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  1. 1. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR RCPSOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS LAS NUEVAS RECOMENDACIONES ENRESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR MERCEDES RUBIO REGIDOR NARCISO PERALES RODRÍGUEZ DE VIGURI DOLORES BRIONES LÓPEZ RICARD MOLINA LATORRE LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRÍTICO Paseo de la Reina Cristina, 36. 1º D • 28014 Tel: 91 502 12 13 - Fax: 91 502 12 14 e-mail: rcp@semiyuc.org • www.semiyuc.org FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL ENFERMO CRÍTICO
  2. 2. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR La ciencia consiste en sustituir el saber que parecía seguro por una teoría, o sea, por algo problemático. José Ortega y GassetINDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................... 4 2. LO NUEVO DE LAS NUEVAS RECOMENDACIONES ...................................................................................... 6 A. SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS .......................................................................................................... 6 B. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS .................................................................................................. 7 C. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA ..............................................................................................10 D. SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL RECIÉN NACIDO ..........................................................................13 3. GUÍAS DE ACTUACIÓN ......................................................................................................................................................15 A. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA ............................................................................................15 B. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR INMEDIATA ..................................................................................17 C. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA ..................................................................................19 D. ARRITMIAS PERIPARADA EN EL ADULTO ......................................................................................................22 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................................................30 3
  3. 3. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR 1. INTRODUCCIÓN Las nuevas recomendaciones tienen su origen en la ILCOR 2005 International Consensus 2004 dos expertos, por cada una de estas preguntas, elaboraron las respuestas. Las pre- on ECC & CPR Science with Treatment Recommendations. Esta reunión, celebrada en guntas más controvertidas fueron analizadas por varios equipos. Así, 281 expertos realiza- Dallas en enero de 2005, fue precedida de un intenso y meticuloso trabajo preparatorio con ron un total de 403 estudios para responder a 276 preguntas. En cada respuesta se clasifi- el fin de buscar la mejor evidencia científica disponible para cada paso de la resucitación. có el nivel y la calidad de la evidencia disponible, empleando un modelo internacional de Para ello se siguió la metodología de la «medicina basada en la evidencia».1 Se establecie- evaluación de la metodología, y se concluyó con una propuesta de recomendación clasifi- ron grupos de trabajo internacionales para cada una de las áreas del soporte vital, se for- cada (Tabla 1). mularon un conjunto de preguntas, que abarcaron todos los aspectos relevantes en el En el ILCOR 2005 International CoSTR Conference participaron 380 expertos de 18 países soporte vital, y se diseñó un sistema homogéneo de respuestas. Durante los años 2003 y que analizaron, debatieron y evaluaron la evidencia aportada en la respuesta a cada una de las 276 preguntas planteadas. Para mantener la integridad del proceso de evaluación, se RECOMENDACIONES ERC 2005 siguió un sistema estricto y transparente de información sobre cualquier posible conflicto de intereses de todos y cada uno de los participantes. Las conclusiones de la Conferencia, CARACTERÍSTICAS tras un proceso de redacción, se han publicado en noviembre de 2005 en las revistas Circu- • RIGUROSAS: lation y Resuscitation.2, 3 - BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA Y DEL CONSENSO. • INDEPENDIENTES: El European Resuscitation Council (ERC) y la American Heart Association (AHA) fueron los - POLÍTICA ESTRICTA Y TRANSPARENTE DE LOS POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES. impulsores de estas recomendaciones. Ambas instituciones ajustaron estas guías a sus res- INCLUYENDO N° TELEFÓNICO CONFIDENCIAL. pectivas realidades y las publicaron también en noviembre de 2005.4, 5 Las recomendacio- • GLOBALES: nes europeas realizadas por el ERC son la base sobre la que se ha realizado este artículo.6 - BASE CIENTÍFICA ÚNICA PARA LAS RECOMENDACIONES 2005 DEL ERC Y DE LA AHA. • THE INTERNATIONAL GUIDELINES 2005 FOR CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE" DEL ILCOR. • SENCILLAS: - ACTUACIÓN SIMILAR EN NIÑOS Y EN ADULTOS. Tabla 1. Niveles de evidencia asignados a cada trabajo evaluado METODOLOGÍA I LCOR Nivel 1 Ensayos clínicos aleatorios o metaanálisis de múltiples ensayos - SE ANALIZARON 276 TÓPICOS EN 403 REVISIONES POR 281 EXPERTOS. CADA REVISIÓN LA clínicos con efectos terapéuticos sustanciales. EFECTUARON DOS EXPERTOS Y EN ELLAS INCLUYERON: • LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. Nivel 2 Ensayos clínicos aleatorios con efectos terapéuticos escasos o poco significativos. • LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. Nivel 3 Estudios prospectivos controlados, no aleatorios, de cohortes. • LA CLASIFICACIÓN DE CADA ARTICULO DE ACUERDO CON LA METODOLOGÍA, LA CALIDAD Y EL SENTIDO DE LA EVIDENCIA. Nivel 4 Estudios históricos no aleatorios, de cohortes o caso-control. • LA CLASE DE LA RECOMENDACIÓN Nivel 5 Series de pacientes sin casos-control. • LA CONCLUSIÓN Y LA PROPUESTA. • EL RESUMEN DE CADA ARTÍCULO. Nivel 6 Estudios en animales o en modelos mecánicos. - EL CONSENSO SE REALIZÓ A TRAVÉS DE LA CONFERENCIA "ILCOR 2005 INTERNATIONAL Nivel 7 Extrapolaciones desde datos existentes obtenidos con otra finalidad o de COSTR". PARTICIPANDO 380 EXPERTOS DE 18 PAÍSES. ENTRE ELLOS UNA REPRESENTACIÓN análisis teóricos. DEL PLAN NACIONAL DE RCP. Nivel 8 Conjetura racional (sentido común) o práctica común aceptada antes del INFORMACIÓN DISPONIBLE EN: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml7identifiers3026177 inicio de las recomendaciones basadas en la evidencia.4 5
  4. 4. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR 2. LO NUEVO DE LAS NUEVAS RECOMENDACIONES A. SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS V. RELACIÓN COMPRESIÓN-VENTILACIÓN 30:2 No existen datos en humanos que hayan identificado una relación compresión-ventilación I. RECONOCER UNA SITUACIÓN DE PCR: VÍCTIMA INCONSCIENTE Y AUSENCIA DE óptima, aunque sí que existen estudios en animales que indican que interrupciones frecuen- «RESPIRACIÓN NORMAL» tes y prolongadas de las compresiones torácicas son deletéreas. El flujo pulmonar durante la El reanimador debe comenzar la RCP cuando verifique que la víctima está inconsciente (no RCP es reducido, por ello son necesarias menos ventilaciones que las previamente recomen- responde a la llamada) y no objetive una «respiración normal», ya que la detección de pulso dadas para mantener una relación normal de ventilación-perfusión. Por otro lado, en dos carotídeo por personal no profesional se ha demostrado inexacta, al tiempo que retrasa el ini- estudios sobre animales se mostró que la hiperventilación se asociaba a una presión intrato- cio de la reanimación. En ocasiones es difícil valorar la respiración si la víctima presenta res- rácica excesiva, un descenso en la presión de perfusión cerebral y coronaria, así como una piraciones agónicas (gasping). Estas respiraciones agónicas pueden aparecer en los primeros menor tasa de supervivencia. Por todo ello, y con el objetivo de simplificar la RCP con una minutos de una muerte súbita y no deben ser confundidas con respiraciones normales, por relación compresión-ventilación que fuera válida en cualquiera de los casos, se determinó la tanto, su presencia no debe impedir el inicio de las maniobras de RCP. secuencia 30:2 como la más adecuada (basada en un modelo matemático).1 De esta forma se aumenta el número de compresiones y disminuye el número de interrupciones en las com- II. SE ANULAN LAS DOS RESPIRACIONES INICIALES DE RESCATE presiones torácicas (el tiempo de estas interrupciones en algunos casos supera el 75% del En aquellas paradas cardiacas no producidas por asfixia el contenido de oxígeno en la sangre total de RCP), conceptos muy reiterados en las actuales recomendaciones. se mantiene elevado durante los primeros minutos, por lo que la demanda de oxígeno a nivel cardiaco y cerebral se ve más afectada por el bajo gasto cardiaco que por la ausencia de ven- VI. RCP ÚNICAMENTE CON MANIOBRAS DE COMPRESIÓN tilación pulmonar. Por esta razón, y asumiendo que la ventilación es menos importante en los La secuencia combinada de ventilación-compresión continúa considerándose como el mejor momentos iniciales, las nuevas recomendaciones aconsejan iniciar la RCP con las compre- método de reanimación. Estudios realizados sobre animales han mostrado que la RCP inicial, siones torácicas. en los casos en los que se descarte la asfixia como causa de parada, puede realizarse emple- Los niños constituyen una excepción al respecto; en ellos se debe comenzar por 5 ventilacio- ando únicamente compresiones torácicas. Esta medida puede llegar a ser igual de efectiva que nes, para continuar posteriormente con las compresiones torácicas. la secuencia de ventilación-compresión, durante los primeros minutos de la reanimación. Por ello, se recomienda adoptar esta técnica excepcionalmente en los casos en los que los reani- III. DURACIÓN DE UNA VENTILACIÓN EFECTIVA: 1 SEGUNDO madores por alguna causa no sean capaces o sean reacios a realizar las ventilaciones. Varía respecto a las recomendaciones anteriores, ya que pasamos de 2 segundos a 1 segun- do, con el volumen suficiente para producir elevación en la pared torácica de la víctima. Esta B. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS recomendación es extensible a cualquier forma de ventilación, ya sea boca a boca o con balón de resucitación. I. RCP ANTES DE LA DESFIBRILACIÓN A pesar de que no existen datos suficientes para recomendar la realización de RCP avanzada IV. POSICIÓN DE LAS MANOS PARA LAS COMPRESIONES TORÁCICAS: EN EL CENTRO DEL previa a la desfibrilación, se concluyó que «puede considerarse» por los servicios de emergen- TÓRAX cias médicas (SEM) la realización de RCP durante 2 minutos antes de la desfibrilación cuando se Se modifican las recomendaciones previas en las que se debía seguir el borde de las costillas trate de una FV o de una TVSP extrahospitalaria y el intervalo de respuesta por el SEM sea mayor hasta localizar la punta del esternón, poniendo un dedo a ese nivel y sobre él la palma de la de 4 o 5 minutos. Cuando la FV/TVSP se mantiene durante algunos minutos, existe una deple- mano contralateral. Se ha demostrado que dicha posición puede localizarse de forma más ción de oxígeno y de sustratos metabólicos en el miocardio; con un breve periodo de compre- sencilla buscando el centro del tórax y poniendo en ese punto una mano sobre la contralate- siones torácicas pueden liberarse oxígeno y sustratos energéticos, y aumentar de esta forma la ral para realizar las compresiones. Esta modificación reduce en gran medida el tiempo de probabilidad de restaurar el ritmo tras el choque. No existen datos suficientes para determinar localización y permite un inicio más precoz de las maniobras de compresión. si esta recomendación debe aplicarse a las paradas cardiacas intrahospitalarias prolongadas. 1. Exceptuando la RCP con dos reanimadores sanitarios en niños, en la que se recomienda un ratio 15:2, y en recién nacidos, en los que se recomienda una secuencia 3:1.6 7
  5. 5. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR La desfibrilación se realizará de forma inmediata en los casos de FV/TVSP presenciada y en las VI. ADRENALINA paradas de ritmos desfibrilables intrahospitalarias. Se ha de administrar 1 mg tras el segundo choque si persiste la FV, y repetir cada 3-5 minutos. II. CHOQUE ÚNICO VERSUS TRES CHOQUES A pesar de la falta de estudios en humanos, la adrenalina se sigue recomendando teniendo en Las nuevas recomendaciones se inclinan por la administración de un único choque frente a la cuenta estudios en animales. Por su acción alfa-adrenérgica produce vasoconstricción, lo cual serie de tres choques sucesivos propuestos en las guías anteriores. Esta recomendación no aumenta la presión de perfusión miocárdica y cerebral. Esta mejoría de flujo coronario pro- está basada en estudios sobre humanos o en animales sino en el consenso de expertos. Su duce un aumento en la frecuencia de onda de la fibrilación, lo que supone una mayor posibi- fundamento radica en la elevada efectividad del primer choque con relación a los sucesivos. lidad de revertir la FV tras la desfibrilación. Así, un primer choque de 200 J, realizado con los modernos desfibriladores bifásicos, revier- Según opinión de expertos, si persiste la FV/TVSP antes del tercer choque, se debe adminis- te más del 90% de las FV. Con esta estrategia de un choque único se disminuyen los tiempos trar 1 mg de adrenalina y repetir cada 3-5 minutos, sin que ello suponga interrupciones en la de interrupción de las compresiones torácicas con relación a los inevitables de la secuencia secuencia de compresión-ventilación. de tres choques. VII. ANTIARRÍTMICO III. SECUENCIA DE DESFIBRILACIÓN Se ha de administrar amiodarona 300 mg iv (puede administrarse una dosis complementaria Tras la realización de un choque único, y sin comprobar previamente el ritmo o pulso, se reco- de 150 mg), seguida de perfusión de 900 mg en 24 horas, en FV refractaria tras el tercer cho- mienda el inicio inmediato de la RCP. De nuevo, el objetivo es evitar las interrupciones exce- que. La lidocaína (1-1,5 mg/kg) puede ser una alternativa en caso de no disponer de amioda- sivas, ya que es poco probable que se obtenga un pulso palpable inmediatamente tras la des- rona (no se debe administrar lidocaína si ya se ha puesto amiodarona). fibrilación, y el retraso que suponen los intentos de localización del pulso conlleva mayor compromiso en la perfusión del miocardio mientras que la realización de RCP no incrementa La amiodarona, comparada con placebo y la lidocaína en la FV refractaria, mejora el pronós- el riesgo de recidiva de una FV. Tras 2 minutos de RCP (5 ciclos) se realizará una pausa para tico a corto plazo (supervivencia al ingreso en hospital), aunque no existen datos en las comprobar el ritmo en el monitor, y se procederá a la administración de un segundo choque FV/TVSP refractarias,en las que se emplea la secuencia actualmente recomendada de cho- en caso de persistir un ritmo desfibrilable. ques únicos. IV. ENERGÍA DEL CHOQUE VIII.TROMBÓLISIS DURANTE LA RCP La energía seleccionada será la recomendada por cada fabricante (al menos, 150 J)2. En caso A pesar de que no existen datos suficientes para recomendar el empleo rutinario de trombó- de no existir recomendación específica, se seleccionará una energía de 200 J en los desfibri- lisis durante la parada cardiaca no traumática, las guías actuales recomiendan considerar la ladores bifásicos, y serán precisas energías mayores en los monofásicos (360 J). terapia trombolítica cuando se sospecha que la causa de la parada cardiaca es secundaria a un tromboembolismo pulmonar, avaladas por dos estudios que han mostrado posibles bene- Si fueran precisos choques sucesivos y el desfibrilador bifásico permite incrementar la ener- ficios. Podría analizarse su uso en situaciones de RCP fallida en la que se sospecha etiología gía de descarga, parece razonable el aumento, aunque no existen pruebas de que sea más trombótica (por ejemplo coronaria), ya que se ha publicado la supervivencia al alta en tres efectiva esta estrategia escalar (150-360 J). En el caso de desfibriladores monofásicos, todos casos de pacientes tratados con trombolíticos, aunque existen dos estudios y un ensayo clí- los choques se realizarán con 360 J. nico de gran tamaño que no han mostrado mejoría en la supervivencia al alta hospitalaria. V. FV DE GRANO FINO La realización de maniobras de RCP no es una contraindicación para la trombólisis. En caso Ante la duda de si se trata de una asistolia o de una FV de grano fino, se ha de continuar como de administrar trombólisis en la sospecha de tromboembolismo pulmonar, se recomienda si se tratara de una asistolia.7 prolongar las maniobras de RCP al menos durante 60-90 minutos. Si la FV es de pequeña amplitud, las posibilidades de que responda a la desfibrilación son muy Los resultados derivados del estudio TROICA, actualmente en marcha, probablemente ayuda- escasas, por lo que de nuevo se da prioridad a las compresiones torácicas. rán a definir con mayor claridad el papel de la trombólisis durante la RCP. 2. En los desfibriladores con onda bifásica rectilínea puede ser de 120 J.8 9
  6. 6. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR IX. HIPOTERMIA 32-34º DURANTE 12-24 HORAS EN EL PERIODO POS-RESUCITACIÓN I. RELACIÓN COMPRESIÓN-VENTILACIÓN El riesgo de un mal pronóstico neurológico aumenta con cada grado que la temperatura cor- Será 30:2 tras cinco ventilaciones efectivas en el caso de un único reanimador o reanimado- poral supera los 37º, por lo que se recomienda tratar la hipertermia que aparece en las pri- res no sanitarios, o bien una secuencia 15:2 si se trata de dos reanimadores sanitarios. meras 72 horas tras una parada cardiaca, con fármacos antipiréticos o mediante medidas Se unifica de esta manera la relación empleada en adultos y niños para facilitar más el apren- activas de enfriamiento. La hipotermia ligera suprime muchas de las reacciones químicas aso- dizaje y la enseñanza, con excepción de los casos en los que existen dos reanimadores sani- ciadas con el daño por reperfusión (producción de radicales libres, liberación de aminoácidos tarios. De nuevo se incide en el aumento del número de compresiones, para disminuir así el excitatorios, daño mitocondrial y apoptosis celular). número de interrupciones en las compresiones torácicas. Estudiando resultados con relacio- Se recomienda enfriar hasta 32-34º a los pacientes inconscientes con circulación espontánea nes menores (5:1), existe evidencia de que dicha relación ofrecía un número insuficiente de después de una parada cardiaca extrahospitalaria, comenzando lo más rápidamente posible, compresiones, lo que reafirma el concepto de que interrupciones frecuentes y prolongadas de y manteniendo dicho enfriamiento al menos hasta 12-24 horas. Para ello, pueden emplearse las compresiones torácicas son contraproducentes. métodos de enfriamiento externos o internos. Una hipotermia inducida podría ser beneficio- sa igualmente en los casos de paradas cardiacas extrahospitalarias recuperadas desde un II. DIFERENCIAS DE ACTUACIÓN EN LA RCP BÁSICA PEDIÁTRICA RESPECTO A LA RCP ritmo no desfibrilable, o paradas cardiacas intrahospitalarias. BÁSICA EN ADULTOS 1. En niños se realizarán cinco ventilaciones antes de iniciar las compresiones torácicas. El recalentamiento posterior debe realizarse lentamente (0,25-0,5º C/h), evitando la hipertermia. 2. Si existe un único reanimador, se realizará 1 minuto de RCP antes de dar la alerta al siste- X. CONTROL DE GLUCEMIA EN EL PERIODO POSRESUCITACIÓN ma de emergencias (112/061)3. Existe una correlación demostrada entre los niveles elevados de glucemia tras la resucitación 3. La técnica de compresión difiere según la edad del niño: se emplean dos dedos o los pul- de una parada cardiaca y un mal pronóstico neurológico. A pesar de que estudios recientes han gares en lactantes (abarcando el tórax con el resto de la mano), y una o dos manos en los demostrado que un estricto control de la glucemia (80-110 mg/dl) mediante insulina reduce la niños mayores de un año. Las compresiones deben deprimir aproximadamente 1/3 de la mortalidad hospitalaria en pacientes críticos, faltan estudios que determinen el rango óptimo anchura del tórax. de glucosa en la fase posterior a la reanimación de una parada cardiorrespiratoria. 4. La secuencia será 30:2 si existe un único reanimador o más de un reanimador no sanita- C. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA rio, y 15:2 si se realiza por dos reanimadores sanitarios. Al igual que ocurre con las recomendaciones sobre soporte vital avanzado en adultos, tam- 5. Si existen dudas, se empleará la misma pauta que en el adulto, sin introducir modificaciones. bién en este caso existe una gran carencia de estudios con alto grado de evidencia, de forma III. EMPLEO DEL DESA EN NIÑOS > 1 AÑO que muchas de las conclusiones se derivan de estudios sobre animales o son extrapoladas de estudios realizados sobre adultos. En muchas ocasiones existe temor a iniciar maniobras de Los DESAs pueden utilizarse en niños menores de 8 años de edad y mayores de 1 año, y se resucitación sobre los niños, temor que se explica por el mayor desconocimiento de las reco- aconseja, si es posible, el empleo de atenuadores de energía (50-75 J). No se recomienda el uso mendaciones específicas dirigidas a la población pediátrica, y por el miedo a dañar al niño. de DESAs en niños < 1 año porque no existen datos suficientes en contra o a favor de su uso. Por esta razón, las guías actuales pretenden simplificar conceptos y unificarlos en la medida IV. VÍA AÉREA de lo posible con las guías de adultos. No obstante, una etiología predominantemente car- diológica en adultos, frente a la respiratoria, más frecuente en niños, justifica algunos ajustes La mascarilla laríngea es un dispositivo aceptable para el control inicial de la vía aérea, así en el algoritmo de RCP pediátrica. como la bolsa de ventilación. La intubación traqueal es, sin embargo, el método más seguro y efectivo. 3. Esta misma estrategia debe seguirse en adultos que presenten una PCR por probable asfixia o ahogamiento y que sean atendidos por rescatadores profesionales cuya actividad habitual sea la atención de este tipo de víctimas.10 11
  7. 7. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR Mientras que en el medio extrahospitalario es preferible el tubo endotraqueal (TOT) sin neu- IX. SECUENCIA DE ACTUACIÓN EN ASISTOLIA Y EN LA DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA motaponamiento, en el medio intrahospitalario puede ser útil el TOT con neumotaponamien- • Adrenalina 0,01 mg/kg iv o io (0,1 mg/kg si es por vía endotraqueal), repitiendo cada 3-5 to en determinadas circunstancias, como en casos de baja compliance pulmonar, elevada minutos. resistencia en la vía aérea o fuga glótica importante. Un tubo con neumotaponamiento es seguro siempre que esté bien situado, sea del tamaño apropiado y se mantengan presiones de Como puede comprobarse, el algoritmo resultante en soporte vital avanzado pediátrico es inflado por debajo de 20 cm H2O (una presión elevada puede conducir a isquemia o necrosis superponible al de los adultos, con la única consideración de las dosis de fármacos, y la rela- del tejido laríngeo circundante). ción compresión-ventilación 15:2 cuando es realizada por dos reanimadores sanitarios (30:2, igual que en adultos, en el caso de un único reanimador o cuando los reanimadores no sean V. EL VOLUMEN TIDAL IDEAL sanitarios). Con ello, nos acercamos al objetivo de unificar, en la medida de lo posible, la Es aquel que levanta ligeramente la pared torácica. La hiperventilación provoca un aumento actuación en la RCP en ambos casos, simplificando y facilitando así tanto el aprendizaje como de la presión intratorácica y una disminución de la perfusión cerebral y coronaria, y se asocia la enseñanza de la misma. con tasas bajas de supervivencia. D. SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL RECIÉN NACIDO VI. ENERGÍA DE DESFIBRILACIÓN No siempre es posible predecir los casos en los que será preciso la aplicación de técnicas Debe ser de 4 J/kg (desfibrilador manual, monofásico o bifásico), para el primer choque y los de reanimación en el niño recién nacido. En la mayor parte de los casos será suficiente una siguientes. asistencia respiratoria inicial, y sólo una minoría necesitará un periodo de compresiones Los choques bifásicos tienen la misma eficacia que los monofásicos con energías menores y, torácicas añadido al soporte respiratorio. A pesar de que son pocos los recién nacidos que por tanto, presentan menos efectos secundarios. necesitan medidas de resucitación, es obvio que existen características diferenciales que obligan al conocimiento de determinados conceptos y habilidades específicas por parte del VII. CONTROL DE LA TEMPERATURA reanimador. Se debe considerar la conveniencia de enfriar hasta una temperatura central de 32-34º (12- 24 horas) a aquellos niños que persisten comatosos tras recuperar el latido espontáneo, y de I. EVITAR LA PÉRDIDA DE CALOR EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO calentar posteriormente de forma lenta y gradual (0,25-0,5 ºC/h). Para ello, se ha de situar al recién nacido bajo un sistema de calor radiante y cubrirlo con una envoltura plástica (cabeza y cuerpo, exceptuando la cara), sin secar previamente. La fiebre está asociada con un mal pronóstico neurológico, que empeora con cada grado que asciende por encima de 37º. La recomendación de enfriar a los niños comatosos hasta 32-34º Las medidas tradicionales dirigidas al niño recién nacido a término (proteger al niño de las resulta de la extrapolación de datos obtenidos a partir de estudios realizados en adultos y corrientes, mantener la estancia caliente, secar al bebé inmediatamente tras el periodo expul- neonatos, de los que se deriva una probable mejoría neurológica en los supervivientes de las sivo, cubriéndole la cabeza y el cuerpo con una toalla caliente o bien situándolo sobre la PCR. No existen, sin embargo, protocolos específicos para su aplicación sobre niños, de forma madre y cubriendo a ambos con una toalla) pueden no ser suficientemente efectivas para que el nivel óptimo de temperatura, la rapidez en alcanzarlo, la duración del periodo de hipo- mantener una temperatura normal en niños nacidos pretérmino. Existen estudios randomiza- termia o la forma de realizar el recalentamiento son conceptos que aún están por delimitar. dos y controlados que han demostrado que recubrir al niño con una envoltura plástica, situándolo bajo una fuente de calor radiante, sin secarlo previamente, mejora la temperatura VIII.SECUENCIA DE ACTUACIÓN EN VF/TVSP de forma significativa respecto a las técnicas tradicionales. Todos los procedimientos de rea- • 1er choque de 4 J/kg – RCP (15:2) 2 minutos, sin reevaluar el ritmo o pulso previamente – Ree- nimación podrán ser realizados sin necesidad de retirar la cobertura plástica. valuar ritmo – 2º choque si persiste FV/TVSP, seguido de RCP 2 minutos y reevaluación del ritmo. II. LA ASPIRACIÓN INTRAPARTO DE MECONIO DE NARIZ Y BOCA NO SE RECOMIENDA • Si persiste FV/TVSP, adrenalina 0,01 mg/kg iv o io (0,1 mg/kg si es por TOT, diluida en 5 ml de salino fisiológico) antes del 3er choque. Posteriormente cada 3-5 minutos. Un estudio multicéntrico, randomizado y controlado ha demostrado que la aspiración de meconio intraparto no reduce la incidencia o severidad de la aspiración meconial. La sospe- • Si persiste FV/TVSP, administrar amiodarona iv, seguida de 4º choque. cha de meconio en la vía aérea en un niño no reactivo es la única indicación para considerar • Continuar alternando choque con 2 minutos de RCP mientras persista FV/TVSP. la intubación y la succión de meconio a través del tubo traqueal.12 13
  8. 8. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR 3. GUÍAS DE ACTUACIÓN III. LA RESUCITACIÓN DEBERÍA REALIZARSE CON CONCENTRACIONES DE OXÍGENO AL A. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA8 100%, AUNQUE CONCENTRACIONES MÁS PEQUEÑAS PUEDEN SER ACEPTABLES 1. Garantizar la seguridad del reanimador y de la víctima. Los estudios realizados hasta la fecha han mostrado resultados contradictorios sobre los potenciales efectos adversos del oxígeno al 100%. Aunque las guías actuales recomiendan 2. Comprobar la conciencia (gritarle y zarandearlo suavemente). Si no responde, pedir ayuda a emplear concentraciones de oxígeno al 100%, son aceptables igualmente concentraciones otros testigos. más pequeñas (algunos clínicos comienzan la resucitación con aire ambiente). Es convenien- 3. Abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón). te, sin embargo, asegurar el aporte de oxígeno siempre que no exista una rápida mejoría tras 4. Comprobar la respiración (ver, oír y sentir, máximo 10 segundos). No se debe confundir con la insuflación pulmonar inicial, y en aquellos niños en que, a pesar de respirar, presentan cia- las boqueadas agónicas, que no son auténticas respiraciones: nosis central. - Si respira, colocarlo en posición de seguridad y llamar al 112/061. IV. EN EL NIÑO RECIÉN NACIDO, SI NO RESPIRA O LO HACE INADECUADAMENTE, SE HAN DE REALIZAR LAS PRIMERAS INSUFLACIONES MANTENIENDO LA PRESIÓN DE INSUFLADO - Si NO respira, llamar inmediatamente al 112/061. DURANTE 2-3 SEGUNDOS • Si hay dos reanimadores, uno debe iniciar las maniobras de RCP y el otro ha de pedir ayuda. En los niños nacidos a término, las primeras ventilaciones espontáneas o asistidas crean una • Si hay un solo reanimador, en los lactantes y en los niños se deben realizar las maniobras capacidad residual funcional. Las presiones de inflado iniciales de 30-40 cm H20 (20-25 cm de RCP durante un minuto y luego se ha de pedir ayuda. En los adultos se debe pedir H20 en niños pretérmino, aunque a veces requieren presiones mayores), con frecuencias de ayuda, aunque para ello se retrase unos segundos el inicio de las compresiones. 30-60 respiraciones/minuto, son las más indicadas. La ventilación puede considerarse ade- 5. Iniciar la RCP efectuando 30 compresiones torácicas (100 por minuto) e intercalando dos cuada si se acompaña de un progresivo aumento de la frecuencia cardiaca. ventilaciones.4 Sólo parar para comprobar la circulación si la víctima inicia movimientos o V. NO SE RECOMIENDA LA VÍA ENDOTRAQUEAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA respiración espontánea. Cuando una ventilación adecuada y las compresiones torácicas no son capaces de aumentar • El punto de masaje se debe localizar en el centro del pecho. la frecuencia cardiaca por encima de 60 lpm, se recomienda adrenalina 0,01-0,03 mg/kg vía • Las ventilaciones con el boca-boca se deben realizar insuflando durante 1 segundo y com- iv. La vía endotraqueal no estaría indicada en los recién nacidos, aunque si tiene que ser uti- probando que se eleva el pecho. lizada, es necesario emplear dosis de hasta 0,1 mg/kg. 6. Si dispone de un desfibrilador semiautomático: encender el equipo, colocar las palas auto- adhesivas en el pecho de la víctima (debajo de la clavícula derecha y en el costado izquierdo unos 10 cm por debajo de la axila)5: • Si tuviera un parche de medicación, en el pecho, debe ser retirado. • Si tuviera en el pecho un bulto sugerente de tener un dispositivo electrónico implantado, se debe colocar el electrodo alejado más de 10 cm del bulto. • Se debe rasurar el vello, si éste dificulta la colocación de los electrodos. • Si el pecho estuviera húmedo (sudor o lluvia), debe ser secado con una compresa. • SE HAN DE SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE LOS MENSAJES DE VOZ Y DE TEXTO DEL DESA HASTA QUE SE RECIBA AYUDA CUALIFICADA. 4. Si se dispone de varios reanimadores, éstos se alternarán cada 2 minutos para evitar que se realice la RCP de forma deficiente como consecuencia de la fatiga del resucitador. 5. No se recomienda su uso en niños menores de 1 año. Puede usarse en niños de 1 a 8 años, preferentemente con un adaptador de palas pediátrico, para atenuar la energía de la descarga.14 15
  9. 9. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR B. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR INMEDIATA9 RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA 1. Garantizar la seguridad del reanimador y de la víctima. MINUTOS PARA LA VIDA 2. Comprobar la conciencia (gritarle y zarandearlo suavemente). Si no responde, pedir ayuda a ¿Responde? otros testigos y pedir el DESA. GRITAR Y ZARANDEAR 3. Abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón). 4. Comprobar la respiración (ver, oír y sentir, máximo 10 segundos). No se confunda con las boqueadas agónicas, que no son auténticas respiraciones: NO Abrir la vía aérea • Si respira, debe ser colocado en posición de seguridad. Se debe llamar al servicio de emergencias, si está fuera del hospital, o activar al médico de guardia, si está en un FRENTE-MENTÓN centro hospitalario. • Si NO respira, se debe llamar al 112/061 o, si está en el hospital, se debe activar la alarma de parada. ¿Respira? 5. Valorar los signos de circulación: se debe observar la presencia de cualquier movimiento. Si VER-OÍR-SENTIR SI es usted sanitario y está entrenado, debe buscar el pulso carotídeo; si en 10 segundos no lo P. Lateral de seguridad palpa claramente, debe considerarlo ausente e iniciar las compresiones. • Si detecta signos seguros de circulación: debe iniciar la ventilación artificial, preferente- mente con balón de reanimación con mascarilla, conectado a una fuente de oxígeno. Cada LLAMAR AL 112/061 NO 10 respiraciones deben reevaluar los signos de circulación. 100 COMPRESIONES/MIN. RCP • Si no está seguro de la existencia de signos de circulación: debe iniciar las compresiones torá- SECUENCIA: cicas, a una frecuencia de 100 por minuto, intercalando 2 ventilaciones cada 30 compresiones. - 30 COMPRESIONES - 2 VENTILACIONES 30:2 EL PRONÓSTICO DEPENDERÁ DE QUE SE INICIE TEMPRANAMENTE EL MASAJE CARDIACO 1. ENCENDER 6. Cuando se dispone de un DESA:6 2. COLOCAR LAS PALAS 3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES • Se deben colocar los electrodos en el pecho de la víctima (debajo de la clavícula derecha y DE SUS MENSAJES a nivel de la línea axilar media en el quinto espacio intercostal). • Si tuviera un parche de medicación, debe ser retirado. Desfibrilador semiautomático • Si tuviera un marcapasos o un desfibrilador, se debe colocar el electrodo alejado más de USTED PUEDE EVITAR UNA MUERTE PREMATURA 10 cm del dispositivo. 6. No se recomienda su uso en niños menores de 1 año. Puede usarse en niños de 1 a 8 años, preferentemente con un adaptador de palas pediátrico.16 17
  10. 10. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR • Se debe rasurar el vello, si pudiera dificultar la colocación de los electrodos. C. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA10 • Si el pecho estuviera húmedo (sudor o lluvia), debe ser secado con una compresa. I. ACTUACIÓN DURANTE LA RCP • Se debe activar el desfibrilador semiautomático (DESA). • Revisar la monitorización. • Se deben seguir las instrucciones de sus mensajes, hasta que se reciba ayuda cualificada. • Detectar y corregir causas reversibles: las 4 Hs y las 4 Ts. • Minimizar las interrupciones de las compresiones. • Ventilar con oxígeno al 100%. PLAN DE ACCIÓN PARA • Canalizar una vía venosa (preferentemente periférica). LA DESFIBRILACIÓN SEMIAUTOMÁTICA • Realizar la intubación endotraqueal u otra técnica alternativa (si está entrenado). RCP INSTRUMENTAL • Secuencia de 30 compresiones (100/min): 2 ventilaciones hasta la intubación endotra- queal. Posteriormente, 100 compresiones/10 ventilaciones/minuto, no sincronizadas. En niños: 100 compresiones/12-20 respiraciones/minuto. NO RESPONDE ABRA LA VÍA AEREA NO RESPIRA ALERTA DE PARADA PULSO AUSENTE RCP • Administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos (niños 0,01 mg/kg). En los «ritmos no desfibrilables», se debe administrar la adrenalina lo antes posible y en los «desfibrilables», se ha de administrar la primera dosis antes del tercer choque. Si se usa una vena periférica inmediatamente después de cada administración, se debe inyectar 20 cc de suero salino y elevar el miembro unos segundos. ENCENDER EL DESA, COLOCAR LAS PALAS • En «ritmos desfibrilables»: la energía de los choques será monofásica siempre con 360 J y bifá- sica con un primer choque a 150-200 J y los siguientes, a 150-360 J. En niños, será de 4 J/kg. SEGUIR SUS INDICACIONES Después de un choque, se debe realizar la RCP durante 2 minutos antes de valorar el ritmo. • Amiodarona (si no se dispone de amiodarona se debe usar lidocaína) 300 mg iv antes del cuarto choque e iniciar perfusión de 900 mg/24 horas (niños: carga 5 mg/kg, manteni- ANÁLISIS miento 15 mg/kg por día). En la FV refractaria/recurrente se debe administrar una dosis CHOQUE INDICADO CHOQUE NO INDICADO suplementaria de 150 mg. En la FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia se han de administrar iv 4 cc de sulfato magnésico al 50% (2 g). Niños, 25-50 mg/kg. PULSAR BOTÓN ¿SIGNOS DE PARA CHOQUE NO CIRCULACIÓN? - En asistolia y DEM con FC < 60 lat/min. En adultos, se debe administrar atropina, una dosis sí única iv de 3 mg. Se ha de utilizar un marcapasos sólo si se comprueban ondas P aisladas. ¿RESPIRA? RCP NO • En cualquier parada, sólo se ha de administrar: 10 RESP./MIN. • Cloruro cálcico: en hiperpotasemia tóxica, hipocalcemias o intoxicación por calcioanta- SÍ gonistas. Se debe administrar 10 ml al 10%. Puede repetirse la dosis si es necesario. POSICIÓN LATERAL 2 MINUTOS Niños, 20 mg/kg. • Bicarbonato sódico al 8,4% (50 ml) en las intoxicaciones por tricíclicos, hiperpotasemia LA DESFIBRILACIÓN DEBERÍA PODER ESTAR DISPONIBLE ANTES tóxica y acidosis metabólica severa (Ph < 7,1 y EB < -10). Niños, 1 ml/kg. Si se precisa, DE 5 MINUTOS DE EVOLUCIÓN esta dosis se puede repetir. No se debe utilizar de rutina en la PCR.18 19
  11. 11. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR - Los servicios de emergencias deben valorar en la fibrilación ventricular extrahospitalaria II. DETECTAR Y TRATAR, EN LO POSIBLE, LAS CAUSAS REVERSIBLES DE PARADA CARDIACA. de más de 5 minutos de duración o de antigüedad desconocida, si aplicarán o no 2 minu- LAS 4 HS Y LAS 4 TS tos de RCP antes de efectuar la desfibrilación, ya que su utilidad no está suficientemente • Hipoxia: contrastada. – Ventile con O2 al 100%. - En los pacientes en coma reanimados de una FV extrahospitalaria está indicado mantener – Vigile la calidad de la ventilación aportada. una hipotermia de 32º-34º durante 12-24 horas. Esta estrategia probablemente esté justi- ficada aunque la causa de la PCR no fuera una FV o se trate de una parada hospitalaria. • Hipovolemia: – Secundaria o no a hemorragia. – Aporte iv de volumen (no glucosados). RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA • Hiper/Hipopotasemia y trastornos metabólicos: – Sospecha clínica pero diagnóstico analítico. Revisar la – El cloruro cálcico al 10% y el bicarbonato sódico al 8,4% son el tratamiento de elección en PARADA CARDIACA monitorización la PCR secundaria a hiperpotasemia (no se deben administrar juntos, porque precipitan). 30:2 ALARMA DE P MA PARADA Minimizar las • Hipotermia suspensiones de las compresiones – Fácil diagnóstico. RCP 30:2 CP 30 Ventilación con – Protocolo específico. Conectar monitor-desfibrilador nitor- O2 al 100% • Neumotórax a tensión VALORAR RITMO EN EL MONITOR TMO Canalizar una vena, si – Diagnóstico clínico. es posible periférica DESFIBRILABLE IBRI – Descompresión inmediata por punción con angiocatéter seguida de inserción de un tubo NO Aislar la via aérea de drenaje torácico. Un cho choque DESFIBRILABLE BRI Monofásico 360 J. ásic • Taponamiento cardíaco Bifásico 150-360 J. co 150 Administrar Adrenalina 1mg. cada – Diagnóstico difícil en la PCR, excepto en los traumatismos torácicos y la cirugía cardiaca. 3-5 min. (Adultos) RCP 2 min. RCP 2 min. – Pericardiocentesis y/o toracotomía (según etiología). Valorar Atropia y Amiodarona • Tóxicos y sobredosificación de fármacos DETECTAR Y TRATAR LAS CAUSAS REVERSIBLES DE PCR – Diagnóstico por antecedentes. – Usar antídoto, si se dispone. · Hipoxia · Neumotórax a Tensión · Hipovolemia · Taponamiento cardíaco • Trombosis (coronaria y pulmonar) · Hipo/Hiperpotasemia y alteraciones metabólicas · Tóxicos/Fármacos – No hay evidencia suficiente para el uso de los fibrinolíticos en la parada cardiaca. Pueden · Hipotermia · Trombosis (coron./pum.) utilizarse en la PCR por embolismo pulmonar que no responde a la RCP. En este caso, la RCP se debe prolongar 60-90 minutos.20 21
  12. 12. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR III. ¿CUÁNDO DEBE APLICARSE LA RCP? posible, la de la SpO2, mientras se valora clínicamente al paciente. Si no presenta signos La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una parada cardiaca, excepto que: adversos que obliguen a un tratamiento inmediato, se deberá realizar un ECG de 12 derivacio- nes que ayudará a evaluar el ritmo y que permitirá, si es necesario, su análisis posterior por un 1. La aplicación de la RCP vulnere el derecho de autonomía del paciente, porque la víctima efec- especialista. En todos los casos deben buscarse las posibles causas desencadenantes, como tuó una instrucción, de acuerdo con la legislación vigente, y su voluntad es conocida por el son la hipoxia o los trastornos electrolíticos, ya que precisan de un tratamiento específico. equipo asistencial. Es fundamental priorizar la evaluación clínica del paciente sobre la valoración del ECG, ya que 2. La aplicación de la RCP no sea acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia, la presencia de signos adversos nos indicará que nos encontramos ante una situación crítica ya que el tratamiento es más inútil o gravoso que útil o beneficioso porque: que necesita de una respuesta resolutiva inmediata. • La víctima presenta signos indiscutibles de muerte biológica: rigidez, decapitación, etc. • La PCR lleve más de 10 minutos de evolución, sin haber sido aplicada la RCP. Se excluyen TAQUICARDIAS CON PULSO EN EL ADULTO situaciones especiales como hipotermia, intoxicación con barbitúricos, etc. En ausencia Administrar oxígeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles de seguridad, se concederá a la víctima el beneficio de la duda y se efectuará la RCP. NO ¿Presenta signos adversos? SI • No existen posibilidades razonables de detener el proceso de muerte al ser la PCR conse- cuencia de la evolución terminal e indiscutible de una enfermedad irreversible. SEDACIÓN 3. La aplicación de la RCP está enfrentada a la justicia conmutativa, porque su realización puede: Choque eléctrico sincronizado - Conllevar riegos graves objetivos para el reanimador. EVALUAR ANCHURA Y REGULARIDAD Amiodarona IV 300 mg. en 10-20 min. DE LOS QRS ECG 12 DERIVACIONES seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 - Perjudicar a otros afectados con más posibilidades de supervivencia (por ejemplo, en un horas. (máximo 2,2 gr./24h.) accidente con múltiples víctimas). REPETIR CHOQUE IV. ¿CUÁNDO DEBE SUSPENDERSE LA RCP? QRS ≥ 0,12 seg. QRS < 0,12 seg. Las maniobras de RCP deben mantenerse hasta que el paciente recupere la circulación espon- tánea excepto que: ¿RÍTMICOS? ¿RÍTMICOS? - Se compruebe la existencia de una contraindicación previa. REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR Taquicardia CONSULTAR CON Maniobras vagales PROBABLE FIBRILACIÓN - El médico responsable de la resucitación considere la parada cardiaca como irreversible. La Ventricular o ritmo UN EXPERTO Adenosina IV. en bolos AURICULAR: incierto; Amiodarona c/1 - 2 min.: 6, 12 y 12. Si gran mayoría de los intentos de RCP no tienen éxito y deben ser abandonados. La RCP avan- IV: 300 mg.en 20-26 Fibrilación auricular contraindicada verapamil Antigüedad >48 h: Control con bloqueo de rama: zada puede suspenderla el médico si después de más de 20 minutos persistiera la asistolia. min. seguida de perf.iv. pauta igual que IV 2,5-5 mg en 2 min. de frecuencia con: de 900 mg. en 24 horas. Betabloqueantes, digoxina Estos tiempos deben modificarse en algunas situaciones como, por ejemplo, en la hipotermia. Si es preciso repetir con QRS estrecho. o dilzaten. Anticoagulación dosis suplementaria de ¿Recupera ritmo Cardioversión tras 3 150 mg (en 10 min.) Fibrilación auricular sinusal? semanas o después de Dosis máxima 2,2 gr/24h. con preexcitación. ECO D. ARRITMIAS PERIPARADA EN EL ADULTO Valorar cardioversión Transesofágico sin trombos Si se confirma y/o amiodarona. SI NO El médico no especialista puede tener dificultades para diagnosticar los diferentes tipos de antecedentes de Si antigüedad < 48h: taquicardia Cardioversión arritmias, pero, en cambio, puede actuar certeramente siguiendo dos sencillos algoritmos, el supraventricular con Taquicardia Probable Consultar, farmacológica: Amiodarona QRS ancho, sin Ventricular polimorfa. Taquicardia probable IV 300 mg. en 20-60 min. de taquicardia con pulso y el de bradicardia. Ambos se basan en la valoración clínica del En torsades de pointes: preexcitación. por Flutter seguida de perf.iv. de 900 paciente y en un análisis muy elemental del ECG. Adenosina en la sulfato mágnesico 2 gr IV reentrada auricular mg. en 24 horas. misma pauta que en más de 10 min. Valorar cardioversión con QRS estrecho eléctrica Ante un trastorno del ritmo o de la conducción de reciente aparición se recomienda la admi- nistración de oxígeno, la canalización de una vía venosa, la monitorización del ECG y, si es22 23
  13. 13. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR I. TAQUICARDIA SIN PULSO Si un paciente presenta una taquicardia con pérdida de los signos vitales (conciencia, respi- TAQUICARDIAS (Mal tolerada) ración y circulación), deberemos iniciar inmediatamente la RCP, realizando la desfibrilación lo antes posible. Administrar óxigeno, canalizar una vena Monitorizar ECG, SpO2 y TA En el resto de las situaciones deberemos seguir el siguiente algoritmo basado en la valoración Buscar y tratar causas reversibles clínica del paciente y en un sencillo análisis del ECG, dirigido a dilucidar si los QRS son anchos o estrechos y si el ritmo es regular o irregular. ¿Presenta signos adversos? II. TAQUICARDIAS MAL TOLERADAS Existen un conjunto de síntomas y signos adversos que nos indican, si aparecen, que la taqui- NO SI cardia está poniendo en peligro la vida del paciente. Estos signos son: SEDACIÓN • La angina. Choque eléctrico sincronizado • La insuficiencia cardiaca. Amiodarona IV 300 mg. en 10-20 min. • La hipotensión arterial (tensión arterial sistólica < 90 mmHg). seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. (máximo 2,2 gr./24h.) • Los signos clínicos de bajo gasto cardiaco: bajo nivel de conciencia, palidez, sudoración REPETIR CHOQUE fría, mala perfusión periférica, etc. • La taquicardia excesiva, con una frecuencia cardiaca superior a 150 lpm. Los pacientes con corazones normales, a diferencia de los enfermos con disfunción cardiaca, no suelen pre- EVALUAR ANCHURA Y REGULARIDAD DE LOS QRS ECG 12 DERIVACIONES sentar signos adversos cuando la frecuencia de la taquicardia es inferior a 150 lat/min. Ante estos síntomas o signos debemos iniciar el tratamiento inmediatamente, realizando una cardioversión sincronizada, previa sedoanestesia del paciente. Si la cardioversión falla, se QRS ? 0,12 seg. QRS < 0,12 seg. debe administrar 300 mg de amiodarona iv en 10-20 minutos y reintentar la cardioversión ¿RÍTMICOS? ¿RÍTMICOS? eléctrica. La dosis de carga de amiodarona debe continuarse con una perfusion iv de 900 mg en 24 horas. REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR Para realizar una cardioversión de una taquicardia con QRS ancho o para una fibrilación auri- cular, se debe utilizar para el primer choque una energía de 200 J con equipos monofásicos y de 120-150 J con los bifásicos. Mientras que para las taquicardias regulares con QRS estre- chos, se debe utilizar una descarga inicial de 100 J con desfibriladores monofásicos y de 70 a III. TAQUICARDIAS CON QRS ESTRECHO 120 J con los bifásicos. En ambos casos se ha de incrementar el nivel de la descarga si el pri- Las maniobras vagales revierten hasta un 25% de las taquicardias regulares con QRS estrecho. mer choque fallara. La maniobra de Valsalva parece ser la más efectiva. Una forma sencilla de hacerla es soplar para desplazar el émbolo de una jeringa de 20 ml. Estas maniobras no están exentas de ries- gos, ya que pueden inducir fibrilación ventricular en el seno de una isquemia aguda o una intoxicación digitálica. El masaje carotídeo no debe utilizarse en pacientes con patología caro-24 25
  14. 14. PLAN NACIONAL DE RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR tídea conocida o con un soplo en la auscultación de esta arteria. Si la arritmia persiste, se mg iv (administrado en más de 2-3 minutos) cada 15 minutos, máximo 20 mg o diltiazen: 15 deben administrar 6 mg de adenosina en bolo iv rápido, (50% menos si se utiliza una vía cen- a 20 mg (0,25 mg/kg) iv (en más de 2 minutos). Se ha de repetir si se necesita, en 15 minutos, tral). Si no hay respuesta, se debe administrar otro bolo de 12 mg, que se puede repetir en 1- 20 a 25 mg (0,35 mg/kg). 2 minutos. En algunos casos, con las maniobras vagales o la adenosina no se revierte la arrit- La gran mayoría de las taquicardias de QRS estrecho irregular están ocasionadas por una fibri- mia, pero disminuye transitoriamente la frecuencia ventricular y permite detectar la presencia lación auricular con respuesta ventricular rápida. Cuanto más tiempo permanezca un pacien- de unas ondas F y así diagnosticar la presencia de un flutter auricular. Además, la ausencia de te en fibrilación auricular, más probabilidad existe de desarrollar un trombo auricular. En respuesta a las maniobras vagales y a la adenosina, sugiere la presencia de un flutter auricu- general, los pacientes con una fibrilación auricular de más de 48 horas de antigüedad no lar o de una taquicardia focal auricular o nodal. Si la adenosina está contraindicada (pacien- deben recibir cardioversión eléctrica o farmacológica hasta que no hayan recibido anticoagu- tes con asma grave) o si fracasa, se debe administrar un calcioantagonista: verapamilo: 2,5-5 lación completa durante tres semanas o hasta que se demuestre la ausencia de coágulo auri- cular mediante una ecocardiografía transesofágica. Si la duración de la fibrilación auricular es menor a 48 horas, se puede administrar 300 mg de amiodarona en 20-60 minutos seguidos de una perfusión de 900 mg en 24 horas y, si es necesario, se debe efectuar una cardioversión TAQUICARDIAS CON QRS ESTRECHO eléctrica. En pacientes estables y sin cardiopatía estructural pueden utilizarse flecainida o la Administrar oxígeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles propafenona para la cardioversión farmacológica. IV. TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO AUSENCIA DE SIGNOS ADVERSOS. ECG 12 DERIVACIONES En un paciente clínicamente estable y con una taquicardia con QRS ancho (≥ 0,12 segundos), lo primero que se debe hacer es determinar si el ritmo es regular o irregular. Si la taquicardia es regular, muy probablemente se trate de una taquicardia ventricular, excepto que tenga ante- cedentes de episodios de taquicardias supraventriculares con bloqueo de rama o de taquicar- QRS < 0,12 seg. dias por un síndrome de Wolf-Parkinson-White. Las taquicardias ventriculares estables pue- den tratarse con 300 mg de amiodarona iv en 20-60 minutos, seguida de una perfusión de 900 ¿RÍTMICOS? mg en 24 horas. En caso de taquicardia supraventricular con bloqueo de rama, se debe dar adenosina, siguiendo la pauta descrita en las taquicardias de QRS estrecho. REGULAR IRREGULAR Si la taquicardia de QRS ancho es irregular, con gran probabilidad se trata de una fibrilación auri- cular con bloqueo de rama. Otra posible causa es la fibrilación auricular con preexcitación ven- Maniobras vagales PROBABLE FIBRILACIÓN Adenosina IV. en bolos AURICULAR: tricular (síndrome de Wolf-Parkinson-White). En este caso se evitarán fármacos como la adeno- c/1 - 2 min.: 6, 12 y 12. Si sina, la digoxina, el verapamilo y el diltiazem. La cardioversión eléctrica es la opción de contraindicada verapamil Antigüedad >48 h: Control de IV 2,5-5 mg en 2 min. frecuencia con: tratamiento más segura. Una tercera causa es la taquicardia ventricular polimorfa, aunque es Betabloqueantes, digoxina bastante infrecuente que se presente sin signos adversos. Si los presentara, se deberá realizar la o dilzaten. Anticoagulación Cardioversión tras 3 semanas desfibrilación, ya que la cardioversión es preferible en ritmos organizados, y tratar las posibles ¿Recupera ritmo sinusal? o después de ECO causas desencadenantes (isquemia, trastornos electrolíticos, fármacos/tóxicos, etc.). Cuando el Transesofágico sin trombos paciente no presenta signos adversos, el tratamiento va a depender de la duración del intervalo SI NO Si antigüedad < 48h: QT cuando el paciente está en ritmo sinusal. Así, con un QT prolongado se debe administrar sul- Cardioversión farmacológica: Amiodarona IV 300 mg. fato magnésico (2 g en 10 minutos), e interrumpir de forma inmediata todos los tratamientos Probable Consultar, en 20-60 min. seguida de perf.iv. conocidos que prolonguen el intervalo QT y corregir las alteraciones electrolíticas, especialmen- Taquicardia probable de 900 mg. en 24 horas. por Flutter Valorar cardioversión eléctrica te el nivel de K. Si la taquicardia, cuando revierte, se asocia con bradicardia, se debe acelerar el reentrada auricular ritmo con una perfusión de isoproterenol o con un marcapasos. Cuando el QT es normal, en los momentos en que está en ritmo sinusal, se debe administrar sulfato magnésico para controlar la taquicardia (que probablemente sea poco útil) y valorar el uso de amiodarona o de lidocaína.26 27

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