIS PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINONECROTIZANTE CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO
  • 32. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN1. Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos • abscesos • tejido necrótico, • perforación de víscera hueca1. Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos
  • 33. SOPORTE HEMODINÁMICO La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de SEPSIS GRAVE. La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR Objetivo del soporte hemodinámico : impedir la HIPOXIA TISULAR 1. Re-establecimiento de la TA 2. Normalizacion de SvcO2Administración de Aminas Dobutamina volumen vasoactivas
  • 34. ¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?
  • 35. Administración de volumen1. DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas )2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca.3. Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores4. No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana5. Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores
  • 36. Aminas vasoactivasNoradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina yvasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropicopositivo.Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes quePVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM <50 mmHg )Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% oel lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisularpodrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminasvasopresoras.
  • 37. DobutaminaDosis inicial: 2 mgr/kg/minEmplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan…TAM < 65 mmHg oSvc < 70% oLactato > 3 mmol/l oSignos de hipoperfusiónIndice cardíaco < 2’5 l/min
  • 38. Otras medidas Oxigenación Bicarbonato GlucocorticoidesEn las primeras 24 horas ademas… Corticoides Proteina C activada Control estricto de glucemia
  • 39. Características de la sepsis con implicación pronóstica Ausencia de fiebrehospedador Leucopenia SIDA Insuficiencia hepáticaenfermedad de base Cirrosis Cáncer Alcoholismo Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes,edad avanzada Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión …foco de infección Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad Infección nosocomial > gravedadgérmen Infeccion comunitaria < gravedad
  • 40. BibliografiaManual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69,pag. 609 a 619Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo32, pag.369 a 375Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejodiagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en losSUH.Emergencias 2007;19;260-272Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico.Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock sépticoUp to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome:Definitions, epidemiology and prognosis.
  • 41. CASOSCLÍNICOS
  • 42. Caso clínico nº 1Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.ANTECEDENTES PERSONALESSin interésENFERMEDAD ACTUALDificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente.Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado devómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.No clínica de infección respiratoria ni de otro origen.El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar
  • 43. EXPLORACION GENERALTA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98%Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.No signos meníngeos. No lesiones cutáneas.AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normalPRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalítica:Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80%Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250Rx tórax:no condensaciónSe cursan hemocultivos y urocultivos.
  • 44. ¿cuáles son los signos de alarma en este paciente?a) Fiebre 40 º Cb) Taquicardia 190c) Neutrofiliad) Alteración del nivel de concienciae) Taquipnea
  • 45. Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?a) Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de desorientación.b) No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.
  • 46. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASPerfalgan 1 gr i.v.Enantyum 1 gr i.v.Nolotil 1 amp i.v.Medidas físicas para bajar la fiebre ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?
  • 47. ¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso?a) Respiratoriob) Urinarioc) Neurológicod) Abdominale) Cutáneo
  • 48. ¿ foco meningeo?PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC craneal: normalPunción Lumbar LCR: hematíes 37, NO no se observan leucocitos, INFECCIOSO glucosa 76
  • 49. Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?a) Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.b) Norfloxacino 400 mg i.v.FOCO UROLÓGICOc) Gentamicina 1 gr3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO CEFALOSPORINA i.vd) CefotaximaANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA 2 gr i.v. CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDOe) Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.vTRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASCefotaxima 2 gr i.v.
  • 50. EVOLUCIÓNPermanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso.TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora. ¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ? a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica b) Hipotensión inducida por sepsis. c) Sepsis grave d) Shock séptico e) Sindrome de Fracaso Multiorgánico
  • 51. Shock séptico: ¿ qué hacemos ?a) Salir corriendo a buscar al adjuntob) Repetir analítica, EKG y volver a valorarc) SF 20 ml/kgd) Noradrenalinae) Dopamina
  • 52. EVOLUCIÓNPersiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c. ¿ Qué hacemos ? a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro b) Suero Glucosalino 2500 c.c. c) Suero Fisiológico 3000 c.c. d) Noradrenalina e) DopaminaSe inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia paratraslado.
  • 53. Caso clínico nº 2Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimia.ANTECEDENTES PERSONALESAlérgico al voltarén y penicilina no confirmadasEn tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgiasENFERMEDAD ACTUALOdinofagia de 1 semana de evoluciónHoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios sincopales
  • 54. EXPLORACIÓN GENERALTº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundidoAC: sin hallazgosAP: sin hallazgosAbdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positivaEE: sin hallazgosPRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalítica: Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129 Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados. Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +Rx tórax: sin alteracionesTest de exudado faringeo: Streptotest positivo
  • 55. ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?a) Tº 38 º Cb) FC 126c) Sat O2 90 %d) Frecuencia Respiratoria 30e) TA 97/65
  • 56. ¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ?a) Shock sépticob) Sepsis gravec) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémicad) Hipotensión inducida por sepsise) Fallo multiorgánico
  • 57. ¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ?a) Perfalgan 1 gr e.v.b) O2 con VMK al 31 %c) SF a 20 ml/kgd) Antibioterapiae) Noradrenalina / Dopamina
  • 58. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASParacetamol 1 gr e.v.Nolotil 1 ampolla e.v.SF 1500 c.c.O2 con VMK al 31 % ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?
  • 59. ¿ cuál puede ser el foco ?a) ¿ Neumónico/ Amigdalar ?b) Abdominalc) ¿ Urológico ?d) Desconocidoe) Cutáneo
  • 60. Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ?a) Ciprofloxacino 400 mg i.v.b) Cefalosporina 2 gr i.v.c) Amikacina 2 gr i.v.d) Imipenem 2 gr i.v.e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
  • 61. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASImipenem 2 gr i.v.EVOLUCIÓNPersiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad.¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ?a)Hipotensión refractaria a sueroterapiab)Shock séptico
  • 62. ¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ?a) Añadir Vancomicina al tratamiento antibióticob) Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitoninac) Solicitar nueva analítica con PCRd) Coger una vía central para iniciar tratamiento con Noradrenalinae) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con o sin vía central
  • 63. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASSe inicia NoradrenalinaSe traslada a la UCI del hospital donostia.EVOLUCION EN LA UCIAg de neumococo en orina +Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio
  • 64. Caso clínico nº 3Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónicaANTECEDENTES PERSONALESNo alergiasFumador 3 paquetes al díaEnolismo crónico severoENFERMEDAD ACTUALDisnea y deterioro del estado generalNo fiebre, no escalofríos
  • 65. EXPLORACIÓN GENERALTª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido.Taquipneico.C y C: no IYAC: sin hallazgosAP: hipoventilaciónAbdomen: sin hallazgosEE: sin hallazgos
  • 66. ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?a) FC 88 lpmb) FR 34 rpmc) Cianosisd) SatO2 93 %e) Mala perfusión en zonas distales
  • 67. ¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ?a)SF a 20 ml/kgb)Noradrenalinac) Antibioterapiad) Oxigenoterapiae) Broncodilatadores en nebulización
  • 68. PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnaliticaBioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000Coagulación: INR 4’43 TTPA 34Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6Rx tórax: infiltrados alveolares bilateralesSe toman hemocultivos y cultivo de esputo.Antigenos de neumococo y legionella en orina
  • 69. ¿ a qué definición corresponde elestado clínico de nuestro paciente?a) Sepsis graveb) Shock sépticoc) Sindrome de respuesta inflamatoria sistémicad) Hipotensión inducida por sepsise) Fracaso multiorgánico
  • 70. ¿ cuál es el foco de la infección ?a) Respiratoriob) Abdominalc) Urológicod) Meningeoe) Cutáneo
  • 71. Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ?a) Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.b) Levofloxacino 500 mg e.v.c) Cefotaxima 2 gr i.v.d) Imipenem 2 gr i.v.e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.
  • 72. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASCefotaxima 2 gr i.v.CPAP, bien tolerada.Urbason 60 mg i.v.Broncodilatadores nebulizadosSe decide traslado al hospital Donostia.
  • 73. Caso clínico nº 4Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de lospiesANTECEDENTES PERSONALESEPOCHT pulmonarOxígeno domiciliarioTratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas,Co-Diovan, OxígenoENFERMEDAD ACTUALDolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierdaEritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.
  • 74. EXPLORACIÓN FISICATA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%Consciente, orientada.AC: sin hallazgosAP: hipoventilación, sibilantes espiratoriosAbdomen: sin hallazgosEEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso piePRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalíticaBioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayadosGasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha
  • 75. ¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ?a) FC 111 lpmb) Tª 36 º Cc) SatO2 93%d) TA 97/35e) Úlcera cutánea
  • 76. ¿ a qué definición corresponde lasituación clínica de este paciente ?a) Sepsis graveb) Shock sépticoc) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémicad) Hipotensión inducida por sepsise) Fracaso multiorgánico
  • 77. ¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ?a) SF a 20 ml/kgb) Noradrenalinac) Antibioterapiad) Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbitoe) Broncodilatadores
  • 78. ¿ cuál es el foco infeccioso ?a) Respiratoriob) Abdominalc) Cutáneod) Urológicoe) Desconocido
  • 79. Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ?FOCO a) Levofloxacino 500 TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) g / 8 h i.v.DESCONOCIDO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 (PIPERACILINA mg i.v.EXTRA b) CefotaximaVANCOMICINA 1g/ mg/kg/diao LINEZOLID 600 mg/ 12 h + AMIKACINA 15 – 20 +/- 2 gr i.v. 8 – 12 hHOSPITALARIO i.v. c) ImipenemAlergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v  2 gr i.v.FOCO Amikacina 2 gr i.v. 1 – 2 g/8h i.v. d) MEROPENEMDESCONOCIDO + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/diaINTRA Imipenem VANCOMICINA+ g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. e) + 2 gr i.v. 1 Amikacina 2 gr i.v.HOSPITALARIO Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
  • 80. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASSF 500 c.c. i.v.SF 500 c.c i.v.Imipenem 2 gr i.v.EVOLUCIÓNPese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm. ¿ que está pasando ? ¿ qué tenemos que hacer ?
  • 81. Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ? a) Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de medicina b) Pautar tratamiento con aminas vasoactivasTRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASSe inicia tratamiento con Noradrenalina.Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.

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