Rotura prematura de membranas

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  • 1. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
  • 2. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 DEFINICIÓN Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del Trabajo de Parto.
  • 3. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Frecuencia 10% de los Partos 80% a Termino 20% Pretermino Gómez R; Boletín Perinatal 2001; (1): 5-23
  • 4. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 TRASCENDENCIA  Asociada a morbilidad infecciosa materna corioamnionitis clínica y endometritis puerperal)) y neonatal  Causa más importante de prematuridad y morbimortalidad perinatal.
  • 5. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 TRASCENDENCIA Complicaciones de la RPM Maternas: • Infección Intrauterina y Corioamnionitis clínica. • Endometritis Puerperal • DPPNI Fetales: • Infección. • Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistémica. • Prematurez. • Hipoplasia Pulmonar • Deformidades Ortopédicas Boletín Perinatal 2001-2005
  • 6. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010
  • 7. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 La RPMPrT antes de las 32 sem Se asocia con alta morbilidad y mortalidad neonatal  sepsis,  bronconeumonía, enterocolitis necrotizante  daño neurológico: leucomalacia periventricular  hemorragia intraventricular  parálisis cerebral  Enfermedad crónica pulmonar
  • 8. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010
  • 9. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 ¿porqué se rompen las membranas ovulares?
  • 10. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Propiedades fisiológicas de las Membranas corioamnióticas.  Las membranas corioamnióticas poseen propiedades elásticas que permiten cierto estiramiento o deformidad.  Esta propiedad se la otorgan Colágeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar  Amnios formado por una capa de células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colágeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm.  Corion. Suele ser más grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad.  La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre físicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive
  • 11. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Amnios Corion Decidua
  • 12. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Etiopatogenia de la RPM Alteración de las propiedades físicas de las membranas:  Infección  Isquemia  Metrorragia: acción de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas.  Sobredistensión de las membranas  Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberación de elastasas Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255
  • 13. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal Una vez que los gérmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formación de productos bacterianos :  1. Fosfolipasa A y C. , lipopolisacáridos: que pueden estimular la síntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua.  2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura.  Aumento de interleucinas que activan la síntesis de Pg. Gómez et al1997
  • 14. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rol de la Infección en la RPM Rivera R, Caba F; Rev.Chil.Obstet.Ginecol; 2004;69.
  • 15. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 La inflamación y su relación con la RPM.  Los Gérmenes encontrados en el LA son los mismos qu se encuentran en el tracto vaginal.  Los gérmenes producen aumento de macrófagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria.  Citoquinas o marcadores endógenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras.  Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas.  Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta vía también inducen liberación de prostaglandinas.  La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del útero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa.  Como consecuencia: daño a la membrana y aumento de contracciones.
  • 16. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Fisiopatología de la RPM * Rivera y cols. Rev.Chil. Obstet Ginecol 2004
  • 17. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Factores de Riesgo Mayor • Antecedentes de Parto Prematuro asociado a RPM : RR 3,6 veces más probabilidad de repetirla. • Consumo de cigarrillo: RR 2,8 veces más que las que no fuman • Metrorragia del 2º y 3º Trim. esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina. Rivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET.GINECOL 2004; 69(3):249-255)
  • 18. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Otros Factores de riesgo • Vaginosis Bacteriana. • Polihidroamnios. • Incompetencia Cervical. • Embarazo Gemelar. • DIU in útero. • Malformaciones y Tumores Uterinos
  • 19. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 DIU y Riesgo de Infección 60% IIA 25% Hongos Gómez y cols, SMFN 2003
  • 20. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Diagnóstico  Escurrimiento de L.A por genitales  Examen físico: Especuloscopía ( TV prohibido)  Tests de cristalización : imagen en hojas de helecho.  Otros tests : pH, Test Nitrazina  Células de descamación.  Evaluación ultrasonográfica
  • 21. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Diagnóstico diferencial  Leucorrea  Incontinencia de Orina  Tapón mucoso  Otras más raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal
  • 22. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Manejo de la RPM
  • 23. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Manejo Inicial •Certeza Diagnóstica. •Certeza en el diagnóstico de EG •Determinar Condición Fetal: TNS •Determinar existencia de T. De P. •Descartar presencia de Corioamnionitis
  • 24. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Otros Exámenes fetales • Evaluación Ultrasonográfica. • Verificación Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) • Estimación E.G. • Apoyo diagnostico : medición L.A. • Diagnóstico de malformación fetal. • Examen sonográfico del cervix. • Amniocentesis : Cultivos.
  • 25. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Conductas médico-obstétricas Generales  Hospitalización  No usar tocólisis  Profilaxis de Enf. Membrana Hialina  Antibioticoterapia  Buscar y tratar infecciones urinarias  Seguimiento hematológico y ecográfico.  Vigilar estrechamente UFP.  Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y aparición complicaciones.
  • 26. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3)
  • 27. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Medidas generales de Enfermería Obstétrica en casos de RPPrT.  Reposo en cama  Aseo genital 3 veces al día. Apósito estéril  Control signos vitales: Pulso y Temperatura c/6 hrs.  Control obstétrico: LCF, Tono uterino, DU.  Evaluación periódica de signos infección y de la UFP.
  • 28. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Conductas de Pesquiza Exámenes • Identificación de Infección de Tracto Genitourinario Sedimento urinario y Urocultivo Cultivo de Streptococo B Gram Cervico vaginal • Detección de cambios hematológicos: Hemograma ( Recuento de Blancos) Proteína C Reactiva y VHS
  • 29. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Manejo de RPM > 35 sem. • Hospitalizar. • Interrumpir Embarazo. • Manejo expectante.
  • 30. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 ¿ Cómo Prevenir las Complicaciones Neonatales ? •Administración de Antibióticos profilácticos: • Prolongan el período de Latencia. • Reducen la incidencia de Corioamnionitis clínica. • Reducen incidencia de Sepsis Neonatal, Neumonia, Distress respiratorio, y Enterocolitis Necrotizante • Administración de Corticoides cuando corresponda.
  • 31. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Manejo de RPM Pre-Termino Antibióticos Profilácticos Antibióticos: penetrar en tejidos pélvicos maternos penetrar en compartimento fetal Ampicilina + Eritromicina por 48 hrs. ev. ; luego oral hasta cumplir 7-10 días. Pueden usarse : Cefalosporina, Clindamicina, Gentamicina. Deben usarse agentes activos contra el Estreptococo grupo B, al menos durante el Parto.
  • 32. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Diagnósticos de Matronería  Alto riesgo de infección intraamniótica r/c la perdida de la integridad de las m.o.  Alto riesgo de alteración del bienestar fetal r/c presencia de gérmenes en cavidad amniótica.  Objetivos asistenciales : pesquizar oportunamente indicadores de alteración. reducir el riesgo de infección intraamniótica.
  • 33. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Manejo de Enfermería Obstétrica • Hospitalización. Reposo. Manejo Expectante • Control de signos vitales : temperatura y Pulso. • Exámenes de laboratorio cada 6 horas. • Aseo Genital con Povidona Yodada. Cada 4/ 2 hrs. • Observación y cambio Paño clínico. • Restringir tactos vaginales
  • 34. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Infección Intrauterina y Corioamnionitis
  • 35. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Definiciones • Infección Intraamniótica : cultivo positivo de L.A. obtenido mediante Amniocentesis transabdominal. • Corioamnionitis Clínica : cuadro caracterizado por fiebre y otros signos y síntomas. • Corioamnionitis Histológica : infiltrado leucocitario de las membranas fetales y plato corial de la placenta.
  • 36. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Vías de la Infección  Vía Ascendente : desde el cervix o la vagina.  Diseminación hematógena a través de la placenta  Vía retrógrada desde el peritoneo por las trompas.  Accidental por procedimientos quirúrgicos. La vía ascendente es la más común.
  • 37. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Estadíos de la Infección  Estadío I: crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de germenes patólógicos en vagina o cuello. VAGINITIS  Estadío II: los gérmenes acceden a cavidad uterina y se ubican en la decidua . DECIDUITIS.  Estadío III: los gérmenes ganan la cavidad (AMNIONITIS) , los vasos fetales( CORIOVASCULITIS) y el corion y amnios (CORIOAMNIONITIS).  Estadío IV: los gérmenes llegan al feto. ( NEUMONITIS, BACTERIEMIA, SEPSIS)
  • 38. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Vías de Infección Intrauterina y Corioamnionitis * Arias F, Rodriguez L Am J Obstet Gynecol 1993
  • 39. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Frecuencia de la Infección Intraamniótica • 30 al 40% de las pacientes con RPM y 10 al 15% de las pacientes con T. De P. Prematuro. • Sólo 10 al 30% de las pacientes con Infección Intraamniótica presentan Corioamnionitis Clínica.
  • 40. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010
  • 41. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Corioamnionitis Clínica Cuadro que se presenta en 5 al 20 % de las pacientes con RPM de Pre-término. Indicadores Clínicos que definen diagnóstico: Signo Mayor : Fiebre de 38ºC y + Signos Menores: Leucocitosis ( 15ooo y + ) Taquicardia Materna ( 100 lat/min) Sensibilidad Uterina Flujo de L.A. Turbio y mal olor Taquicardia Fetal ( 160 lat/min y +)
  • 42. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 ATENCIÓN DEL PARTO
  • 43. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Tratamiento de la Corioamnionitis Clínica • Interrupción del embarazo entre las 6-8 hrs de realizado el diagnóstico ( Parto ) • Antibiótico terapia Sistémica inmediata • Reforzar atención de enfermería: pesquiza oportuna de indicadores de mayor compromiso materno-fetal.
  • 44. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Complicaciones del embarazo  Presentación pelviana  3-4% Incidencia en población general  3,3-8,9% Incidencia en RPM de término  16,8% Incidencia en RPM de pretérmino  36-53% Incidencia en oligoamnios  Oligoamnios que a su vez puede dar:  Compresión de cordón  Desaceleraciones variables severas  Apgar bajo  Fascies de Pott  RCIU  Hipoplasia pulmonar
  • 45. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Prolapso de cordón 0,3-0,6% Incidencia en población general 0,3-1,7% Incidencia en RPM de término 2,0-3,2% Incidencia en RPM de pretérmino Desprendimiento de placenta 0,8% Incidencia en población general 4% Incidencia en RPM Complicaciones del Parto
  • 46. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Infección Ovular Conducción del Parto • Monitorización estricta FCF y DU • Vigilancia de Período de Latencia ( 8 hrs.) • Mantener vía venosa . • Cumplir con Antibióticoterapia sg. Indicación médica. • Restringir tactos vaginales. • Referencia a médico : Alteración FCF., DU, Sensibilidad uterina . • observar y referir cambios en aspecto y consistencia L.A • Cumplir con toma de exs. laboratorio. • Aseos perineales con Povidona Yodada , cambio paño clínico. • Asegurar comodidad a la madre. • Manejo de Dolor, referencia para A. Peridural en caso necesario.
  • 47. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Atención P.Expulsivo y Neonato  Vigilar condición fetal y duración período.  Coordinación con Unidad RN: Neonatólogo presente. Aspiración inmediata de secresiones. Cultivo de sec gástricas. Baño con Clorhexidina. Antibióticos, Exámenes.  Alumbramiento: Alto riesgo de alteración por retención e Inercia. Vigilar duración período y características de anexos.  Post-alumbramiento: :: Prevenir Inercia e Infecciön
  • 48. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010