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Punción lumbar
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Punción lumbar

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  • 1. Qué es la punción lumbar?La punción lumbar es el procedimiento médico para la obtención de líquidocefalorraquídeoIndicaciones comunes de la Punción Lumbar:• Sospecha de infección del Sistema Nervioso Central• Sospecha de enfermedad cerebral degenerativa tipo Esclerosis múltiple uotras• Síndrome de Guillain-Barré (confirmación)• Estudio de la cefalea que es refractaria al tratamiento• Estudio de enfermedades priónicas• Demostración de bloqueo del canal espinal ( si no se cuenta con Tomografíao resonancia• Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea Fisher 1• Diagnóstico y terapéutica de enfermedad cerebral de orígen hematológico• OtrasCómo se hace la punción lumbar? (fotos con explicación)Foto de punción lumbar #1Primero procedo a describir el equipo mínimo necesario para realizar la punciónlumbar. Ver la primera foto del equipo de punción lumbar en la que se muestrangorro, tapabocas, Bata de cirujano manga larga, guantes estériles, gasas y yodoFoto de punción lumbar #2En la segunda foto, se puede apreciar cómo se ve el equipo de punción lumbarcerrado en su empaque estéril
  • 2. Foto de punción lumbar #3En la foto se muestra cómo el equipo de punción lumbar, una vez sacado de subolsa de plástico, está protegido por un campo azul de tela que se debe abrir parapoder ver el contenido del equipoFoto de punción lumbar #4En la foto del equipo de punción lumbar ya abierto (sin el envoltorio plástico y conel campo azul abierto) pero con sus tapas plásticas todavía juntas se aprecia quehay un recipiente pequeño de plástico blanco, un campo estéril autoadhesivo ygasas. Es bueno, sin embargo, tener gasas extra.
  • 3. Foto de punción lumbar #5En la foto del equipo de punción lumbar sin la tapa de plástico se aprecian deizquierda a derecha y de arriba hacia abajo:(cantidad) Item:(1) Curita (bandaid) que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos deantisepsia, (01) válvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columnade presión, (01) aguja de punción lumbar (amarilla debajo de la etiquetaanaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesiadel vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04)tubos de obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo con tapa para sellar aprueba de derrame y estériles (nótese los agujero en la tapa inferior de plástico enlos que se colocan los tubos del liquido cefalorraquídeo de forma vertical.Foto de punción lumbar #6El siguiente paso que muestro es la preparación de los tubos de punción lumbar(tubos en los que se va a tomar el líquido cefalorraquídeo). Se colocan en el porta-tubos del equipo
  • 4. Foto de punción lumbar #7En la foto se muestra la preparación de la columna de presión del equipo depunción lumbar. Las columnas tienen una escala en centímetros de agua. Se tomanlas 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y sehacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de números (foto #7) y luego setoma la válvula azul y se enrosca de la columna (foto #8). Hay un tubo flexible quese conecta de la aguja de punción lumbar y en la válvula azul. La rosca inferior dela válvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la válvula seabre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.Foto de punción lumbar #8
  • 5. Foto de punción lumbar #9Recuerdan el pequeño recipiente de plástico que estaba en la tapa exterior? es elque muestro en la foto con el yodo que se va a usar para la antisepsia en lapunción lumbar. Cabe perfectamente en el espacio que dejaron los tubos una vezque los has preparado.Foto de punción lumbar #10Ya es hora de colocar al paciente en posición para la punción lumbar. Idealmente elpaciente debe estar en posición de decúbito lateral con el cuerpo en flexión forzada,los muslos y piernas en flexión sobre el abdomen y los brazos sosteniendo losmuslos, con el cuello en flexión, dando a todo el cuerpo la posición fetal. Vistodesde arriba el paciente está en forma de "C".
  • 6. Foto de punción lumbar #11Lo primero que se hace en el procedimiento de punción lumbar es la antisepsia. Seutilizan para este fin los cepillos y el yodo. Nótese que se debe comenzar por elcentro del área aproximada de la punción hacia la periferia en movimientos"espirales" tratando de no pasar nunca por un área ya cubierta. Use los 2 cepilloscon yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el área de la crestailíaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarlacomo punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debesecar con las gasas extra.Foto de punción lumbar #12Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la punción lumbar: Se traza unalínea imaginaria desde la espina ilíaca postero-superior de un lado hasta la del otro.El espacio intervertebral que se palpa entre una apófisis espinosa vertebral y otra(depresión que coincida con la línea imaginaria) es el indicado para la realización dela punción. La ubicación más fina se hace con la palpación (note el dedo pulgar delexplorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con elpulgar)
  • 7. Foto de punción lumbar #13Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequeñamarca en el sitio de la punción lumbar e incluso un espacio más abajo en caso denecesitar realizarla en otro espacio (nunca se sabe). Vea las marcas en forma decírculo pequeñas. Se logran haciendo vacío halando el émbolo de la jeringamanteniendo la misma presionada contra la piel. Este método es muy efectivo yaque la marca no se quita ni con la aplicación de anestesia ni con nueva asepsia ypermite la referencia una vez que se coloca el campo y ya no se ven las espinasilíacas.Foto de punción lumbar #14Es hora de colocar los campos de la punción lumbar. Dicho campo tiene una cintaadhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo delpaciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA delcampo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la punción.
  • 8. Foto de punción lumbar #15En las foto se demuestra que el campo de la punción lumbar debe ser colocado,además debajo del cuerpo del paciente. sin tocar cosas no estériles con los guanteslimpios.Serie de fotos de punción lumbar #16 #17 #18Se muestra la jeringa de anestesia de la punción lumbar con la aguja "larga".Nótese la extraña pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dichapieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensión sobre laaguja y tapa la parte punzante lo cual la hace más segura al final. Nunca debereutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir unaccidente; para evitar eso es que se diseñó la pieza extraña articulada.
  • 9. Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de punciónlumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque nollega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyección, no debe contactarninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.
  • 10. Foto de punción lumbar #19En la administración de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel en elmismo sentido de la futura punción lumbar sin miedo a que penetre anestesia en elespacio del líquido cefalorraquídeo (por eso es que la hicieron corta). Se hacepresión negativa para verificar que no esta en un vaso sanguíneo y se inyecta laanestesia al mismo tiempo que se retira lentamente la aguja dejando un "camino"de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.Diagrama y Foto de punción lumbar #20Es la hora de realizar la punción lumbar. Se hace con la siguiente trayectoria: No escompletamente perpendicular a la piel sino de 5° a 10° hacia abajo paracompensar la inclinación propia del decúbito lateral y entre 5° y 10° de inclinaciónhacia el extremo cefálico para compensar la curvatura de la columna y no chocarcon la cara superior del cuerpo de la vértebra inferior. Fíjese en los planos de abajo.En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa alcuerpo y se muestra la inclinación de 10° de la aguja con respecto a la cama peroque entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la línea azul es
  • 11. perpendicular al explorador, se hace un ángulo de 10° para evitar que la agujachoque con la vértebra inferior.Y aquí está la foto de la punción lumbarFoto de punción lumbar #21Los pasos de la obtención del líquido y de la medición de la presión los publicaréluego porque no logré fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando conla aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SÚBITA yeso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja depunción lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrás que es elguiador).
  • 12. Al extraer ese guiador pueden pasar 2 cosas:• La primera es que empiece a fluir líquido cefalorraquídeo, en cuyo casodebemos conectar el tubo flexible que está ensamblado previamente en laválvula azul que tiene la columna, sosteniendo la válvula a la misma alturade la aguja para no tener errores de la lectura de presión. Dejamos que ellíquido ascienda por la columna hasta que no avance más y anotamos lamedida (presión inicial). En ese momento podemos enroscar el primer tuboen la rosca inferior de la válvula azul, logrando que el líquido cefalorraquídeodesemboque en el tubo de muestreo. Repetimos hasta llenar al menos 1 ccen cada tubo. Luego de llenar el último tubo, lo desconectamos y dejamosque la columna de líquido cefalorraquídeo ascienda nuevamente y volvemosa anotar (presión final). Es en ese momento que debemos estrangular eltubito flexible evitando más salida de líquido, luego desconectamos laválvula y retiramos en un movimiento constante la aguja, para luego hacerpresión con una gasa hasta que deje de sangrar (si es que sangra).• La segunda opción es que no salga nada de líquido. En ese caso, al sacar elguiador, el metal del mismo lo hacemos rozar con el guante y vemos si lo"MOJA". De ser positivo, el problema es que nos pasamos del espacio dellíquido cefalorraquídeo y lo que hacemos es colocar de nuevo el guiador dela aguja de punción lumbar y nos retiramos medio centímetro y volvemos aprobar. De salir líquido entonces aplicamos la técnica antes descrita.Foto de punción lumbar #22Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos parado cualquier sangrado con la gasa,se coloca la curita (bandaid) y se le pide al paciente que se mantenga acostado almenos 2 horas. Se administra analgésicos si el paciente los pide y no estáncontraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-punción que esmuy desagradable.
  • 13. Hasta aquí llega la explicación de la punción lumbar en fotos y texto, sin embargo,me gustaría más que sepan las contraindicaciones absolutas y relativas además delas complicaciones, que son algunas muy graves:Contraindicaciones absolutas:La única contraindicación absoluta que existe es la infección cutánea y de tejidosprofundos de la región lumbar.Contraindicaciones relativas:- Hipertensión intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresiónrápida.- Alteraciones de la coagulación (trombocitopenia <50000 o prolongación del PT yPTT). Pueden ser corregidas antes de la punciónComplicaciones:La complicación más frecuente es la presencia de cefalea postpunción. Su incidenciavaria según las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Sueledesaparecer en 3-4 días tras guardar reposo en cama, procurando mantener unaingesta hídrica abundante.Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritaciónde alguna raíz y dolor lumbar. La implantación de tumores epidérmicos comoconsecuencia de PL es una rara complicación